resumo 2 psiquiatria UFSM 2016

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Sara Steffens- ATM 2018/2 
SEMINÁRIOS PSIQUIATRIA - QUINTA TARDE, com profa. Gabriela. 
PROVA 1. 
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
Seminário 1- TRANSTORNO DE ANSIEDADE 
GENERALIZADA (TAG) 
Com profa. Gabriela- artigo recomendado: Generalized Anxiety 
Disorder- Murray B. Stein, M.D., M.P.H., and Jitender Sareen, M.D. 
 
O termo "transtorno de ansiedade generalizada": sintomas NÃO são 
inespecíficos. Cuidado para não dar dx para qualquer paciente ansioso. 
 
Conceituação: Preocupação excessiva e generalizada. 
Pode ter insight, mas não controla. 
 “Cria pelo em ovo”. 
Qual é o foco da preocupação? Na TAG é a preocupação difusa, com 
coisas do cotidiano, trivialidades. É pervasivo (invade várias áreas da 
vida do indivíduo) e crônico (em torno de pelo menos 6 meses- tem 
períodos de melhora e piora). 
 
Critérios Diagnósticos (DSM V): 
A. Ansiedade e preocupação excessivas na maioria dos dias por pelo 
menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como 
desempenho escolar ou profissional). 
 
B. Considera difícil controlar a preocupação. 
 
C. Ansiedade e preocupação estão associadas c/ 3 ou + dos 6 sintomas 
(pelo menos alguns na maioria dos dias nos últimos 6 meses). 
Obs profa: Apenas um item é exigido para crianças. Em criança é 
mais atípico, diferenciar de Transt. De ansiedade social (em que tem 
dificuldade de se relacionar). No TAG tem preocupações generalizadas, 
com sintomas somáticos, tipo dor de barriga. Diferentemente, a Síndrome 
do Pânico ocorre em crises. (ver inventário Home de investigação 
doméstica). OBS: Distúrbios de enurese são anormais após os 5 anos de 
idade (fazer xixi na cama p. ex.). 
1. Inquietação / nervos à flor da pele. 
2. Fatigabilidade. 
3. Dificuldade em concentrar-se /sensações de “branco” na 
mente. Tem pensamentos intrusivos na hora que precisa se 
concentrar. Começa várias coisas e não as conclui. 
Comportamentais: listar prioridades, focar sem estímulos 
(anotar outras tarefas que vão surgindo na mente e devem ser 
feitas mais tarde, para não interromper). 
4. Irritabilidade. Criança depressiva geralmente é irritável 
(disforia). 
5. Tensão muscular. 
6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o 
sono, ou sono insatisfatório e inquieto). Comumente tem 
insônia inicial, não tem sono REM ou n-REM profundo, que são 
os que revigoram, consolidam a memória; isso explica pq 
prejudica tanto a qualidade de vida, tem dificuldade de 
concentração. 
 
D. Causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízos. 
E. Não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância outra 
condição médica (p. ex., hipertireoidismo). 
F. Não é mais bem explicada por outro transtorno mental. 
 
Características Diagnósticas 
Ansiedade/ preocupação excessiva por diversos eventos ou atividades. 
Adultos: trabalho, saúde e finanças, a saúde dos membros da família, 
desgraças com seus filhos ou questões menores (p. ex., realizar as 
tarefas domésticas ou se atrasar para compromissos). 
Crianças: competência ou a qualidade de seu desempenho. 
 
Quanto mais diversas as causas, + chance de ser patológico. 
Sintomas físicos (p. ex., inquietação ou sensação de estar com os nervos 
à flor da pele) (+ raros em quadros n patológicos). 
 
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico 
Tremores e dores musculares, nervosismo, a tensão muscular. 
Sudorese, náusea, diarreia. 
Sintomas de excitabilidade autonômica ↑(p. ex., FC alta, falta de ar, 
tonturas) é menos comum que na S. do Pânico. 
Síndrome do intestino irritável, cefaleia: frequentes no TAG. 
↑ riscos de outras condições de saúde: dor crônica, asma ou DPOC, e 
doença inflamatória do intestino. 
35% usam álcool ou outras drogas p/ aliviar sintomas. 
 
