resumo 4 psiquiatria UFSM 2016

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Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
PSIQUIATRIA – PROVA II: 
1) TRANSTORNOS DOS SINTOMAS 
SOMÁTICOS E RELACIONADOS: 
15 de setembro de 2016 
Prof. Gabriela 
 
Conceitos: um ou mais sintomas somáticos 
que causam aflição ou resultam em 
perturbação significativa da vida diária. 
Sem declínio nas AVDs não posso dar dx. 
 
Mais comum em mulheres – estera (útero) 
histeria. 
 
Conflitos psíquicos sem causa definida. 
Traumas graves na infância estão 
relacionados à maior incidência da dça. 
 
Estresse psicológico + somatização 
 
Conduta: não precisa fazer tto com 
psiquiatra, deve seguir tto em UBS com 
médico de família. De preferência sem 
trocas de médico – para evitar 
peregrinação em vários médicos. 
 
Pcte tende a catastrofizar achados 
pequenos em exames – utilizando-os como 
justificativa para seus sintomas somáticos. 
 
Muito frequente – sintoma álgico sem 
causa encontrada. 
 
Principal dx diferencial: simulação, 
transtorno factício. Pseudo-ciese – gravidez 
psicológica (lembra transtorno delirante, 
responde mal a antipsicótico, deixam de 
menstruar, aumento de volume 
abdominal). 
 
Hx inconsistente é um dos principais 
fatores que podem me fazer suspeitar de 
algum dos dx desse capitulo. Evolução 
atípica, busca de vários médicos 
(cronicamente insatisfeitos). Chega com 
grande expectativa. Um dos fármacos mais 
prescritos para esses pctes = 
benzodiazepínicos, o padrão ouro é 
psicoterapia com consultas regulares. Em 
primeiro lugar esse pcte precisa de um 
médico que ele confie, para evitar super-
solicitação de exames. 
 
Sintomas de fato existem, apesar de não 
poderem ser explicados, e deixam o pcte 
muito ansioso. 
 
Já o factício talvez negue que tenha ido a 
outros profissionais, pois esta mentindo 
sintomas. 
 
A despeito de um dx clínico, as queixas ou 
sintomas clínicos persistem ou se agravam 
com base em sintomas psicológicos. 
 
Dx que normalmente são relacionados com 
transtornos de sintomas somáticos ou são 
mesmo s. dos sintomas somáticos, com 
CIDs em outras especialidades: 
 Dispepsia funcional 
 Síndrome do intestino irritável 
 Fibromialgia 
 Dispareunia 
 Desejo sexual hipoativo 
 
Anti-depressivo pode melhorar a dor 
quando há muito sintoma álgico. 
Sono não restaurador – fármaco que 
melhore sono. 
Depressão secundaria ao transtorno é 
muito comum. 
 
Tentar associar a um sintoma psicológico 
os sintomas físicos do pcte, de maneira 
sutil. 
 
Sintoma conversivo – neurológico 
funcional ou neuroneurológico. Maior 
parte dos casos de crise nao-epileptogenica 
ocorre em pctes com epilepsia. Quase 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
todos os casos acontecem na sala de 
espera do médico, são testemunhadas. No 
momento de descontinuar medicações, 
pacientes começam a ter crise convulsiva. 
Ou quando recebem alta ambulatorial – 
crises testemunhadas. 
Fazer sinal do pente – erguer mão do 
paciente e largar o braço, ver se braço cai 
no rosto ou desvia a face. 
Teste de Kouver(?) – segura duas pernas do 
paciente com queixa de paralisia, percebe-
se movimentação em ambas as pernas. 
 
Como diferenciar de simulação? 
Motivação – no transtorno de sintomas 
somáticos é inconsciente. 
Crise conversiva – sustentada, causando 
prejuízos, após algum evento, motivação 
inconsciente às vezes identificada ou não. 
Sintoma não é fabricado. 
Factício – motivação inconsciente e 
sintoma fabricado. 
Motivação consciente – simulador. 
Fabricação intencional de sintomas. 
Obrigatoriamente tem que ter dano 
secundário. Pericia judicial pode identificar 
esses pacientes. Para ganhar auxilio 
doença. 
 
Ganho primário = transtornos factícios – 
síndrome Munchausen, e Munchausem 
byproxy (produz sintomas em familiar mais 
próximo, por exemplo mães produzem 
doença em filhos pequenos – RN com 
déficits nutricionais, mães chorosas, 
recebendo atenção, mãe deixa a criança 
passar fome para que ela adoeça ou algum 
familiar produz sintomas em idoso). 
Ganhos de afeto = sempre ganho primário. 
 
Conversivo – sintoma involuntário e 
motivação inconsciente. 
Factício – sintoma fabricado de motivação 
inconsciente. 
Simulador – sintoma fabricado de 
motivação consciente e ganho secundário. 
 
Ganho secundário é ganho financeiro, 
liberação de obrigações, pensões por 
invalidez. 
Neuroimagem funcional – estudos 
controversos. Inespecíficos. 
 
DSM-V: pode ter dx de outras patologias 
desde que sintomas sejam persistentes e 
pcte permaneça tendo sintomas mesmo 
com tto. DSM-IV – não aceitava dx de 
outras patologias. 
 
OBS: As duas faces de um crime – filme. 
Terapia de risco – filme. 
 
Transtorno de sintomas somáticos – foco é 
o sintoma da doença. 
Transtorno de ansiedade de doença – foco 
é o medo de ter alguma doença. 
 
OBS: Vida bandida – filme (transtorno de 
ansiedade de doença). 
 
Para todas as dças do capitulo  padrão 
ouro de tto é a psicoterapia! 
 
Crise conversiva – não tem nenhum 
fármaco indicado para tto. 
 
2) SUICÍDIO: 
22 de setembro de 2016 
Prof. Gabriela 
 
Suicidalidade – ideação suicida passiva, 
ativa, suicídio abortado, suicídio 
consumado, suicídio executado. 
 
Gradação de risco  não muito confiável, 
normalmente paciente mente, paciente 
que hoje não aparenta ideação suicida, 
amanhã pode vir a ter. Relação medico-
paciente muito forte – caso você tenha 
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ideação, me avise, procure atendimento no 
serviço de emergência. 
 
Ideação suicida passiva X ativa: 
Ativa = “eu vou me matar”, casos de risco 
iminente que devem ser internados, família 
não consegue proporcionar vigilância 24h. 
Se o risco for iminente, há autorização para 
internação coercitiva, forçada. Iminente – 
considera-se quando paciente é pego 
durante tentativas ou teve tentativa 
frustrada. Falta de esperança no futuro, 
não conseguir traçar um plano para o 
futuro também pode ser indício de risco 
iminente. 
Passiva = “eu preferia estar morto”, 
paciente ainda está ambivalente, é onde se 
age para tto. 
Seria muito bom para todos que eu 
morresse  deixaria de ser um fardo – 
pedir para o paciente explicar melhor as 
ideias. 
 
GDS – escala de rastreio de sintomas 
depressivos para idosos: 
Pautada em sintomas cognitivos em vez de 
somáticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Questionar a respeito de suicídio 
dependendo da pontuação. 
No BR – indivíduos que mais morrem em 
tentativas de suicídio = idosos homens. 
Mulher tem maior fator de risco para 
tentativa, mas homens tem mais risco de 
suicídio consumado. 
 
