Vigilancia em saude

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vigilância em saúde
 É um controle. Por exemplo: teste rápido; acolhimento mãe-bebe, que é uma vigilância da saúde materno-infantil. De que forma? Quando a gente faz um acolhimento dessa puérpera e desse RN, eu estou impedindo os agravos provenientes desse período neonatal (até 28 dias), então eu estou olhando o coto umbilical, orientando os cuidados com o bebe, eu to fazendo a triagem neonatal, teste da orelhinha, eu to verificando se essa mãe tomou todas as vacinas adequadas aquela faixa etária, aquele ciclo de vida, etc. 
 A CAP (coordenação de área programática), é uma área técnica onde você tem diversas equipes. A de saúde materno-infantil; um grupo que responde pelo sisreg; você tem a vigilância da área, etc. E essa coordenação de área responde pelas unidades básicas de saúde da área, que hoje está na 4, mas somos 18. Então, ai dentro tem uma técnica de enfermagem que faz a vigilância em saúde materno-infantil. Como ela faz isso? Tem uma listagem dessas mulheres que estão para parir naquele mês, como aquelas que já tiveram seus bebes. Ela faz uma ligação e pergunta se já nasceu, onde nasceu, se ela foi bem acolhida, se ela está bem de saúde, etc. Esse contato que se faz com essa puérpera é vigilância da saúde. Porque se essa puérpera complicar, evoluir para um quadro de hipertensão, um quadro de depressão pós-parto a gente pode perder esse bebe por conta da violência e negligencia dessa mãe. Então, quando a gente faz esse trabalho que é de responsabilidade dela, a gente está fazendo um acolhimento dessa saúde materno-infantil. Isso se extende depois do nascimento, perguntando se o bebe está mamando, por exemplo. Se não estiver, ela liga pra unidade de referência da área daquele território, sinaliza o caso, e a unidade da área vigia mais de perto essa condição pra garantir o aleitamento materno, pra garantir que ela não tenha uma depressão pós-parto, pra garantir que essa mulher já tenha uma notificação do conselho tutelar por negligenciar os filhos de outro casamento; que ela possa ser vigiada com a violência com essas crianças, etc.
 Nós trabalhamos com essa vigilância em todos os sentidos de vida. Tem uma linha de cuidado que é a linha de cuidado da violência em todos os aspectos, tem um grupo ai dentro também que é o GAR (grupo de apoio regional) composto por uma equipe multidisciplinar, que é uma outra característica da vigilância da saúde, porque ninguém vigia sozinho. Existe uma técnica de enfermagem que faz essa vigilância materno-infantil, mas essa técnica está subordinada a uma medica, subordinada a uma enfermeira que trabalham com esta linha de cuidado. Essa técnica tem uma relação direta também com o GAR, que é essa equipe multidisciplinar que monitora a violência da área, violência ao idoso, a mulher, a criança, ao adolescente; e que tem uma relação estreita com outros segmentos, como conselho tutelar, por exemplo. A gente trabalha com uma outra questão, que é uma característica também da vigilância, que é a intersetorialidade. Então, se eu tenho uma criança que nasceu aqui, que essa mãe já tem antecedentes de notificação de violência e negligencia de outros filhos, essa mãe vai ser ainda mais vigiada. E ai a gente mantem essa rede de apoio a essa atenção materno-infantil, a essa linha de cuidado. Essa linha de cuidado da violência apoia a materno-infantil.
 A gente tem uma outra linha de cuidado das doenças crônicas não transmissíveis. A gente tem uma outra enfermeira que é responsável por essa linha de cuidado. Quando nós temos um idoso negligenciado, com uma condição que necessita um cuidado maior, acionamos também esse grupo de apoio que tem uma relação direta com o ministério público. Então, a gente tem reuniões frequentes com o ministério público pra discutir os casos de idosos que estão em condições de vulnerabilidade, de violência, de negligencia na área, e o MP ajuda a tomar as decisões porque você não trabalha sozinho. Essa é a grande diferença desse novo modelo de atenção. Não fica nas mãos de um médico, por exemplo. 