Prevalência 
0,9% entre adolescentes e de ~3% entre adultos (EUA). 
Risco durante a vida: 5,5% 
+ M (2:1) 
Pico na meia-idade e declina ao longo dos últimos anos de vida. 
Pode começar na infância, adulto e tem novo pico nos idosos. 
+ Descendência europeia 
A maioria tem a dç anos antes de procurar tratamento. 
 
Desenvolvimento e Curso 
Geralmente crônico: remissões e recidivas. 
Idade média de início é mais tardia do que para outros transtornos de 
ansiedade: 30 anos. 
Raramente ocorre antes da adolescência: pode ser 
superdiagnosticado em crianças, outros T. de ansiedade mimetizam. 
Jovens tem sintomas + graves. 
 
Fatores de Risco e Prognóstico 
1. Temperamentais: Inibição comportamental, afetividade negativa 
(neuroticismo: é a pessoa negativa, “como meio vazio”- muito ligada tb 
à Depressão e à Dor Crônica) e evitação de danos. Ter cuidador muito 
assustado ou assustador. 
2. Ambientais: as adversidades na infância e a superproteção parental. 
3. Genéticos e fisiológicos: 1/3 do risco é genético. 15-20% 
 
FR: sexo feminino, baixo nível socioeconômico (DSM fala que alto nível 
é FR tb: altos executivos, médicos, advogados), e exposição na infância. 
Adversidade (abuso físico ou sexual, negligência, pais c/ alcoolismo, 
uso de drogas, castigo físico). 
↑ativação em partes do sistema límbico (amígdala: responsável pela 
luta/fuga) e ↓ ativação no córtex pré-frontal (pior controle de impulsos, 
memória de trabalho). Hipo função gabaérgica (NT inibitório), 
disfunção dopaminérgica. 
É importante considerar o contexto social e cultural quando se avalia. 
 
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero 
55 a 60% são Mulheres 
Sintomas semelhantes, mas diferentes comorbidades. 
Sexo feminino: comorbidade principal é transt. de ansiedade e 
depressão unipolar (mas anedonia p.ex. é característico só da DM). 
Sexo masculino: a comorbidade principal é transt. por uso de 
substâncias. 
 
Consequências Funcionais 
Prejudica a capacidade do indivíduo de fazer as coisas de forma rápida 
e eficiente. 
Está associado à incapacidade e sofrimento significativos: maioria dos 
adultos não institucionalizados tem incapacidade moderada a grave. 
110 milhões de dias de incapacidade/ ano na pop. norte-americana. 
 
Diagnóstico Diferencial 
Outra condição médica: hipertireoidismo, feocromocitoma. 
Substância ou medicamento (p. ex., droga de abuso, exposição a uma 
toxina). Ex: Transt. de ansiedade induzido por café (putz!) 
Transtorno de ansiedade social: preocupação por medo de ser 
observado/ avaliado (não gosta de ser o centro das atenções). 
Transtorno obsessivo-compulsivo: pensamentos obsessivos. 
TEPT. 
Transtornos depressivo (anedonia é bem característica), bipolar e 
psicótico. 
 Sara Steffens- ATM 2018/2 
Agorafobia: medo de alguma situação específica. 
Fadiga. 
 
Comorbidade 
Estão em maior risco p/ auto-mutilação, incluindo suicídio; mts têm 
surtos episódicos de depressão maior emergente durante 
circunstâncias estressante. Associação e ambas  "depressão- 
ansiosa". Ambos a 1ª escolha é antidepressivo. 
 
Muitos c/ dx de TAG já preencheram, ou preenchem atualmente, os 
critérios para outro transtorno de ansiedade ou transtorno depressivo 
unipolar. 
 
Tratamento 
Benefícios de certas formas de farmacoterapia, psicoterapia, ou ambos. 
Abordagem escalonada é recomendada. 
A escolha inicial de tto pode depender da preferência do pct (maioria 
escolhe psicoterapia). 
 
Modificações no estilo de vida: higiene do sono, orientações sobre dç. 
Atividade física não tem nível de evidência muito grande, mas na prática 
percebe-se melhora, devido à melhora do sono, por exemplo. 
½ vida da cafeína: 4 h (evitar consumo à noite). 
 