Maior fator de risco para tentativa de 
suicídio = pacientes jovens. 
Paciente pode não ter nenhum fator de 
risco e conseguir. 
Pode ter todos os fatores de risco e nunca 
se matar. 
 
Fatores predisponentes: 
 Hx pessoal de suicídio – já tentou 
 Hx familiar positiva – fatores genéticos 
(não bem definido) 
 Baixa capacidade de resiliência 
 Ser portador de transtorno psiq grave 
(depressão, psicose – esquizofrenia – 
vozes de comando ordenando o 
paciente a cometer suicídio, 
transtorno bipolar, transtornos de 
personalidade mais impulsivos – 
Borderline, TUS – psicose induzida por 
drogas – fenciclidina, causa sintomas 
psicóticos) 
 Sinais de alerta – organizar casa, fazer 
testamento, doar coisas anteriormente 
significativas, etc. 
 
Casos de homicídio-suicídio = homenscom 
traços de personalidade narcisista que 
matam a companheira e depois se matam. 
Familicídio = homens depressivos em 
delírio niilista, matam toda a família, 
suicídio e homicídio altruísta – acha que 
está fazendo bem para a família, 
poupando-a do sofrimento. 
 
Em média 98% dos suicídios ocorrem em 
indivíduos que já sofrem de outros 
transtornos psiquiátricos. 
 
Fatores de risco mundiais: 
 Ter sofrido bullying – mais 
frequentemente na fase escolar, 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Terceira infância, parte relacional, 
sentir-se aceito, muito associado à 
aparência física do que a outras 
características, exposição em rede 
social 
 Ter disforia de gênero ou ser 
homossexual 
 Ser do sexo masculino 
 Jovens 
 Usar drogas 
 Transtorno bipolar, TDM e 
esquizofrenia 
 Falta de coesão social – imigrantes 
 
Fatores de risco no BR para suicídio 
consumado: 
 Idosos da região sul – relação com 
aposentadoria 
 Sexo masculino 
 Estratificação por etnia mundialmente 
= Branco; No BR = indígena 
 
OBS: em caso de adolescentes que não 
estiverem fazendo uso consciente de redes 
sociais – exposição de fotos, risco de sofrer 
pedofilia – pode-se quebrar a 
confidencialidade e informar os pais. 
 
Nem todo ato auto-agressivo tem intenção 
de suicídio – ex: paciente que se corta – 
lesão auto-infrigida sem intenção suicida. 
Pode ser que esses indivíduos sejam mais 
propensos ao suicídio, mas não posso 
caracterizar todos os atos como intenção 
suicida. 
 
Avaliar o grau de intenção de acordo com o 
conhecimento do paciente a respeito do 
método utilizado para suicido – overdose 
de medicação pode não ser intenção 
suicida – questionar o paciente como ele 
acha que morreria com o medicamento 
utilizado (“eu só queria dormir, não acho 
que morreria”; “achei que morreria com 
dois comprimidos”). 
Método universal de suicídio = 
enforcamento (no BR e no mundo). 
 
Comportamento para-suicida – salta de 
penhascos com roupas especiais, índice de 
letalidade elevadíssimo. 
 
o Principais métodos de suicídio para 
homens: enforcamento e arma de 
fogo. 
o Principais métodos para mulheres: 
enforcamento e auto-envenenamento 
(overdose de medicamentos, venenos 
– uso de venenos de lavoura, etc). 
 
Estudos epidemiológicos: 
Atos consumados Coreia do Sul: 30/100 mil 
por ano. 
Canadá: < 10/100 mil por ano 
EUA: > 10/100 mil por ano 
BR: idoso da região sul (branco) 16/100 mil 
por ano e pop geral 6/100 mil por ano 
 
No BR a maior taxa de consumação esta 
em idosos, todavia, a maior população em 
risco de suicídio é a de jovens. 
 
Ter tentado deve sempre ser considerado 
fator de risco para nova tentativa. 
 
Mídia – glamourização do suicídio é 
considerada fator de risco – relação com 
microepidemias de suicídio. 
 
Relação com exposição solar – controversa 
(disfunção hormonal, def vit D – países 
nórdicos). 
 
Suicídio = mais associado a pacientes com 
traços de personalidade obsessivos, 
neuroticismo e narcisistas (cerne do 
narcisista é uma baixa autoestima) = por 
isso muito abundante em estudantes de 
medicina. 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Lítio pode ser usado em paciente 
depressivo para potencializar o anti-
depressivo, que não esteja respondendo ao 
tto e que tenha ideação suicida. 
 
Eletroconvulsoterapia – em risco iminente 
de suicídio é o que mais funciona e que 
mais rápido age. 
 
Quanto mais impulsiva a tentativa de 
suicídio, menor a chance de ação para 
prevenir, alguns pacientes não planejam. 
 
COMPLEMENTO - Suicídio: 
DETECÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO NOS SERVIÇOS DE 
EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA: 
Tentativa de suicídio = mesmas caracts 
fenomenológicas do suicídio, apenas o desfecho não 
é fatal; deve ser diferenciada de outros 
comportamentos autodestru-tivos, porém sem a 
intenção de por fim à vida. 
 
Comportamentos não necessariamente constituem 
uma doença, embora comportamentos suicidas 
estejam, na maioria das vezes, associados a diversos 
transtornos mentais  transtornos do humor 
(depressão), transtornos por uso de substs (etilismo), 
esquizofrenias e transtornos de personalidade/ dças 
físicas  síndrome da dor crônica, dças neuro 
(epilepsia, lesões neuro medulares e centrais e 
sequelas de AVC), HIV/AIDS e neoplasias. 
Transtornos e doenças que representam risco 
aumentado de comportamentos suicidas. 
 
Maioria dos casos de pctes com dça clínica que 
passam por tentativa de suicídio sofrem também de 
dça psiquiátrica (depressão, agitação, delirium). 
 
Hx de tentativa de suicídio é considerada fator de 
risco para nova tentativa. 
Funções do psiquiatra/médico geral em relação ao 
comportamento suicida: 
 Identificar o risco 
 Proteger o pcte 
 Remover ou ttar os fatores de risco 
 
Emergência  pcte em grave ideação X pcte 
sobrevivente de tentativa (comprometimentos 
clínicos e cxs)  determinar procedimentos de curto 
e longo prazos para dim risco de suicídio + decisão 
de internação psiquiátrica ou não. 
 
Epidemiologia (2010): 
870 mil óbitos por suicídio no mundo/ano = 49% das 
mortes por causas externas. 
 Taxas de tentativas de suicídio = 10 a 40x > 
que as de suicídio. 
 Relação de suicídios Homens x mulheres = 
H3:1M  relação inversa quanto a tentativas. 
 Maiores taxas entre idosos (pico aos 75 
anos). Nova Zelândia  pico entre 25-34 anos e 
Japão  pico entre 55-64 anos. 
 BR  suicídio entre homens é de 2 a 4x 
mais prevalente que entre mulheres em todas as 
faixas etárias. Maiores índices entre > 65 anos. 
Aumento de 10x na faixa etária 15-24 anos nos 
últimos anos. 
 
