Diarréias UFC

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DIARREIAS
Joana Thaynara Torres Viana
joanatorres90@gmail.com
A. Definições
1. Frequência normal das evacuações: 3x/semana - 3x/dia
2. Consistência: água fecal (60% a 85%) x capacidade de 
retenção de água dos sólidos insolúveis fecais*
*massa bacteriana (1/2 do peso das fezes) + fibra prov dos 
alimentos
3. Peso fecal normal (adultos e crianças): <200g
Diarreia
- frequência
- consistência
- fezes que provocam urgência ou
desconforto abdominal
Obs: Diarreia x Disenteria
B. Epidemiologia
- 2ª maior causa de mortalidade mundial
- crianças < 5 anos
- países em desenvolvimento
* EUA: idosos
- > 1600 mortes/ano em pessoas > 74 anos
- 5% da população com diarreia crônica, dos quais 40% > 
60 anos
- custos diretos: US$1,2bi
- custos indiretos: US$5,4bi
C. Fisiopatologia
1. Anormalidades do Transporte de Líquido e 
Eletrólitos
- dieta: 2L de líquido
- secreções (salivar, gástrica, hepática, pancreática e 
duodenal): 6 a 8L de líquido
 intestino delgado absorve: 8 a 9L
 cólon absorve o líquido restante (1,5L), exceto 
aproximadamente 100mL
- Diarreia: ↓ absorção ou ↑ secreção (intestino delgado e 
cólon)
 
2. Fisiologia Normal
---------------
Obs: Ao serem eliminadas, as fezes tem osmolalidade aproximadamente 
igual à do plasma.
Comida (hiper ou 
hipo) + 
Secreções
↑ volume
duodeno: a refeição fica 
isotônica (conteúdo de 
eletrólitos semelhante 
ao plasma) no jejuno 
proximal
Quimo em 
direção ao cólon: 
[Na+] cte, ↓[HCl], 
↑[HCO3-]
No cólon:
K+ é secretado: ↑[K+]
Na+ é extraído: ↓[Na+]
Líquido (H2O) é extraído
D. Mecanismos
Cinco mecanismos básicos:
- Osmótico
- Secretor
- Motor
- Exsudativo
- Mistos (eventualmente)
1. Diarreia Osmótica
- causada pela presença de grande quantidade de solutos 
pouco absorvíveis e osmoticamente ativos na luz intestinal 
(p.ex., hidratos de carbono e laxativos)
- 3 características básicas:
● regride ou cessa com jejum ou suspensão do agente 
osmótico
● análise fecal apresenta um "gap" osmótico < 290 
mOsm/kg
● pH baixo (<5,3)
- Principais causas:
● Má absorção de carboidratos 
Má absorção congênita
○ Glicose-galactose
○ Frutose
Deficiência de dissacaridases
○ Adquirida
○ Congênita
Síndrome de má absorção
Ingestão excessiva de hidratos de carbono pouco absorvíveis (lactulose, 
sorbitol/manitol, frutose, fibras)
● Diarreia induzida por sais de magnésio
Antiácidos
Suplementos nutricionais
Laxativos
● Laxativos à base de sódio não-absorvível
Citrato de sódio
Fosfato de sódio
Sulfato de sódio
2. Diarreia Secretora
- causada por transporte anormal de íons pelas células do 
epitélio intestinal.
secreção ativa de íons e água
absorção iônica ou de água diminuída
- Quatro mecanismos:
1. Defeitos congênitos de absorção iônica
2. Ressecção intestinal
3. Doença difusa da mucosa
4. Mediadores anormais
- 2 características importantes:
● osmolalidade fecal com "gap" osmótico pequeno
● não melhora com jejum
- Principais causas:
● Infecciosas
○ Virais: Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, ...
○ Bacterianas: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, ...
● Laxativo
● Ressecção intestinal
● Doença Inflamatória Intestinal
● Má absorção de sais biliares
● Má absorção de ácidos graxos
● Doenças associadas a atrofia do vilo intestinal
● Tumores
● Hipertireoidismo
● Doenças do colágeno
● Síndrome da cólera pancreática
● Defeitos congênitos de absorção
3. Diarreia Motora
- causa potencial; de difícil comprovação
Motilidade anormal: causa de diarreia não osmótica em 
pacientes com absorção intestinal normal
- diarreia leve ou moderada (peso < 800g/dia)
- pode persistir por 48hs de jejum
Motilidade: menor tempo de 
contato do bolo alimentar com as 
células epieliais absortivas
Causas mais frequentes:
- Síndrome carcinoide 
maligna
- Carcinoma medular da 
tireoide
- Pós-cirúrgicas
- Neuropatia diabética
- Hipertireoidismo
- Má absorção de ácidos 
graxos
Motilidade: super- crescimento 
bacteriano no intestino delgado -> diarreia 
por desconjugação dos sais biliares, 
tornando-os inativos.
