Avaliação semiologica dos pulsos

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avaliação semiológica dos pulsos
 Existem dois tipos de pulso: arterial e venoso. Quando a gente coloca a mão no pulso, além de perceber a frequência cardíaca, nós temos que perceber várias coisas, como o estalo da parede arterial; temos que avaliar curva de pressão, se todos os batimentos tem uma curva semelhante, etc. 
 → Técnica: A gente precisa usar a artéria superficial. É importante palpar mais de uma artéria. Existem várias doenças que produzem diferenças de uma artéria pra outra, a mais clássica é a coarctação da aorta, que é o estreitamento da aorta, normalmente quando é no arco aórtico, que produz diferenças grandes de um lado pro outro. É importante comparar um lado com o outro, ver se tem o mesmo desenho, etc. Artéria radial, que fica localizada lateralmente ao flexor radial do carpo, é uma artéria que é de facílimo acesso pra isso, não varia tanto em gordos e magros. Outras possibilidades além da radial, na própria região do carpo temos a artéria ulnar, que é mais difícil de palpar pois é mais profunda e tem uma banda aponeurotica passando por cima dela. Artéria carótida é palpável na borda anterior do ECM na parte mais superior, é facilmente palpável. Também tem a artéria femoral, também bastante simples, no ponto médio do ligamento inguinal. Artéria poplítea mais difícil de palpar, por ser bem profunda, com nervos e vasos por cima dela; tem que fazer uma semi-flexao da perna. Artéria tibial posterior e anterior são muito utilizadas para observar vasculopatias periféricas. 
 A primeira coisa da técnica é saber qual artéria utilizar. Mas para examina-las exige uma técnica própria, que é: usar dois ou três dedos e fazer uma leve compressão sobre o vaso. A segunda coisa é avaliar a simetria dos pulsos, a direita e esquerda. Todo exame de órgão par é comparativo!!! A outra coisa é entender que existe uma onda de pulso. Os pulsos, tanto do membro superior quanto inferior, não são exatamente sincrônicos em relação a sístole ventricular. Palpar o pulso sincronicamente com a realização da ausculta.
 → Parâmetros a serem avaliados: estado da parede, frequência do pulso, ritmo, celeridade, tensão ou resistência a compressão, amplitude, plenitude do volume, simetria e forma.
 Estado da parede arterial: Se existem placas de cálcio nessa parede que podem ser percebidas (aterosclerose). Na doença de Monkeback, que é um tipo de alteração no qual muitas placas de cálcio se depositam na parede da artéria, e ela fica em “traqueia de passarinho”, fica com vários anéis como se fosse uma traqueia de passarinho. Outra coisa é a regularidade da parede. Quando a gente tem placas de ateroma ela já acaba sendo irregular na consistência, mas nesse caso eu to falando do formato. Pode ser que uma determinada artéria tenha estreitamentos (parte externa) ou, eventualmente, dilatações. Essas dilatações podem ser chamadas, quando pequenas, de ectasias, e quando grandes, de aneurismas. A diferença é o tamanho. 
 Frequência do pulso: existem bandas de normalidades, de maneira que os pacientes com FC abaixo de 60 nos chamaremos de bradicardia. E aqueles com FC acima de 100, de taquicardia. Essa frequência pode não ser real na vigência de uma arritmia grave. Considerar o efeito de estresse, idade, etc. Na arritmia grave essa frequência pode não corresponder a realidade porque a melhor forma de avaliar a FC é colocar o esteto no precordio do paciente, e ao fazer isso, você consegue perceber os batimentos. Ai você começa a fazer a contagem da FC a partir dessas unidades. Atividade física também altera isso. O ideal é contar o pulso em 30 segundos, não em 15 e multiplicar por 4!
 Ritmo do pulso: Quanto mais irregular o batimento, maior o tempo que precisamos avaliar o paciente, não apenas da frequência cardíaca, mas pra avaliar todos os fenômenos da ausculta. A gente vê batimento com intervalos aproximadamente iguais, que é o normal. Pode acontecer extra-sístoles, que são batimentos que ocorrem antes do momento certo, ou, de uma maneira semelhante, são batimentos de escape. Quando existem batimentos fora daquele ritmo, ele deveria aparecer em determinado momento, mas não aparece. Outra coisa é a alo-arritmia, que é quase uma antítese, como se fosse “descer pra cima” ou “subir pra baixo”. É uma arritmia ritmada. Ao invés de ter o ritmo normal, é uma alteração do ritmo que se repete o tempo todo. É uma arritmia igual ao longo de toda a variação.