 Essa vigilância materno-infantil funciona de maneira eficiente. Quando eu tenho na condição materno-infantil uma condição pregressa onde a criança já foi negligenciada, já sofre maus tratos, essa linha de cuidado também mantem uma relação mais estreita com o MP, e nesse caso a promotora manda recolher a criança assim que ela nasce na maternidade. Isso está longe de ser o ideal, pois as casas de acolhimento não estão excelentes, mas também ficar à mercê da mãe que esta alcoolizada e drogada o tempo todo e que não vai cuidar dessas crianças, alguma providencia tem que ser tomada. É importante ao falar de vigilância que vocês entendam a dimensão disso tudo. Esse novo modelo de atenção de saúde da família, da valorização da atenção básica, é basicamente pra mostrar que você não trabalha sozinho, você trabalha nessa articulação e trabalha com a intersetorialidade.
 A gente conta com o apoio também de ONGs. Também é uma intersetorialidade. A gente começa a buscar na área parceiros que possam estar assumindo essa função. O ideal seria que nós tivéssemos tudo muito bem articulado na própria área. A gente tem que dar conta de observar todas essas coisas e vigiar para evitar condições maiores de agravo e que essas condições cheguem a um outro nível de maior complexidade de atenção. 
 As propostas da vigilância são prevenir, recuperar a saúde e reabilitar o indivíduo. E ai a gente esbarra em algumas condições, por exemplo, será que tem oftalmologista? Será que a gente tem o laser disponível pra fazer a aplicação nos pacientes que já evoluíram para uma retinopatia, etc. A importância da atenção primaria para que a gente consiga acompanhar esses pacientes tão bem, hipertensos e diabéticos, de forma a evitar os agravos maiores, crônicos, que vão custar muito mais do estado.
 Quando a gente fala em vigilância da saúde a gente pensa nesses aspectos da saúde, na pratica onde começa a vigilância, nos riscos, nessas condições de vulnerabilidade, e na articulação de outras vigilâncias (sanitária, epidemiológica e ambiental). Uma situação em que você mantem vários animais doentes (gato) cada vez aumentando mais o número de gatos com esporotricose na comunidade, eu tenho que contar com a vigilância sanitária também, pois eu tenho que dar um encaminhamento aqueles animais que vão a óbito. Eu tenho que pensar na vigilância ambiental, pois se eu contaminar o solo eu estou comprometendo a saúde do indivíduo novamente. A manipulação desse solo contaminado vai fazer com que esse indivíduo se contamine. A gente tem que investir em capacitação para que a gente possa manter essa vigilância de forma adequada. Esse investimento na capacitação requer recursos humanos adequados, ambiente adequado pra capacitar, etc. Tem que articular toda essa rede de apoio, o núcleo que lida com a violência, o MP, o sisreg, as ONGs, as linhas de cuidado... Vigilância da saúde significa estar articulado com todos esses segmentos para poder dar conta desse sistema de saúde.
 O conceito de saúde não é simplesmente a ausência de doença que vai traduzir a questão dela. A gente tem que pensar em todos esses aspectos, nas linhas de cuidado e todos essas condições que envolvem essas linhas de cuidado. Medida através das condições gerais da existência das pessoas. Não é mensurada por doentes, médicos, hospitais, etc. A gente precisa ampliar essa visão que temos sobre o que se faz lá. A vigilância é uma proposta de reorganizar essas práticas.
 Esse novo modelo de atenção trouxe essa oportunidade. Por outro lado, as pessoas precisam quantificar aquilo que fazem. Então nessa ânsia de quantificar o número de acolhimentos que eu fiz, o número de terapias, o número de vacinas, etc., eu acabo descuidando um pouco dessa logística de pensar “sera que essa pratica que eu estou desenvolvendo está impactando as pessoas ou eu to preocupado em bater meta, com os números, etc.
 É um processo antigo, pois havia um outro modelo de atenção. Se eu trabalho só com um grupode hipertensos, essas pessoas não trocam figurinhas. A mulher que esta gravida não ouve a dica de quem já amamentou, que já está em outra condição de vida, a criança não interage com aquele idoso que pode trazer um benefício para aquela condição de envelhecimento. Por isso que também não encontramos ductos fragmentados na clínica, mas nós temos que encontrar uma forma de promover saúde com os grupos relacionando os grupos e os ciclos de vida, pois ai você consegue compactar nessas pessoas.
