Transtornos somatoformes

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transtornos somatotróficos
 O paciente da entrada no hospital com uma dor precordial grande, um aperto no peito, suando frio, uma sensação de mal-estar, e ai a gente faz a anamnese adequada, faz um ECG, pede marcadores de necrose miocárdica, ausculta, etc. No final das contas ele fica internado 12 horas, ele melhora da clínica e você observa que não teve nenhum problema estrutural ou funcional torácico que pudesse justificar aquilo. Ele fez todos os exames e não tinha nada físico acontecendo pra poder justificar aquela dor, mas a queixa dele é real, ele realmente estava sofrendo, com dor, só que não era nada justificável. Boa parte das manifestações que os pacientes apresentam, a gente não consegue chegar a um diagnóstico que justifique essa queixa. Então, o paciente fisicamente, somaticamente apresenta alterações, tem um sintoma verdadeiro no sentido do paciente, e muitas vezes ele tem os sinais (taquicardia, hipertenso, sudoreico, dispneico, esforço respiratório) no entanto nada justifique essas manifestações. Muitas vezes a gente vê o paciente com a queixa, e quando você olha pra ele você pensa “esse paciente está simulando, está fingindo”, e esse tipo de impressão é valido, mas sempre devemos guardar. A queixa do paciente vem na frente da nossa impressão. O paciente simulando eu não posso colocar no prontuário dele, por exemplo. 
 O transtorno de somatizacao pelo CID (código internacional de doença), vale pra qualquer especialidade medica. No momento em que você está fazendo um pedido de uma tomografia ou de uma ressonância, não adianta você dizer a doença que ele tem, você tem que saber dizer o código daquela doença. CID F45 vai aparecer o transtorno de somatizacao.
 Dentro dos transtornos somatoformes existem várias classificações diferentes, vai até o F45.9 quando você não consegue especificar qual tipo de transtorno esse paciente está tendo. Existe o transtorno de somatizacao básico (45.0), indiferenciado, hipocondríaco, neurovegetativo somatoforme, doloroso somatoforme persistente, outros que não se encaixam nesses, etc. Existem variações pontuais de um caso pra outro, manifestações que tem mais de 6 meses de evolução entram em uma classificação, quadros com menos de 6 meses entrariam em outra, o local da manifestação, se é sempre uma queixa gastrointestinal por exemplo, ou se cada hora ele é atendido com uma queixa diferente. De um modo geral a gente encontra sintomas físicos, que faz parte da descrição. Então, se eu pedir numa prova pra vocês caracterizarem o que é um transtorno somatoforme vai ter que entrar isso. São sintomas em que o paciente relata estar sentindo e muitas vezes eu tenho sinais dessas manifestações. O paciente fala “eu to sentindo meu coração acelerado, to sentindo palpitação, to sentindo uma pancada no peito”, e quando eu faço o exame físico ele realmente está. Mas se não tem nada que justifique aquilo, o paciente não usou cocaína, não teve nenhum outro episódio de intoxicação com beta adrenérgico pra justificar esse cronotropismo negativo que a gente está observando no exame, a gente tem que pensar em outras causas, que na maioria das vezes são psicossomáticas. 
 Busca persistente de assistência: esses pacientes não são daqueles que vão uma vez no medico e depois somem, eles geralmente costumam estar voltando na emergência. Exame físico normal ou inespecífico: essa questão do inespecífico é muito vaga pois é muito difícil você se deparar com um paciente na emergência e ele não ter absolutamente nada no exame físico, provavelmente você não procurou direito. No entanto, não quer dizer que porque o paciente tem o exame físico alterado em algum aspecto, é que ele tenha uma alteração em seus sistemas orgânicos que justifiquem a queixa desse paciente. 
 Exemplo: um casal deu entrada na emergência, o namorado segurando a menina, chorando, pedindo desculpas, carregando ela no braço, ela desfalecida (sem uma resposta voluntaria) e quando a gente coloca na maca e tenta examinar ela fica em negativismo (impedindo a realização do exame de alguma forma), a gente saca que provavelmente aquilo não é um AVE, porque no dia que eu tiver certeza que não é um AVE eu vou poder estar errado. A gente vai olhar pro paciente e vai ver que não tem uma base orgânica clara de que é alguma doença. Outro exemplo: o garoto chegou com dor no abdome, ele tem 9 anos, está em semana de prova no colégio, foi mal no primeiro bimestre, e a mãe está falando que agora ele está tendo dor de barriga direto de manhã, e por isso que ela trouxe ele na emergência. Você olha pro menino e ele está lá brincando de um lado pro outro, correndo, você dá um carrinho ele brinca, você pergunta “e ai, você gosta de brincar de que?” ele começa a se entrosar, começa a conversar com você... Não aparenta nenhum sinal de sofrimento no discurso, e quando a mãe entra ele começa a se envergar de dor, etc. A gente já pensa em uma simulação. Que é diferente de um transtorno somatoforme, onde a pessoa tem dor, eu só não vou ter uma causa. O fato de ser psicológico não significa que não tenha sofrimento.
