Insuficiência vascular

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insuficiência vascular
 → Definição: Pode ser arterial ou venosa. Esse paciente tem artérias ou veias que não conseguem desempenhar o seu papel de maneira adequada, configurando uma insuficiência vascular. A maioria das vezes ou você tem a arterial ou a venosa, as vezes tem as duas. 
 → Insuficiência venosa: O que aparece de mais comum: é mais comum no sexo feminino do que no masculino. Tipicamente em idade avançada. Pode aparecer em qualquer época. Mulheres por causa do estrogênio, retenção de líquidos, etc. Inclusive mulheres que tem histórico de insuficiência venosa, trombose, devem evitar o uso de anticoncepcional. Ocupação: é muito mais frequente em profissionais que atuam em pé ou sentados por longos períodos sem movimentação; ou por movimentos intensos. Como ocorre o retorno venoso? As veias do membro inferior são dotadas de válvulas. Existem veias comunicantes do sistema superficial com o profundo. O sangue flui em direção das válvulas, de baixo pra cima. As comunicantes tem válvulas também, e elas direcionam o fluxo sanguíneo na direção da profundidade, de maneira que o principal sistema de retorno venoso dos membros inferiores é o sistema profundo. Isso ocorre porque uma das coisas mais significativas para que o processo de retorno aconteça é a contração muscular dos membros inferiores. Então, é muito importante que esse indivíduo esteja andando o tempo todo, pois na medida que ele anda, ele contrai a musculatura do membro inferior (principalmente a panturrilha), acarretando no retorno venoso. Quem fica em pé não está contraindo a musculatura, a gravidade também atrapalha. Quem fica sentado por longos períodos também está sujeito a isso, pois com a flexão do joelho, flexiona a veia poplítea, de maneira que atrapalha o retorno venoso. Outra coisa é o esforço físico intenso (pessoas que fazem levantamento de peso excessivo), acaba que as veias vão ficando ingurgitadas, o retorno venoso fica atrapalhado. O fisiológico é o movimento normal. 
 Antecedentes: número de gestações, a gestação atrapalha o retorno venoso, pois o feto comprime a cava, as ilíacas, etc. Cirurgias com longo período de mobilidade no leito. Uso de anticoncepcionais. Insuficiência cardíaca. Longas viagens. Desidratação. Estados de hipercoagulabilidade. Tem uma síndrome pós-trombose, que são pessoas que tem a trombose venosa profunda, tratam adequadamente, recanaliza a veia, mas mesmo depois de readquirir o fluxo elas ficam com insuficiência venosa. 
 → Sinais e sintomas: Principalmente dor. Qual tipo de dor? Dor em opressão, em peso. Como se ficasse pesados. Ela piora quando os membros estão pra baixo, e melhora com a elevação dos membros. O arterial funciona ao contrário. Aparece principalmente no fim do dia, quando a pessoa anda muito. O uso de salto também piora. No exame físico podemos ver alterações tróficas na pele, como edema, celulite (infecção no tecido celular subcutâneo), hiperpigmentacao cutânea (dermatite ocre – o sangue sob grande pressão faz com que haja migração de algumas hemácias para o interstício, que são lisadas e os pigmentos de ferro que tem lá se depositam na pele e tatuam, não sai mais), dermatite de estase (aparecimento de bolhas), ulcera varicosa (feridas na perna) e dermatofibrose (a insuficiência venosa crônica produz fibrose no interstício, principalmente fibrose linfática, e como consequência a pele fica espessada, dura, sem elasticidade. 
 As microvarizes são chamadas de telangectasia. Como elas são lineares, são chamadas de telangectasias planas. A pele desses pacientes são secas, escuras – pela dermatite ocre –, espessas, etc. Erisipela é uma condição infecciosa, normalmente por estreptococos ou estafilococos, infecção da parte superficial da pele, que aparece muito em pessoas que tem deficiência de retorno venoso. É um fator predisponente para erisipela.