 Algumas visões de vigilância em saúde emergem da integração entre as práticas de vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental. Não dá pra desarticular isso. Exemplo: estamos em epidemia de dengue. A gente sabe que tem que ir pra unidade básica, contar os polos de hidratação, ir pra sala de procedimentos, na parte de hidratação; a gente sabe que vai ter que entender do manejo clinico da dengue, tem um protocolo de atendimento a esse paciente. Só isso não é suficiente no combate à epidemia. A gente precisa entender como esse vetor atua pra gente fazer o combate aos vetores. Então, interver que essa condição da vigilância ambiental também é importante. Entender que a vigilância sanitária também é importante não só no contexto da dengue, mas também em outros contextos, por exemplo uma notificação de gastroenterite, saber onde todos almoçaram, etc. Quem entra nesse contexto de atendimento a essa população a vigilância sanitária. Quem vai atuar junto a essa condição é a saúde. Pois eu to recebendo várias condições de gastroenterite, pessoas que tiveram no mesmo lugar comendo o mesmo alimento, no mesmo lugar e no mesmo dia, então eu tenho que ter junto comigo a vigilância sanitária. Quando eu falo que não adianta só tratar o gato, que eu preciso da vigilância sanitária, a vigilância sanitária do município precisa dar conta de mais uma referência para que as pessoas possam está levando os animais para darem um destino certo a esse animal, se não, não adianta tratar a esporotricose. E novamente as pessoas vão se contaminar. É importante que os alunos do curso de graduação circulem na comunidade pra entender a saúde pública. Não só fazer o atendimento individual, mas entender que a área é de responsabilidade. 
 Organizar a tecnologia do trabalho. A tecnologia do trabalho é complexa. Tecnologia na atenção básica é dada através dos outros equipamentos que você não tem em outras unidades de maior complexidade. Eu tenho que ter um profissional com tempo, tenho que ter um profissional sensibilizado com as questões de saúde da área, eu tenho que saber articular essa rede de apoio muito bem, porque senão eu vou ficar “enxugando gelo”. Eu notifico uma condição de violência, mas eu não sei dar continuidade a isso, então não adianta nada. Tem que ter alguém acima que de conta desses processos. Eu tenho contar com um conselho tutelar que vai vigiar aquela família, que vai registrar cada vez que encontra aquela família, as condições em que encontrou aquela família, notifica pro MP, eu tenho que ter assistência social lado a lado pra dar conta dessa condição de saúde da população... Sozinho nada se faz. 
 Componente de políticas e programas: a gente trabalha com ciclo de vida, então eu tenho que pensar se eu to tratando de um idoso que é hipertenso, diabético, que está em condição de vulnerabilidade, sendo assim, a vigilância é bem maior, envolve muito mais equipamentos. Envolve a coordenação de área, envolve a clínica de saúde da família daquele território, etc. Quando você pensa em Jacarepaguá, é uma área muito grande, quando você tem a saúde da família, esse paciente coberto por ela, a gente fica mais relaxado. Pois você sabe que os ACS vão estar visitando esse domicilio, mas quando não é cobertura da saúde da família, esse paciente não fica desprotegido de atenção, mas ele está entregue ao mesmo modelo anterior, que se formou depois que o ministério da saúde montou os programas, que havia fila, que as pessoas ficavam a mercê de horário para serem atendidas, etc. E quando você tem a cobertura, a equipe tem a noção exata das características epidemiológicas da área, etc. Pra isso é feito o diagnóstico da situação. Quando o indivíduo entra numa equipe de saúde da família, ele tem que entender quais são os parceiros que ele encontra ali na área, se tem uma igreja que ele possa está contando porque ali existe um grupo do AA, se tem um padre que exerce a liderança na equipe, na comunidade...
 Porta de entrada -> atenção básica -> tem que ser resolutiva, tem que racionalizar os recursos, promover saúde, manter saúde e ainda reabilitar o paciente. 
