Malária: Ciclo Evolutivo e Tratamento

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Malária
Plasmodium spp
Taxonomia
Filo Apicomplexa
Família Plasmodiidae
Gênero Plasmodium
Espécies: Plasmodium falciparum
			 Plasmodium vivax
			 Plasmodium malariae
			 Plasmodium ovale
África
2
Era pré-Cristã
século XIX
1880
1884
1891
1898 - 1899
1885
1894
1897
Hipócrates
Origem do termo
Charles Louis
Gerhardt
Golgi e cols
Romanoswsky
Manson
Rolnald Ross
Grassi, Bastianellii e Bignami
3
Período de incubação 
8 a 30 dias
Depende de:
Espécie de Plasmodium
Carga parasitária injetada pelo mosquito no momento da picada 
Sistema de defesa do paciente. 
Formas evolutivas
Esporozoítos
Forma exo-eritrocítica
Merozoíto
Formas eritrocíticas
Microgameta
Macrogameta
Oocineto
Oocisto
Desenho esquemático de um esporozoífo (A) e de um merozoíto (B), evidenciando as principais estruturas. Ro: ropfrias; Ap: anel polar, Ct: cifósfoma; N: núcleo; Mf: mifocôndria. (Desenho de Andrea Alves de Azevedo, monitora de Parasitologia da Faculdade de Medicina da UFMG-1999.)
Formas evolutivas
Esporozoíto 
Alongado, 
11µm de comprimento por 1 µm de largura 
Apresenta núcleo central único. 
Membrana é formada por duas camadas
A mais externa formada por proteína circum-esporozoíto (CS)
Formas evolutivas
Forma exo-eritrocitica 
Arredondado. 
Trofozoíto esquizonte tissular (ou criptozoíto),
Tamanho varia de 30 a 70µm de diâmetro
Formas evolutivas
Merozoíto 
Estruturalmente, assemelham-se aos esporozoítos, sendo porém menores e arredondados,
com 1 a 5 µm de comprimento por 2µm de largura
Membrana externa composta por três camadas.
Formas evolutivas
Formas eritrocíticas 
Trofozoítos jovem, trofozoíto maduro, esquizonte e gametócitos.
Microgameta 
célula flagelada originária do processo de exflagelação
Apresenta de 20 a 25µm de comprimento, 
Uma membrana envolve o núcleo e o único flagelo
Formas evolutivas
Macrogameta
Apresenta uma estrutura proeminente na superfície para penetração do microgameta.
Oocineto 
forma alongada de aspecto vermiforme,
móvel, com comprimento entre 10 e 20µm, 
Núcleo volumoso e excêntrico.
Formas evolutivas
Oocisto 
Estrutura esférica de 40 a 80µm. 
Apresenta grânulos pigmentados em seu interior, os quais têm características de cor e distribuição que variam entre as espécies. 
Envolto por uma cápsula.
Vetor
Mosquitos do gênero Anopheles
Anopheles darlingi
Anopheles aquasalis
Anopheles albitarsis
Anopheles ssp 
Fêmeas – Repasto sanguíneo – 2-3 dias, postura 70-90 ovos/fêmea 
Holometábolo
Ovos – 1-3 dias
Larvas – 7-9 dias
Pupas – 24 hs
Alados – Machos ~ 15 dias
	 - Fêmeas ~ 40 - 50
Repasto sanguíneo
Somente as fêmeas
Epidemiologia
300-500 milhões/ano
1.7 - 2.4 milhões óbitos/ano
crianças menores de 5 anos
40% população mundial
Ciclo
Ciclo Evolutivo no Hospedeiro Invertebrado (Inseto)
Patogenia
Destruição dos eritrócitos parasitados;
Toxicidade resultante da liberação de citocinas;
Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar, no caso específico do P. falciparum;
Lesão capilar por deposição de imunocomplexos, no caso do P. malariae.
