Parasitologia faba

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PARASITOLOGIA MÉDICA
16. ASCARÍASE
Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia Médica”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos de
Medicina e Saúde”, de
Luís Rey
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Oswaldo Cruz
Departamento de Medicina Tropical
Rio de Janeiro
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Ascaris lumbricoides
e ascaríase
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Ascaris lumbricoides
É um helminto nematóide da família Ascarididae e o maior parasito habitual do homem. 
Os áscaris são conhecidos, popular-mente, como lombrigas ou bichas.
Localizam-se de preferência no duodeno e no jejuno, onde produzem um quadro clínico variado denominado ascaríase. 
São vermes longos, cilíndricos e com extremos afilados, sobretudo anterior-mente. 
A extremidade posterior das fêmeas é quase reta, enquanto a dos machos é enrolada ventralmente em espiral.
Ascaris lumbricoides:
A, fêmea; B, macho
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Ascaris lumbricoides
Em geral, há em torno de 6 vermes por paciente. Mas esse número pode elevar-se a 500 ou 700 em alguns casos.
Na maioria das vezes, a infecção é leve e clinica-mente benigna. 
Mas um único helminto introduzindo-se, p. ex., no apêndice, nas vias biliares ou pancreáticas, ou em um brônquio chega a produzir um estado grave e por vezes fatal. 
Mais comum, em crianças, é a obstrução intestinal por um bolo de áscaris, determinando o quadro de abdome agudo.
Ascaris lumbricoides – Doc. de G. Chaia.
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Morfologia dos Ascaris
Os áscaris possuem uma cutícula lisa (a), brilhante, com estrias circulares, de cor branco-marfim ou rosada. 
Ela se apoia sobre uma camada sincicial (b) - o hipoderma - que apresenta 4 espessamentos ou cordões longitudinais (c, e, i).
Nos cordões correm os canais excretores (f) e os feixes nervosos (g, j).
O esôfago (k) é cilíndrico e com a luz tri-radiada.
Sob a hipoderme há miocélulas longi-tudinais (h), que emitem expansões dirigidas aos feixes nervosos e, através das quais, chega o estímulo para as contrações musculares e a movimenta-ção do parasito.
Corte transversal de um áscaris ao nível do esôfago. 
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Morfologia dos Ascaris
A boca (M) fica centrada no extremo anterior e é cercada por 3 lábios grandes, providos de papilas sensoriais (flechas). Segue-se um esôfago musculoso e cilíndrico. 
O intestino é retilíneo e achatado, abrindo-se no ânus que, nas fêmeas, tem a forma de fenda transversal, próximo da extremidade posterior.
Nas fêmeas, grande parte da cavidade geral (pseudoceloma) é ocupada pelos órgãos genitais duplos, de tipo tubular, enovelados, e formados por ovários, ovidutos, úteros e uma vagina, banhados pelo líquido do pseudo-celoma. Em conjunto, eles medem 1 metro de comprimento total.
Extremidade oral do áscaris.
Aí, há milhões de óvulos em desenvolvimento. Uma fêmea produz cerca de 200.000 ovos por dia.
Nos machos, há 1 testículo tubular, longo e enovelado, o canal deferente e o ejaculador, que se abre na cloaca. Nesta, há 2 espículos curvos e iguais, que se movimentam e auxiliam a cópula. 
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Fisiologia dos Ascaris
Os vermes localizam-se, em geral, nas alças jejunais (90%); o resto no íleo. 
Raramente migram para o duodeno, estômago ou outros lugares. Mas, crianças muito parasitadas podem eliminar alguns pela boca ou pelas narinas.
Os áscaris mantêm-se em atividade constante, movendo-se quase sempre contra a corrente peristáltica.
Aí, se nutrem de materiais semi-digeridos ou outros, dis-pondo para isso de todas as enzimas necessárias.
As fêmeas devem ser fecun-dadas várias vezes. Elas acumulam os espermatozóides amebóides (sem flagelos) no útero ou começo do oviduto, onde são fertilizados os óvulos ao passarem.