 Esse modelo atual de vigilância que se traduz pelo acolhimento, esse acolhimento tem uma proposta de ser resolutivo. Quando eu atendo esse paciente eu tenho que dar o máximo de resolutividade pra ele. Um paciente que levou um tiro eu vou acolher e fazer a classificação de risco dele. Classifiquei o risco, eu vou ligar para uma ambulância e pedir a remoção dele da unidade básica. Mas até onde eu puder ser resolutiva eu vou agir. Atendimento humanizado. Também saber a saúde do trabalhador. Por exemplo, você profissional se está com um agravo da sua condição de saúde mental, você está muito ansiosa, tem filhos pra cuidar, se tem que trabalhar, etc, é preocupante. Quando a gente fala de saúde do trabalhador a gente pensa naquele trabalhador que foi procurar a clínica da família, mas esquecem dos que trabalham na própria clínica. Você está num círculo que você tem que ter o mínimo de saúde mental. A gente tem acompanhamento ao idoso, ao adulto, ao jovem, ao adolescente, a criança, ao RN. Quando você abre a carteira de serviços você vê que existem diferentes linhas de cuidado pra cada um desses ciclos. A proposta é que você possa fazer intervenção no que você vai encontrar pelo o que a população te traz e pelo o que a equipe identifica. Pra isso existe a semana padrão, em um dia é o atendimento à saúde da mulher, no outro é atendimento a doenças crônicas, etc. Então você trabalha nesses 2 contextos: naquilo que eu identifico, violência na área, a condição de doenças transmissíveis e aquilo que a população está levando pra mim dentro do consultório, trabalhando a vulnerabilidade, o risco, etc. Os protocolos são instituídos, e na medida que há essa instituição, as pessoas tendem a engessar isso. Protocolo dentro da UTI, por exemplo. É protocolo mas eles podem ser quebrados em função de uma avaliação clínica. Quando a gente fala nessa condição de vulnerabilidade, a gente pensa em todos esses aspectos, vigilância ambiental, epidemiológica, saneamento, etc.
 A gente tem uma proposta de atendimento. No NASF o educador físico vem pra somar a essa equipe, pois a gente fazia as prescrições, orientava o paciente (caminhada por exemplo) sem ter esse conhecimento, então, quando a gente trabalha com o conhecimento de outras categorias profissionais, você relaxa. Nesse contexto tem o psicólogo, numa rede que apoia a CAP e as unidades de saúde da família. Tem também os psiquiatras. Eles discutem o atendimento nas reuniões, oficinas terapêuticas, com a equipe de saúde da família. Então, isso não fica na mão do médico e nem do enfermeiro, eles não dão conta. Você tem que ter um projeto com um plano terapêutico que acompanhe essa família e desempenhe essa função. Cada um tendo o seu conhecimento vai assegurar a integralidade desse lugar, dessa proposta. Isso é uma coisa que vem gratificando os profissionais que atuam com a atenção básica, pois diante de tudo isso que a gente já discutiu a gente tiver, no ensino profissional, só o médico e o enfermeiro atendendo a essas pessoas, não daria certo.
 A proposta é criar uma clínica ampliada de serviço de saúde. Pensando em todos os aspectos que envolvem o atendimento ao indivíduo. E ai a gente fala de acesso aos serviços de saúde, de alimentação saudável, de acompanhamento a saúde mental e aos seus agravos... A gente conta também com poucos profissionais de saúde. Agora por conta do que vivenciamos de gravidade com relação a essesaspectos, mais pessoas estão sendo motivadas a estudar.
 Características desse modelo de atenção: seguindo os princípios do sistema único, a gente tem usuário, a regulação, a rede básica de atenção em saúde, as organizações sociais, que foram ampliadas por conta das equipes de saúde da família, centro municipal de saúde, que são as unidades de saúde da família, e a vigilância em saúde da área, pois a gente tem dentro dessa equipe, uma equipe de vigilância em saúde também, uma área técnica imensa para uma quantidade grande de pessoas, que dá conta da condição materno-infantil, por exemplo. 
 Vigilância do território: nós temos a cidade, a gerencia distrital, o distrito sanitário, a área de responsabilidade do serviço de saúde, a micro-area, que é onde atuam os ACS, e as famílias que são os domicílios. Ele é fragmentado assim. A responsabilidade dos serviços de saúde pelo território esta, naqueles que vão buscar assistência, mas também naqueles que que não estão. Ai que se estabelecem as relações de parceria. Quando a instituição está dentro daquele território, como ela pode não ser parceira pra uma condição de saúde pública que esta evidenciada e é grave na área?! Tem que articular isso.