Causas mais frequentes:
- Suboclusão (delgado e cólon)
- Doença difusa do tec 
conjuntivo (esclerodermia etc)
- Divertículos duodenais
- Lesões no SNA (DM)
- Algumas drogas (opiáceos, 
loperamida, difenoxilato e 
anticolinérgicos
4. Diarreia Exsudativa
- ruptura da integridade da mucosa intestinal: esxudato de 
inflamação e/ou ulceração 
- ↑ água e eletrólitos fecais, por ↓ absorção destes
- causas:
 Infecções bacterianas / Infecções virais
 Protozoários
 Helmintos
 Doenças inflamatórias intestinais
 Colite isquêmica
 Neoplasias de cólon e reto
eliminação de muco, sangue 
e proteínas no lúmen int.
E. Classificação Geral
Diarreia aguda
- duração < 2 - 3 semanas
(raramente, 6 a 8 semanas)
- causa mais comum: infecção
Diarreia crônica
- duração mínima de 4 semanas
(geralmente, além de 6 a 8 semanas)
- 3 categorias: osmótica, secretória e inflamatória
#Diarreias Agudas
Causas:
● Infecções bacterianas*
● Parasitas*/Protozoários*
● Viral*
● Fungos
● Contaminação Alimentar
● Medicamentos
● Ingestão de agentes não-absorvíveis
● Isquemia intestinal
● Impactação fecal
● Inflamação pélvica
*80%
Diarreia Esporádica de Origem Alimentar e 
Diarreia Infecciosa Originada da Água
- afeta 1 em 4 pessoas nos EUA
- sorotipo enteritidis de Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli O157:
H7 e Cyclospora
- surtos de gastroenterite não bacteriana: calicivírus ou rotavírus 
(crianças e idosos)
Transmissão: fecal-oral pela água, alimentos ou contato interpessoal
Sintomas: náusea, vômito e dor abdominal
Apresentação: diarreia aquosa, com má absorção ou com sangue e febre 
(disenteria)
Mecanismos:
- destruição de enterócitos nas vilosidades
- estimulação da secreção de líquido pela rotatoxina NSP4
- ativação viral do sist nervoso entérico
Diarreias associadas a Antibióticos
- 20% dos pacientes medicados com ATB de amplo 
espectro -> diarreia!
- 20% das diarreias: Clostridium difficile
- restante das diarreias: geralmente branda e autolimitada
Diarreias Sexualmente Transmitidas e 
Diarreias por AIDS
- homossexuais e prostitutas
- "síndrome do intestino gay": diarreia infecciosa via oral-
fecal
- HIV - terapia antirretroviral -> diarréia graças a inibidores 
da protease
Diarreias das Creches
Causada por microorganismos que:
- fazem colonização com baixas doses de inóculo: p.ex, 
Shigella, Giardia, Cryptosporidium; ou
- se disseminam com facilidade: p.ex., rotavírus, astrovírus, 
adenovírus
10 a 20%: ataques secundários a pais e irmãos
Diarreias Nosocomiais Hospitalares
Causas comuns:
- Impactação fecal
- Medicamentos (laxantes, antiácidos, colchicina, radioterapia etc)
● Mais comuns: E. coli hemorrágica, C. difficile
● Pacientes com neutropenia, AIDS ou sinais de infecção 
entérica: Salmonella, Shigella e parasitas
● Pacientes imunossuprimidos: infecção viral (rotavírus, 
astrovírus, adenovírus e coxsackievírus)
● Pacientes tratados com QT e RT ~ 100% diarreia aguda 
leve
Diarreia dos Corredores
- 10 a 25% pessoas que se exercitam vigorosamente
(esp. mulheres maratonistas e triatletas)
- sintomas: anorexia, queimação retroesternal, náusea, 
vômito, cólicas, urgência e diarreia
- fisiopatologia não estabelecida
(prov. liberação de hormônios e secreções intestinais por 
isquemia)
#Diarreias Crônicas
Causas:
● Sem diagnóstico prévio:
Síndrome do intestino irritável, DII, Infecções crônicas bacterianas/ 
micobacterianas, Infecções parasitárias e fúngicas, Enterite actínica, Síndrome 
da má absorção, Medicamentos, Álcool, Linfoma intestinal, Câncer de cólon, 
adenoma viloso, Diverticulite, Cirurgias prévias, causas endócrinas,Impactação fecal, Intoxicação por metais pesados, Idiopática.