O ovo, visto em microscopia de varredura.
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Fisiologia dos Ascaris
Os ovos férteis são ovais ou quase esféricos e medem em torno de 60 x 45 µm (A). 
Eles têm uma delgada casca interna, impermeável; outra média, quitinosa; e a mais externa é albuminosa, espessa e com rugosidades grosseiras. 
No solo, embrionam em 2 semanas (entre 20 e 30ºC) e se tornam infectantes dentro de outra semana (B). Mas podem permanecer aí infectantes durante um ou mais anos.
Os ovos de áscaris são abundantes no chão do peridomicílio poluído com fezes humanas, e podem ser suspensos no ar, com a poeira, pela ação dos ventos.
Quando isoladas ou mais numerosas que os machos, as fêmeas podem por ovos inférteis, mais alongados (C), que não embrionam.
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A infecção por Ascaris
Ovos de áscaris podem ser ingeridos com os alimentos ou a partir das mãos sujas. Mas, também, serem aspirados e depois deglutidos com o muco das vias aéreas.
No cecum do hospedeiro, os ovos embrionados são induzidos a eclodir (D) pela ação do CO2 e de outros fatores, liberando uma larva de 2º estádio.
Esta, que é aeróbia, invade a mucosa intestinal e vai pela circulação até o pulmão, onde chega em 4 ou 5 dias.
Aí, cresce e sofre nova muda, passando a larva de 3º estádio após 8 ou 9 dias.
As larvas de 3º estádio pene-tram nos alvéolos, onde ocorre a 3ª muda.
Medindo agora 1 a 2 mm (E), são arrastadas pela corrente de muco dos bronquíolos e brôn-quios, sobem pela traquéia e laringe, sendo deglutidas com as secreções brônquicas.
Ao chegarem ao intestino, dá-se a 4ª e última muda que as transforma em adultos jovens.
O crescimento continua até a maturidade, ao fim de 2 meses.
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Resistência aos Ascaris
Em conseqüência, elas são destruídas principal-mente nos pulmões.
O sistema imunológico reage, também, intensamen-te, produzindo anticorpos contra os antígenos que são liberados durante as mudas.
As larvas de 4º estádio e os adultos são menos anti-gênicos que as anteriores, não concorrendo para produzir anticorpos prote-tores como aquelas.
Instalados no intestino, os áscaris têm uma longevidade estimada em 1 a 2 anos.
Em geral, apenas uma de cada seis pessoas parasi-tadas apresenta manifesta-ções clínicas decorrentes do parasitismo.
A razão está no pequeno número de áscaris que elas carregam.
A resistência do organis-mo contra esses parasitos faz-se com a inflamação provocada pelas larvas de 2º e de 3º estádios, nos tecidos. 
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Resistência aos Ascaris
Nos pulmões ocorrerá a síndrome de Loeffler, com febre, tosse, alta eosinofilia e quadro radiológico com manchas isoladas ou con-fluentes nos campos pulmo-nares.
 Normalmente, esses sin-tomas desaparecem em poucos dias sem deixar traços. Mas, em crianças pequenas e em pessoas hipersensíveis, a gravidade pode ser alta.
Na fase invasiva, as lesões dependem do número de larvas, do tecido em que se encontrem e da resposta do hospedeiro.
Se as larvas forem poucas e não houver hipersensi-bilidade, as reações hepá-ticas serão insignificantes e as pulmonares discretas.
Se forem muitas, haverá focos hemorrágicos e ne-cróticos no fígado, com inflamação em torno das larvas aí retidas ou des-truídas.
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Sintomatologia
Os áscaris podem per-manecer nos intestinos sem molestar o paciente, sendo descobertos, ocasionalmen-te, quando um deles for expulso com as fezes. 
Ou pelo encontro de ovos, durante um exame coproscó-pico de rotina.
Nos casos sintomáticos, as manifestações mais fre-qüentes são: desconforto abdominal, dor epigástrica, cólicas intermitentes e má digestão; assim como náu-seas, anorexia e emagreci-mento.