Fatores de risco: 
 Fatores sociodemograficos 
 Fatores clínicos 
 Fatores genéticos (hx suicídio na família, 
princ 1º grau) 
 Hx de dça psiquiátrica na família 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Presença de transtorno mental (90-98% 
dos casos de suicídio) 
 Transtornos do humor (depressão = 20,8 a 
35,8% dos suicídios fatais) 
 Transtorno do humor com transtornos por 
uso de substs (depressão + alcoolismo) 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
 
Fatores protetores: 
 Alojamento seguro 
 Segurança em geral 
 Boa alimentação 
 Períodos adequados de repouso 
 contribuem para a consolidação da saúde e para a 
redução do impacto de fatores adversos, como 
situações de estresse e dças mentais. 
 Resiliência emocional 
 Capacidade de resolver problemas 
 Habilidades sociais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mann e Arango  processo suicida = diátese ou 
predisposição + interrelação de fatores 
socioculturais + vivências traumáticas + hx 
psiquiátrica + vulnerabilidade genética. 
 
Ambivalência do pcte suicida: 
 Coexistência de desejos e atitudes 
antagônicas  indecisão frente à vida. 
 Desejo de morte X desejo de ser 
resgatado/salvo. 
 Ato estereotipado = tomas psicotrópicos e 
telefonar em seguida para conhecidos  expressão 
de ambas as faces do ato. 
 Maioria dos suicidas é ambivalente  
batalha interior – desejo de morrer X desejo de viver. 
 Em considerável proporção dos casos de 
tentativa de suicídio a intencionalidade suicida é 
baixa  ¼ dos pctes admite que deseja a morte, 
demais dizem que querem afastar-se dos problemas. 
 Grande parcela dos casos  grito de 
socorro para provocar movimento de apoio e 
reestruturação; porém podegerar, ao contrário, 
mais agressões vindas das pessoas mais próximas ou 
de equipe assistencial despreparada para atender 
tentativas de suicídio. 
 
Identificação do risco de suicídio no contexto 
clínico: 
Fatores de risco + fatores protetores  entrevista. 
Entrevista inicial em casos de tentativa de suicídio: 
 Objetivo semiológico – coleta de informações 
 método, circunstâncias, intensionalidade, 
fatores de risco, acontecimentos marcantes, 
fatores predisponentes e precipitantes, 
aspectos psicodinâmicos (conflitos, motivações, 
fantasias a respeito da morte), antecedentes 
familiares e pessoais, modelos de identificação, 
dados sobre a saúde física, rede de apoio social, 
ter uma ideia a respeito da personalidade do 
indivíduo (mecanismos de defesa e adaptação 
em situações de crise)  dx global da 
situação/estimativa de risco suicida. 
 Apoio emocional (estabelecimento de vínculo 
com o pcte) 
Tomar como foco o conteúdo expressado pela 
pessoa (frustração, conflito, necessidade). 
Não ter receio de questionar diretamente a respeito 
do suicídio. 
 
Abordagem inicial do pcte: 
Calma, não julgadora e empática. 
- Tem pensado em morte 
ultimamente mais do que de costume? 
- Tem pensado em morrer? 
- Tem feito planos pra isso? 
- Pode falar sobre isso? 
Quando perguntar? Depois de estabelecer bom 
relacionam com pcte; quando pcte se sentir 
confortável para expressar sentimentos; quando 
pcte estiver no processo de expressão de 
sentimentos negativos. 
 
Questões adicionais para avaliar frequência e 
gravidade da ideação suicida e possibilidade real de 
suicídio. 
Saber se pcte tem planos e meios, meio acessível. 
Determinar natureza e letalidade potencial dos 
pensamentos suicidas  intensidade, freq, 
profundidade, duração e persistência. 
Na emergência o pcte suicida  desesperança, 
desespero, desamparo. 
Desesperança com ou sem depressão sempre aum 
risco de suicídio. 
Alguns pctes escondem deliberadamente a intenção 
suicida  desconfiar de falsas melhoras, 
principalmente se condições de crise continuam sem 
solução; 
Quadros clínicos instáveis = delirium e depressão 
ansiosa. 
Na emergência a informação de acompanhantes é de 
extrema importância. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
 
“Contrato de não-suicídio”: 
 Técnica útil na prevenção do suicídio – 
baseada na relação terapêutica positiva entre 
médico e pcte  insuficiente, buscar medidas de 
apoio (o contrato só é valido quando pcte tem 
controle sobre suas ações, ou seja, quando não 
apresenta transtorno mental que prejudique seu 
julgamento). 
 
Manejo do pcte: 
 Impedir que pcte venha a se matar 
 Risco iminente de suicídio  internar 
(ainda que involuntariamente) 
 Remoção de objetos perigosos, leito de 
fácil observação, se possível em andar 
térreo ou janelas trancadas e acesso ao 
banheiro sempre supervisionado, autorizar 
que acompanhante esteja sempre 
presente 
 Transporte para realização de exames 
sedados – evitar impulsos suicidas e 
agitação psicomotora 
 Atenção redobrada: troca de turnos da 
enfermagem, licença hospitalar, 1ª semana 
pós-internação e 1º mês pós-alta. 
 
Elementos básicos para atendimento de pcte em 
crise suicida: 
 Ouvir 
 Aceitação dos próprios sentimentos 
(tolerância à ambivalência) 
 Ponto de apoio/esperança 
Uso de escalas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3) AGRESSIVIDADE E AGITAÇÃO 
PSICOMOTORA: 
29 de setembro de 2016 
Prof. Gabriela 
 
Definição de agitação: agitação motora, 
aumento da responsividade a estímulos. 
Agressividade: ato intencional que causa 
dano físico ou mental a objetos ou seres. 
Violência: emprego deliberado da 
agressividade. 
 
Componente verbal: não agressivo 
questionamento constante, pressão pela 
fala, inadequado ao contexto. 
Agressivo: xingamentos, gritos, ameaças 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Componente físico: não-agressivo 
(excitação motora, movimentação freq 
sem coordenação, caminhando de um lado 
a outro). 
Agressivo (jogando objetos, luta corporal). 
 
Violent storms and violent people 
Are the mentally ill violent? 
Are the mentally ill at increased risk of 
violence? 
 
Epidemiologia da agitação psicomotora: 
Aprox 10% dos pctes atendidos em serviços 
de emergência psiquiátrica podem tornar-
se agitados ou violentos durante o curso da 
avaliação. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
20-50% já encontram-se agitados. 
4-8% encontram-se armados  84% com 
instrumentos pérfuro-cortantes e 16% com 
arma de fogo. 
 
Impacto: 
Custos elevados 
Morbidade 
Tempo de internação 
Mortalidade 
Agitação decorrente de delirium: aumento 
de mortalidade intra-hospitalar 22-76%, 
após um ano 35-40%. 
Delirium é marcador de mau prognóstico 
Delirium + agitação – pós-avc, hematoma 
subdural, abstinência, intoxicação, efeito 
de redução da acetilcolina, evitar 
anticolinérgicos nos idosos, pois aum 
chance de delirium, intoxicação por lítio. 
 
Fisiopatologia: 
Circuito estriato-palido-talâmico-cortical 
Impulsos agressivos originados em 
estruturas subcorticais não sofreriam 
adequada inibição cortical. 
 
