Radiografia de torax no leito e mediastino

Prévia do material em texto

radiografia de tórax no leito e mediastino
 → Introdução: Radiografia no leito é um AP. A qualidade vai estar prejudicada; vai ter muitos artefatos respiratórios; muitas vezes eu já sei o que o paciente tem... O filme fica posterior ao paciente, o raio vem de anterior pra posterior. O aparelho é portátil, logo a técnica é mais difícil. A distância ideal seria menos que 1,8m. 
 
 Se a gente for avaliar o padrão dessa imagem, a gente diria que ela está hipoinsuflada. 5 arcos costais posteriores acima do diafragma. Tem artefatos. Normalmente o paciente está acamado.
 → Tubo traqueal: A posição correta dele é pelo menos 5cm acima da carina. Mas se você achar 2cm acima da carina não tem problema, é uma área de segurança. O que você não pode é olhar o tubo muito próximo da carina, porque ele pode ter ido pro brônquio, causando atelectasia. Onde está a carina? Eu vou traçar uma linha no plano sagital, normalmente mediano, pois a traqueia é uma estrutura mediana; eu pego uma outra linha que vai passar pelo botão aórtico. A interseção dessas duas linhas tem que ser um ângulo de 90 graus. E ai essa interseção formada pelo ângulo de 45 graus é aonde deveria estar a carina. 
 Posicionamento inadequado: quando ele foi pro brônquio. Quando ele está seletivo, é um pouco mais difícil de olhar. Quando o tubo está no brônquio, o brônquio contralateral fica colabado, porque não tem ar, ficando hipotransparente. É uma atelectasia. 
 Diferença do brônquio principal direito pro esquerdo: o direito é mais verticalizado, mais curto, e mais calibroso.
 → Cateter de veia profunda: Ele tem que estar em uma veia profunda. Quais são elas? Subclávia, jugular, cava, etc. 
 → Ar extra-alveolar: É o ar fora dos alvéolos. O ar na cavidade pleural se chama pneumotórax. Quando ele está em partes moles, subcutâneo, chamamos de enfisema. Quando ele está no mediastino, a gente chama de pneumomediastino. Quando está na cavidade pericárdica, é pneumopericardio. E um enfisema intersticial quer dizer que tem alguns sinais na radiografia no leito que a gente identifica ar fora do alvéolo. 
 
 Da pra ver a margem do pulmão. Isso é um enfisema de partes moles e um pneumotórax. O ar provavelmente dissecou e foi pra partes moles. Essas linhas brancas no final da imagem são as linhas das fibras do musculo peitoral maior. O ar dissecou o peitoral maior. 
 
 Esse é um pneumotórax. Foi uma complicação de uma punção de uma veia profunda, principalmente em pacientes que tem ventilação mecânica. 
 → Pneumotórax no paciente acamado: Existem alguns sinais que nos ajudam a identificar. 
 Sinal do seio costofrênico profundo: a gente percebe que essa radiografia é AP devido aos tubos, tem o cateter, então provavelmente ele está no leito. 
 Nesse caso a gente observa uma imagem hipertransparente triangular, que continuava pegando o diafragma de um lado. E na tomografia era ar entre o pulmão e o espaço pleural, caracterizando um pneumotórax. Já que você está acamado, o ar tende a subir, ficando mais antero-medial. Esse sinal é chamado de pneumotórax oculto. 
 
 Sinal do V de naclerio: naclerio foi quem descreveu o sinal. Ele foi descrito por uma ruptura do esôfago. O esôfago quando se rompe, o ar cai no mediastino. É um pneumomediastino. Esse sinal acontece pois o ar fica em volta da parede da aorta, então a perna maior é isso. E a perna menor é porque ele sobe e fica acima do diafragma.
 
 Nesse sinal, o diafragma parece estar ligado. Ele tem enfisema de partes moles. O diafragma dele é continuo. Isso é um sinal de pneumomediastino. Isso acontece pois o ar que está ali é diferente a transparência do ar para a transparência de partes moles, que é o diafragma. Então, eu tenho hipo (partes moles) e hiper (ar). Essa diferença dá a impressão que é continuo. Esse sinal é chamado de sinal do diafragma continuo e representa pneumomediastino.
 