Também costuma haver irritabilidade, sono intran-qüilo, ranger de dentes à noite e coceira no nariz.
Pessoas hipersensíveis podem apresentar quadros alérgicos, como urticária, edemas e crises de asma que se curam com anti-helmínticos.
Em populações de baixa renda e crianças desnu-tridas, os parasitos agravam o mau estado nutricional.
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Complicações na fase crônica
Espasmos, volvo, intussuscepção (invaginação de um segmento intestinal em outro), obstrução intestinal por um bolo de áscaris, peritonite etc., são complicações dramá-ticas que podem levar o paciente à morte.
 Peça com obstrução intestinal por áscaris
Segundo as es-tatísticas hospi-talares,
cerca de 45% das obstru-ções por bolo de áscaris ocorrem em crianças com menos de 2 anos de idade.
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Localizações ectópicas
Não é rara a eliminação de um áscaris pela boca ou pelo nariz, quando o parasitismo é intenso ou quando os vermes são irritados por certos alimentos, drogas ou, mesmo, anti-helmínticos.
A capacidade migratória dos áscaris leva-os, por vezes, a penetrar no apêndice (causando apendicite) e no divertículo de Meckel ou em outros existentes. 
Penetram nas vias biliares, simulan-do os quadros de colecistite, de colelitíase ou de angiocolite; e nas vias pancreáticas, produzindo pan-creatite aguda, sempre fatal. 
Outros quadros obstrutivos graves ocorrem quando, subindo pelo esô-fago, os vermes penetram na laringe ou nos brônquios.
Imagem negativa de um áscaris, em estômago contendo contraste radiológico.
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Diagnóstico da ascaríase
Os quadros clínicos não permi-tem distinguir a ascaríase de outras helmintíases intestinais
A menos que um verme tenha sido eliminado durante uma defecação ou vomitado, é o exame parasitológico das fezes a melhor forma de se diagnosticar esta helmintíase.
Dada a quantidade de ovos habitualmente produzida, basta um simples exame de fezes diluí-das e colocadas entre lâmina e lamínula, para que sejam reco-nhecidos ao microscópio (1 a 4).
Se for utilizado o método de sedimentação em vaso cônico (método de Lutz), o resultado aproxima-se de 100% de sensibili-dade. 
O número de ovos por grama de fezes pode ser calculado pelo método de Stoll, para estimar-se a carga parasitária do paciente.
Ovos de áscaris vistos ao microscópio:
1 e 2, normais; 3 e 4 inférteis (OMS).
Barras negras = 25 µm.
1
2
3
4
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Tratamento da ascaríase
A – Piperazina, em uso há cerca de 3 décadas, que produz paralisia muscular flácida do helminto e permite sua expulsão passiva. Recomendada na obstrução intes-tinal por áscaris, associado a um anti-espasmódico enérgico.
B – Pamoato de pirantel é um produto sintético, insolúvel na água e pouco absor-vível, que causa paralisia espástica e se mostra eficaz também contra outros nematóides.
C – Levamisol é um anti-helmíntico de largo espectro, do grupo do mebendazol.
D – Mebendazol, composto pouco solúvel, de largo espectro e mais eficiente quando micronizado. Cura próxima de 100%. Praticamente sem efeitos colaterais, mas contra-indicado em epilépticos.
E – Flubendazol, do mesmo grupo que o mebendazol e também de amplo espectro.
Anti-helmínticos recomendados:
 Essas drogas não agem sobre larvas ou adultos fora dos intestinos.
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Ecologia e epidemiologia
A ascaríase está amplamente disseminada em países tropicais e temperados, estimando-se uma prevalência geral em torno de 30%, mas variando muito segundo as regiões. Os óbitos por ano seriam da ordem de 20 mil.
Incide mais em microclimas quentes e úmidos, assim como onde a higiene e as condições de vida são precárias.
No Brasil, sobre 1 milhão de exames feitos pela SUCAM (em 1976), 36,7% eram positivos para áscaris. Na Amazônia eram supe-riores a 60%, mas em Alagoas e Sergipe chegavam a 78 e 92%, respectivamente. No sul do país, 33% ou menos. 