Phineas Gage: the tale of phineas Gage, 
digitally remastered. 
Córtex pré-frontal  personalidade antes 
e depois. Era cauteloso, cuidadoso  ficou 
impulsivo, irresponsável, violento. 
 Alterações orgânicas da 
personalidade 
 BORDERLINE PODE DAR DX ANTES 
DOS 18 ANOS!!!! 
Temperamento de criança pode 
ser visto a partir dos 2-3 anos. 
Temperamento que é moldável. 
 
Pós-AVC – comum gerar alterações na 
personalidade. 
 
Fisiopatologia do controle 
comportamental: danos nos lobos frontais 
 comportamento agressivo, raiva  
agressão incontrolável. 
 
Fisiopatologia da agressividade: 
desconexão entre atividade 
comportamental inibitória e emocional 
(cortical-límbica). 
 
Fisiopatologia da agitação psicomotora: 
Dopamina 
Glutamato 
Serotonina 
GABA 
Noradrenalina 
Acetilcolina 
 
Redução de dopamina ou de noradrenalina 
OU aumentam serotonina ou GABA  
atenuação da agitação. 
 
Delirium por abstinência  gaba 
Delirium por outra causa  
 
Principais causas: 
Historia de violência 
Uso de drogas 
Transtorno de personalidade 
Idade jovem 
Sexo masculino 
Stress social, pessoal, crise ou perda 
 
Manejo da criança agressiva: repreensão 
verbal + contensão mecânica. 
 
Etiologia e fatores de risco: 
Desenvolvimento 
Plasticidade fenotípica 
Vulnerabilidade 
Má adaptação prolongada 
 
Genética – disfunção neurotransmissora, 
psicose, personalidade, dist metabólicos, 
dist neuro, mutação no gene COMT. 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Ambiente – suporte e aprendizado social, 
intervenção psiq, subst psicoativas, 
trauma, provocação. 
Herdabilidade da esquizofrenia: 80-85% 
 Gêmeos monozigóticos,se um é 
esquizofrênico, o outro tem 48% de chance 
de tb ter esquizofrenia. 
 
Risco de comportamento violento de 
esquizofrenico > controle  mas se o 
esquizofrenico estiver sendo ttdo, mesmo 
risco que pop geral. 
 
Mental disorders are neither necessary, nor 
sufficient causes of violence. 
 
Agitação: 
Reconhecimento precoce e manejo efetivo 
Agilidade (onipotência X medo excessivo) 
Evitar que a agitação progrida para 
agressividade 
Proteger o pcte 
Proteger a equipe 
Tranquilizar os demais pctes 
Impedir destruição de bens do serviço 
 
Ao contrário da crença de que 
comportamento violento acontece sem dar 
aviso, a maioria dos episódios, é precedida 
por sinais: 
Intimidação 
Ameaça verbal 
Inquietação 
Raiva imotivada ou explosiva 
Comportamento provocativo 
 
Hierarquia de comportamentos agressivos: 
Hostilidade 
Fala alta 
Agressividade 
Violência 
 
Fatores estáticos: 
Caracts demográficas, sexo masculino, 
jovens, baixo nível escolar 
Dx psiquiátrico 
Hx de violência anterior 
 
Fatores estáticos no manejo: não replicar 
comportamento observado antecedendo 
agressão previa. 
 
Fatores dinâmicos: 
Tensão facial 
Delírios paranoides 
Atividade verbal aumentada 
Irritabilidade 
Hostilidade 
Inquietação motora 
Movimentos estáticos 
Contato visual aumentado 
Delírios e alucinações – id de onde vem, o 
que dizem, 
Pcte bloqueando rotas de saída 
Pedido de privilégio 
 
Observação dinâmica continuada 
Anamnese detalhada 
 
Contenção mecânica é ato medico. 
Ideal por 5 pessoas – 3 ou 4 tec de 
enfermagem e médico. 
Risco de lesões físicas e aspiração. 
Usá-la quando for o único meio disponível 
de prevenir dano imediato ao pcte ou 
terceiros. 
Contenção = vigilância continuada (não 
deixar paciente sozinho em quarto 
distante da equipe de plantão). 
 
Abordagem: 
Postura, psicomotricidade, humor, risco 
Hostil 
Agressivo 
Violento 
 
Risco iminente – contenção mecânica e 
farmacológica. 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO 
INVOLUNTÁRIA: 
Critério A = presença de dça mental 
Critério B = no min um dos seguintes: 
Risco de autoagressão 
Risco de heteroagressão 
Risco de agressão a ordem pública 
Risco de exposição social 
Incapacidade grave de autocuidados 
 
Tto farmacológico: 
Haloperidol 
Haloperidol ou haloperidol + prometazina 
 usar combinação, com exceção dos 
idosos. 
Prometazina tem efeito sedativo e 
haloperidol funciona por mais tempo, 
possibilidade de usar menos haloperidol. 
Síndrome neurológica maligna. 
 
Haloperidol + prometazina ou olanzapina 
 olanzapina tem menor risco de extra-
pirimidalismos, haloperidol é mais potente. 
 
FDA não libera uso EV do haloperidol – 
usado IM  riscos CV, prolongamento de 
QT. 
Abstinência por uso de droga = primeira 
escolha é benzodiazepínico. 
 
Benzodiazepinicos: 
Intoxicação aguda por psicoestimulantes 
Abstinência alcoólica 
Catatonia (ECT) 
Síndrome neuroléptica maligna. 
 Não usar caso rebaixamento de 
sensório. 
 
Efeitos para a equipe: 
Lesões físicas 
Sensação de incompetência 
Insatisfação com o trabalho 
Uso excessivo de coerção 
Faltas ao trabalho 
Perda da confiança 
Raiva 
Tristeza 
Medo 
Vergonha 
Transtornos pisq (TUS, TDM, TEPT) 
 
4) PSICOTERAPIAS: 
03 de outubro de 2016 
Prof. Vitor 
 
“Cura pela fala”. 
Forma de tto na qual o terapeuta conversa 
com o pcte. 
Terapia baseada na conversa. 
Terapeuta ajuda o pcte a ter uma melhor 
visão de seu problema e tomar atitudes de 
mudança. Não é uma conversa normal de 
aconselhamento. 
Pcte pode falar suas angustias, medos, 
impulsos – sem medo de receber 
retaliações ou ser julgado. 
Tto interpessoal realizado por profissional 
treinado que utiliza meios psiq para 
influenciar o pcte. 
Atividade colaborativa – não é uma 
atividade unidirecional – diferencial em 
relação a psiq clínica, onde o médico pode 
direcionar o pcte. 
Comunicação verbal é o principal 
instrumento de trabalho do terapeuta. 
 
Elementos comuns às psicoterapias: 
Relação de confiança emocionalmente 
carregada 
Contexto terapêutico (setting) 
Base teórica 
 
Diferenças de modalidade: 
Individual 
Casal 
Grupo 
Familiar 
Face a face 
Utilização do diva 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Tipos mais comuns: 
Curto prazo – TCC: em geral breve, 
durando de 6 meses a 1 ano. 
Breve (focal) 
Intervenção em crises (apoio) 
 
Longo prazo – mais de um ano 
Psicanalise 
 
Mecanismo de mudança: 
Específicos – referentes à técnica utilizada 
 
Não específicos – 
Experiência afetiva: clima favorável, 
catarse, quebra de defesas. 
Aum de habilidades cognitivas: aquisição 
de novos padrões de pensamento, 
percepção. 
Regulação do comportamento: controle 
das ações e hábitos. 
Mudanças grupais e sistêmicas. 
 