 Extra-sístole é um batimento que aparece antes do momento em que deveria aparecer. Os outros batimentos subsequentes acabam caindo no mesmo local onde deveriam acontecer. Tem tempo pequeno entre o aparecimento da extra-sístole e a última sístole normal, e um tempo muito maior depois desta, até o próximo batimento, o que é chamado de pausa compensatória. Por outro lado, nós temos o batimento de escape, que é o contrário. Você tem o batimento normal, tem uma pausa grande, e dois batimentos vem logo em seguida. O primeiro deve estar relacionado com alguma situação de hiperexcitabilidade, de aparecer um batimento antes da hora, e o segundo com algum tipo de bloqueio de condução intermitente, bloqueou e depois continuou ao normal. Por exemplo: você está atendendo um cara em um posto de saúde, você não tem a condição de fazer nenhum exame complementar. Você verifica a pressão e ele é hipertenso. Ao avaliar o pulso, ele está arrítmico. Mas sem avaliar com calma, você acha que é uma extra-sístole. Logo, eu vou tratar com betabloqueador, que vai controlar a pressão e controlar a extra-sístole. Mas e se for um batimento de escape? Talvez você bloqueie de vez o paciente e cause um grande estrago pra ele. As alo-arritmias são arritmias iguais o tempo todo. O primeiro que a gente tem é o pulso de Kussmaul, que acontece muito durante as situações de pericardite. Durante a inspiração, você tem batimentos com amplitude menor do que na expiração. O outro tipo é o bigeminismo, que é uma situação na qual você tem um batimento com uma amplitude, e outro com outra. Um maior e outro menor. Ele não traria alteração na ausculta, mas no eletro daria diferença. Cada uma dessas sístoles geradoras deve ter uma origem diferente. Exemplo: pode ser que a sístole da amplitude maior seja uma sístole ventricular normal, e a segunda seja uma extra-sístole ventricular.
 Forma: Todos os pulsos, quando você palpa, você sente o aumento dele e o declínio. Fatores que influenciam a forma do pulso: principal gerador do formato do pulso são as valvas. Qualquer gerador que modifique a função da válvula aórtica, modifica o formato do pulso. Se eu tenho uma válvula aórtica com estenose, parcialmente fechada, ela não vai conseguir gerar uma onda de pulso. Por outro lado, se você tiver uma válvula aórtica que não se fecha adequadamente (insuficiência aórtica), esse pulso não vai ter a duração que normalmente teria. Então, a válvula aórtica é um grande promotor do formato adequado do pulso. Outra coisa que muda o pulso é a vasoconstricção periférica. Se eu estiver em um lugar gelado, se alguém for avaliar o pulso, talvez houvesse uma diferença, alteram a percepção do pulso. O difícil é dizer se a amplitude está maior ou menor. Volume sistólico também altera. Se você tem um pulso cheio, significa que o ventrículo está funcionando bem. Por exemplo: um dos grandes sinais do choque cardiogênico é o que a gente chama de pulso filiforme, que é um pulso de amplitude muito baixa, ele não consegue gerar uma onda de pulso boa. 
 O primeiro é o pulso normal. Ele faz uma parábola. Na parte descendente tem um “entalo”, e esse entalo é o fechamento da válvula aórtica. Na hora em que ela fecha, ela faz vibrar todo o sistema e modifica um pouco a onda de pulso. O pulso filiforme é um pulso no qual a amplitude é muito baixa. Normalmente ele vem em associação com taquicardia. Significa que o paciente tem algum problema de sístole ventricular no qual não há possibilidade de gerar uma onda de pulso grande. Não raramente, as taquicardias com frequência alta produzem esse tipo de pulso, pois nãohá tempo de enchimento ventricular suficiente pra gerar uma grande onda de pulso. Então, uma taquicardia mesmo que sinusal, no hipertireoidismo, por exemplo, o pulso vai ser filiforme, pois não dá tempo do ventrículo encher. O paciente que tem hipercinesia, desde que não tenha uma frequência muito alta, quando ele faz atividade física, por exemplo, o pulso é maior do que quando a pessoa está em repouso, são pulsos mais fortes. O outro pulso é o de estenose aórtica. Válvula aórtica estreitada não consegue gerar um grande pulso, mas ele demora um pouco mais pois leva mais tempo para esvaziar o ventrículo, fazendo com que o pulso seja de baixa amplitude e longa duração, que a gente chama de parvus et tardus. Por outro lado, você tem um paciente com insuficiência aórtica, que vai apresentar o que chamamos de pulso em martelo d’agua, que é o pulso magno e célere. É célere porque a válvula aórtica não se fecha e há refluxo do sangue. Essa interrupção é mais ou menos no local onde há o “entalho”. Na hora do entalho ele despenca, pois a válvula não fecha. Se o sangue reflui, pra onde vai esse sangue? Pro ventrículo esquerdo. Então, ele vai ter que trabalhar, no próximo batimento, com o sangue que chegou a ele, proveniente do átrio, e mais aquele que voltou do refluxo. Isso vai fazer com que ele tenha um volume muito grande para trabalhar. Isso faz com que, num primeiro momento, ele vá dar uma onda de pulso lá em cima. Só que ela é grande em cima e interrompe rapidamente, chamada de pulso de Korrigan ou em martelo d’agua. Os dicroticos são pacientes que tem insuficiência aórtica, que é a primeira parte do pulso que é igual ao magno e célere, mas tem uma segunda parte que tem uma segunda elevação. Miocardiopatia assimétrica é quando há uma hipertrofia não do ventrículo todo. E ai o septo grande oclui o tráfico de saída dos ventrículos, de maneira que quando você começa a fazer a sístole pra ter onda de pulso, aquele septo está gordo. Ai você começa a forcar, o cara deita, fazendo massagem profissional. Então, no começo da sístole ele não gera muito pulso, ele vai gerar uma onda de pulso tardia. Agora um paciente com bigeminismo: tem um pulso grande, um pequeno, etc. Quando a gente tem um pulso menor, ou a gente tem uma extra-sístole ou um batimento ventricular. Então, esse batimento menor sempre vai ser ou um batimento de extra-sístole ou de escape. 
