Resumo de Anestesiologia parte 3 Completo

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Anestesia Inalatória
Foi descoberta em 1876 usando o éter etílico. 
É a anestesia produzida pela introdução de um princípio ativo, pela via respiratória, para absorção pulmonar e passagem imediata para a corrente sanguínea, atingindo o sistema nervoso central. Existem dois tipos de anestésico é o gás anestésico e o anestésico volátil.
Prerrogativas
× Acesso as vias aéreas
 - Máscara
 - Soda orotraqueal do tamanho adequado para o porte do animal
 - Evitar intubação seletiva, a não ser que ela seja necessária.
 - Inflar o cuff adequadamente garantindo que a atmosfera que o animal vai receber é aquela que você está fornecendo. Isso permite um melhor controle do plano anestésico e do estado fisiológico do animal. Cuidado para não inflar o cuff demais e comprimir a sonda (principalmente as de silicone) ou machucar a traqueia.
 × Abre boca (dispensável em cães e gatos). Como no ruminante você precisa colocar a mão dentro da boca do animal e abaixar a glote, se a anestesia estiver muito superficial o animal irá mastigar a mão do anestesista. Nos equinos, a mastigação pode danificar as sondas que são bem caras. 
 × Laringoscópio é fundamental para suínos, coelhos, pequenos ruminantes e ruminantes pequenos (bezerros, cabritinhos e outros).
 × Equipamentos específicos para o procedimento. São eles o vaporizador, fluxômetro, balão respiratório, válvula redutora de pressão e gás medicinal. 
Vantagens
Segurança, pois permite um melhor monitoramento do animais.
Recuperação rápido, muitas vezes em minutos.
A condição geral do paciente não é fator limitante (metabolização e eliminação). Como a anestesia inalatória não é metabolizada, animais hepatopatas e nefropatas não são prejudicados.
Economia pois o Isoflurano, por exemplo, é 3 vezes mais barato que o propofol quando avaliamos a quantidade de medicamente necessária para anestesiar o animal por 1 hora.
Desvantagens
Necessita de equipamento próprio
Necessita de treinamento para monitorar o animal e interpretar os reflexos e os parâmetros do paciente
Produz poluição ambiental
Investimento inicial mais alto
Pacientes com muita secreção respiratório dificultam a utilização da anestesia.
Características da anestesia inalatória
× Administração pela via inalatória
× Permitem rápida indução e recuperação. O grande motivo pelo qual o animal normalmente são induzidos com MPA é porque eles tendem resistir a máscara e não gostam de respirar o anestésico. Contudo, animais debilitados ou que aceitam bem a máscara podem ser induzidos só com a anestesia inalatória. 
× Taxa de biotransformação mais baixa
× Excreção pulmonar
× Utilização de equipamentos específicos
× Requer um profissional especializado
Anestésico inalatório ideal
Ele não deve ser inflamável, facilmente vaporizável em condições ambiente, promover anestesia em baixa concentrações inspiradas e ter baixa solubilidade sanguínea, pois quando mais baixa a solubilidade mais rápida é a indução. Ele também deve ser compatível com a aparelhagem existente, não ser irritante, não produzir alterações cardiovasculares, produzir miorelaxamento e não ser biotransformado ou tóxico
Farmacocinética
× Coeficiente de Partição
Velocidade de indução e recuperação anestésica é dependente da solubilidade e do coeficiente de partição. A concentração do anestésico entre dois meios diferente após o equilíbrio de pressão parcial entre eles. 
Existem 3 áreas que o anestésico deve percorrer, que é no pulmão indo através da corrente sanguínea para o SNC (órgão alvo).
Quando um fármaco tem baixo coeficiente de partição sangue gás, isso significa que o fármaco é menos solúvel no sangue (acomoda pouco) indo direto para os tecidos. 
Quando o fármaco tem um alto coeficiente de partição, isso quer dizer que o sangue acomoda muitas moléculas assim demora mais tempo para atingir o equilíbrio e fica menos fármaco no SNC. Assim, o processo de indução e recuperação é mais demorado, pois a corrente sanguínea funciona como uma reserva de anestésico. 