Psicoterapias baseadas na psicanálise: 
 Psicanálise (PA) – primeira que surgiu, 
Freud (séc 20), acontece no diva, 
bastante intensa, 3-4 sessões por 
semana com tempo de duração bem 
prolongado (5-10 anos). Bastante cara. 
 
 Psicoterapia de orientação analítica – 
face a face, com poltronas, 1-2x por 
semana, de longa duração, mas não 
tanto quanto psicanálise. 
 
 Psicoterapia de apoio: para pctes mais 
graves, não conseguem ter 
capacidades cognitivas, maturidade de 
ego para suportar terapia expressiva. 
Orientação analítica. 
 
 Psicoterapia breve dinâmica – período 
de 6 meses a 1 ano. Orientação 
analítica. 
 
 Terapias de grupo 
 Terapias familiares 
 
Freud (1856-1939): 
A psicanálise é teoria, método de 
investigação, psicoterapia. 
Enfermidades mentais – impulsos 
reprimidos no inconsciente. 
 
A maioria dos processos mentais é 
inconsciente. 
Inconsciente – coisas que não temos 
acesso, impulsos reprimidos, memórias 
traumáticas, impulsos agressivos, sexuais, 
necessidades narcisisticas. 
Pré-consciente – conteúdos que podemos 
trazer a nossa consciência, mas não estão 
sempre na nossa consciência (memórias). 
Consciente – o que conseguimos pensar. 
 
Modelo estrutural de funcionamento 
psíquico: 
Id  pessoa já nasce com o id, são 
instintos biológicos, que podem ser 
caracterizados em instintos de vida e de 
morte, é como se tivesse energia (libido) 
própria do organismo. É inconsciente, 
depósito de energia pulsional e instintos. 
Ego  vai se formando ao longo da 
infância, conforme a criança tem relações, 
vai introgetando imagem dos pais, 
formação de uma personalidade. Parte 
consciente – mecanismos de defesa (usada 
para lidar com id inconsciente). Pcte 
psicótico ao viver uma situação de raiva 
com pais pode projetar raiva para outra 
pessoa – ex: enfermeiros. Noção de nós 
mesmos, o que consideramos nossas 
capacidades e nossos defeitos. 
Superego  vai se formando ao longo do 
desenvolvimento e representa nossa 
conduta moral, ética, leis, o que é aceito e 
o que não é aceito. Representação daquilo 
que imaginamos ser o ideal que queremos 
ser. Meta do ego em busca do ideal. 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pcte depressivo – ideal de ego muito 
aquém daquilo que são suas capacidades – 
frequente sentimento de frustração. 
 
Anna Freud (1895-1982): 
Psicologia do ego 
Mecanismos de defesa 
 
Melanie Klein (1882-1960): 
As relações de objetoEstudos do desenvolvimento – observação 
diretamente de bebês. 
Posição esquizo-paranóide e depressiva  
movimentos que podem ser alternados 
Primeira fase do bebê = esquizo-paranóide: 
Amor do bebê pela mãe X raiva quando a 
mãe esta ausente  seio bom X seio mau – 
medo que bebê tem de ser aniquilado 
projetado no meio externo como se 
estivessem perseguindo ele. 
Em torno dos 2 anos  posição depressiva: 
criança passa a sentir culpa ao sentir raiva 
da mãe, consegue refletir sobre suas ações, 
sendo empático à figura da mãe, fazendo 
reparação ao dano gerado. Sentimento de 
culpa é critério dx de depressão. 
Posição esquizo-paranóide e depressiva 
podem se alternar na idade adulta. 
Identificação projetiva. 
Dizia que superego se formava antes que 
Freud defendia (a partir dos 2 anos já). 
 
Dr. Winnicot (1897-1971): 
Ênfase no ambiente 
A mãe suficientemente boa 
Verdadeiro/ falso self 
A falha básica (Balint) 
Falta de figura parental que promova 
ambiente suportivo – criança cresce com 
déficits de estruturas  transtornos que 
envolvam vazio externo: narcisismo, 
borderline, transtornos alimentares. 
 
Heinz Kohut (1913-1981): 
Estudos com pctes narcisistas 
Necessidades básicas de todas as crianças – 
necessidade de identificação idealizada 
com os pais  fundamental para o 
desenvolvimento da autoestima da criança, 
necessidade de idealizar pais como heróis, 
quando isso não acontece (ausência de 
empatia dos pais dessas necessidades da 
criança) – desenvolvimento de 
personalidades narcisistas, necessidade de 
idealizar o outro, por traz do 
comportamento narcisista esta uma baixa 
autoestima crônica. 
Déficit ao invés de conflito 
Self primitivo com núcleos fragmentados 
Transferência – sentimentos que pcte 
desenvolve com relação ao terapeuta. 
 
Transferência e contratransferência: 
O outro – transferência 
Pais (passado) 
 
Visão psicanalítica – muito do passado 
influencia no presente. 
Pessoa mais saudável vê o mundo mais 
conforme a realidade e menos conforme 
suas fantasias. 
 
Intervenções: 
Sugestão 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Ab-reação/catarse 
Clarificação 
Observação 
Interpretação 
Confrontação 
Validação empática 
Psicoeducação 
 
Reforço de defesas  insight 
Apoio, intervenções em crise (pcte não 
consegue tomar decisões por si próprio, 
muita perturbação do senso de realidade – 
visam mais o reforço de defesas do pcte) – 
sugestão, catarse, psicoeducacao, 
validação empática. 
Insight expressivo (psicoterapia 
psicodinâmica, psicanálise, psicoterapia 
breve) – clarificação, confrontação, 
observação, interpretação. 
 
Indicações psicoterapia de apoio: 
Déficit de ego 
Teste de realidade comprometido (psicose, 
RM, THB) 
Controle impulso def 
Relações interpessoais pobres 
Caracts de pessoas imaturas, impulsivas e 
com teste de realidade prejudicado. 
 
Psicoterapia breve – voltada pro insight: 
Pctes maduros, com bons recursos na vida, 
boas relações interpessoais, maturidade 
emocional que enfrentam uma crise vital 
 separação  busca da terapia por causa 
da separação pontual, delimita-se tempo 
de terapia e objetivo. 
Predomínio de defesas maduras 
Pctes momentaneamente atravessando 
situações de crise, trauma, ou desastre 
natural 
Pctes que, em resposta a crise, funcionam 
abaixo da capacidade. 
Evita-se a associação livre – volta-se para o 
foco. 
 
Indicacoes de POA e PA: 
Traços de personalidade desadaptativos 
Transtornos leves ou moderados de 
personalidade 
Atrasos ou lacunas em tarefas evolutivas 
Não consegue se manter no emprego, 
relacionamentos instáveis. 
Capacidade suficiente de autorreflexão e 
conter suas emoções e impulsos 
Conflitos internos, predominantemente de 
natureza edípica, que interferem nas 
relações interpessoais atuais. 
 