 Coisas que vamos excluir, que as vezes confundimos com as somatizacoes: fatores psicológicos e comportamentais associados a doença, o paciente já tem uma doença, e ele já tem uma manifestação própria, psicológicas próprias daquela doença e daquele transtorno, a gente exclui. Por exemplo em uma crise de pânico, fobia social, 40.0, ela não é um transtorno de somatizacao, é algo do espectro dos transtornos ansiosos, mas não é especificamente um transtorno de somatizacao, pois é uma crise isolada, complexa, etc. Outro exemplo é disfunção sexual que não tenha um vínculo especifico a doença, paciente com tics, que tem transtorno do impulso, etc. Transtorno dissociativos: além de filmes, novelas, que adoram colocar pessoas com múltiplas personalidades, etc. É o paciente que tem uma queixa e ele não tem um vínculo mnemônico com aquela queixa. Exemplo: eu dei porrada na minha mulher, mas não lembro de ter feito isso. Pode ser um transtorno dissociativo mas pode ser um simulador. Normalmente quando é algo nesse nível é simulador, mas existem dissociações pontuais, como ela se desorientar no meio da rua, pode ser um efeito medicamentoso, por exemplo. Cefaleia tensional é outra manifestação que não é bem um transtorno somatoforme, mas o paciente tem queixa, tem dor de cabeça, dor na nuca, e normalmente está associado a situações de maior tensão. A gente vê que o paciente está com o trapézio contraído. Existe uma tensão que não é só afetiva, mas é física. Corpo, mente, soma, cérebro, tudo isso é a mesma coisa. A maneira com que a gente entende a gente, a nossa consciência do eu. É um erro achar que isso são coisas diferentes. Estão todos ligados. 
 A DSM 5, que é o diagnóstico de transtornos mentais da APA (associação de psiquiatria norte-americana) e cada vez mais usado nos tribunais, principalmente quando envolve medicina legal, forense, que envolve criminalística, etc, que você consegue encontrar alterações psíquicas em cérebros de psicopatas, eu posso utilizar desses laudos pra justificar a atitude de alguns criminosos, como se isso justificasse a atitude deles. Se eu tenho como justificar por uma ação hidroeletrolítica e acidobásica a minha sede, porque não explicar por uma alteração neuroquímica, um comportamento homicida? Ai sim eu tenho um paciente que tem uma alteração neuroquímica que faz com que ele tenha o impulso de matar, porque ele tem que ser preso ao invés de ser tratado? Eu vou prender um epilético porque ele faz uma crise convulsiva se aquilo ali é uma alteração neuroquímica e não depende da vontade dele? Essas discussões já existem na lei. Pelo DSM, transtorno com sintoma somático, então, é um transtorno que tem uma manifestação física. Deve ser um diagnóstico pratico, mas eu preciso ver o paciente, pedir exames, etc. Transtorno de ansiedade de doença é um outro nome que a gente da, a própria doença que é simbólica do paciente, gera uma ansiedade pro paciente. E exclui sintomas somáticossem explicação medica. Pensamentos desproporcionais é outro achado comum. “ah, eu to com dor de barriga, e eu acho que é por causa de um câncer que está me destruindo por dentro”, ai você pergunta quando que começou a dor de barriga e ele fala que começou agora a pouco. “ah, eu tenho um vizinho que não tinha nada, ele fumava, bebia, estava inteirao, jogava bola, caiu morto na semana passada e me falaram que ele tinha câncer. Então por que eu não posso estar?”. Persistência da ansiedade sobre a saúde: está sempre preocupado, vai sempre muitas vezes no hospital, mesmo sem muitas clinicas, não está com tanta dor, ele acaba procurando atendimento médico. Excesso de tempo dedicado aos sintomas, ela falta ao trabalho, larga os estudos, começa a ter crise no casamento, deixa de cuidar dos filhos, etc, altera a sua rotina por conta da preocupação e por conta da manifestação dos sintomas. Tem uma patologia que é a fibromialgia, que hoje é considerada uma doença reumatologica de exclusão porque não existe um marcador inflamatório pra fibromialgia, você não tem um achado. Tanto que o tratamento da fibromialgia preconizado pelos reumatologistas é antidepressivo. 
 Outras causas: diferença do dissociativo pro conversivo: no conversivo ele é manifestações exclusivamente neurológicas, por exemplo, o paciente teve uma cegueira histérica, ficou cega, não encontrava nenhuma razão oftalmológica que justificasse porque ela não estava enxergando. Ai foi descoberto que ela estava gravida, o marido e ela tinham uma relação abusiva, em suma, no momento em que ela fosse dar a luz, a criança devolveria a luz pra ela, o processo terapêutico. E depois do parto ela voltou a enxergar. Fatores psicológicos afetam outras condições clinicas.