	Fármaco
	Coeficiente de Partição
	Fármaco
	Coeficiente de Partição
	Desfluorano
	0.42
	Óxido Nitroso
	0.47
	Sevoflurano
	0.68
	Isoflurano
	1.46
	Halotano
	2.54
	Clorofórmio 
	10.2
× Potencia Anestésica
Coeficiente de partição óleo-gás. Indica a solubilidade do anestésico nos lipídios. Sendo o mais potente o Halotano seguido pelo Isoflurano.
- Concentração alveolar mínima (CAM)
Concentração alveolar mínima para abolir a resposta motora a um estimulo doloroso em 50% dos indivíduos. A potência anestésica é inversamente proporcional ao CAM, ou seja quanto maior a CAM mais anestésico tem que te no alvéolo para anestesiar o animal e assim, menos a potência do fármaco. O CAM é utilizado para utilizar para comparar a potência entre os fármacos, sendo que a anestesia cirúrgica é necessário no mínimo 1.5CAM.
	CAM Necessário
	Tipo de anestesia
	1 CAM
	Anestesia Leve
	1.5 CAM
	Anestesia cirurgia
	2 CAM
	Anestesia profunda
	Espécie
	N20
	Desfluorano
	Sevofluorano
	Isofluorano
	Halotano
	Cão
	188 – 297
	7.2 – 10.3
	2.1 – 2.36
	1.2 – 1.5
	0.86 – 0.93
	Gato
	255
	9.79 – 10.27
	2.58 – 3.41
	1.2 – 2.2
	0.99 – 1.19
	Boi
	223
	--
	--
	1.14
	0.76
	Cavalo
	205
	7.02 – 8.06
	2.3 – 2.8
	1.3 – 1.6
	0.88 – 1.05
	Homem
	104
	6
	1.58 – 2.05
	1.15
	0.73 – 0.77
 Menos Potente Mais potente
 
× Captação do Anestésico
- Concentração inspirada: vaporização e circuito
- Ventilação pulmonar: FR e volume corrente
- Captação do anestésico pelo sangue: Solubilidade no sangue e débito cardíaco
- Captação do anestésico pelos tecidos: concentração do sangue venoso.
× Eliminação do agente
- Recuperação da anestesia redução da concentração do anestésico no SNC
- Ventilação alveolar
- Solubilidade do agente
- Biotransformação em graus variados, sendo maior no Halotano e menor no óxido nitroso. 
Efeitos sobre sistemas
× SNC
 O mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios ainda é desconhecido. Se sabe que tem ação no tálamo, córtex e medula espinhal. Os anestésicos inalatórios causam redução no metabolismo cerebral, sendo que todos os fármacos reduzem a taxa metabólica cerebral e consumo de O2.
 O Fluxo sanguíneo cerebral aumenta dependendo do medicamento usado. O fluxo sanguíneo cerebral aumentando mais com halotano > enf > isof > desf > sevo.
 Eles também promovem o aumento da pressão intracraniana pelo aumento do fluxo sanguíneo cerebral sendo o menos contraindicado o sevoflurano. 
 × Hemodinamicos 
 - Redução da pressão arterial dose dependente: Isofluorano > sevoflurano >desflurano.
 - Frequencia cardíaca: isoflurano, desflurano e sevoflurano promovem aumento compensatório. 
 × Ritmo cardíaco
 Halotano apresenta potencial arritmogênico. Associação com agonista adrenérgicos. Isoflurano e sevoflurano são menos arritmogênicos.
 × Respiratório
 Causam depressão respiratória dose-dependente. Depressão de quimioceptores de PaCO2 e irritação das vias aéreas (desflurano). 
 × Renal
 - Sevoflurano – degradação na cal soldada/baritada gerando um composto A que está associado a lesão renal e morte em ratos. A concentração encontradas dentro dos limites utilizados na anestesia são seguras, MAS mesmo assim é bom evitar o sevoflurano em animais nefropatas. Ocorre um maior risco na anestesia prolongada e com baixo fluxo de diluente.
 × Hepatico
 Halotano pode causar lesões hepáticas em animais com predisposição. 