Glomérulos
23
Quadro Clínico
Mal-estar
Cefaléia
Cansaço
Mialgia
Ataque paroxístico agudo
Sudorese
Calafrio
Febre 41ºC
Clínica da malária grave
Orgãos/sistemas frequentemente acometidos
Rins
Cérebro
Fígado
Pulmões
Hematológico
Clínica da malária grave
Formas clínicas
Malária cerebral
Insuficiência renal aguda
Edema pulmonar agudo
Hipoglicemia
Icterícia
Hemoglobinúria
Sintomas e sinais
Prostração
Alteração da consciência
Dispnéiaouhiperventilação
Convulsões
Hipotensão arterial ou choque
Edema pulmonar aoRxde tórax Hemorragias
Icterícia
Hemoglobinúria
Hiperpirexia(>41ºC)
Oligúria
Alterações laboratoriais
Anemia grave
Hipoglicemia
Acidose metabólica
Insuficiência renal
Hiperlactatemia
Hiperparasitemia
Imunidade
Resistência Inata
Absoluta: proteção completa
Relativa: processo infeccioso autolimitado
Resistência Adquirida
Talassemia
Glicose-6-fosfato-desidrogenase
Anemia falciforme*
Transferência passiva de anticorpos IgG da mãe imune para o filho.
*HbAS – traço falciforme
hemoglobina oxidada metemoglobina
Dieta alimentar do recém nascido deficiente em PABA
29
Deficiência de G6PD
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Mepacrina
Pamaquina
Pentaquima
Primaquina
Quinina
Quinocida
Diagnóstico 
Clínico
Laboratorial
o exame da gota espessa
Esfregaço sanguíneo
PCR
Tratamento
P. vivax e P. Ovale
Cloroquina e primaquina*
P. malariae
Cloroquina
P. falciparum
Quinina + doxiciclina
Primaquina
Mefloquina
Quinina
* Não usada em gestantes e crianças
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Malária grave por P. falciparum ou P. vivax
Artesunato (endovenosa) por 6 dias + clindamicina (endovenosa) por 7 dias, devido ao seu rápido efeito na diminuição da parasitemia. 
Impossibilidade de uso de medicação endovenosa 
Arteméter + clindamicina por 7 dias  (intramuscular) 
Crianças menores de 6 meses e gestantes
 No primeiro trimestre da gravidez não devem receber derivados de artemisinina (artesunato ou arteméter), 
Quinina (endovenosa) + clindamicina (endovenosa) por 7 dias. 
Os derivados da artemisinina podem ser usados no primeiro trimestre de gestação em casos de malária grave, caso seja iminente o risco de vida da mãe. 
Durante o tratamento para malária grave os medicamentos podem ser modificados para administração oral assim que o paciente estiver em condições de deglutir..
P. vivax e P. ovale
Cloroquina (3 dias) + primaquina (7 ou 14 dias) para o tratamento das formas hepáticas latentes. 
Pacientes com mais de 70 kg a dose da primaquina deve ser ajustada ao peso. 
O tratamento com primaquina em 14 dias está indicado quando for possível garantir a adesão ou quando ocorreu uma recaída após o tratamento em 7 dias com a dose adequada de primaquina. 
Recaída, após o tratamento com primaquina em 14 dias,
Uso da profilaxia com cloroquina semanal por 12 semanas.
Crianças menores de 6 meses e gestantes 
Não devem receber a primaquina, portanto serão tratadas apenas com cloroquina. 
Cloroquina semanal profilática por 12 semanas 
(pode ser interrompida e a primaquina utilizada quando as crianças completam 6 meses de idade ou, no caso das gestantes, logo após o parto, mesmo que esteja amamentando).
Infecção mista
P. falciparum + P. vivax
Mefloquina + primaquina
P. falciparum + P. malariae
Malária na gravidez
Placenta favorece o desenvolvimento do parasita na gestante
Depressão da resposta imune.
Consequências 
Aborto espontâneo, 
Prematuridade, 
Baixo peso ao nascer e
Morte materna
Controle de cura
Recomenda-se o controle de cura, por meio da lâmina de verificação de cura (LVC), para todos os casos de malária, especialmente os casos de malária por P. falciparum. 
Objetivo:	
Observação da redução progressiva da parasitemia e da eficácia do tratamento e a identificação oportuna de recaídas. Recomenda-se a realização de LVC da seguinte forma:
P. falciparum – em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias após o início do tratamento.
P. vivax ou mista – em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias após o início do tratamento.
Profilaxia
Proteção individual
Medidas Coletivas
Profilaxia
A efetividade dos repelentes à base de DEET (N-N-Dietiltoluamida) depende da concentração do produto na fórmula. 
Adultos e crianças acima de 12 anos
 30 a 35% de DEET proteção acima de cinco horas. 
Crianças e mulheres grávidas 
repelentes a base de Icaridina. 
Quimioprofilaxia
Apenas para viajantes
Mefloquina
250mg semanalmente, uma semana antes do deslocamento