O homem é a única fonte de infecção, sendo as crianças em idade escolar e pré-escolar as principais poluidoras do meio e, também, a população de mais alto risco.
Pelo hábito de defecarem no chão, o peridomicílio mantém-se sempre rico em ovos. No mate-rial de varredura de quintais podem ser encontrados 100 a 250 ovos por grama de terra.
 Relação entre a idade e a carga parasitária, em uma localidade de Rangoon, na Tailândia.
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Controle de geo-helmintíases
A ascaríase, como outras parasitoses intestinais, tem sido em geral negligenciada nos países endêmicos, pois:
- afeta populações pobres, pouco informadas e com pequeno poder reivindica-tório.
- não se conta aí com a cobertura ampla dos serviços de saúde ou não estão estes preparados para uma política de saúde preventiva.
- falta pessoal de saúde, em número adequado, sufi-cientemente remunerado e devidamente preparado;
- geralmente, falta tam-bém decisão, nos altos escalões políticos, para en-frentar problemas comple-xos, caros e sem interesse para os gestores da econo-mia de mercado. 
O problema costuma solu-cionar-se, como nos atuais países ricos, apenas quando a população rural chega a atingir os níveis econômicos suficientes para morar bem, adquirir hábitos higiênicos, educar-se e educar seus filhos.
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Controle de geo-helmintíases
Em função das opções: escolher os métodos ade-quados, em cada caso, formar o pessoal necessário e assegurar os recursos materiais e financeiros para um programa que deve ser previsto para longo prazo.
Os conhecimentos neces-sários para o controle des-sas endemias são, atual-mente, mais que suficientes para garantir um sucesso, caso sejam postos seria-mente em prática. 
 
Mas, quando se decide privilegiar educação e saúde, o planejamento para o controle das geo-helmintía-ses deve estabelecer objeti-vos claros e as estratégias para alcançá-los:
- erradicação das endemi-as?
- apenas o controle para reduzir a mortalidade e a morbidade? 
- ou, simplesmente, aten-ção aos grupos de alto risco na população?
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Controle e educação sanitária
Os programas de ação contra essas parasitoses devem ter por objetivo, inicialmente, apenas o controle e, só tardiamente, como no Japão, a erradicação.
O tratamento dos grupos mais afetados inclui, de regra, apenas as crianças em idade escolar.
Por razões logísticas preferem-se os esquemas de tratamento com dose única e via oral.
A repetição periódica dos tra-tamentos é indispensável, visto permanecerem no solo, por muito tempo, os ovos infectantes. 
Mas, também, por haver na comunidade geralmente casos não curados, re-infectados ou importados de outras áreas endêmicas.
Para consolidar os resultados, é necessário mudar o comporta-mento das populações de modo a reduzir a poluição do solo e as re-infecções, em cada domicílio.
Educar as crianças e os adultos que delas cuidam (e devem dar o exemplo) implica em habituar: 
- ao uso constante das instala-ções sanitárias;
- a lavar as mãos após defe-car, antes de comer ou de preparar alimentos; e sempre que sujas de terra;
- lavar as frutas e legumes consumidos crus; e proteger os alimentos contra as poeiras, os insetos e outros vetores de infecção.
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Leituras complementares
ACHA, P.N. & SZYFRES, B. – Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2a edição. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 1997.
COMPTON, D.W.T.; NESHEIM, M. C. & PAWLOWISKI, Z.S. – Ascariasis and its prevention and control. London, Taylor & Francis [406 pp], 1989. 
REY, L. – Bases da Parasitologia. 2a edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2002 [380 páginas]. 
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. 2a edição, ilustrada. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2003 [950 páginas].
REY, L. – Parasitologia. 3a edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2001 [856 páginas].
THIENPONT, D.; ROCHETTE, F. & VANPARIJS, O.F.J. – Diagnosing helminthiasis by coprological examination. Beerse, Belgium, Janssen Research Fondation, 1986.