 Isso é uma criança. Isso parece uma aureola. Parece uma asa de anjo. Sinal da asa de anjo. Representa um pneumomediastino. Eu vejo essa asa pois isso é o timo normal. O ar no mediastino é como se ficasse em volta do timo, parecendo uma asa de anjo. Só acontece em criança, pois o adulto sofre uma involução. 
 → Derrame pleural: 
 
 Essa imagem representa um derrame pleural no leito. O seio costofrênico não dá pra ver direito. Está tudo hipotransparente. Tem um sinal para verificar. Ele vai de hipo pra hipertransparente (de baixo pra cima). Esse sinal se chama sinal do degrade, e representa derrame pleural. Se eu to na dúvida do sinal, eu vou pedir um ultrassom pra confirmar. 
 
 → Edema agudo de pulmão: Linhas B de kerley: antigamente não tinha tanto exame, tinha que olhar detalhes na radiografia. Então, essas linhas representam uma opacidade intersticial, edema. O interstício está comprometido.
 
 Ele tem broncograma areo tambem, so que esta na regiao peri-hilar, formando uma “asa de borboleta”. É um edema agudo de pulmao. Na regiao peri-hilar esta hipotransparente e tem broncograma aereo. Se não conseguir olhar isso, olha a clinica, o paciente esta com falta de ar. 
 → Mediastino:
 Do lado direito eu tenho dois arcos, a veia cava superior e o átrio direito. E do lado esquerdo temos 3 arcos, a crossa da aorta, o tronco da artéria pulmonar, e o VE. Em geral, do lado esquerdo temos 3 arcos e a direita depende. Tem livros que colocam que tem 4, livros que botam 3, 2... que são a veia braquiocefalica e a cava inferior, mas nem sempre a gente consegue olhar. O mais importante a direita é o contorno do átrio direito. A esquerda eu tenho que saber os 3 pois quando aparece um quarto arco eu sei que não é normal. Isso no PA.
 
 No perfil, o mais importante, é anteriormente, o contorno do VD. E posteriormente temos 2: o AE e o VE. Por que o VE no PA está a esquerda e no perfil ele fica posterior? Pois ele é uma câmara. Ele tem a parte esquerda e a parte posterior, é normal.
 → Avaliar área/volume cardíaco: Eu avalio o índice cardiotorácico, também chamado de diâmetro cardíaco transverso. É a distância que eu tenho do maior ponto do diâmetro do coração, quando eu divido o tórax em dois, somado com o outro maior. Essa soma (a+b) tem que ser menor ou igual a c. Se a+b for maior do que c, essa área cardíaca está aumentada.
 → Sinais de aumento de AE: Protrusão da aurícula formando um quarto arco. O normal a esquerda é ter 3 arcos. Abaixo do tronco da artéria pulmonar. Outro sinal visto no PA é um duplo contorno cardíaco a direita. Se a direita tem um duplo contorno cardíaco, por que o AE que está aumentado? O contorno a direita é do átrio direito. O AE só aparece quando ele cresce, gerando esse duplo contorno. No perfil só tem um sinal importante. Deslocamento posterior do esôfago. Isso é relação anatômica. O esôfago está em contato com o átrio. Se o átrio cresce, empurra o esôfago. Só que normalmente em uma radiografia você não olha esôfago, pra olhar o esôfago você tem que pedir uma radiografia de tórax PA e perfil com esôfago contrastado. Nesse caso, o técnico dá um contraste para o paciente, o paciente engole e ele faz o contraste. O objetivo ai não é estudar o esôfago, é ver se tem câmara cardíaca. Se eu quiser estudar o esôfago eu peco uma esofagografia. 
 Essa é uma radiografia PA e perfil com esôfago contrastado. Essa imagem radiopaca linear irregular é o esôfago com contraste. No PA a gente vê ele mais inicial. A câmara cardíaca que desloca o esôfago é o AE. Ele está deslocado posteriormente. Normalmente ele fica retilíneo. Da pra ver também que tem 4 arcos a esquerda. Embaixo do tronco da artéria pulmonar vemos mais um abaulamento. 
 