Evidencia de eficácia de POA: 
TDM 
Fobia social 
Transtorno de personalidade borderline e 
heterogêneos 
Transtorno somatoforme doloroso 
Anorexia nervosa 
 
Contraindicações para POA e PA: 
Psicoses agudas 
Perversões 
Transtorno abuso de subst em vigência do 
uso 
Transtornos de personalidade graves 
Psicopatia 
Retardo mental 
Pânico/fobias/TOC (relativas)  mais 
evidencia de eficácia para TCC 
 
Terapia-cognitivo-comportamental: 
 Comportamental 
 Cognitiva 
 Cognitivo-comportamental 
 De grupo 
 De família 
 Dialética comportamental 
 De esquema 
 
Ivan Pavlov (1849-1936): 
Condicionamento clássico 
Coletava saliva do cão – alimento – 
associando a estimulo neutro (tocar 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
campainha) – com o tempo observou que 
cães salivavam ao serem estimulados por 
estimulo anteriormente neutro  
aprendizado. 
 
Skinner (1904-1990): 
Condicionamento operante 
Reforço positivo 
Reforço negativo 
Comportamento animal pode ser 
modelado de acordo com um objetivo, 
condicionamento operante – modelagem – 
comportamento antecede a resposta do 
meio (resposta de reforço positivo ou 
negativo). 
Behaviorista 
 
Albert Bandura (1925-): 
Teoria da aprendizagem social 
Modelagem do comportamento por 
mecanismos de aprendizagem que não 
necessariamente envolvem reforço 
positivo ou negativo. 
Crianças aprendem por observação 
Modelagem por vivências sociais e em 
parte por motivações próprias do individuo 
Teoria social cognitiva 
 
Teoria comportamental: 
Baseada nas teorias da aprendizagem 
Condicionamento clássico 
Condicionamento operante 
Aprendizagem social 
Habituação  fenômeno de habituação do 
organismo ao meio e diminuição das 
respostas fisiológicas do organismo 
(agorafobia – na maioria das vezes o pcte 
evita a habituação evitando a exposição a 
situações de ansiedade – reforço negativo). 
Extinção – principal técnica (na ausência de 
reforço os condicionamentos vão se 
perdendo). 
Terapia aversiva (dissulfiram x álcool). 
Relaxamento muscular e treino de 
respiração – aumento da autoeficácia (aum 
da capacidade de controlar impulsos, evitar 
ataque de pânico, etc). 
Biofeedback (controle de FC, PA). 
 
Indicações: 
Transtornos de ansiedade (transtorno 
pânico, fobias, toc). 
Transtorno de uso de substs 
TEPT 
 
Contraindicações: 
Ansiedade intensa – TPB, TPH. 
Problemas caracterológicos graves, 
incapacidade de formar vínculo (TP 
esquizoide, esquizotípica). 
Personalidade antissocial 
Ausência de motivação. 
 
Aaron Beck (1921-): 
Inicio da teoria observando pctes 
depressivos – formam crenças distorcidas 
com relação a eles mesmos, outras pessoas 
e mundo. 
Sentimentos de culpa desproporcionais 
Visão de mundo como hostil. 
Teoria cognitiva – 60s 
Pessoa pensa que os outros não gostam 
dela. 
 
Modelo cognitivo: 
Pessoa tem uma crença central 
(incompetência)  crenças intermediárias 
(incapacidades, pensamentos automáticos, 
dificuldades irreais)  reações emocionais 
(tristeza), fisiológicas (falta de ar, aperto no 
peito)  resposta comportamental 
(desistência). 
 
Distorções cognitivas: 
Catastrofização: acreditar que um 
acontecimento é terrível. 
Generalização: padrão global negativo 
baseado em um único evento. 
Personalização: atribuir culpa somente a si. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Culpabilização: considerar somente outras 
pessoas como fonte de suas emoções 
negativas. 
Incapacidade de refutar: negar evidências 
que contradizem os pensamentos 
negativos. 
Leitura mental: achar quesabe o que os 
outros pensam, sem ter evidências. 
 
Terapia cognitiva – técnica: 
Registro de pensamentos disfuncionais 
Questionamento socrático 
Descastratrofização 
Exame de vantagens e desvantagens 
Técnicas comportamentais, role-playing 
(ensenação de papeis), ensaio de 
comportamentos. 
 
Indicações: 
Depressão 
TAG – melhor tto 
Transtornos alimentares 
Transtornos somatoformes 
TEPT 
 
Contraindicações: 
Doença mental orgânica – demências 
Retardo Mental 
Pouca capacidade para trabalhar 
introspectivamente 
Psicose aguda 
Patologia grave de caráter 
 
5) ELETROCONVULSOTERAPIA: 
05 de outubro de 2016 
Prof. Beatriz 
 
Ugo Cerletti – Não é nosso dever defender 
as terapias de choque, mas é nosso dever 
aliviar o sofrimento dos doentes mentais. 
 
Historia: 
- Ladislas Meduna 1934 – injeção de 
cânfora em pctes  cura do estupor 
catatônico. 
1937 – Sociedade de Neuropsiq da Suiça: 
encontro com Lucio Bini e Ugo Cerletti 
(pesquisa de forma segura de induzir crise 
convulsiva nos pctes). 
 
Maduna percebeu que dentre paciente 
psiq internados, os que tinham convulsões 
ficavam melhor dos distúrbios psicóticos. 
Injeções de cânfora em pcte catatônico 
durante anos  pcte voltou a conversar, 
funcionar normal (cura da esquizofrenia?). 
 
Desenvolvimento dos primeiros aparelhos 
de ECT. 
 
Hx no BR: 
Julho de 1941 – primeiras sessões na USP. 
Antonio Carlos Pacheco e Silva (USP). 
Primeira regulamentação = 2002 (hiato 
legal – sem registro – não se pode dizer 
que ECT foi feita de forma segura em todos 
os lugares do país – não havia 
regulamentação – por isso a imagem 
distorcida do tto como sendo algo danoso, 
método de tortura). 
ECT deve ser feita em ambiente hospitalar, 
ato médico (médico responsável pela 
indicação e vida do pcte), só pode ser feito 
sob procedimento anestésico (nunca com 
pcte lúcido, desperto). 
 
Bases físicas: 
Estímulo – fluxo de corrente elétrica entre 
dois eletrodos 
Os aparelhos criam uma voltagem 
(diferença de potencial elétrico) – fluxo de 
elétrons (corrente) 
BR – corrente alternada 
Corrente de 0,5 a 0,9 amperes 
Resistência craniana  apenas 10% da 
corrente elétrica atinge o cérebro 
Limiar mais alto = homens, idosos, 
eletrodos bilat, uso de anticonvulsivantes, 
pulsos longos. 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Bases técnicas: 
Eletrodos bitemporais, bifrontais e 
unilateral (D ou E). 
Limiar convulsigeno 
Oferecer intensidades crescentes de 
estímulos até a crise 
Bilateral: 1,5-2,5x o limiar convulsivo em 
mC 
Unilateral: 6x o limiar convulsivo em mC 
 
Aparelho mecta 4000 
Primeira 29 
Segunda 58 
Terceira 85 
Quarta 144 
Etc 
 
Vai subindo 1,5x do choque anterior. 
Em toda sessão são feitos no max 3 
choques (passa a anestesia, pcte sente 
dores após a sessão) 
 
Avaliação previa: 
 Hemograma 
 Provas de coagulação 
 Glicemia de jejum 
 Na 
 K 
 Ureia 
 Creatinina 
 TGO 
 TGP 
 RX tórax 
 ECG 
 T3, T4, TSH 
 
Usuários de lítio – maior déficit de 
memória, alts neuro atípicas e delirium  
maior risco de desenvolver delirium, HUSM 
protocolo suspender, mas no clínicas não é 
protocolo. 
Suspender ou dim o uso de 
anticonvulsivantes. 
 