Farmacoterapia: 
Podem ser usados: maioria (mas não todos) os antidepressivos, várias 
benzodiazepinas, buspirona, e a pregabalina no tratamento TAG.Em média: 30-50% de resposta ao tto. 
Pode pausar tratamento nos períodos de melhora e retornar quando 
“descompensa”. 
Ideal é Aumentar dose dos medicamentos somente após 3-4 semana 
(antes disso ainda não houve resposta adequada). 
 ISRS (escitalopram, citalopram, sertralina, paroxetina, 
fluoxetina) e inibidores seletivos da recaptação de serotonina-
norepinefrina (SNRIs- venlafaxina, duloxetina) são geralmente 
considerados primeira linha. 
Usar ISRS e, se tiver muito paraefeito/ não tolerar, usar dual (SNRI). 
Fluoxetina (SUS): pelo risco de taquicardia, começar com dose baixa 
(10mg), tomar sempre só de manhã, pois tira o sono. 
Pregabalina 
Paroxetina: dá sono, tomar à noite. 
+ recente: vilazodona. 
Tricíclicos: p. ex. imipramina, tem eficácia semelhante aos SSRIs, mas 
pior perfil de segurança (papel incerto, usado qnd há história previa de 
resposta a este, ou não tem respostas aos ISRS e SNRIs). 
* Estudos não têm mostrado consistentemente eficácia de bupropiona 
e o vortioxetine, portanto, não são recomendados. 
 
Encaminhamento para um psiquiatra está indicado qnd: 
- Quanto não têm resposta aos ISRSs (escitalopram, citalopram, 
sertralina, paroxetina, fluoxetina) ou SNRIs (venlafaxina, duloxetina). 
- Grandes efeitos adversos destas drogas 
- quadro clínico é complicado por outra condição (abuso de 
substâncias, ideação suicida). 
 Terapias alternativas ou adjuvantes: 
Buspirona: um ansiolítico da classe da azapirone- só é usado p/ transt. 
ansiedade. 
Pregabalina e Quetiapina (não aprovados pelo FDA p/ isso). 
*Quetiapina ou outro antipsicótico atípico= monitorização cuidadosa 
da o peso do paciente, os níveis de lipídios e hemoglobina glicada. 
Anti-histamínicos como a hidroxizina: estudos limitados. 
Benzodiazepinas (diazepam e o clonazepam- são agentes de ação 
prolongada): também são eficazes, mas cuidado com uso indevido e 
dependência- sugere-se que seja usado só por curto prazo (3 a 6 
meses). Desmame: diminuir 25% da dose por semana, pode ser usado 
Zolpidem como indutor do sono, se necessário (mas esta droga aumenta 
risco de delirium em idosos). 
 
ISRS às vezes no inicio causa taquicardia e outros efeitos colaterais que 
podem piorar alguns sintomas inicialmente, por isso quando necessário 
usa-se Benzodiazepinico de ½ vida longa. 
 
Hiperatividade adrenérgica: motivo pelo qual se usa SNRI menos 
cansaço, fadiga, NA em córtex pré-frontal melhora função executiva. 
Desvantagens: controlar PA. 
 
Psicoterapia tb é boa opção de tratamento. 
 
Seminário 2- TRANSTORNO DE ANSIEDADE 
SOCIAL / FOBIA SOCIAL 
Com profa. Gabriela- 
Deve durar mais de 6 meses. 
Pode dar diagnóstico p pcts que tenham outras doenças, como 
Parkinson/ Gagueira. 
Paciente pode ou não reconhecer. 
A maioria inicia entre 8 – 13 anos. Geralmente não inicia no adulto 
jovem, mas nessa fase sintomas recrudescem (aumentam) pelo 
aumento das demandas no trabalho. 
 O que o diferencia de outros transtornos é que ele é 
relacionado ao julgamento/avaliação de outras pessoas. 
Melhora ao ficar sozinho! 
Prevalência: na vida 5-12%. No ano 3-7%. 
Tende a ser pouco > em países desenvolvidos. 
É mais frequente que TAG. 
Associado a outras comorbidades e quando não diagnosticado leva a 
outros (uso de substância –TUS-, TDM). 
É muito comum mesmo em crianças. 
Sofre por não conseguir se relacionar: diferente de Autismo, que não se 
relaciona, mas não sofre por isso. 
Prejuízo sócio-funcional (casa menos, desemprego, suicídio) 
 