Óxido Nitroso
 É um gás inorgânico, não explosivo e comburente. Possui baixo coeficiente de solubilidade, pouca depressão cardiorrespiratória e toxicidade baixa. É totalmente eliminado no ar expirado (0.004%).
Anestesico fraco para pessoas e animais, administrado em concentracoe altas. Não produz anestesia cirurgica (CAM 188), mas causa uma reduçãona quantidade utilizada do agente primário (injetável ou inalatório). Reduz a concentração fornecida do halotano (12%), isflurano (37%) e sevflurano (21%). Utilizado coadjuvante de outros anestésicos (75 e 50%).
 Efeito do segundo gás, causando o aumento da captação alveolar do agente que está sendo utilizado aumentando a concentração alveolar do segundo gas (halogenano).
 × Efeito Sistêmico
 - Estimulação do sistema nervoso simático
 - Aumento da pressão arterial discreto
 - Aumento da frequência cardíaca
 - Promove a elevação da pressão intracraniana
 - Quando utilizado frequentemente promovem depressaõ da medula óssea, gerando aplasia de medula e anemia. 
× Desvantagens
- Transferencia para espaços gasosos com muita facilidade sendo 35 vezes mais solúvel que o nitrogênio e distende esses espaços gasosos. 
- Hipóxia de difusão: pois ele se difunde muito ocupando o lugar do nitrogênio e oxigênio principalmente em animais sob o uso de gas atmosférico. Quando o fluxo de oxido nitroso é interrompido este difndese do sangue para os alveoplas rapidamente, assim é recomendado que se forneça 10 minutos de oxigênio puro antes e depois da anestesia com óxido nítrico.
FALTOU UM PEDAÇO
Fisiologia da Respiração Espontânea
× Inspiração
 Envolve os músculos intercostais que relaxam e o diafragma relaxa (abaixa) causando uma pressão pleural negativa que faz com que o ar seja sugado para dentro dos pulmões. Quando você tem um pneumotórax ou alguma coisa que perfure o tórax o pulmão colaba (atelectasia). 
 Quando ocorre o aumento da pressão de CO2 no sangue arterial ocorre um estimulo no _______ que faz com que ocorra a inspiração. 
 × Expiração
 É um movimento passivo.
Respiração Controlada
 O suporte ventilatório é obrigatório quando ocorre uma perda da pressão negativa intratorácica ou uma hérnia diafragmática onde órgãos abdominais migram para a cavidade toráxica. 
	
	Pressão Alveolar
	Pressão Intrapleural
	
	V. Espontânea
	V. Controlada
	V. Es
	V. Controlada
	Inspiração
	-1
	+16
	-10
	+3
	Expiração
	0
	0
	-5
	-5
(Volume corrente de 800ml, complacência de 0.05L/cmH2O)
 - Baro Trauma: trauma que ocorre no alvéolo quando a pressão utilizada é grande demais. 
 A menor pressão necessária para manter os níveis de O2 e CO2 
 × Regulagem do Ventilador
 1. Frequência Respiratória
 - Cão e Gato é 10 a 20movimentos/min
 - Equinos potros: 8 a 12 mov./min e adultos 6 a 8 mov./min
 Manutenção da capnometria em 35 – 45mmHg.
 2. Pressão Intrapulmonar
 Cão e Gat 10 a 20cm de H2O sendo que 10 e 15 é o suficiente.
 Equinos 30 a 60cm H2O sendo que 15 e 20 já é o suficiente. 
 3. Volume Corrente
 Cão e Gato 10 a 20ml/kg
 Equinos potros: 20ml/kg Adultos: 15ml/kg
 4. Relação Inspiração/Expiração
 Varia de ½ até 1/4
Conceitos
- Volume corrente (Vt) – FOTO NO CELULAR 
× Complacência pulmonar: Medida de distensibilidade pulmonar. É a mudança de volume assumida por um pulmão para cada unidade de pressão a ele aplicada. Basicamente, quando mais força você precisa fazer para inflar o pulmão, menor é a distensibilidade do pulmão e menos complacente ele é. Neonatos e filhotes tem pulmão mais complacente, enquanto animais idosos e atletas são menos complacentes. 