ECT – aumenta a glicemia de jejum e 
diminui o hormônio T4 e T3 (TSH 
aumenta), por isso pedir exames antes. 
Após parada do uso de ECT, retorno dos 
valores normais. 
Função hepática pelas drogas anestésicas 
usadas. 
 
Choque efetivo dura de 20s a 1 min. 
 
 Indicações mais comuns: 
Transtornos depressivos refratários às 
medicações antidepressivas 
Esquizofrenia e outras psicoses resistentes 
ao uso de antipsicóticos 
Mania 
Síndrome neuroléptica maligna 
Risco de intenso de suicídio 
 
 Tempo médio para ação de 
antidepressivo = 3 semanas, 14 
dias para fazer ligação com 
receptores. 
 Pcte internado refratário em risco 
de suicídio intenso  ECT pode ser 
a única salvação, não tem como 
esperar antidepressivo ou lítio 
fazer efeito. 
 Pcte maníaco muito violento, 
agressivo, agitado em uso de 
olanzapina 20mg IM e não faz 
efeito  ECT pode ser um tto 
efetivo. 
 Síndrome neuroléptica maligna: 
síndrome que ocorre quando pctes 
usam algumas drogas, 
principalmente antipsicóticos 
típicos. Se for combinado com 
atípicos piora ainda mais. 
Sintomas: febre, rigidez, 
desautonomia (hipertenso, 
taquicárdico, bradicardia), CPK 
aumentada (pcte pode ter lesão 
renal, urina em caldo de carne – 
CPK lesiona tanto o rim – sai tanto 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
sangue que fica com aspecto de 
bife). Mortalidade > 50%. Um dos 
ttos pode ser ECT. Medicamento 
dantrolene demora muito para 
fazer efeito (cerca de 1 semana). 
 
Indicações menos comuns: 
TCE após resolvido o trauma e 
sintomas depressivos ou psicóticos 
persistirem. 
Catatonia 
Dça de Parkinson e transt psiq 
(depressão e demência – efeitos 
fugazes para sintomas motores) 
Status epilepticus  ECT libera fatores 
anticonvulsão endógenos e corta a 
crise 
 
Nunca dar benzo para grávidas  bebe 
nasce hipotônico. 
Tentativa de haldol – se não responder 
tenta-se ECT 
Antipsicótico na gravidez  “seguro” = 
haloperidol 
Olanzapina – estudos ainda. 
Antidepressivos – sertralina, fluoxetina 
(passa menos pela BHP, mas tem vida 
maior e causaria mais malefícios para o 
feto que a sertralina que tem meia vida 
mais curta). 
 
Gravidez: 
No primeiro trimestre é provavelmente 
inofensiva ao feto 
Gravidez avançada – risco de parto 
prematuro e ruptura de placenta 
Jejum mais prolongado pelo risco de 
refluxo 
Decúbito lateral esquerdo 
Monitorização fetal não invasiva 
durante a ECT 
 
Contraindicações e situações de risco: 
 Lesões que aum a pressão 
intracraniana 
 Hemorragia cerebral recente 
 Aneurismas 
 Dça coronariana crônica (risco de 
angina durante ECT) 
 IAM recente (6 meses) 
 Feocromocitoma 
 HAS não controlada 
 Uso de anticoagulantes orais 
 Glaucoma e descolamento de 
retina 
 Luxações subluxações cervicais 
 ASA 4 ou 5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Efeitos orgânicos: 
Ativação do sist autônomo – primeiro 
simp (fase tônica) segunda parassimp 
(fase clônica) 
Bradicardia (15-20s)  risco de 
assistolia 
Taquicardia e hipertensão (alguns min) 
Após 20 min PA e FC volta ao normal 
 
ECT = 3-4 mortes para cada 100 mil 
sessões. 
 
Teorias sobre o mecanismo de ação: 
Aum de GABA e do BNDF (marcadores 
de aum do número de neurônios) 
Corrige disfunções do eixo hipotálamo-
hipófise (cortisol) 
Aum do tamanho e da neurogênese do 
hipocampo 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Apesar de ser efetivo – recaídas são 
frequentes (alguns pctes voltam de 2/2 
meses) 
 
Número de sessões: 8-12 sessões 3x por 
semana  e vai aumentado o 
espaçamento entre as sessões. 
Pior queixa dos pctes após ECT: cefaleia no 
dia e perda de memória recente (revertida 
depois que o pcte fica 6 meses sem fazer). 
 
 Cerca de 20% dos pctes podem não 
responder a ECT. 
 
6) TRANSTORNO DE PERSONALIDADE 
BORDERLINE: 
10 de outubro de 2016 
Prof. Vitor 
 
Dx no início da idade adulta (aprox aos 18 
anos). 
Várias coisas que acontecem na 
adolescência normal podem ser 
confundidas com Borderline – instabilidade 
da autoimagem, impulsividade, 
instabilidade emocional – pode ser queexistam alguns traços, mas deve-se 
observar o que fica do transtorno na idade 
adulta. 
Pessoa muito instável, com medo da 
rejeição, fantasias de rejeição. Pessoa 
reage mal a qualquer possibilidade de 
rejeição. 
 
