Aula acidente vascular cerebral hemorrágico

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

CONFERÊNCIA - AVCH 
 Disciplina de Neurocirurgia
Prof. Dr. Nilton Eduardo Guerreiro
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO
1
1
AGRADECIMENTOS
A palavra acidente sugere uma natureza inevitável e imprevisível para o problema, o que é evidentemente falso. Na maioria das vezes o evento hemorrágico poderia ser evitado se as medidas de prevenção como o controle da pressão arterial tivessem sido realizadas. Portanto parece mais lógico que chamemos esses eventos hemorrágicos não de acidentes, mas de Hemorragias Cerebrais Espontâneas. 
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Conceito
2
1
Ruptura espontânea (não traumática) de um vaso, com extravazamento de sangue para o interior do cérebro (hemorragia intraparenquimatosa), para o sistema ventricular (hemorragia intaventricular) e/ou espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóide).
A V C – TIPOS E PREVALÊNCIA
 
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Incidência
A.V.C.s. 3ª óbitos 
 1ª déficits
H.C.E 10 a 20% dos A.V.C.s 
 65% de óbitos em 1 ano
 OMS 2030 12% dos óbitos
500.000 / ano
150.000 óbitos
2.000.000 seqüelados
7 bilhões / dólares/ano
Principal causa de óbitos 
Arq. Neuropsiquiatr 2009;67(3-B):940-950 
4
1
O impacto das hemorragias intracerebrais espontâneas pode ser avaliado dentro da grande categoria que são os acidentes vasculares cerebrais, sendo atualmente a maior causa de déficits em todo o mundo e a terceira causa de óbito no U.S.A. atrás apenas do câncer e das doenças cardíacas.
A queda dos últimos anos tanto do A.V.C.I. como nos hemorrágicos reflete a melhora que houve na prevenção e tratamento. Os hemorrágicos são responsáveis por 10 a 20% dos AVCs. A incidência média anual varia entre 10 e 20 casos por 100.000 habitantes. Além de mais incidente em idosos e indivíduos do gênero masculino, é também influenciada por fatores raciais, sendo mais frequente em afro-descentes, hispânicos, latinos e asiáticos, quando comparados á população caucasiana. Alguns registros japoneses, mostram incidência anual de HIC de 55/100.000 habitantes. Em geral a mortalidade em 30 dias em pacientes com HIC varia entre 30 e 45,5% em em 1 ano é de até 63,6%.(N England J Med 2001;344:1450-1460). 
 
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Patologia
7
1
Slide com o esquema das principais causas de hemorragia.
HIPERTENSÃO ARTERIAL: este tipo é o mais freqüentemente associado a mortalidade, refletindo sua alta incidência e a tendência de ocorrer em locais críticos. A localização mais comum são os gânglios da base, seguidos pela ponte e cerebelo, regiões supridas pelas artérias lenticulo estriadas ramos da artéria cerebral media e os ramos paramedianos da artéria basilar.
Por muitos anos assumiu-se que o mecanismo de ruptura dessas hemorragias hipertensivas fossem devidos a ruptura dos microaneurismas miliares descritos por Charcot & Bouchart em 1868. Estudos recentes contudo têm demonstrado que na realidade existem pseudoaneurismas, constituindo pequenas coleções de sangue extravazado, cobertos por uma fina camada de fibrina, presumivelmente resultado de um sangramento abortado ou limitado. A microscopia demostra alterações como deposições de células de gordura bem como um material fibrinóide dentro da camada média dessas artérias que romperam-se.
Essas alterações são alternadamente chamadas de lipohialinólise, fibrinohialinose ou angionecrose e são consideradas as primeiras alterações que levam a fraqueza arterial e a subsequente ruptura.
O fato das artérias lenticuloestriadas e também das artérias da ponte serem mais frequentemente afetadas é porque saem diretamente de grandes troncos arteriais, recebendo com isto uma pressão maior do que ramos de mesmo calibre localizados distalmente em áreas corticais.
ANEURISMAS SACULARES: Os aneurismas saculares (berry) são tipicamente encontrados em bifurcações de vasos importantes do círculo de Willis. Estes aneurismas têm como etiologia uma combinação de fatores: congênitos, hereditários e fatores adquiridos. Apresentam uma protrusão da íntima através de um defeito estrutural na camada média, com a ausência da lâmina elástica interna. A prevelência de hemorragias intraparenquimatosas em aneurismas saculares não é bem conhecida, girando entre 5 a 25% dos relatos operatórios de aneurismas rotos. Mais frequentemente os aneurismas saculares provocam hemorragias subaracnóideas, pois o seu fundo está geralmente voltado para o espaço subaracnóideo. 
