Bulhas cardíacas

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BULHAS
 → Definição: Quando você tem o fechamento das válvulas atrioventriculares você tem a primeira bulha, e o fechamento das válvulas semilunares provocam a segunda bulha. Isso remete a um conceito que não é muito adequado, pois você tem a impressão que a válvula em si ao se fechar provoca esse ruído. Os ruídos são gerados por vibrações do coração, e grandes vasos que são induzidos pela interrupção abrupta do fluxo sanguíneo, com fechamento das válvulas. Imagina que você tem um aspirador de pó, se você botar a mão na saída do aspirador, ele faz um barulho. Por que? É o fluxo de ar que foi interrompido abruptamente e causa essa vibração. Nesse caso, o fluxo de sangue que é interrompido. Quando ele é interrompido o coração balança e balança os grandes vasos, e isso que gera o ruído. Se você tiver uma válvula endurecida, com dobradiças emperradas, no que ela fecha, não cria um grande ruído, cria uma bulha de baixa intensidade. Agora se você tem uma válvula que anda normalmente, ela faz um ruído fisiológico. Agora a válvula é dura mas a dobradiça é boa, ela fecha muito mais rápido. Isso torna uma bulha hiperfonetica, quando a válvula está calcificada mas ela mexe normalmente. Uma prótese valvular, por exemplo, cria uma bulha hiperfonetica, porque ela é dura. O ruído é gerado pelo fechamento dos ostios, mas não é a válvula em si batendo uma na outra. Se você tiver um sistema todo alterado, o ruído é diferente. Se o ruído é feito pela interrupção do fluxo, e pelas paredes cardíacas balançando, se as paredes cardíacas estão alteradas, elas balançam de forma diferente, mesmo que a válvula esteja normal. A válvula fecha normalmente mas o ruído é diferente. 
 Em situações fisiológicas existem duas bulhas cardíacas denominadas B1 e B2 de acordo com a localização no ciclo cardíaco. Se não houver qualquer alteração das válvulas, não haverá ruídos produzidos pela sua abertura. Então, as válvulas ao se abrirem, não provocam ruído. Em caso contrário, podem aparecer ruídos de abertura como click e estalido, como se fosse uma dobradiça rangendo. Quando a válvula tem alguma doença, ela se abre, pode causar algum ruído de abertura, e esses ruídos são os clicks e os estalidos. 
 → Situação no ciclo cardíaco: Entre a primeira e a segunda bulha nós temos a sístole ventricular, já a diástole aparece entre a segunda e a próxima primeira bulha. O tempo da diástole é maior do que a sístole, se fosse um tempo igual seria impossível diferenciar as duas, pois ao invés de ser “tum ta”, seria “tum tum”. Quando o paciente está muito taquicardico, esse tempo diastólico diminui e você não consegue identificar a diferença de um para o outro. As válvulas abrem e fecham passivamente devido ao fluxo sanguíneo, que é gerado pela diferença de pressão (dinâmica de fluidos). Quando começa a sístole ventricular, por exemplo, que precede B1, vem a contração isométrica, as válvulas se fecham. Depois, vem a contração isotônica, vai ejetar, ai gera a onda de pulso. B1 não coincide com o pulso e nem com a sístole. A sístole é um pouco antes de B1, fecha a válvula, depois de fechar a válvula vem a contração isotônica, e ai é ejetado o sangue e aparece o pulso. É muito pouco tempo de um pro outro. Na segunda bulha, é mais ou menos a mesma coisa. A diástole não começa ali, ela começa um pouco antes. A diástole abre o ventrículo, começa a ter um pouco de refluxo nas válvulas pulmonar e na aórtica, esse pequeno refluxo de sangue enche as válvulas semilunares e elas fecham. A vibração não é na parede do coração, nesse caso, é na parede dos vasos, pois o coração está parado recebendo sangue. 
 O ECG mostra exatamente a sístole. Então, a sístole acontece antes do primeiro som e antes da ejeção. Depois, acaba a sístole, a pressão cai, começando a diástole. A válvula vai fechar quando começar a ter o refluxo, gerando o segundo som. 