● Investigação inconclusiva:
Laxativos, Incontinência fecal, Colite microscópica, Síndrome de má absorção 
não-reconhecida, Síndrome da cólera pancreática, Tumores neuroendócrinos, 
Mastocitose sistêmica, Amiloidose, Má absorção de sais biliares idiopática, 
Alergia alimentar.
Diarreias Infecciosas Prolongadas, 
Persistentes e Protraídas
- 25% dos pacientes após diarreia infecciosa 
documentada: dor, distensão, urgência, sensação de 
evacuação incompleta e fezes moles por 6 meses ou mais
- doença celíaca (ou "espru celíaco")
- espru tropical
Síndrome do Intestino Irritável
Síndromes de má absorção
- Gordura esteatorréia (característica principal da má 
absorção)
- Nem sempre dá diarreia:
sinais clínicos de deficiências de vitaminas e minerais
Condições que prejudicam a Digestão 
Intraluminal
- Mistura Prejudicada
- Deficiência da Lipólise
- Pancreatite Crônica
- Deficiência na Formação de Micelas
- Doença ou Ressecção do Íleo
Condições que prejudicam a absorção pela 
mucosa
- Deficiência de lactase
- Doença celíaca
- Espru tropical
Infecção
- Giardia lamblia
- HIV
- Doença de Whipple
- Doença do Enxerto-versus-Hospedeiro
- Síndrome do Intestino Curto
Condições que comprometem o Transporte 
de Nutrientes até a Circulação Sistêmica
F. Diagnóstico
1. Anamnese
- Diarreia Alta
● grande volume
● pequeno número de evacuações
● dor periumbilical (eventualmente)
● fezes apresentam gotículas de gordura e aspecto que 
sugere má absorção (odor fétido/restos alimentares)
● ausência de pus e muco
● acompanhada de: - emagrecimento
- anemia
- deficiência vitamínica
- Diarréia Baixa
● pequeno volume
● grande número de evacuações
● urgência à defecação
● dor abdominal do tipo cólica
● tenesmo
● pode estar acompanhada de:
muco, pus ou sangue.
- Presença de febre:
infecção entérica,AIDS, DII, tuberculose e tireotoxicose 
(raramente)
- Emagrecimento importante:
todas as causas de sd de má absorção, além das doenças 
inflamatórias intestinais e das neoplasias
- Surgimento do "flushing"
tireotoxicose, síndrome carcinoide, feocromocitoma, 
síndrome da "cólera pancreática" e mastocitose sistêmica
Quadro de diarreia - Caracterizar:
1. Quanto ao início e duração
2. Número de evacuações
3. Quantidade de fezes
4. Aspecto geral das fezes
5. Dor abdominal
6. Febre
7. Emagrecimento
8. Sintomas constitucionais
9. Doenças associadas
10. Uso de medicamentos/laxativos/drogas
11. Investigação de hábitos alimentares/ingestão de alimentos 
suspeitos
12. Viagens
13. Antecedentes familiares
14. Investigação social
(consistência, coloração, 
presença de gordura/ 
restos alimentares, odor, 
presença de muco, pus ou 
sangue)
2. Exame do Paciente
- revela o grau de comprometimento e a gravidade
- diarreia aguda (quadro grave): sinais de hipovolemia, 
toxemia, distensão abdominal, aumento ou diminuição dos 
sons hidroaéreos
- diarreia crônica: revela menos que a história
Achados:
- Úlceras em cavidade oral -> DII/doença celíaca
- Artrite -> colite ulcerativa/doença de Crohn, doenças infecciosas e do colágeno
- Linfadenopatia -> linfomas/ doença de Whipple/ AIDS
- Hiperpigmentação facial -> doença de Addison/ mastocitose sistêmica
- Dermatite herpetiforme -> doença celíaca
- Pioderma gangrenoso -> síndrome carcinoide
Dermatite herpetiforme Pioderma gangrenoso
3. Exames Complementares
● Diarreia aguda: leve a moderada, e autolimitada
- 90%: não precisam de exames complementares
- na vigência de sinais e sintomas de infecção grave (febre 
alta, hipotensão, diarreia sanguinolenta ou dor abdominal 
intensa):
○ Fezes
○ Sangue
○ Retossigmoidoscopia
○ Radiografia simples de abdome
Pesquisa de leucócitos, parasitas/ovos
Cultura
Pesquisa da toxina do Clostridium difficile
Hemograma completo
Eletrólitos/ Uréia/ Creatinina
Hemocultura
● Diarreia crônica: 
1. Protoparasitológico
2. Coprocultura
3. Retossigmoidoscopia/
biópsia
4. Enema opaco
5. Colonoscopia
Diarreia
Crônica
Baixa Alta
Existe má absorção?