ANEURISMAS MICÓTICOS: Geralmente se formam em pequenas artérias corticais quando um embolo séptico se aloja nestas artérias. A despeito do nome a infecção é bacteriana e causa um dano na camada média enfraquecendo dessa forma a parede arterial com a consequente formação aneurismática e a ruptura do mesmo. Cerca de 17% dos pacientes com endocardite bacteriana desenvolvem aneurismas micóticos. Se o tratamento clínico da infecção for adequado o aneurisma trombosa não necessitando tratamento cirúrgico.
COAGULOPATIAS: leucemias, trombocitopenias, falências renais e hepática bem com terapia anticoagulante com warfarin, aspirina ou dipiridamol estão entre a maioria dos casos. É significante o fato de que a hemorragia intraparenquimatosa é a principal complicação de terapia anticoagulante com aproximadamente 2% desses pacientes desenvolvendo sangramentos.
TUMORES: eventos hemorrágicos maciços em tumores são raros, menos de 1%. Ocorrem principalmente em neoplasias malignas (glioblastoma multiforme), ou em metástases especialmentte broncogênicos e de melanomas.
ANGIOPATIA AMILÓIDE; acontecem mais frequëntemente em idosos e deve ser suspeitada quando não há uma história de hipertensão arterial. Caracteristicamente ocorre uma deposição de material amilóide na camada média e adventícia de artérias cerebrais hemisféricas de médio calibre.
Incidênia: 10% na sétima década, 60% ao redor dos 90 anos. Ocorrem tipicamente em regiões lobares. 
Infartos hemorrágicos: deverão aumentar com o uso intensivo da terapia antitrombolítica ora em moda para o tratamento dos A.V.C.Is.
DROGAS: anfetaminas, efedrinas, cocaína e heroína por dois mecanismos: 1) aumento da pressão arterial levando a um sangramento igual ao do hipertenso.
2) Injeção de substâncias intravenosas não estéreis levando a uma angeíte necrotizante em pequenos vasos corticais causando degeneração da parede arterial e sangramento se a pressão intraluminal excede a resistência da parede. 
 
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Patologia
8
1
As hemorragias intraparenquimatosas podem ocorrer em qualquer parte, porém algumas partes são mais susceptíveis que outras.
Quanto aos tipos de hemorragia e localização: 80% são supratentoriais e 20% infrat.
66% das Hemorragias hipertensivas ocorrem na substância cinzenta profunda, principalmente nos núcleos da base e tálamo, 11% na ponte e 8% no cerebelo.
Outros sangramentos ocorrem mais freqüentemente na substância branca subcortical. Assim hemorragias lobares na sbstância branca subcortical sugerem tumores, mavs e a angiopatia amilóide cerebral.
 
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Patologia
9
1
MAVS: Existem 4 tipos: A mais comum e mais significante são as malformações arteriovenosas (MAVS) uma anomalia congênita que consiste em um shunt arteriovenoso estremamente adelgaçado e friável que pode se romper determinando uma hemorragia intracerebral.
ANGIOMAS CAVERNOSOS E ANGIOMAS VENOSOS, consistem em inúmeros canais venosos malformados diferindo apenas em que nos angiomas venosos existe tecido cerebral normal ao redor.
TELEANGIECTASIAS: capilares anômalos, mais frequentemente encontrados no tronco cerebrale no cerebelo.
As MAVS sangram com H.I.P. em 60%, 20% hemorragia subaracnóidea e hemorragias intraventriculares em menos de 10%. Os sangramentos das mavs são arteriovenosos e portanto sangram de uma maneira menos intensa que os aneurismas que são sangramentos arteriais e os déficits resultantes geralmente focais, são mais lentamente progressivos.
As
hemorragias das Mavs acontecem mais entre a 2 e 4 décadas em comparação com os sangramentos hipertensivos e aneurismáticos que ocorrem mais a partir da 5 década. 
