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sistema cardiovascular → Ciclo cardíaco: No fim da diástole, os folhetos da valva mitral estão semiabertos, entretanto, pouca ou nenhuma quantidade de sangue passa por eles. Isso se deve a pequena diferença pressórica entre o átrio e o ventrículo esquerdo, tal fase se denomina fase de enchimento ventricular lento. O nó sinusal emite um novo estímulo que vai excitar os átrios, cuja musculatura se contrairá a seguir. Como consequência da contração, haverá redução do volume interno do átrio esquerdo e elevação concomitante do nível pressórico dessa cavidade, que resultará na impulsão do sangue para o ventrículo esquerdo. O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se pelo feixe de His e pela rede de Purkinje, passando a excitar a musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, está se contrai e eleva a pressão ventricular até alcançar e ultrapassar o nível pressórico intra-atrial, que, por sua vez, começa a decrescer. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da valva mitral, constituindo este fenômeno o principal componente da primeira bulha cardíaca. A crescente tensão da parede ventricular produz elevação da pressão intraventricular. O ventrículo acaba por se constituir em uma cavidade fechada, pois as valvas mitral e aórtica estarão momentânea e concomitantemente cerradas. Tal fase é chamada contração isovolumétrica. Quando a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica, abrem-se as valvas sigmoides aórticas, iniciando-se a ejeção ventricular. Neste momento, finda a fase sistólica do ciclo cardíaco. O período de relaxamento isovolumétrico tem início com a 2ª bulha e se acompanha de decréscimo da pressão intraventricular. A ocorrência de queda da pressão intraventricular ao mesmo tempo em que ocorre elevação da pressão atrial favorece a abertura da valva mitral, iniciando o esvaziamento do átrio esquerdo. Tal fase da diástole é denominada enchimento ventricular rápido → Exame físico: O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta. Os seguintes parâmetros devem ser sistematicamente analisados: pesquisa de abaulamento, análise do ictus cordis ou choque da ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito cardiovascular. Abaulamento: Para facilitar o reconhecimento de abaulamento, a observação da região precordial deve ser feita em 2 incidências: tangencial, com o examinador de pé do lado direito do paciente, e frontal, o examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado. Abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. É a dilatação do ventrículo direito que determina o abaulamento, pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax. lctus cordis: O ictus cordis, ou choque da ponta, é estudado pela inspeção e palpação, investigando-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e frequência. A localização do ictus cordis varia de acordo com o biótipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 511 espaço intercostal; nos brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 em para fora e para cima, situando-se no 4g espaço intercostal; nos longilíneos, costuma estar no 612 espaço, 1 ou 2 em para dentro da linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas. Cumpre assinalar que a hipertrofia do ventrículo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade não participa da ponta do coração. Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou 2 polpas digitais. Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais. Quando há grande dilatação e hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão. Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 em com as mudanças de posição. A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. Mesmo em pessoas normais, sua intensidade varia dentro de certos limites, sendo mais forte em pessoas magras ou após exercício, emoções e em todas as situações que provocam o aumento da atividade cardíaca (hipertireoidismo, exercício e eretismo cardíaco). Assim, fala-se em ictus cordis difuso quando sua área corresponde a 3 ou mais polpas digitais; e ictus cordis propulsivo, quando a mão que o palpa é levantada a cada contração, a primeira indicando dilatação e a segunda, hipertrofia. Batimentos ou movimentos: Além do ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal. Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração. A este fenômeno, denomina-se choque valvar. Frêmito cardiovascular: Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, 3 características precisam ser investigadas: localização, usando-se como referência as áreas de ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes (+ a ++++). Os frêmitos correspondem aos sopros e a sua ocorrência tem grande importância no raciocínio clínico, como será visto mais adiante. → Ausculta: Focos ou áreas de ausculta: A demarcação de focos ou áreas de ausculta não significa que o examinador colocará o receptor do estetoscópio apenas nesses locais. Em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados. Os clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a eles, encontram -se as informações mais pertinentes às respectivas valvas. O foco ou área mitral situa-se no 5° espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos - alterações de bulhas, estalidos, sopros -originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente. O foco ou área pulmonar localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos - fisiológico ou patológico - da 2a bulha pulmonar. O foco ou área aórtica situa-se no 2° espaço intercostal direito, justaesternal. O melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3° e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico acessório. O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva - costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral. → Bulhas cardíacas: Primeira bulha (B1): O principal elemento na formação da 1a bulha cardíaca é o fechamento dasvalvas mitral e tricúspide. A 1 ª bulha cardíaca (B 1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2a bulha. Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica "TUM". Em condições normais, a 1 a bulha tem maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2a bulha. Segunda bulha (B2): A 2a bulha (B2) é constituída de 4 grupos de vibrações; mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os 2 componentes. A este fato, se chama desdobramento fisiológico da 2ª bulha cardíaca. A 2a bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal modo que a designamos pela expressão TA. Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão "TLA”. O grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é observado em quase todas as crianças. Em condições normais, a 2a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Explica-se tal fato pela maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam esses sons. Nas crianças, a 2a bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, observa-se o contrário, isto é, a 2a bulha é mais intensa no foco aórtico. Terceira bulha (B3): A 3ª bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. Ausculta-se uma 3ª bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. O receptor mais apropriado é o de campânula, isto porque está bulha é um ruído de baixa frequência. Quarta bulha (B4): A 4a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens. A gênese da 4a bulha não está completamente esclarecida. Atualmente, admite-se que está bulha seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole. Ritmo e frequência cardíaca: Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo de 2 tempos ou binário; quando se torna audível um 3° ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice. Para determinar a frequência, conta-se 1 min inteiro. Em adultos, o número de batimentos por minuto vai de 60 a 100. Menos de 60 contrações por minuto chama-se bradicardia, e mais de 100, taquicardia. Extra-sístoles: Extra-sístoles, como o nome indica, são sístoles extras. Resultam de estímulos nascidos em focos ectópicos, por mecanismos variados. São prematuras, vale dizer, ocorrem em um momento anterior ao da sístole normal, habitualmente sendo seguidas de uma pausa, chamada pausa compensadora. Conforme a origem do estímulo, as extra-sístoles são classificadas em supraventriculares e ventriculares. Cliques e estalidos: A característica semiológica básica dos cliques e estalidos é sua situação no ciclo cardíaco. Tendo em vista este elemento, podem ser classificados em sistólicos (protossistólicos e mesossistólicos) e diastólicos. Os estalidos diastólicos podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide e, mais raramente, na insuficiência mitral e na comunicação interatrial. Sopros: Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Em condições normais, o sangue flui como corrente laminar, com velocidade um pouco mais rápida na porção central, tal como as águas de um rio sem obstáculos em seu leito. Fato fundamental é que flui sem formar turbilhões, pois, quando isso acontece, o fluxo deixa de ser laminar e surgem vibrações que originam aos ruídos denominados sopros. Os sopros aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares, incluindo os seguintes mecanismos: Aumento da velocidade da corrente sanguínea, isso pode provocar a formação de turbulência capaz de dar origem a sopros. Este é o mecanismo dos sopros que surgem após exercício físico, na anemia, no hipertireoidismo e na síndrome febril. Diminuição da viscosidade sanguínea, que exerce efeito amortecedor sobre a turbulência do sangue. Passagem de sangue através de uma zona estreitada. Nesta condição, o fluxo sanguíneo sofre radicais modificações, deixando de ser laminar para ser feito em turbilhões. O turbilhonamento produz vibrações que correspondem aos sopros. Para avaliar semiologicamente um sopro, é necessário investigar os seguintes parâmetros: situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade, modificação com a fase da respiração, com a posição do paciente e com exercício físico. Como orientação prática, sugere-se ao examinador que, durante a ausculta do