 → Parâmetros a serem avaliados na ausculta cardíaca: Identificação das bulhas fisiológicas e patológicas. Se tiver um ruído que não seja B1 e nem B2, ou esse ruído é um estalido ou um click de abertura, ou é uma bulha acessória, que pode ter 2 possibilidades: B3 e B4, ou um desdobramento da primeira e da segunda bulha. As bulhas são fechamentos atrioventriculares e semilunares. As atrioventriculares fechando ao mesmo tempo geram um ruído único. Agora vamos dizer que a válvula mitral fecha primeiro e a tricúspide fecha depois, já não vai ser um único ruído, vai ser um ruído duplo, é isso que nós chamamos de desdobramento das bulhas. Outra coisa a se verificar é o ritmo cardíaco. Outra coisa a perceber é a intensidade da área da ausculta, se ela for maior ou menor. Elas são diferentes em cada ponto de ausculta. As bulhas de maior intensidade é a da área mitral, depois a tricúspide, depois a aórtica e por último a pulmonar. Se você tiver uma B1 com maior intensidade na tricúspide do que na mitral, isso constitui um problema. Na pulmonar se tiver maior intensidade do que na aórtica, isso também constitui um problema. Timbre das bulhas: saber se é mais aguda ou mais grave. A aplicabilidade é que os ruídos de frequência mais elevada (mais agudos) são melhor percebidos com o diafragma do estetoscópio, e os de mais baixa frequência (mais graves) são ouvidos melhor com a campanula. Tem ruídos que estão relacionados com o pericárdio. As vezes o pericárdio com alguma fibrose, quando ele se movimenta de um lado pro outro na pericardite, ele cria um ruído próprio. É o ruído chamado ruído tira de couro, de couro retorcido.
 → B1: Ela aparece com o fechamento das atrioventriculares. Lembrando que não é a válvula, é o sistema todo balançando. Coincide com o ictus cordis e com o pulso cardíaco. O ictus vem mais perto, e o pulso vem um pouco depois. É um som de baixa frequência (baixa). Marca o início da sístole. É melhor audível na área mitral. Todos os fenômenos relacionados a válvula mitral e tricúspide são melhor audíveis na área mitral e na área tricúspide. Parte dos indivíduos podem ter os componentes tricúspide e mitral audíveis separadamente, principalmente quando tem um retardo tricúspide, que é chamado de desdobramento das bulhas. Normalmente não varia com a respiração. As bulhas atrioventriculares não variam com a respiração! Mas podem variar com o “handgrip”, que é uma manobra de apertar as mãos, levantar a cabeça, como se fosse fazer abdominal, etc, que você está aumentando a resistência vascular periférica, e com isso alterando a cinética de movimentação, principalmente a cinética de ejeção da válvula aórtica. 
 → B2: Significa o fechamento das válvulas semilunares. É um som de alta frequência, agudo. Marca o início da diástole. É melhor audível na área aórtica. Lembrar que na aórtica é mais intenso que na pulmonar. Os componentes pulmonar e aórtico audíveis podem ser auscultados separadamente de acordo com a fase da respiração. Existe o desdobramento fisiológico de B2. Normalmente a gente ausculta “tum ta”, o tum mais grave e o ta mais agudo. As vezes a gente ouve “tum tra”, esse tra podem ser 2 coisas: ou uma 4a bulha, ou você está desdobrando a segunda. A segunda se desdobra normalmente durante a inspiração. Então, outra coisa que se deve fazer na ausculta é relacionar o que você está ouvindo com o movimento ventilatório. Você pede pro paciente inspirar enquanto estiver auscultando. Isso se chama desdobramento fisiológico. Ele desloca porque tem um maior retorno venoso durante a inspiração e isso retarda o componente pulmonar. Isso não varia com o handgrip, mas pode variar com a manobra de riveiro carvalho. Essa manobra você pede para o paciente inspirar profundamente e isso aumenta o retorno venoso e faz com que se modifiquem os fenômenos principalmente do lado direito do coração. O handgrip altera o que for do lado esquerdo. Esses fenômenos relacionados a B2 são relacionados ao retorno venoso, retardando o componente pulmonar, que é do lado direito. 