 → Pulsos venosos: É difícil avaliar, são mais complexos. São pulsos que não são únicos, tem formato próprio, tem coisas a serem avaliadas dentro de um formato que não são fáceis. Basicamente a gente está pensando em avaliar as jugulares (jugular externa), pois é aonde dá pra ver isso. Não dá pra avaliar em outra veia. Localização: cruzando o ECM, de diante pra trás, cruzando obliquamente o pescoço. 
 Técnica: Deve-se fazer uma leve rotação do pescoço do paciente para o lado oposto, e há necessidade de iluminar com um foco de luz tangenciando o pescoço, porque os fenômenos são de muito baixa amplitude, delicados, e não dá pra ver em uma inclinação normal. Quando colocamos essa luz, qualquer pequena elevação forma uma sombra, que é o que nos vemos na avaliação. 
 Posição: Ela não é a 0o e nem com o paciente sentado. É uma posição nos 45o. A gente pode avaliar também a altura da turgência da jugular. Se você olhar 2cm profundamente ao ângulo esternal, a gente tem exatamente a topografia do arco venoso. A partir daí, você pode começar a contar a partir do início da jugular externa, o número de centímetros e somar 2 pra ver quantos centímetros esse paciente tem de turgência jugular. Exemplo: você tem um paciente tratando de IC, e você quer alguma medida pra saber se você está usando mais ou menos diurético do que deve. Uma possibilidade é colocar o esteto e avaliar a quantidade de estertores que aparecem nesse paciente. Congestão passiva de pulmão produz estertores bolhosos. Porém, nós não lembramos o barulho de um dia para o outro para poder avaliar. A melhor forma é contar o número de centímetros que a jugular dele tem. É fácil, não tem custo e nos dá uma boa avaliação. A gente não deve avaliar em posições diferentes. Exame de jugular não deve-se fazer em paciente deitado. Você pode fazer com ele em posição supina ou em 45o. É importante avaliar sempre do mesmo jeito.
 S1 e S2 são as bulhas B1 e B2. A onda de pulso vem um pouco depois de B1, pra arterial. E a segunda bulha está mais ou menos próxima do entalho do fechamento da válvula aórtica. Olhando a parte venosa: a cada ciclo cardíaco a gente tem um pulso venoso, tem 3 elevações e 2 depressões. Essas elevações, ou ondas, nós chamamos de onda A, onda C e onda V. E as depressões X e Y. No gráfico ele bota 2, mas é apenas uma. Quando a gente tem a sístole atrial, no final da diástole você contrai o átrio. Existe válvula na entrada da veia cava? Não. Quando você contrai o átrio, você joga sangue para os dois lados, tanto para dentro do ventrículo, que vai a maioria pois está com pressão negativa. Mas também vai um pouco para a cava. Esse pequeno retorno produz a onda A, que é a contração do átrio. Depois da contração do átrio, essa onda cai um pouco, e logo depois começa a contração ventricular. Como a gente vê ondas de pulso, o que acontece é que quando tem o batimento da carótida, ele impulsiona toda a região pra fora, modificando a sombra, formando uma nova elevação. A onda C é uma elevação fictícia, não é real, mas na hora que a gente examina a gente vê. Existe o que chamamos de contaminação da jugular pela carótida. Depois disso tem um grande colapso pois começa a diástole atrial. E na hora que o átrio abre, ele puxa todo o sangue pra ele. Então, a turgência praticamente some, tem um grande colapso, que é o X, que corresponde ao início da diástole atrial. Depois disso termina a diástole e começa a nova sístole atrial. E quando começa essa sístole atrial, o começo da sístole é passivo (70%), ele só contrai no final. Nesse momento em que começa a haver a passagem de sangue, começa a encher o átrio, vai dar uma nova onda de pulso, que é a onda V. Não tem válvula. O próprio retorno venoso que estava muito rápido pois estava na diástole começa a encher novamente. Então, a onda V é o retorno venoso.