coração, palpe concomitantemente o pulso carotídeo e, por intermédio dele, determine o que é sistólico e o que é diastólico. Quanto à situação no ciclo cardíaco, os sopros podem ser sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos ou contínuos. Os sopros sistólicos são classificados em: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de regurgitação. Os sopros sistólicos de ejeção são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular. O sopro de ejeção começa alguns centésimos de segundo após a 1 ª bulha, intervalo que corresponde à fase de contração isovolumétrica. Quando a pressão intraventricular ultrapassa a pressão intra-aórtica e intrapulmonar, o sangue começa a ser expulso dos ventrículos. A princípio, a ejeção é lenta, passando a ser máxima na mesossístole e voltando a reduzir na telessístole. Por este motivo, do ponto de vista estetacústico, o que se observa é um sopro em crescendo-decrescendo. Características do sopro de regurgitação: Este tipo de sopro é audível desde o início da sístole; por isso aparece com a 1 ª bulha, recobrindo-a e mascarando-a. Ocupa todo o período sistólico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da 2a bulha ou pode recobri-la. Os sopros diastólicos, como o nome indica, aparecem durante a diástole e, conforme o momento em que nela se situam, são classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos. Ocorrem em 2 grupos de afecções - estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar-que apresentam comportamento hemodinâmico que lhes dão características semiológicas próprias. Existe um nítido intervalo entre a 2ll bulha e o início desses sopros. Isso porque, nesse período, as pressões intra-atriais e intraventriculares são quase iguais e passa pouco sangue pelos orifícios valvares. Outra característica importante é sua qualidade, ou seja, são sopros de baixa frequência e tonalidade grave, o que lhes confere o caráter de "ruflar” designação muito usada para caracterizá-los. Os sopros contínuos são ouvidos durante toda a sístole e a diástole, sem interrupção, recobrindo e mascarando a 1a e a 2a bulha. A parte sistólica desses sopros costuma ser mais intensa e mais rude. São designados sopros "em maquinaria” porque lembram o ruído de máquina a vapor em movimento. Aparecem na persistência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas, nas anomalias dos septos aortopulmonares e no rumorvenoso. Localização: Localiza-se um sopro na área em que é mais audível e, como pontos de referência, empregam-se as áreas de ausculta e as demais regiões, descritas anteriormente. Irradiação: Depois de estabelecer o local de maior intensidade do sopro, desloca-se o receptor do estetoscópio em várias direções para determinar sua irradiação. Dois fatores influenciam na irradiação de um sopro; o mais importante é a sua intensidade, vale dizer, quanto mais intenso, maior a área em que será audível. Alguns sopros de elevada intensidade propagam-se por todo o tórax ou para o pescoço. Outro fator é a direção da corrente sanguínea. Exemplos: o sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço porque o sangue que flui pela valva aórtica se dirige àquela direção, enquanto o da insuficiência mitral se propaga predominantemente para a axila porque o átrio esquerdo situa-se acima e atrás do ventrículo esquerdo. Intensidade: O mais prático é o sistema de cruzes (+, ++, +++ e ++++), que se escalonada seguinte maneira: + corresponde aos sopros débeis, audíveis somente quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso; ++ indica sopros de intensidade moderada; +++ traduz sopros intensos; ++++ corresponde aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre está e o receptor a mão do examinador. Timbre e tonalidade: Essas características, com frequência referidas sob a designação simplificada de “qualidade do sopro” estão relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhonamento sanguíneo. Usam-se várias denominações, quase todas procurando caracterizar de modo comparativo a qualidade de um sopro. As mais comuns são: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar. → Relação do sopro com a fase da respiração: O aproveitamento semiológico das relações entre estes 2 órgãos tem como melhor exemplo a manobra de Rivero-Carvallo, com a qual se diferencia o sopro da insuficiência tricúspide do da insuficiência mitral. A manobra de Rivero-Carvallo é executada da seguinte maneira: com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscópio na área tricúspide, pondo-se especial atenção na intensidade do sopro. Em seguida, solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar as modificações na intensidade do sopro. Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvallo é negativa. Neste caso, o sopro audível naquela área é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrário, o sopro aumenta de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar tricúspide. → Insuficiência cardíaca: Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa que se caracteriza por um distúrbio do desempenho miocárdico e da ativação progressiva do sistema neuroendócrino que acarreta insuficiência circulatória e congestão. Com o avançar da idade da população, maior sobrevida dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) e menor mortalidade decorrente de outras doenças, a incidência de insuficiência cardíaca e o custo do manuseio de pacientes com insuficiência cardíaca continuam a aumentar. Com base no modelo hemodinâmico, a insuficiência cardíaca sistólica é estabelecida por um distúrbio da contratilidade do ventrículo esquerdo (VE), medida por meio da fração de ejeção (FE). As últimas diretrizes do American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/ AHA) classificaram a insuficiência cardíaca usando um novo sistema de estágios que enfatiza a evolução e a progressão da insuficiência cardíaca ao longo de um espectro contínuo: Estágio A: pacientes com alto risco de desenvolver insuficiência cardíaca, sem cardiopatia estrutural. Estágio B: pacientes com cardiopatia estrutural que ainda não desenvolveram sintomas de insuficiência cardíaca. Estágio C: pacientes com sintomas passados ou presentes de insuficiência cardíaca associados a cardiopatia estrutural subjacente. Estágio D: pacientes com insuficiência cardíaca em estágio final e que necessitam de tratamento avançado especializado. Sinais e sintomas: Passada a fase de disfunção ventricular esquerda assintomática, o sintoma inicial mais comum e mais precoce é a dispneia, em geral aos grandes esforços. A ortopneia é típica nos casos mais avançados de disfunção do VE ou na insuficiência cardíaca descompensada. À medida que evolui a descompensação, podem ocorrer dispneia paroxística noturna (DPN) e padrão respiratório de Cheyne-Stokes. Fadiga, astenia e má tolerância física aos esforços são queixas comuns de pacientes com insuficiência cardíaca. Tonturas, palpitações, sincope, anorexia, dor abdominal, tosse, insônia, depressão do humor. Estertores pulmonares, decorrentes do acúmulo de líquido no interstício e nos alvéolos pulmonares devido às altas pressões atriais esquerdas, são comumente descritos como edema pulmonar cardiogênico agudo (EPCA). Macicez nas bases dos pulmões compatíveis com derrame pleural; Distensão venosa jugular; Edema, ascite e hepatomegalia; Sopro sistólico de regurgitação mitral; terceira bulha. → Insuficiência arterial: Os principais sintomas e sinais das afecções das artérias são dor, alterações da cor e da temperatura da pele, alterações tróficas e edema. A dor das afecções arteriais pode manifestar-se como formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso ou de fadiga. A dor mais característica da enfermidade arterial isquêmica crônica é a claudicação intermitente, que é uma dor diretamente relacionada com a realização de exercício; relatada como dor, aperto, cãibra ou queimação, ela surge após a realização de um exercício e vai aumentando de intensidade com sua continuação, podendo obrigar o paciente a interromper o que estiver fazendo. Com a interrupção do exercício, a dor desaparece rapidamente, de modo a possibilitar que o paciente volte a fazê-lo por período de tempo correspondente ao anterior, levando à dor novamente, fazendo-o parar outra vez. De início, a claudicação intermitente ocorre quando o paciente faz longas caminhadas. Com a progressão da doença, a distância que consegue caminhar vai diminuindo, e, depois de algum tempo, não é possível andar nem mesmo dentro de casa. A cor da pele depende do fluxo sanguíneo, do grau de oxigenação da hemoglobina e da presença de melanina. Nas doenças arteriais, as alterações da pele compreendem palidez, cianose, eritrocianose, rubor e o fenômeno de Raynaud. A palidez aparece quando há diminuição acentuada do fluxo sanguíneo no leito cutâneo, como ocorre na oclusão e no espasmo arterial. Surge cianose quando o fluxo de sangue no leito capilar se toma muito lento, provocando consumo de quase todo o oxigênio, com consequente aumento da hemoglobina reduzida. A eritrocianose, coloração vermelho-arroxeada que ocorre nas extremidades dos membros com isquemia intensa, aparece no estágio de pré-gangrena, sendo consequência da formação de circulação colateral com dilatação de capilares arteriais e venosos, última tentativa do organismo para suprir as necessidades de oxigênio dos tecidos. O fenômeno de Raynaud é uma alteração da coloração da pele caracterizada por palidez, cianose e rubor de aparecimento sequencial. Contudo, nem sempre ocorrem as 3 fases. Podem surgir palidez e cianose, cianose e rubor ou apenas palidez ou cianose. Costuma ser desencadeado pelo frio e por alterações emocionais. A fisiopatologia do fenômeno de Raynaud é a seguinte: na primeira fase, ocorre vasospasmo com diminuição do fluxo sanguíneo para a rede capilar das extremidades, que é a causa da palidez. Na segunda fase, desaparece o espasmo das arteríolas e dos capilares arteriais e surge espasmo dos capilares venosos e vênulas, determinando estase sanguínea que provoca maior extração de oxigênio com aumento da hemoglobina reduzida, daí surgindo a cianose. Na terceira fase, desapareceo