Inibição comportamental: 
Criança se esconde, não interage inibição comportamental é FR, não 
DX. Vai além da timidez. 8-12 meses: estranhamento normal frente a 
nova pessoas/situações (chorar p/ ir para o colo de qualquer outra 
pessoa que não seja a mãe). Depois dessa fase, crianças a partir de um 
ano e meio, 2 anos não é normal tanto estranhamento. 
15% das crianças 
 
Etiologia 
Genética, ambiente, 
Ruborização facial 
Ansiedade de desempenho. BB: não é recomendado a longo prazo; 
mas pode ser usado no transtorno de desemprenho (antes de uma 
situação especifica que vai causar inibição). 
Trauma na infância: pais muito assustados ou assustadores. 
Disfunção NT: aumento de serotonina, diminuição de glutamato. 
Disfunção neuroendrócrinha: 
-Dim. Ocitocina, - neurônio do amor, do abraço- é liberado 
em comportamentos de resposta afetiva. OBS: autista desde o 1º mês já 
não mantem contato visual; 
- Hiperatividade límbica e paralímbica 
Sexo feminino 
SB psicoativas 
Suporte e aprendizado social 
Neurobiologia da ansiedade: eixo HHA ativado. Sistema ativado de 
Fuga ou Luta permanentemente. 
 
Critérios diagnósticos do DSM V 
A. Medo ou ansiedade ACENTUADOS a cerca situações em que o 
individuo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. P. ex.: 
interações sociais (manter uma conversa, encontrar pessoas que não 
são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações 
de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras). 
 Sara Steffens- ATM 2018/2 
Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que 
envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos. 
*OBS: não faz xixi em publico ou não come em lugar público. Tb pode 
ser TOC (motivos diferentes). 
 
B. Teme demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados 
negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a 
rejeição ou ofenderá a outros). 
C. Situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade. ^ > 
Nota: Em crianças: expresso pelo choro, ataques de raiva, imobilidade, 
agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações 
sociais. 
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo 
ou ansiedade. 
E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada 
pela situação social e o contexto sociocultural. 
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando 
mais de seis meses. 
G. Causa sofrimento significativo/ prejuízo social, profissional etc. 
H. Não é consequência de substância/ outra condição médica. 
I. Não é mais bem explicado por outro transtorno mental, como 
transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do 
espectro autista. 
J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, 
desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, 
ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo. 
OBS: pode dar o dx se o sofrimento causado pela dç seja encarado de 
forma exagerada. 
 
Em crianças 
DD de Mutismo seletivo, frequentemente são associados. No mutismo 
seletivo ela apenas não se comunica através da fala, mas não tem 
outros sintomas. 
É frente a outras crianças (frente aos pares) ou contextos sociais 
fobia social ocorre c/ qlqr desconhecido, não só c/ adultos. 
 
Pode ser geral ou bem específico (somente desempenho). 
 
Somente desempenho (subtipo): só não fala em publico, só não come 
em público. 
 
** Para que o dx seja dado, os sintomas não podem aparecer apenas 
ocasionalmente.  deve ser crônico. 
 
Taijin kyofusho medo de ofender ou envergonhar outras pessoas. 
Alguns correspondem ao T. dismorfico Corporal (meu nariz muito feio 
ofende os outros) ou T. delirante, ao invés de T. de ansiedade social. 
 
Diagnósticos Diferenciais: 
 TP: medo é de ter ataque, que não tem relação direta com exposição 
(ataque à noite p ex). 
Agorafobia: evita situação especifica (ex. cinema) piora qnd fica 
sozinho. 
TAG: pessoa preocupada com tudo. 
Outros: timidez, mutismo, T. dismorfico Corporal, 
Transtorno de personalidade esquiva/ evitativa:baixa autoestima, 
inaptidão social, inadequação, inferioridade social. Para alguns é 
considerada mesma doença em diferentes espectros. Difícil demais de 
diferenciar. 
 
*CID 10 (Fobia social): não considera falar para grandes públicos como 
doença (DSM 5 sim). 
 