 A gente também tem que responsabilizar a população sobre a sua própria saúde, através não só de palestras, de eventos, etc. A gente tem que saber qual sera a abordagem, qual a abordagem correta pra diferentes ciclos de vida para que você possa fazer com que as pessoas também se responsabilizem por se alimentar melhor, por deixar de fumar pra poder controlar a pressão e o diabetes, etc. A proposta é você tornar esse usuário cada vez mais independente de você. E ai como proposta de saúde da família a gente tem que trabalhar esses aspectos (promoção, prevenção, fazer diagnóstico precoce, tratamento, recuperação e atuar nas condições que efetivamente são de vulnerabilidade e trazem risco a saúde). E ai quando você entra no contexto da saúde da família, deixa de ter aquela visão de tratar o indivíduo somente, pra você pensar na condição de família e como essa família está inserida dentro dessa comunidade.
 Como funciona a saúde da família: eu estou dentro de um território, entendendo que esse território é um lugar que não envolve só o espaço físico desse individuo mas também todo o processo de vida, como ele interage com aquele lugar, qual a representatividade de vida do local, como ele vive, etc. Identifica, pra você poder montar um projeto terapêutico para essa família. Idealizando o que você vê e como você poderia intervir naquele problema. Você identifica o problema e a diferença entre o que é e o que deveria ser, pra tentar a curto, a médio e a longo prazo intervir. Ao final do mês deverá ser apresentado como que faz essa intervenção a curto, a médio e a longo prazo no território. Trabalha na lógica da intersetorialidade, ou seja, são vários olhares pro mesmo indivíduo. Por exemplo: eu tenho um idoso que tem uma doença crônica degenerativa, ele vai ter o olhar do enfermeiro, que vai auxiliar e fazer com que ele possa se tornar independente na aplicação da insulina, do autocuidado com os pés, com a saúde. Eu tenho a nutricionista que esta lá no NASF que vai trabalhar algumas questões, outras de alimentação. Eu tenho um médico que vai trabalhar com a medicação, que vai medicar esse paciente. Eu tenho um educador físico que vai prever as atividades que esse paciente pode ou não fazer. Eu tenho um psicólogo que vai ser importante pra garantir a adesão desse paciente ao tratamento. Eu tenho os grupos de tabagismo que vão ajuda-lo a deixar de fumar. Dentro desse grupo de tabagismo eu tenho um psiquiatra que vai dar conta de medicar esse paciente. 
 A proposta é de substituir o modelo de atenção anterior. Existiu um modelo de atenção anterior que reproduzia filas, agendamento de consulta, etc, os princípios gerais da estratégia de saúde da família, tem caráter substitutivo em relação a rede tradicional. Com a proposta de atuar em território definido, por isso que as vezes a gente esbarra em algumas condições que dificultam o atendimento, que não é coberto pela saúde da família. Depende, se a gente tem um idoso com vulnerabilidade social, as vezes a gente chega para um profissional e diz “o fulano não é coberto pela saúde da família, mas tem que fazer VD”. E quando isso não é negociado com a coordenação de área, o ministério público vai em cima. Porque as pessoas também já conseguem exercer um pouco mais a participação através das ouvidorias. Então, as vezes a filha desse usuário quando percebe que ele não é coberto pela saúde da família, ela vai recorrer a ouvidoria e falar “olha, eu não tenho condições de levar meu pai pra fazer coleta de sangue, ele está prostrado, o SAMU não atende, etc” ai nesses casos quando a vulnerabilidade não dá conta desse modelo anterior de administração, o usuário recorre a ouvidoria, chega ao MP e ai alguém resolve. 
 Por que hoje em dia a gente consegue dar conta melhor dessa situação da saúde da população? Pois a gente tem de 2.400 a 4.500 pessoas por equipe. Isso é completamente diferente do que você ter todo um bairro pra 2, 3 profissionais darem conta dessa condição. Você tem uma micro-area que você tem que ter 400-750 pessoas para cada ACS. A área de abrangência do centro de saúde. Critérios utilizados para divisão dessas áreas: ele leva em consideração área de influência do serviço, analisa os endereços, estudo da malha viária, o fluxo dessa população, identifica barreira geográfica, respeita o desenho dos setores...