 Sinais e sintomas de trombose venosa profunda: Não aparece apenas em pessoas que tem insuficiência venosa. Ela aparece potencialmente em qualquer um que fique internado, deitado, acamado durante muito tempo. É mais grave em pessoas que tiveram cirurgias ortopédicas, principalmente dos membros inferiores, porque limita a movimentação. Mais grave em mulheres do que em homens, e mais grave em idade avançada. É grave pois não é apenas formar um coagulo e a perna inchar. Esse coagulo se desprende frequentemente e vai produzir embolia pulmonar nesse paciente. É uma causa frequente de morte em pacientes internados.
 Na maioria das vezes as veias acometidas são as veias da panturrilha e da região poplítea. 
 Existe uma manobra chamada manobra de Olow, que é fazer uma palpação na panturrilha e comprimir a panturrilha contra a tíbia. O paciente que tem trombose venosa vai sentir a panturrilha mais dura em relação a outra, e ele também tem dor a essa palpação. Existe uma outra condição que produz trombose venosa profunda que chama-se tromboflebite, que é uma inflamação em torno das veias com a formação de um trombo dentro dela. A manobra de Homans, que é uma manobra na qual você forca a flexão dorsal do pé e com isso você alonga a panturrilha, o paciente sente dor. E tem a manobra combinada de Olow e Homans, que é colocar o paciente em decúbito lateral, com o pé pendente, uma mão você palpa a panturrilha e com a outra você forca a flexão. Esses são os sinais de trombose venosa profunda. Dor na panturrilha, com diferença de diâmetro, panturrilha endurecida, chamada de “panturrilha empastada”.
 → Insuficiência arterial: Também tem uma idade mais avançada. Não tem um sexo preferido (homens ou mulheres). É mais comum em pessoas da raça negra. Ocupação: é mais frequente em indivíduos que trabalham com britadeira; pessoas que trabalham em câmaras frigoríferas (produz espasmo arterial por causa do frio, vai ter fenômeno isquêmico); em lavouras de trigo (derivados de ergotamina, que é um vasoconstrictor). Antecedentes importantes: tabagismo; dislipidemia; diabetes; uso de derivados de ergotamina. Quadro clinico: normalmente dor. O tipo da dor é referida como claudicação intermitente. Ele faz um determinado movimento, sente dor com esse determinado movimento, e quando ele para de fazer esse movimento, ele deixa de sentir dor. Tem que quantificar o quanto que o paciente anda sem sentir dor. É uma angina instável, significa que aquela artéria está aumentando seu nível de obstrução. Alterações da pele: ao invés de ser escura, é uma pele pálida. Pode ter eventualmente cianose periférica. Pode ter eritrocianose, que é um membro muito vermelho e um pouco cianótico. Fenômeno de Raynoud. Livedo reticular, que é uma cianose em forma de rede, circundado por áreas de palidez. Pode ser chamado também de rivor cadavérico. São áreas pequenas de cianose em um segmento muito pálido. Alterações da temperatura: as áreas isquêmicas são frias. Então, vai ser branco e frio. Alterações tróficas: pele atrofiada; rarefação de pelos (ele tem cabelo na perna na parte alta, quando chega no tornozelo não tem mais, como se tivesse depilado); lesões ulceradas aparecem, porem são na face lateral da perna; edema; áreas de hemorragia, pois teve necrose; essa necrose geralmente é dolorosa, diferente das ulceras venosas que são indolores, se referindo a áreas com isquemia; eles podem ter gangrena de alguns segmentos, se houver obstrução de uma artéria grande.