 Mulher de 66 anos. A câmara cardíaca que estaria aumentada é o AE pois deslocou o esôfago posteriormente. Esse anel branco é uma prótese de valva mitral. Esse pacientetem um aumento de átrio esquerdo e prótese de valva mitral.
 → Sinais de aumento de VE: Em PA, arredondamento do bordo cardíaco esquerdo; aumento do diâmetro cardíaco transverso, o que chamamos de índice cardiotorácico; deslocamento para fora e para baixo da ponta do coração. Desses 3 sinais, o que mais usamos é o aumento do diâmetro cardíaco. No perfil, a negação te ajuda. Não desloca o esôfago, quem desloca é o AE. Redução da transparência do espaço aéreo retrocardiaco. É o mais importante. Atrás do coração, o espaço aéreo retrocardiaco, ele é hipertransparente. Quando tem um aumento de VE ele fica hipotransparente, ele se aproxima da coluna. O outro sinal é o índice da cava aumentada. É a distância da cava inferior a parede posterior de VE. Antigamente ele era importante pois quando fazíamos radiografia, ela era feita do tamanho exato do paciente. Hoje em dia com a radiografia digitalizada, você faz a radiografia e entrega um filme pequeno para o paciente. Você media a distância da cava para a parede de VE, tinha um valor especifico dado em centímetros. Se passasse desse valor, estava aumentado.
 Nesse caso a gente vê que a entrada da cava está diferente da imagem anterior. A parede posterior de VE também está diferente. O índice cardiotorácico está aumentado. Tem vários sinais. 
 
 O contorno cardíaco fica redondo. Significa um aumento do VE. 
 Paciente 55 anos. Qual a câmara cardíaca aumentada? O índice cardiotorácico está aumentado, quem faz isso é VE. Se eu ainda estiver na dúvida eu olho a coluna, o coração está próximo a ela. Isso é um sinal de ocupação do espaço retrocardiaco. Diminuição da transparência do espaço retrocardiaco. O esôfago não está deslocado.
 → Sinais de aumento de VD: No PA, protrusão do tronco da artéria pulmonar. O problema desse sinal é que em pacientes jovens isso acontece normalmente. O mais importante é o aumento do diâmetro cardíaco transverso. A outra câmara que também tem esse sinal é VE. Como eu diferencio? Olhando o perfil. Elevação e arredondamento da ponta do coração pode acontecer mas é mais difícil. O VE quando ele aumenta a ponta desce. O VD quando aumenta a ponta sobe. Ela sobe pois o VD é anterior, então quando ele aumenta a ponta do coração sobe. No perfil, que é o que vai separar o VE do VD. O VD aumenta a superfície de contato com o esterno. O normal é até 1/3, quando passa disso eu tenho aumento de VD.
 
 No PA, a ponta do coração sobe. Ai temos um sinal chamado sinal do tamanco holandês. 
 
 Olhando essa imagem a gente vê que ela tem um aumento de área cardíaca. O diâmetro cardíaco transverso não está normal. Nesse caso é um derrame pericárdico. O liquido está na cavidade pericárdica. Temos um sinal que acontece em derrame pericárdico, o coração parece uma moringa (jarra de beber agua). Sinal do coração em moringa.
 → Valvas cardíacas: A gente tem valva pulmonar e aórtica, e mitral e tricúspide. A mitral também pode ser chamada de bicúspide. Topografia valvar: onde as valvas ficam distribuídas no PA? As vezes olhamos por calcificações. A que mais se calcifica é a mitral. Pode ser febre reumática. Oposto a valva tricúspide há a pulmonar. E oposto a mitral tem a aórtica. Elas fazem um “X”. Da mitral, quando contrai, ela vai pra aórtica, do átrio esquerdo tem que ir pro ventrículo esquerdo. E do átrio direito tem que ir pro ventrículo direito. Só que quando o VD contrai, ele tem que ir pro tronco da pulmonar. Quando o VE contrai, ele tem que ir para aorta. A laranja (em pé) é a tricúspide. A vermelha (acima dessa) é a aórtica. A azul (mais superior) é a pulmonar e a amarela (mais à esquerda) é a mitral. Essa imagem anelar em topografia de válvula mitral é uma calcificação do anel valvar mitral. 
 
 No perfil elas ficam assim. Parece uma cadeira. De baixo para cima: tricúspide, mitral, aórtica e pulmonar. Essa linha a gente divide e corresponde aquela linha que a gente fazia para separar os lobos. Só que tem uma diferença. Ai vai da ponta do coração ao hilo. Essa linha serve pra separar duas válvulas. Pra separar a válvula mitral da válvula aórtica. O que tiver acima da linha é aórtico. E o que tiver abaixo da linha é mitral.
 
 Localize a valva. Esse é uma criança que tinha uma doença cardíaca congênita. Antes da cirurgia (lado esquerdo). Ele fez a cirurgia e colocou uma prótese. Essa é a valva tricúspide. 
 
 Pela história dessa paciente você poderia acertar. Paciente com história de febre reumática. A gente observa a calcificação, que está na válvula mitral.