Cognição no T. ansiedade Social 
Pcts subestimem suas habilidades sociais. 
Superestimam a gravidade e consequências. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
EUA: 
ISRS (principal) ou ISRSN (venlafaxina). 
Tomar no min 1 ano 
Geralmente dose não muito alta. 
 
Metanálise: 
ISRS é primeira linha (efetivo e seguro). Mas farmaco deve ser 
escolhido de acordo com pct. 
Tto combinado é o melhor (psico e fármaco) 
TCC melhor que psicoterapia psicodinâmica. 
 
OBS: benzodiazepínicos têm efeito agudo tão bom quanto, mas a longo 
prazo não é usado como primeira linha. 
OBS 2: BB (propranolol 40-80 mg) não é usado em tratamento crônico, 
mas pode ser usado frente a situações específicas. 
 
Seminário 3- TRANSTORNO DO PÂNICO E 
AGORAFOBIA 
Seminário com Gabriela, DSM-V, REVIEW ARTICLE 
Brazilian Medical Association guidelines for the diagnosis and 
differential diagnosis of panic disorder 
TRANSTORNO DE PÂNICO (TP) 
É caracterizada pela presença de: ataques de ansiedade súbita + 
sintomas somáticos (ataques de pânico) + persistente preocupação 
recorrência e possíveis implicações. 
 
TP incapacitante em longo prazo: diminuição da produtividade, 
assistência social, relações sociais e autorrealização. 
 
Prevalência: 1,5 a 5% 
 
Começam a evitar situações ou lugares onde tiveram 
anteriormente um ataque de pânico ou acreditar que pode 
ocorrer um agorafobia. 
É comum que os pacientes a procurarem especialistas em função das 
queixas somáticas (por exemplo, coração, estômago, sintomas 
respiratórios) e submeter-se a uma variedade de testes antes de ser 
diagnosticado com TP. 
Sem dx correto ou tratamento: dç tende a tornar crônica. 
 
Comorbidades: 
Frequentemente tem comorbidades psiquiátricas. 
Alta frequência de abuso de substâncias, depressão, e tentativas de 
suicídio. 
 
Escalas na identificação e avaliação de pacientes (do guide-line, 
Gabriela não comentou sobre, só alguns exemplos): 
Entrevista Clínica de Distúrbios DSM-IV Eixo I (SCID-I) e do Mini 
International Neuropsychiatric Interview (MINI), os quais são ambos 
baseados DSM-IV. 
 
A impressão clínica global (CGI): avaliação global da gravidade da dç 
em uma escala de 1 a 7 de acordo com a frequência e intensidade do 
pânico ataques, os níveis de ansiedade antecipatória, os níveis de 
evasão fóbica e disfunção familiar / ocupacional, foi usado para avaliar 
a gravidade de pânico depois tratamento farmacológico. 
 
Os Panic Disorder Severity Scale (PDSS): severidade dos sintomas 
centrais de TP. Inclui: frequência de ataques de pânico e episódios de 
sintomas limitados, a angústia por esses ataques, ansiedade 
antecipatória, medo, evitação agorafóbica, comprometimento social, e 
perda de produtividade 
Esta escala tem melhor capacidade de dx p pacientes com agorafobia, S 
de 99% e E 98%. 
 
Manifestações Clínicas em Adultos: 
Ataque de pânico: breve período de medo intenso ou desconforto, 
em que os sintomas somáticos se desenvolvem abruptamente. 
Os ataques devem ser espontâneos e ocorrer “do nada”. 
Muitas vezes são situacionais, associados a lugares ou situações onde 
teve um ataque (ex. multidões ou trânsito). 
 Sara Steffens- ATM 2018/2 
 
*Geralmente ataque dura 5-10 min, raramente chegando a 1h. 
Frequência, duração e intensidade variável: pode ser diário, a cada 3 
meses, etc. Para medir gravidade se usa mais os sintomas evitativos do 
que a frequência e duração dos ataques (atrapalham mais a vida). 
 
Ansiedade antecipatória: esta, ao levar à evitação, provoca 
desenvolvimento da agorafobia. 
 
Adendo para Agorafobia: 
O paciente agorafóbico tende a evitar sair sozinho e lugares cheios= 
comportamentos de segurança, uso de ansiolíticos. 
Esquiva fóbica. 
AGORAFOFIA: pelo menos 2 LOCAIS (DSM V). Se for somente 1, 
diferenciar principalmente de Fobia específica. 
 