 Fatores de risco para claudicação intermitente: tabagismo; hipertensão; dislipidemia; diabetes... A artéria fica com uma placa de ateroma gigante diminuindo a luz da artéria. Quando ocorre necrose, provavelmente acontece pois uma área que previamente tinha aterosclerose, ela teve uma trombose na região. Então, formou-se um trombo arterial, com oclusão da artéria e necrose do segmento vascularizado por ela. Vasculite são processos inflamatórios imunes em torno de vasos pequenos, que produzem oclusão dos vasos, com pequenas áreas de necrose. Podem aparecer no contexto de qualquer doença imunológica. Nesses casos, não tem claudicação intermitente. Tem a vasculite leucocitoclastica, quepega uma região muito maior dos membros inferiores. Não é quente como erisipela, não tem dermatite ocre, não tem edema, e é difusa.
 → Fenômeno de Raynoud: Está relacionado a doenças do sistema imunitário, principalmente a doenças de colágeno, tecido conjuntivo. É um fenômeno vascular onde você tem um espasmo arterial vigoroso, de uma maneira geral desencadeado pelo frio, então são pessoas que quando colocam as mãos em um lugar gelado (isopor de gelo), tem esse quadro, um espasmo arterial que tem uma sequência. Primeiro ele fica totalmente pálido, o espasmo da artéria deixa tudo branco; depois continua com o espasmo, então começa a aparecer cianose periférica, fica azul; e por último o espasmo cede. Quando ele cede, há uma onda de fluxo arterial compensatória, pois ali fica tudo vasodilatador, que fica vermelha a região. Então, eles dizem que parece a bandeira da Rússia, fica branco, depois azul e depois vermelho. Está relacionado com a exposição ao frio. 
 → Exame físico dos pacientes com insuficiência arterial: Ele começa com a inspeção, no qual tem as alterações da pele. É uma pele mais fina, mais fria e mais pálida. Segunda coisa é palpar os pulsos das regiões, pois isso pode acontecer om doenças da microcirculação, ou com doenças dos vasos maiores. Se for de vasos maiores, alteração isquêmica, o pulso esta ou diminuído em relação ao outro lado, ou ele não existe. É possível auscultar esses vasos. Se você colocar o estetoscópio em cima dessa artéria, e quando houver placa de ateroma, vocês vão perceber um sopro que é basicamente sistólico nessa região. Às vezes, tem alguns pacientes que você tem uma oclusão parcial, você não tem sopro, fica na dúvida, não sabe se está ou não, existem manobras provocativas, que você tenta piorar o fluxo sanguíneo, pra ver se piora a isquemia, se tem dor ou não. Basicamente são 3 manobras: a mais fácil é a isquemia provocada, válida para o membro inferior. Você deita a pessoa em decúbito dorsal e eleva os dois membros dela a 90 graus. Após 1 minuto você tem que observar a planta do pé, e ver se ficaram pálidas. Normalmente não fica. Só fica em quem já tiver artéria previamente ocluída. A manobra do enchimento venoso, parte do pressuposto que a veia enche com o sangue que a artéria levou pra ela, mas não enche. Primeiro observa o estado do retorno venoso com os membros pendentes com o paciente sentado. Ele senta, você olha as veias da perna dele e vê como está. Ai você levanta a 90 graus em decúbito dorsal, faz uma ordenha das veias (pega a perna e espreme as veias na direção proximal), e por último bota virado pra baixo. A gente estima que em 10 segundos você tenha novamente do jeito que estava antes. Quando tem insuficiência arterial, leva mais do que 10 segundos. E por último, a hiperemia reativa. Você observa a cor dos membros em decúbito dorsal, eleva esses membros até 90 graus, e mantem 3 minutos com a perna pro alto. Depois disso, vocês botam o manguito do aparelho de pressão na coxa do paciente, e insufla até ocluir a artéria, até sumir o pulso. Sumiu o pulso, você desinsufla totalmente e espera pra ver o que vai acontecer. Normalmente em 10 segundos fica tudo vermelho e quente. Se não ficar em 10 segundos vermelho e quente significa oclusão arterial parcial. Todas essas 3 são de oclusão parcial!