Hipertensão arterial 60%
Aneurismas 20%
Malformações vasculares 5 a 7%
Coagulopatias 5 a 7%
Tumores 1 a 11%
Infartos hemorrágicos, angiopatia amilóide, reações a drogas 
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Etiologia
10
1
De longe o mais importante fator de risco para a hemorragia cerebral expontânea é a hipertensão arterial
SINAIS E SINTOMAS:
 Assintomáticos até coma:
 - hemiplegia 90%
 - sonolência ou torpor 45 a 50%
 - coma 30%
 - hipertensão arterial 60% 
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Clínica
cefaléia, náuseas, vômitos, sinais meníngeos, convulsões, déficits de nervos cranianos, ataxia e afasia
11
1
Hipertensão arterial nos casos de hemorragias hipertensivas
Hemiplegia em mais de 95%
Sonolênia ou Torpor em 45 a 50% dos casos
Coma em 30% dos casos. 
Em geral os casos de rupturas de aneurismas com sangramento no espaço subaracnóideo o paciente não têm déficit instalado inicialmente, a não ser que ocorra um hematoma concomitante ou então o vasoespasmo que pode aparecer a partir do 3o dia de sangramento. Nestes casos a sintomatologia predominante são os sinais de irritação meníngea.
HEMORRAGIA S. ESPONTÂNEA - Clínica
Cefaléia
Súbita, explosiva....
Náuseas/Vômitos
Perda da consciência
Geralmente transitória
Esforço físico
Distúrbios emocionais
Crises convulsivas focais ou generalizadas
(condições de aumento da P.A.)
12
1
A sintomatologia típica da H.S.A. é uma cefaléia de início súbito, explosiva, muitas vezes acompanhada de vômitos e perda da consciência, geralmente transitória e também geralmente associada a esforço físico ou a distúrbio emocional (fatores que elevam a pressão arterial). É comum o relato do quadro clínico ter se iniciado durante o ato sexual. Eventualmente o quadro pode iniciar-se por crises epilépticas focais ou generalizadas.
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Clínica
13
1
1- Hemorragias da cápsula interna, geralmente causam déficits focais.
2- Hemorragias cerebelares freqüêntemente comprimem o IV ventriculo ou o aqueduto causando uma hidrocefalia aguda que necessita tratamento cirúrgico emergencial com drenagem ventricular externa.
3- Hemorragias maciças causam herniação agudamente, necessitando tratamento cirúrgico também de urgência. Evidentemente que nesta avaliação as condições clínicas prévias do paciente serão levadas em conta, pois muitas vezes a não indicação da cirurgia estará baseada nestas condições, pois de outra forma o ato cirúrgico terá como resultado final um grande número de pacientes vegetativos, sem qualquer qualidade de vida.
14
1
Imediatamente após a realização da história clínica e do exame físico, o paciente com H.S.A. deve ser graduado segundo a sua gravidade pois com freqüência sofrem mudanças na sua condição clínica e essas mudanças só podem ser detectadas através de exames comparativos. Uma escala de graduação clínica bastante difundida é a escala de Hunt & Hess (1968) para H.S.A.
HEMORRAGIA S. ESPONTÂNEA – Fisiopatogenia
VASOESPASMO (Déficits neurológicos isquêmicos tardios) 
Escala de Fisher
15
1
Fisher e colaboradores(1980), baseados na quantidade de sangue observada na TC efetuada no 4-5 dias após o sangramento, estabeleceram critérios que permitem efetuar uma previsão da ocorrência de vasoespasmo em pacientes com HSA.
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Clínica
16
1
1- Hemorragias da cápsula interna, geralmente causam déficits focais.
2- Hemorragias cerebelares freqüêntemente comprimem o IV ventriculo ou o aqueduto causando uma hidrocefalia aguda que necessita tratamento cirúrgico emergencial com drenagem ventricular externa.
3- Hemorragias maciças causam herniação agudamente, necessitando tratamento cirúrgico também de urgência. Evidentemente que nesta avaliação as condições clínicas prévias do paciente serão levadas em conta, pois muitas vezes a não indicação da cirurgia estará baseada nestas condições, pois de outra forma o ato cirúrgico terá como resultado final um grande número de pacientes vegetativos, sem qualquer qualidade de vida.
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Clínica
17
1
A esquerda mostramos um quadro completo de degeneração rostro-caudal. Os eventos hemorrágicos podem determinar essa sintomatologia em toda a sua seqüencia ou mesmo a partir de um determinado ponto anatômico onde ocorreu a hemorragia.
Descrever o quadro clínico de acôrdo com cada estágio.
A direita mostramos um quadro típico de hérnia uncal que deve ser reconhecida por qualquer médico, principalmente pelo que atende a urgência/emergência na porta dos hospitais. Também o corpo de enfermagem e atendentes deve ter alguma familiaridade com esse quadro clínico, pois, muitas vezes são pacientes que estão internados em observação neurológica e a mudança do status clínico demonstra a formação de uma hérnia cerebral com compressão de estruturas vitais no tronco cerebral, que se não tratada adequadamente levará o paciente ao óbito em poucas horas ou mesmo minutos.