× Elastância Pulmonar
Tendência dos pulmões a se colabarem após insuflação. É a facilidade que o pulmão tem de voltar ao seu tamanho inicia. 
Efeitos Nocivos da respiração Controlada
 Efeitos relacionados ao aumento da pressão intratorácica. 
 - Abolição do mecanismo de Bomba Torácica.
 - Tamponamento cardíaco (compressão)
 - Interferência com o fluxo sanguíneo pulmonar
 - Barotrauma pulmonar
Como minimizar esses efeitos
 Tempo inspiratório menos que o expiratório
 Redução da pressão intrapulmonar
 Baixa Resistencia expiratória
Ventiladores
 Assistor: Aquele só assiste e só completa o movimento do paciente
 Controlador: Vai realizar a função independente do estado fisiológico do paciente
 Assistor-Controlador
 Ou
 Pressométrico: Mede a pressão intratorácica.
 Volumétrico: mede o volume torácico
 Pressométrico-volumétrico
Bloqueadores Neuromusculares
Agem na junção neuromuscular na placa motora se ligando nos receptores pós-sinápticos impedindo a ação da acetilcolina. 
Objetivos Principais
Relaxamento da musculatura esquelética
Facilitar a intubação orotraqueal
Permitir o controle da respiração: em pacientes com trauma cranioencefalico, pacientes que precisam ser mantidos em ventilação controlada por muito tempo ou pacientes que lutam contra o ventilador é utilizado o bloqueador com a função de causar apneia. 
Prevenção da movimentação do paciente em cirurgias que são muito sensíveis como cirurgia de coluna e cerebral.
Cirurgias Oftálmicas: quando você anestesia o animal o olho rotacional, assim você usa o bloqueador neuromuscular que vão causar a centralização do globo ocular. 
Classificação
× Despolarizantes ou não competitivos
× Adespolarizantes ou competitivos
Despolarizantes
Foram os primeiros bloqueadores a serem desenvolvidos e promovem a despolarização persistente da membrana pós-juncional. Atuam por mimetização da acetilcolina. Os mais famosos são o Decametnio e a succinilcolina. 
Adespolarizante
Atuam competindo com a aacetilcolina pelos receptores, contudo não são capazes de ativa-los. Promovem a fraqueza muscular progressiva ate a flacidez completa da musculatura. Os mais comuns são: pancurônio, vecurôno, rocurônio (pode ser feito por infusão), atracúrio, mivacúrio, doxacúrio e cisatracúrio.
Sequência do Bloqueio Neuromuscular
Face e Cauda
Membros
Pescoço
Abdômen
Tórax (m. intercostais) 
Diafragma que leva a paralisia respiratória. 
O término do bloqueio dá-se em ordem inversa!
Monitoração do Paciente
Durante a anestesia geral você avalia a profundida anestésica pela avaliação dos parâmetros hemodinâmicos, reflexos protetores, movimentação muscular espontânea, aumento de frequência respiratória. 
Quando faz o bloqueio neuromuscular o olho centraliza e você perde os seus reflexos protetores. Ele também perde reflexo muscular espontâneo. Assim, você só tem os parâmetros hemodinâmicos para avaliar o paciente. 
Avaliação da Ventilação: Reduz o volume corrente até a apneia, coloração de mucosas, capnometria e oximetria.
Analgesia inexistente
Inconsciência: avalia pela a concentração do anestésico (CAM) e pelo índice biespectral.
Recuperação completa do paciente. 
Reverão do bloqueio neuromuscular
- Adespolarizantes
Uso de anticolinesterásicos pois ele aumentam a presença de acetilcolina na fenda sináptica. Assim, ele aumenta a acetilcolina nos receptores muscarinicos e nicóticos. A acetilcolina nos receptores muscarinicos leva a bradicardia, mas você pode reverter com atropina (antimuscarínicos). Neostigmina e Edrofônio são os mais comuns. Antes da Neostigmina você faz a atropina. 
- Despolarizantes
Não é realizada a reversão do bloqueio, assim você tem que esperar a metabolização plasmática pelas pseudocolinesterases. 