DSM-V: 
Ataque de pânico: é um surto de intenso medo e desconforto com 4 ou 
+: 
1. Palpitações, coração acelerado ou taquicardia. 
2. Sudorese. 
3. Tremores ou abalos. 
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 
5. Sensações de asfixia. 
6. Dor ou desconforto torácico. 
7. Náusea ou desconforto abdominal. 
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio. 
9. Calafrios ou ondas de calor. 
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento). 
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização 
(sensação de estar distanciado de si mesmo). 
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”. 
13. Medo de morrer. 
Nota: Sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, gritos 
ou choro descontrolado) podem ser vistos. Não devem ser 
contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos. 
* Perda de controle esfincteriano= até que se prove o contrário, NÃO é 
síndrome do Pânico, relação com transtornos Neurológicos. 
B. Após pelo menos 1 dos ataque, ter pelo menos um mês de 
preocupação persistente sobre ter outro ataque de pânico, se 
preocupar c/ consequências de ataques ou mudança comportamental 
significativa relacionada. 
C. Não é consequência de uma substância ou outra condição médica. 
D. Não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os 
ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais 
temidas, como no transtorno de ansiedade social; objetos ou situações 
fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a 
obsessões, como no TOC; em resposta à evocação de eventos 
traumáticos, como TEPT. 
 
Transtorno: somente quando há sofrimento ou prejuízo funcional 
(impacto na vida, ainda que a própria pessoa não tenha in-sight). 
 
CID-10: p/ o dx de TP: 
1) ataques recorrentes de uma ansiedade grave (ataque de pânico), 
imprevisíveis; 
2) sintomas c/ início súbito: palpitações, dor no peito, sensações de 
asfixia, tonturas e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou 
desrealização). 
Além disso, pode haver medo de morrer, de perder o controle, ou 
ficar louco. 
 
Manifestações clínicas em crianças e adolescentes 
Sintomas físicos semelhantes; 
Considerada rara em indivíduos jovens: 0,52% a 2%. 
Sintomas começam na infância em mts adultos com TP. 
Prevalência = em M e H, mas mais recorrente em M. 
Alguns estudos mostram que medo de perder o controle seria mais 
presente durante a adolescência e idade adulta do que em crianças. 
Outros dizem que são os mesmos sintomas. 
 
Fatores genéticos 
Herdabilidade estimada: 43-48% para o TP e 61% para agorafobia. 
 
Papel do estresse ambiental 
Frequentemente eventos estressantes precedem desenvolvimento 
(doença grave ou um acidente c/ membro da família / amigo próximo, 
doença física, pior relações com o cônjuge, problemas com de um 
chefe). 
 
Importância de agorafobia no diagnóstico de TP? 
Consequência / complicação de ataques de pânico recorrentes. 
Alguns autores classificam agorafobia como um transtorno 
independente (como no DSM-V). 
 
Prevalências ao longo da vida: 
22,7% para ataque de pânico como um evento isolado, 
3,7% para o TP sem agorafobia, 
1,1% para o TP com agorafobia (+ n° e persistência de 
ataques, dç + grave e + comorbidities). 
Agorafobia tem alta Prev em pcts com TP, mas subdx e subtratada. 
Probabilidade de remissão do TP em 1 ano de follow-up: 39%. Com 
agorafobia: 17%. 
 
DSM V mudou: AGORAFOBIA como dx à parte. Não necessariamenteassociado à TP. ¼ dos que tinham dx de Agorafobia no DSM IV n têm 
mais no V, que exige no mínimo 2 locais. Esses que n se enquadram, agora 
recebem dx de Fobia Específica. 
Agorafobia isolada responde muito Mal à farmacoterapia. 
 
2x + em Mulher e se tiver Agorafobia até 3x mais. 
Prevalência maior apartir dos 20 e poucos anos (3 década) 
 
Agorafobia e TP: acompanhante fóbico. Muitas vezes a pessoa consegue 
realizar atividades acompanhadas de uma determinada pessoa. Tratar 
separando da companhia gradualmente. 
 