vasospasmo e ocorre vasodilatação, sendo o leito capilar inundado por sangue arterializado, que torna a pele ruborizada. O livedo reticular é uma alteração da coloração da pele caracterizada por uma cianose em modo de rede, circundando áreas de palidez. O livedo reticular e o fenômeno de Raynaud sofrem grande influência da temperatura ambiente, aumentando com o frio e diminuindo com o calor. As úlceras podem ser minúsculas ou extensas, dependendo do grau de comprometimento arterial, localizando-se de preferência nas bordas dos pés, nas polpas digitais, nas regiões periungueais, no calcanhar e nas regiões maleolares. O fundo contém material necrótico e a cicatrização é difícil. Uma das características das úlceras isquêmicas é o fato de serem mais dolorosas no decúbito horizontal em comparação aos membros pendentes, em virtude da ausência da ação da gravidade sobre a circulação arterial naquela posição. Por este motivo, a dor é mais intensa à noite. Nos diabéticos e nos hansenianos, as ulcerações localizam-se de preferência nas polpas digitais e nas áreas de pressão da planta dos pés. Apresentam contornos nítidos, bordas circulares e hiperqueratósicas. Em geral, são indolores e podem conter secreção purulenta. Este tipo de úlcera recebe o nome de mal perfurante plantar. O edema que ocorre em doenças arteriais isquêmicas resulta de inúmeros fatores, tais como aumento da permeabilidade capilar por isquemia, tendência dos pacientes a manterem os pés pendentes para aliviar a dor, dificultando o retorno venoso, processo inflamatório nas arterites e, às vezes, trombose venosa associada. → Insuficiência venosa: Os principais sintomas e sinais das doenças venosas são dor, alterações tróficas (edema, celulite, hiperpigmentação, eczema, prurido, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose. A principal queixa dos pacientes com varizes dos membros inferiores é a dor, referida como peso nas pernas, queimação, ardência, cansaço, cãibra, formigamento, dolorimento, fincada, pontada ou ferroada. A dor intensa, associada a edema e cianose, levanta a suspeita de trombose venosa profunda. Nas microvarizes, a dor costuma ser relatada como queimação ou ardência; em outras vezes, como sensação de peso e cansaço. A dor da insuficiência venosa torna-se mais intensa no período vespertino, ao final da jornada de trabalho, após caminhadas ou longos períodos na posição ortostática. Ao contrário do que acontece com a insuficiência arterial, a dor da insuficiência venosa melhora com a deambulação, tornando-se, contudo, mais intensa com a interrupção da marcha. Além disso, diferentemente da dor isquêmica, ela melhora com a elevação dos membros. O repouso no leito, com os pés elevados, alivia a dor da insuficiência venosa. As principais alterações tróficas das venopatias são edema, celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose. O edema da insuficiência venosa crônica costuma surgir no período vespertino e desaparece com o repouso, sendo mais intenso em pessoas que permanecem muito tempo sentadas, com os pés pendentes. O eczema varicoso ou dermatite de estase pode apresentar-se de maneira aguda ou crônica. Nos casos crônicos, ocorrem reagudizações periódicas com frequência. A ulcera trata-se de uma complicação frequente da insuficiência venosa crônica grave, em razão de varizes ou trombose venosa profunda (síndrome pós-trombótica). A úlcera é rasa, tem bordas nítidas, apresentando constantemente uma secreção serosa ou seropurulenta. É menos dolorosa que a úlcera isquêmica; a dor é maior quando a perna está pendente, melhorando com sua elevação, exatamente o contrário do que ocorre com a úlcera isquêmica. Nos pacientes com insuficiência venosa crônica, os repetidos surtos de celulite e as ulcerações que cicatrizam acabam determinando fibrose acentuada do tecido subcutâneo e da pele, com diminuição da espessura da perna, que adquire o aspecto de "gargalo de garrafa': A fibrose provoca anquilose da articulação tibiotársica, a qual prejudica acentuadamente o retorno venoso, por interferir no mecanismo da bomba venosa. As varizes, principalmente as dérmicas, se rompem com relativa frequência, seja espontaneamente ou após traumatismo, causando hemorragias de grau variável, às vezes abundantes. Iperidrose. Na insuficiência venosa crônica de longa duração e de grau acentuado, é comum o aparecimento de sudorese profusa no terço distai das pernas. → Manobras especiais: Manobra de Homans: Esta manobra consiste na dorsiflexão forçada do pé em paciente com suspeita de trombose venosa das veias profundas da perna. Se a dorsiflexão provocar dor intensa na panturrilha, a manobra é positiva, indicando a possibilidade de trombose venosa. Manobra de Olow: Consiste na compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo. Se a compressão provocar dor intensa, a manobra é positiva, levantando a suspeita de trombose venosa profunda das veias da perna. Uma variante desta manobra consiste na compressão da musculatura da panturrilha com a mão em garra.
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