 Área de equipe de saúde da família é o lugar, o lócus operacional das ações que tem como objetivo manter a saúde dessa população. Os critérios para divisão das áreas de equipe são os parâmetros do ministério da saúde. Isso se modifica mas não passa de 4.500 pessoas. Isso leva em consideração a situação de vulnerabilidade, o censo, os riscos... Por isso cada área programática onde vai ser inaugurado uma outra unidade de saúde da família, leva em consideração tudo isso, se é médio risco, baixo, muito elevado... A micro-area é a área de responsabilidade do ACS.
 Territorializacao: quando falamos em territorializacao, quando vamos fazer o cadastramento dessas famílias, tem que levar em condição: as condições que elas vivem, a situação ambiental, se essas micro-areas estão em condições de risco, etc. Tem outra coisa que garante a proteção dos indivíduos, que é o trabalho nessas áreas de risco, a gente tem uns códigos e um rádio que a gente classifica o risco (vermelho – não podem sair da unidade; verde, etc). 
 Por que passamos a atender cada território? Entendendo que pra cada território existia um número de ACS.. Pois dessa forma você consegue dar conta das ações e da vigilância em saúde. 
 Se numa prova a gente pedisse características da ESF (estratégia de saúde da família), eu tenho que colocar: área adstrita, ou seja, existe um número X de ACS para até 750 pessoas, que existe uma equipe para até 4.500 pessoas, que existe a preocupação em atuar numa área que é pre delimitada, ou seja, adstrita; outra condição é a intersetorialidade; equilíbrio multidisciplinar; territorializacao; foco é na promoção a saúde.
 Prova! Qual a diferença de uma condição pra outra? Antes, o objetivo, o paciente estava na sua frente, você ouvia as queixas e a proposta era curar o paciente, ou chegar próximo a isso. Hoje, a gente pensa no contexto de inserção desse individuo, como é o território dele, como ele vive dentro da comunidade, em que condições... Antes a gente tinha preocupação somente com a doença. Hoje a gente trabalha com a comunidade, com a população e com a relação que se estabelece com esse indivíduo. Diagnostico diferencial antigamente, e hoje o diagnóstico da comunidade selecionando prioridades de atendimento, a curto a médio e a longo prazo. Ninguém imagina que um paciente que chega em uma condição de agravo da saúde mental, hipertenso, diabético, você de conta daquela situação de imediato. A gente fica mais tranquilo desaber que vai contar com a interdisciplinaridade, com outras redes de apoio que vão estar auxiliando. Essa condição de agravo dessa saúde mental pode ser por conta de violência doméstica, sexual, e ai a gente tem que estar contanto com outras redes de apoio que vão ajudar a resolver essa questão. Qual era o plano de ação antes? Tratar e reabilitar o paciente. Hoje a gente já tem um planejamento. A gente reúne a equipe, discute cada caso. Como se fazia a avalição? Em um acompanhamento clinico. Hoje a gente tem vários indicadores. Se eu tenho um óbito de uma criança que ela morreu antes de completar 28 dias de vida, o que esse indicador está me mostrando? Se eu to aumentando esse coeficiente, significa que essa assistência materno-infantil está quebrada. Porque se essa criança foi a óbito, existe uma comissão que vai investigar esse óbito. Como faz essa investigação? Pega o prontuário e vai checar todos os atendimentos passo-a-passo, quem atendeu, em que condições ela foi atendida, como foi o pré-natal dessa mãe, até discutir o caso com a gerente da saúde da família, com os profissionais que atenderam essa criança, até descaracterizar que foi uma fatalidade, ou que a assistência materno-infantil que está comprometida. Isso é vigilância. Hoje a gente tem até sexta feira na coordenação diária para que todas as linhas de cuidado entreguem os seus indicadores, para que a gente possa avaliar se as linhas estão cumprindo os métodos, estão chegando próximo ao que a gente indicou como indicador. Por exemplo: em doenças crônicas não transmissíveis. Um dos indicadores importantes é manter os pacientes diabéticos tipo II com hemoglobina glicada menor que 8. Se a proposta era manter 80% dos meus pacientes inscritos com a hemoglobina menor que 8 e eu só tenho 50%, eu não consegui alcançar essa meta, então, significa que a atenção nessa linha de cuidado está precisando de reforço.