DSM-V para Agorafobia: 
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das 5: 
1. Uso de transporte público 
2. espaços abertos (estacionamentos, mercados, pontes). 
3. locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas). 
4. fila ou multidão. 
5. Sair de casa sozinho. 
B. medo/ evita essas situações por pensamentos de que pode ser difícil 
escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível se desenvolver 
sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou 
constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de 
incontinência). 
C. situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade. 
D. situações são ativamente evitadas, requerem a presença de uma 
companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade. 
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo 
F. > seis meses. 
Não explicado por outro, com prejuízo. 
 
Diferenças entre pacientes com TP com ou sem agorafobia 
Casos de agorafobia sem história de TP são Incomuns. 
Ambos têm forma catastrófica de pensar. 
Tratamento: em ambos, uma combinação de psicoterapia + droga= + 
eficaz do que a monoterapia na fase aguda (primeiras 8-12 semanas 
de tto); Fase crônica (após 12 semanas)= terapia combinada ou só 
psicoterapia. O TRATAMENTO é o MESMO. 
 
Impacto da depressão sobre o diagnóstico e prognóstico 
Co-ocorrem com grande frequência, e na maioria depressão por uma 
desordem de ansiedade (67,9%). 
Associação com pior gravidade: má resposta ao tto, + suicídio, + 
sintomas, + perda funcional. 
Distúrbio do humor + comum no TP. 
 Sara Steffens- ATM 2018/2 
O diagnóstico precoce de TP pode reduzir o risco de desenvolvimento 
de depressão 
 
Síndrome demoralização: baixa autoestima e sentimentos de 
inadequação e culpa decorrentes das limitações de TP e é, por vezes, 
confundida com a depressão. Tto TP sem tto DM pode ser suficiente. 
 
Impacto do álcool e abuso de drogas ilícitas 
Motivos co-ocorrência álcool: 
a. Auto-medicação p/ TP (ansiedade) 
b. uso crônico de álcool mudanças neuroquímicas TP; 
c. transmissão familiar de ambos. 
Binge drinking: associado risco aumentado de TD (OR = 2,23). 
73% uso álcool precede TP; + grave. 
Ambos: + depressão, distimia, suicidio. 
Outros substâncias psicoativas (cocaína, cannabis, e nicotina) tb são 
capazes de desencadear ataques ou aumentar a frequência e 
intensidade. 
 
O que são ataques de pânico noturnos? 
Despertar Súbito do sono em um estado de pânico. 
São característicos de TP. 
44-70% dos TP. 
Polissonografia: irregularidades respiratórias em TP. 
+ Depressão, + anorexia, + somatização. 
Vários agentes farmacológicos são mais eficazes em pacientes com 
ataques de pânico noturnos, enquanto estratégias 
comportamentais mais adequados para uso diurno. 
Pacientes com ataques noturnos tendem a ter + distúrbios do sono 
e menos agorafóbicos. 
 
Triagem dos pacientes com DP para o sono distúrbios? afecções 
crônicas sobre o sono ocorrem em até 53% dos pacientes com DP sem 
comorbidades. Quando existe um transtorno de humor + TP, o índice 
chega a 86%. 
Dificuldade p/ iniciar e manter sono, despertar precoce, dificuldade de 
acordar, dormir demais, letargia, e sono diurno. 
 
Se ataques de pânico em uma situação social, como fazer o DD entre 
transtorno de ansiedade social (TAS) e TP? 
Identificar o foco do medo. Em casos de ansiedade social, sintomas de 
medo e somáticos são acionados por ativadores situacionais, tais como 
a exposição social e desempenho. Na TP estes sintomas são súbita e 
muitas vezes não resultam de um gatilho. SAD, medos estão 
relacionados com o medo de ser humilhado em uma situação social ou 
apresentar ansiedade excessiva. Na TP, crenças estão associadas com 
medo de ter um ataque de pânico em pública e a incapacidade de 
receber ajuda em um contexto social meio Ambiente. 
 
Quais são as diferenças entre as mais comuns preocupações dos 
pacientes com transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e 
pacientes com TP? TAG= as preocupações focadas em situações de 
vida cotidiana. Não há foco em sensações corporais ou medo de ter um 
ataque de pânico, mas sim um excesso de ansiedade. 
 