Parada Cardiorrespiratória (PCR)
A parada cardiorrespiratório (PCR) é dita como a interrupção súbita e inesperada do funcionamento cardíaco e respiratório efetivo que pode ser reversível por intervenção imediata, mas leva a morte na sua ausência. 
Ressuscitação cardiopulmonar cerebral (RCPC) tem o objetivo de fazer com que o animal não apenas sobreviva, mas também que ele volte com sua funções plenas ou bem próximas a isso. Para que a recuperação seja completa o animal pode requer suporte básico, avançado e prolongado para a vida.
Os proprietários podem/devem ser questionados no ato da admissão sobre a autorização dos procedimentos a serem realizados em caso de PCR. Normalmente, os proprietários de animal ASA 3 e 4 sãoquestionados de acordo com que medidas eles se sentem a vontade que o veterinário faça como a de não ressuscitar, somente compressão externa e compressão interna. Cabe o veterinário ver o que, dentro do desejo do proprietário, é possível. Por exemplo, não adianta fazer compressão interna, mesmo que autorizada, se o animal não tiver fazendo hematose ??? (troca gasosa).
Causas Comuns
- Hipóxia tecidual, secundárias a hipovetilação
- Hipovolemia externa
- Estimulo vagal excessivo
- Distúrbios ácido-base ou metabólicos graves
- Choque
- Arritmias cardíacas importantes
- Doses excessivas de anestésicos
Reconhecimento
Os animais que experimentam a PCR são normalmente classificados em 3 categorias
Sucumbem devido a uma doença terminal ou multissistêmica. A PCR é questionada, porque você vai apenas estender o sofrimento do animal. 
Sofrem de condição severa, porém possivelmente reversível como um atropelamento severo, uma desidratação aguda e outras. A ressuscitação não é questionada.
Complicações anestésico-cirúrgica, como hemorragias extremas e a sobre dose de medicação. 
Um animal em PCR sofre de um colapso, com perda de consciência e ausência de movimentos respiratórios espontâneos. Ausência de batimentos cardíacos e pressão arterial sistólica abaixo de 60 pois ela não gera pulso carotídeo ou pulso femoral não tendo circulação periférica adequada, assim em ambos os casos você deve começar a PCR.
Equipe
O ideal que seja uma equipe fixa. Cada um precisa saber a sua função e normalmente a equipe é formada de no mínimo 3 pessoas. Essas 3 pessoas tem a função de fazer a ventilação, compressão torácica, compressão abdominal, acesso venoso, administração de fármacos.
Realizando a RCPC
× Suporte básico para vida
Airway, Breathing e Circulation (ABC) devem ser estabelecidas nessa ordem. Contudo, se a intubação for difícil você deve fazer pelo menos a circulação. A RCPC deve ser iniciada imediatamente, tão logo a PCR tenha sido identificada. Manter vida aérea, prover ventilação e gerar fluxo sanguíneo.
É possível observar a midríase que ocorre 10 seg depois que o cérebro fica sem oxigênio e uma vez que a RCPC está sendo bem-feita a midríase diminui sendo um bom modo de você verificar se a ressuscitação está sendo eficaz. 
 Vias Aéreas
- Intubação orotraqueal ou traqueostomia
- Ter certeza que efeturou o procedimento adequado se não só atrapalha.
Ventilação
- Ventilação pressão positiva (10-24 res/min) com oxigênio, volume corrente de 10ml/kg e pressão de pico de 15-20cm H2O
- Frequência Respiratória (FR) pode ser maior, entretanto tem efeito negativo na perfusão coronariana e debito cardíaco
- Apertar o balão para promover a ventilação e soltado para permitir a expiração. Você vê se a ventilação esta boa pela distensão do tórax do animal, mas cuidado para não fazer barotrauma.
Circulação
- Acesso venoso ou intraósseo é bom para animais neonatos.
- Compressão torácica (CT): 
Existem 2 teorias que explicam o retorno da circulação, a primeira é a teoria da bomba cardíaca onde a CT gera compressão direta dos ventrículos. A segunda teoria é a da bomba torácica, onde a T eleva a pressão intratorácica fazendo com que o sangue flua dos vasos com paredes mais finas para os de paredes mais espessas como a carótida. 