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Diagnóstico
18
1
Comentários sobre cada um dos tipos de hemorragias cerebrais.
HEMORRAGIA S. ESPONTÂNEA - Diagnóstico
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
- tomografia negativa
 controles de re-sangramento
 suspeita de infecção
19
1
O estudo do líquor pode ser muito importante, pois em alguns casos a hemorragia no espaço liquórico foi pequena, não suficiente para aparecer na tomografia, porém esta será detectada no líquor. Com a clínica sugestiva e o líquor hemorrágico o passo seguinte será a realização de uma angiografia cerebral com estudo dos 4 vasos. Nos controles quando há suspeita de re-sangramento ou infecção, também deverá ser realizado.
HEMORRAGIA S. ESPONTÂNEA - Diagnóstico
ANGIOGRAFIA COM SUBTRAÇÀO DIGITAL
 estudo dos 4 vasos 20% aneurismas múltiplos
20
1
Diagnosticada a H.S.A. o paciente deve ser submetido a arteriografia com estudo dos 4 vasos: carótidas e vertebrais, pois que em 20% dos os aneurismas podem ser múltiplos. Se a angiografia for normal a R.N.M. será o exame seguinte. Se a R.N.M. confirmar que houve um sangramento a angiografia deverá ser repetida após 3 a 4 semanas, pois em situações de vasoespasmo a angiografia pode não ficar de boa qualidade ocultando um aneurisma que possa existir. 
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Diagnóstico
21
1
Quando houver a suspeita de aneurismas ou malformações que requerem tratamento cirúrgico ou procedimento endovascular específico específico a angiografia cerebral com estudo dos 4 vasos deve ser solicitada.
HEMORRAGIA S. ESPONTÂNEA - Diagnóstico
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DE CRÂNIO
22
1
A ressonância não é usada rotineiramente nos sangramentos por aneurismas, servindo como auxílio quando há dúvidas na etiologia de uma hemorragia. Porém quando o diagnóstico é de uma M.A.V. identificada anteriormente por T.C. ou angiografia a ressonância é fundamental pois mostra-nos as relações anatômicas da M.A.V. com as estruturas cerebrais e sua exata extensão. O aspecto das mavs na RNM é de de fasos de mel em T1 e T2 e após a injeção de contraste tornam-se lesões serpiginosas. 
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR
TRANSPORTE AO HOSPITAL NO MENOR PRAZO POSSÍVEL
ATENDIMENTO HOSPITALAR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO
ATENDIMENTO HOSPITALAR
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Tratamento
Controle da pressão
Corrigir coagulopatias
Manitol
Corticoesteróides ???
Hiperventilação
Sedação moderada
Cabeceira elevada a 30º
F.S.C. = (P.A.M. – P.I.C.)
1 a 3g/kg em “bolus” s/n
PO2 = 100/150 PCO2= 28/32
Analgesia
Anticonvulsivantes
Controle da temperatura
Profilaxia da TVP
26
1
Pressão arterial = slide na sequência.
 
MANUSEIO DA PRESSÃO ARTERIAL
Recomendações para controle da pressão arterial na hemorragia intracerebral.
Pressão arterial	Conduta recomendada	
PA sistólica >200 mmHg ou PAM >150 mmHg 
(duas leituras com intervalo de 5 minutos)	Iniciar redução agressiva da PA por infusão contínua de anti-hipertensivo intravenoso com monitorização da PA a cada 5 minutos. 	
PA sistólica >180 mmHg 
PAM >130 mmHg 
Suspeita de aumento da PIC	Considerar monitorização da PIC. Iniciar redução da PA por infusão contínua ou intermitente de anti-hipertensivo intravenoso com monitorização da PA a cada 5 minutos. Manter PPC >60-80 mmHg.	
PA sistólica >180 mmHg 
PAM >130 mmHg 
Sem suspeita de aumento da PIC	Iniciar redução moderada da PA por infusão contínua ou intermitente de anti-hipertensivo intravenoso com monitorização da PA a cada 15 minutos (PA alvo 160/90 mmHg ou PAM alvo 110 mmHg).	
PA sistólica < 90 mmHg	Expansão com cristalóides por via intravenosa e infusão de aminas vasoativas: 
Dopamina 2–20 mg/kg/min.
Noradrenalina 0.05–0.2 mg/kg/min.	