Como é que se diferenciar entre PD e transtorno de estresse pós-
traumático (TEPT)? TEPT, o paciente deve ter experimentado ou 
testemunhado a situações que representem perigo real para a sua vida 
ou a outros. A pessoa tende a evitar pensamentos, atividades e lugares 
relacionados com o trauma. 
 
Quais as doenças clínicas devem ser consideradas no diagnóstico 
diferencial de TP? 
Início tardio (após 45 anos) 
Sintomas atípicos: tonturas, inconsciência e perda de esfíncter 
1) sistema cardiovascular – IAM. 
2) Sistema neurológico: *Perda esfincteriana 
3) sistema endócrino 
4) doenças pulmonares agudas 
5) uso de drogas (alucinógenos, maconha, cocaína, anfetaminas e 
nicotina) e síndromes de abstinência (Álcool, benzodiazepinas, 
opiáceos e cocaína). 
 
Laboratoriais: 
Inalação de 35% de CO2: desencadear crise. 
HIPO ou HIPER podem desencadear. Há sensilização exagerada ao CO2. 
Geralmente piora com HIPOcapnia, por isso respirar em um saco poderia 
melhorar! Não são todos os pacientes que têm essa resposta, mas pode-se 
tentar e geralmente essas características são mais ligadas heranças 
genéticas (ex. meu pai tem esses TP e sintomas resp.= maior chance de 
que eu tenha). 
 
Em geral, hiperventilação ou manobras de respiração-Holding, 
apesar induzir alcalose respiratória com transitória falta de ar, 
tonturas, e ansiedade, e não tenham sido comprovada a causar ataques 
de pânico, na maioria dos pacientes (exceto em + suscetíveis). 
 
Quais são os resultados de neuroimagem estudos na DP? 
Menor volume da amígdala direita e esquerda e do Lobo Temporal E. 
Alterações septo-hipocampal. 
SUBST. CINZENTA PERIAQUIDUTAL= muito relacionado 
exclusivamente ao TP. 
 
Há algum benefício para a realização de testes cardíacos? 
PD foi associada a condições vasculares (OR = 2,28), osso ou doenças 
das articulações (OU = 2), e as condições neurológicas (OR= 1,75). 
Outros transtornos de ansiedade, como TAG, TAS, e fobias simples têm 
menor associação com doença física. 
Variação FC= risco potencial para a morte súbita. 
Pelo menos um de pânico ataque no período de 6 meses= + fatores de 
risco cardiovascular tabagismo, hipertensão, e diabetes mellitus, assim 
como uma história de morbilidade CV. 
 
TRATAMENTO 
Redução da função GABA inibitória 
Aumento excitab glutamatérgica 
Excitabilidade nora 
Disfunção serotoninérgica. 
 
Não-farmacolócico: 
Orientações sobre não perpetuar comportamento de esquiva, 
dado que este se torna um ciclo vicioso. 
Psicoeducação 
Resp diafragmática e relax musc 
Automonitoramento 
Identificação de pensamento automático 
Sempre orientar controle da respiração, fazer respiração abdominal, com 
2 mão na barriga que devem elevar e baixar. 
 
Farmacológico: 
Qqr classe de antidepressivo está autorizada. 
ISRS: de escolha pela tolerabilidade/ efetividade. 
Cita e escita: cuidado com prolongamento de QT em doses maiores. 
Duais tb como1ª linha. 
2ª linha: benzodiazepínicos (SL em caso de crise). 
Grande benefício com Benzodiazepínico sublingual. Evitar ao máximo, 
mas usar qnd necessário. Evitar uso quando fizer TCC, quando o uso de 
bzdp atrasa tto. Cuidado, pois é muito fácil paciente sentir vontade de 
usar com muita frequência o medicamento. 
OBS: bupropiona não é recomendada (IS receptação da dopamina)(não é 
bom p nenhum T. de Ansiedade). Propanolol e Buspirona tb não são 
recomendados. 
Objetivo: 
Ter algum Ataque não indica insucesso terapêutico. 
O objetivo principal é evitar perda da funcionalidade (evitar 
comportamento evitativo). 
 
TP: remissão 39% em 1 ano e 17% em caso de Agorafobia. 
Sempre que possível associar TCC, mas não é muito disponível no SUS.