Em animais maiores você faz a compressão com o animal em decúbito lateral com a mão na porção mais larga do tórax e quando animal estiver em decúbito dorsal você faz sobre a porção mais alta do esterno. Em animais de pequeno porte e felinos você pode fazer a compressão com a mão com o animal em decúbito dorsal ou ventral (sobre a sua mão). 
Devem ser feitas 100compressões/min e o diâmetro do tórax deve ser reduzido em 1/3 do seu diâmetro com uma proporção de 1:1 de compressão e relaxamento.
Vale lembrar que as CT não são interrompidas para acesso venoso ou intubação a não ser que a pessoa que está intubando ta sofrendo muito para intubar, mas isso não é o ideal. 
E se não for efetiva?
Mudar o operador, posição das mãos ou mesmo a intensidade e frequência das compressões.
Massagem cardíaca interna é um ponto polêmico. É indicada quando ocorre defeito da parede torácica, traumas penetrantes, tamponamento cardíaco e doença do espaço pleural. Não se deve esperar mais de 5 min se a externa for ineficaz. Deve ser feita no 4 a 5 espaço intercostal do lado esquerdo. 
× Suporte Avançado para a Vida
Consiste na administração de fármacos, interpretação do ECG e desfibrilação elétrica. A adrenalina a 0.1mg/kg IV é a medicação de eleição, mas também pode ser feita por via intratraqueal e intraóssea.
- Intratorácica:Dose de adrenalina deve ser diluída em 5 – 10ml de água para injeção ou NaCl 0.9%. Só deve ser feita se o tórax estiver aberto, usando uma agulha bem fininha no meio do septo. 
- Via periférica: administra 5 a 20ml bolus de fluido IV e elevar o membro. 
Eletorcardiografia é fundamental para orientar as novas condutas a serem tomadas e deve ser realizado de forma constante. Os ritmos de parada mais comum são a assistolia com atividade elétrica sem uso (dissociação eletromecânica) e fibrilação ventricular. Se deve avaliar sempre em conjunto com a auscultação e avaliação de pulso. 
- Realização a RCPC
Terapia da fibrilação ventricular deve ser feita desfibrilação letrica e uso de farmacos anti-arritmogenicos como a amiodarona 5mg/kg IV.
- Administração de fluidos na RCPC
Admiração de grandes quantidades de fluidos durante da RCPC deve ser evitada, pois pode reduzir a pressão de perfusão coronariana (PPC). A PPC representa a diferente entre a pressão aórtica e a pressão atrial direita. Deve se evitar na PCR devido a ICC. Ser conservador no paciente normovolemico e reservar grNde volume naqueles hipovolêmicos. 
× Suporte prolongado para a vida
Referese ao período após o retorno da circulcao espontânea e as medidas necessárias de suporte para prover perfusão, circulação e oxigenação. Bem como, tratar outras condições. 
Monitorar, dar suporte a todos os sistemas orgânicos e adotar outras medidas necessárias para manter normocapnia, normoxia e pressão adequada. Deve-se monitorar o debito urinário, pois o rim sobre muito com a hipóxia devido a parada. Considerar uso de vasopressores, inotrópicos positivos e manitol (diurético que ajuda na redução intracraniana). 
Hipotermia
Hipotermia moderada (32-34) por 12 a 24 horas está associado a melhor recuperação neurológica em cães e humanos. Deve ser feito uma recuperação de no máximo de 1 grau por hora. 
Consideração finais
As melhores taxas de sucesso da RCPC ocorrem quando a PCR é identificada rapidamente e quando o quadro clinico do paciente é favorável pela recuperação. Deve ser monitorada a glicose, pois esses animais acabam ficando em jejum por muito tempo e a RCPC demanda muita energia (glicose), assim os animais devem ser alimentados com alimentação parenteral ou microparenteral. 
Pode ocorrer uma cegueira cortical devido a uma falta de oxigenação cerebral, mas ela tende a ser revertida em torno de 10 dias.