PA: pressão arterial; PAM: pressão arterial média; PIC: pressão intracraniana; PPC: pressão de perfusão cerebral. Adaptado de Broderick J et al., 200780.	
Arq. Neuropsiquiatr 2009;67(3-B):940-950 
27
1
O fluxo sangüineo cerebral é diretamente proporcional à pressão de perfusão cerebral (PPC) e inversamente proporcional à resistência cerebral (RVC). A pressão de perfusão é igual a pressão arterial média (PAM) menos a pressão venosa (PV). Como no homem a pressão dos seios venosos é difícil de ser medida e como ela corre paralela a PIC, considera-se a PPC igual a diferença entre a PAM e a PIC.
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Tratamento
Arq. Neuropsiquiatr 2009;67(3-B):940-950 
28
1
Figura. Método ABC/2.49 Primeiramente determina-se o corte tomográfico em que o hematoma a aparece com maior área (corte índice). Neste corte índice, A é o maior diâmetro do hematoma e B é o maior diâmetro perpendicular a A, ambos medidos em centímetros. C é o número de cortes de 10 mm em que o hematoma aparece. Entretanto, conforme proposto por Kothari et al., é necessário um ajuste para determinar o valor de C. Para isso utiliza-se como parâmetro a imagem do corte índice que recebe o valor de 1. Os demais cortes de 10 mm que apresentem hematomas com área ≥75% da área do corte índice também recebem valor de 1. Os próximos cortes de 10 mm com área do hematoma entre 25 a 75% da área do corte índice recebem valor de 0,5; e os corte com hematoma de área menor que 25% da área do hematoma no corte índice não são computados. Os valores atribuídos a cada corte são somados para obtenção do valor de C. Finalmente, os valores de A, B e C são multiplicados entre si e divididos por 2, assim temos o volume do hematoma em cm3. Neste exemplo, A=4,6 cm; B=2,4 cm forma medidos no corte índice Y; para o cálculo de C, os cortes seqüenciais X, Y e W receberam valor igual a 1 e o corte Z recebeu valor 0; portanto, C=3. Os valores de A, B e C são multiplicados entre si e divididos por 2, resultando em um volume de 16,6 cm3. 
HEMORRAGIAS C. ESPONTÂNEAS - Tratamento
29
1
Slide dos tratamentos cirúrgicos.
HEMORRAGIA S. ESPONTÂNEA – TRATAMENTO
ANEURISMAS 
CIRURGIA: Precoce x Tardia
30
1
Uma vez diagnosticada a etiologia da HSA como sendo um aneurisma o tratamento definitivo é a sua exclusão da circulação, com o objetivo de evitar-se o ressangramento. 
Embora ainda não haja um consenso quanto a necessidade de se excluir da circulação precocemente um aneurisma que sofreu ruptura nos pacientes que apresentam boas condições clínicas, neurológica, para prevenir o ressangramento como o estudo cooperativo mostrou em 1981, 1990(Kassel et al), vários outros estudos mostram resultados favoráveis desta abordagem(Colli et al, 1991). Um forte argumento para o tratamento precoce do aneurisma roto é a possibilidade de tratar agressivamente o vasoespasmo através da hipervolemia, hemodiluição e hipertensão arterial. Atualmente esta conduta inclusive têm sido estendida para pacientes mais graves.
Historicamente o tratamento definitivo dos aneurismas intracranianos sempre foi a sua exclusão da circulação atrvés da aplicação de clipes metálicos na emergência (colo) do aneurisma no vaso da qual se originou.
O slide mostra um aneurisma da artéria cerebelar postero-inferior, um desenho esquemático da clipagem, a clipagem real e a foto superior a abertura da lâmina terminalis, frequentemente utilizada nos casos de dilatação ventricular associada a HSA.
HEMORRAGIA S. ESPONTÂNEA – TRATAMENTO
ANEURISMAS 
ENDOVASCULAR
31
1
 Nos últimos anos uma nova forma de tratamento dos aneurismas tem sido empregada, a qual consiste na aplicação, por via endovascular de substâncias que preenchem e provocam trombose dos aneurismas. Da mesma forma que para os procedimentos cirúrgicos, os aneurismas que apresentam maiores dificuldades técnicas também são os mais problemáticos para os procedimento endovasculares e estes também apresentam complicações importantes. Entretanto o desenvolvimento tecnológico tem permitido um avanço sensível da intervenção endovascular, com melhora progressiva nos resultados.
TIME IS BRAIN