 → Desdobramento de bulhas: B1 é mais difícil ter desdobramento, mas pode ter o fisiológico. Pode acontecer por bloqueio do ramodireito. Você tem o nodo atrioventricular que passa estímulos do átrio para o ventrículo. Daí em diante aparece os dois feixos de Hiss, que são os dois ramos (direito e esquerdo). Às vezes você bloqueia um desses 2 ramos. Como se faz a ativação ventricular? É feita pelo próprio musculo vindo da esquerda pra direita. Então, como vem por dentro do próprio musculo, vem de uma maneira mais lenta do que do sistema de condução rápido, e ai você contrai primeiro o lado esquerdo pra depois contrair o lado direito, porque demora pra o estimulo elétrico chegar lá, porque ele tem que passar pelo musculo, e não pelo sistema de condução. Isso faz com que você desdobre as bulhas. Primeiro bate o VE depois o VD. O som fica “trum ta”. O B2 tem desdobramento fisiológico apenas na inspiração, pois retarda o componente pulmonar. Se você tiver bloqueio dos ramos isso também refere nos acontecimentos subsequentes. É o chamado desdobramento amplo de B2. (“tum tra, tum tra, TUM TRA, TUM TARA”), aumenta a distância na inspiração. Já existe um desdobramento e ele aumenta mais ainda na inspiração quando acontece um bloqueio de ramo direito. Outra coisa é o desdobramento paradoxal, quando há um bloqueio do ramo esquerdo. Quando você bloqueia o ramo esquerdo, ele vai aparecer antes do direito. Vai ser do mesmo jeito “tum tra”. Porem nesse caso, o primeiro é o direito, o segundo é o esquerdo. Se eu inspirar, eu retardo o direito e ele encosta no esquerdo. Ele some na inspiração. Tem um desdobramento fixo que não varia na expiração e na inspiração, as vezes até é confundido com B4, normalmente acontece quando tem comunicação interatrial, porque a pressão em um átrio é maior do que no outro, então sempre vaza sangue de um lado para o outro, ai desdobra a bulha mas ela continua desdobrada do mesmo jeito devido a essa comunicação. 
 Situação no ciclo: É comum a gente dividir o ciclo em 3 fases, de maneira que a primeira fase (sístole) é chamada de protosistolica. Quando é na 2/3 é chamado de mesosistolico. E no final, de telesistolico. Quando aparece um determinado ruído em toda a sístole, nós chamamos de holosistolica. Se for na diástole vai ser diastólica. 
 → Bulhas acessórias: B3 é um ruído protodiastolico (no final da diástole). Acontece com a vibração da parede ventricular durante a primeira fase da diástole. Ela é melhor definida como meso-protodiastolico. Se eu pegar um balde de agua e jogar na parede, quando essa agua batesse na parede ouviria um barulho, que é devido a vibração da parede, criando um ruído. Agora, se ao invés de uma parede eu tivesse uma película de nylon, que ficam como se tivesse uns cabelinhos presos, em borda de piscina, se eu jogasse a agua ali, ela não ia fazer muito barulho. Isso quer dizer que quando você tem uma parede ventricular endurecida, ela não tem complacência. Quando o sangue entra, cria um ruído. É um ruído de baixa frequência, grave. Melhor audível na área mitral e com a campanula. Significa uma miocardiopatia. Pode ser fisiológico em crianças, pois o coração ainda não se desenvolveu bem, e em atletas, pois a massa ventricular grande vai fortalecendo o coração. B4 é telediastolico, no final da diástole. Significa uma vibração da parede ventricular durante a última fase da diástole (sístole atrial). Começou a diástole, fase de enchimento lento, entrou o sangue, se a parede estiver toda dura vai dar a 3 bulha. Se a parede não estiver tão dura assim, mas tiver um pouco endurecida, na hora que o átrio da aquele impulso final no último terço da diástole, dá uma pressão no sangue maior, ai o ventrículo vibra, formando B4. É melhor audível na área mitral ou diafragma. Também significa uma miocardiopatia. Pode ser fisiológico em crianças e atletas.
 → Outros ruídos: Estalidos são ruídos de quando a válvula endurecida abre. Podem ser abafados por sopros. São ruídos de alta frequência. Não variam com a respiração. Melhor audível no terceiro e quarto espaços intercostais. São os estalidos diastólicos. Os estalidos sistólicos são aqueles de ejeção aórtico-pulmonar. São curtos e de alta frequência. Click mesosistolico: o click também é um ruído de movimento no momento em que não deveria ter. Indica prolapso da válvula mitral ou da tricúspide. É de alta frequência e varia com respiração e posição.