1'. Pesquisa de gordura fecal pelo 
teste qualitativo de Sudan III
NegativoPositivo
2'. Pesquisa de gordura fecal pelo 
teste quantitativo de Van de Kamer
Positivo
Localização da doença
3'. Teste da D-xilose
Normal Alterado
Avaliar vias biliares 
e pâncreas
4'. US, TC, RM e endoscópicos 
(colangiopancreatografia 
retrrógrada e ultrassonografia 
endoscópica)
Alteração da superfície 
absortiva intestinal
5'. Biópsia de delgado
G. Tratamento
● Diarreias Agudas
- Sintomático:
reposição de líquidos e agentes antidiarreicos
- Específico:
terapia antimicrobiana
Obs: Morte por desidratação
1º) Avaliar o grau de desidratação
2º) Repor os déficits de líquido e eletrólitos 
Desidratação grave: solução salina ou ringer lactato IV + K+ + NaHCO3- 
(se necessário)
Paciente com nível de consciência preservado: reidratação c/ soluções 
orais
Casos leves a moderados: sols de reidratação oral (lactentes e crianças: 
50-100mL/kg 4-6hs; adultos: 1000mL/h)
Soluções de reidratação oral:
● com osmolaridade reduzida
- mais bem tolerada e eficaz nas diarreias não-cólera
- hiponatremia em pacientes c/ diarreias de volume ↑
● com base na glicose:
- efetivas p/ reidratação, mas podem piorar a diarreia
● com base no arroz
- diminuem a diarreia em vítimas de cólera
Subsalicilato de bismuto
seguro e eficaz nas diarreias por infecção bacteriana
Loperamida
não deve ser administrada em pacientes com disenteria
Racecadotil
- inibidor da encefalinase intestinal
- é antissecretório, mas não paralisa a motilidade intestinal
Ansiolíticos e Antieméticos
↓ percepção sensorial, podendo tornar os sintomas mais 
toleráveis
Alimentos e Substâncias derivadas de 
alimentos
↓ quantidade e/ou duração em crianças
↑ absorção dos fluidos
**zinco: prevenção de recorrências de diarreia em crianças 
desnutridas
bananas verdes, pectinas (amido 
resistente à amilase, zinco*
Probióticos
- maioria: bactérias produtoras de ácido lático
- + sol reidrat. oral = ↓ duração da diarreia aguda em 
crianças, partic. c/ infecção por rotavírus
Antibióticos
- Indicações: shigelose, cólera, enterocolite 
pseudomembranosa, inf parasitárias e DSTs.
- Não-indicados: diarreia viral e criptosporidiase, e sorotipo 
O157:H7 de E. coli
- Tto de escolha (antes do resultado dos exames): 
fluoroquinolonas; 2ª linha: trimetoprim-sulfametazol
- Campylobacter: + Azitromicina
- C. difficile: + Metronidazol
- viajantes mo México: Rifaximina
● Diarreias Crônicas
- Tratamento depende da causa de base
- Terapia de suporte com reidratação oral (se necessário, 
endovenosa)
- Tratamento sintomático: loperamida ou opiáceos
- Probióticos (resultados duvidosos)
- Diarreia inespecífica: octreotida e clonidina
- Antibioticoterapia empírica ou antiparasitários: em locais 
endêmicos para parasitoses
OBRIGADA! :)