Dx: 
DSM-V 
Um padrão generalizado de instabilidade 
dos relacionamentos interpessoais, 
autoimagem e afetos e acentuada 
impulsividade. 
Que começa no inicio da idade adulta e 
esta presente em uma variedade de 
contextos, como indicado por cinco ou 
mais dos seguintes critérios. 
1. Esforços frenéticos para evitar um 
abandono real ou imaginado 
(podem ter histórico de abuso, 
abandono na infância, cresce com 
um vazio que tenta suprir com 
outras pessoas, tende a criar 
relações simbióticas – abandono 
gera uma grande crise que pode 
levar à tentativa de suicídio). 
2. Um padrão de relacionamentos 
interpessoais instáveis e intensos. 
Caracterizado pela alternância 
entre extremos de idealização e 
desvalorização (com alternâncias 
bruscas – cisão – defesa, separação 
de aspectos bons e ruins). 
3. Perturbação da identidade: 
instabilidade acentuada e 
resistente da autoimagem ou do 
sentimento do self. Self 
fragmentado/difuso – paciente 
invade os espaços do outro, não 
sabe direito quem ela é. Pode ser 
qualquer pessoa a qualquer 
momento dependendo da pessoa 
com que ela esta se relacionando. 
4. Impulsividade em pelo menos duas 
áreas (tirando suicídio e raiva) 
potencialmente prejudiciais à 
própria pessoa – impulsividade 
para drogas, sexual imprudente, 
velocidade ao dirigir, comorbidade 
de uso de substâncias (não 
necessariamente transtorno, o que 
aparecer pela frente usa, não que 
use sistematicamente). 
5. Recorrência de comportamento, 
gestos ou ameaças suicidas ou de 
comportamento automutilante 
(como se o paciente desviasse a 
dor para o físico – alterações no 
sistema endo-opioide, talvez o 
comportamento suicida esteja 
relacionado – liberação de opióides 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
endógenos que aliviam o 
sofrimento). 
6. Instabilidade afetiva devido a uma 
acentuada reatividade do humor 
(alguns defendem que deve ser 
considerado como parte do 
espectro bipolar, mas a 
instabilidade do humor é mais 
variável que do borderline, mas o 
basal do humor tende para o 
distimico, meio mal humorado, 
apesar de que pode ser muito 
vibrante em momentos que se 
sente bem). Humor reativo – muito 
relacionado ao que vivencia. 
7. Sentimentos crônicos de vazio 
(maioria dos pctes borderline tem, 
mas muitos outros transtornos tb 
apresentam esse sintoma – vazio 
angustiante que pode gerar 
desespero que leva a uma 
tentativa de suicídio impulsiva). 
8. Raiva inadequada intensa ou 
dificuldade de controlar a raiva – 
crises de fúria que a tornam 
agressiva (agressividade pode se 
manifestar como autoagressão ou 
heteroagressão  perda de 
controle, quebra objetos, agride 
francamente pessoas que estejam 
por perto; crises de raiva 
desproporcionais). 
9. Ideação paranóide transitória e 
relacionada ao estresse, ou severos 
sintomas dissociativos (pode 
acontecer na virtude de um trauma 
– ex: acidente de trânsito – 
borderline dissocia, sai andando, 
ficam um dia sem saber quem são). 
Muito comum a paranoia ser de 
ciúme – medo do abandono – 
fantasia do abandono, sente as 
coisas da vida como se fossem 
sinais de abandono. Pode ser 
paranoia persecutória, mas o 
ciúme é o mais comum. 
 
 Por que o termo borderline? 
Linha limítrofe entre psicose e neurose. 
Psicose – alucinações. 
Neurose – tendência a afetos negativos e 
exageros da realidade, funcionam bem em 
testes objetivos (estudar, fazer uma prova, 
respostas estruturadas, mas quando deixa 
na associação livre, teste de rochart 
imagens abstratas – observam conteúdos 
de natureza mais psicótica). 
Tendem a ter transtornos de ansiedade 
generalizada. 
 
Níveis de organização das personalidades: 
Cluster A: esquizoide, paranoide, 
esquizofrenia, esquizotipico  psicoses 
 
Cluster B: narcisista, histérico, histriônico, 
antissocial  borderline (TPB) 
 
Cluster C  neuroses 
 
Epidemiologia: 
1,6-6% da pop 
Atenção básica = 6% das consultas 
10% das clínicas de saúde mental 
20% das internações pisq 
Mais comum em mulheres 
Tende a melhorar com o avançar da idade 
Aprox a partir dos 30-40 anos alcança 
estabilidade maior 
 
Comorbidades comuns: 
Transtorno depressivo 
Transtorno bipolar – complica muito 
prognóstico, difícil dx diferencial, chega-se 
à conclusão que tem os dois quando na 
ausência da crise de humor, mantém 
impulsividade, mantém sentimentos de 
vazio, na vigência de crise mania bipolar, 
fica difícil fazer dx de borderline. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Transtorno de ansiedade (pânico, fobia 
social) 
TEPT 
Bulimia nervosa 
Transtorno do uso de substâncias 
 
Etiologia: 
Fatores genéticos: 5x mais comum em 
parentes de primeiro grau que na pop 
geral, concordância entre gêmeos monoz 
de 35% e 7% entre dizigóticos. 
Fatores neurobio: hiperatividade no eixo 
HPA, redução do córtex orbito-frontal 
hipocampo e amigdala, hiperatividade da 
amigdala em resp a estímulos emocionais. 
Não é só psicológico – déficits de 
funcionamento neuronal. 
 
Estudos comparando borderline x controle 
– mostrar faces de medo, neutra, felicidade 
 borderline tem hiperatividade neuronal 
reativa a todas essas faces, inclusive tem 
reações até mesmo quando interpretando 
uma face neutra (interpretam faces 
neutras como sendo ameaçadoras, de 
medo). 
 
Fatores ambientais: comum virem de 
família com hx de doença psiq, crescem em 
abrigo, sofrimento de traumas na infância, 
abandono negligência, lares disfuncionais 
(uso de substs), maus tratos, abuso sexual, 
trauma infantil pode ter relação, mas não 
explicam o transtorno – baixa capacidade 
de resiliência. 
 
Tratamento farmacológico: 
Não tem tto específico. 
Quando se usa medicação foca-se em alvos 
terapêuticos x instab emocional, 
impulsividade, prevenção de suicídio e 
controle de sintomas associados. 
Estabilizadores do humor – lítio, 
anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos. 
Anticonvulsivantes – ac valp, lamotrigina, 
topiramato – agressividade impulsividade 
Benzo – podem desinibir comportamento, 
pcte pode fazer dependência  não 
recomendado, uso pontual, chega em 
pronto-socorro em crise de ansiedade, de 
pânico, em crise pós-término de 
relacionamento. 
Melhor usar um antipsicótico como 
quetiapina para diminuir ansiedade. 
Lítio – estabilização do humor prevenção 
de suicídio. 
Antipsicótico de segunda geração – 
olanzapina, aripripazol. 
ISRS – comorbidade com depressão. 
 
Psicoterapia: 
Depende da gravidade do transtorno. 
Depende da capacidade de vínculo e 
confiança no terapeuta 
Contrato firme 
Psicoterapia de apoio – mais regressivos. 
Psicoterapia expressiva dificilmente 
aplicável. 
Terapia dialética comportamental – 
especialmente indicada em pacientes com 
risco de suicídio. 
 
Os que são mais graves têm dificuldade 
maior de fazer vínculo, o que contraindica 
a maioria dos tipos de psicoterapia – pode-
se tentar uma psicoterapia de apoio. 
 
7) TRANSTORNOS DE ABUSO DE ALCOOL: 
14 de outubro de 2016 
Prof. Gabriela 
 
Capítulo de álcool do Ducan 
Revisão sobre delirium tremis 
Transtornos relacionados ao abuso do 
álcool 
DSM-V 
Manual do CREMESP 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
AUDIT > 6= abuso, uso problemático do 
alcool 
AUDIT > 12 = transtorno de abuso de subst 
grave. 
AUDIT não é escala diagnostica, é analise 
quantitativa e qualitativa que dá indícios 
de abuso. 
Intervenção breve serve para tto de 
qualquer fase, sempre deve ser feita. 
Para uso de dissulfiram deve-se aplicar o 
TCLE – muitos riscos de seu uso, 
principalmente na fase inicial que pode 
ainda haver ainda uso de álcool. Antes de 
usar dissulfiram o pcte deve entrar na fase 
de ação do tto, deixar de usar álcool. 
 
Abstinência alcoólica não necessariamente 
tem relação com ausência total do 
consumo de álcool, basta reduzir consumo. 
 
Encefalopatia de Wernicke: oftalmoplegia 
indica encefalopatia de Wernick. Primeiro 
repor tiamina (vit B1), depois glicose. Se a 
tiamina estiver limítrofe e for reposta 
glicose, a encefalopatia de Wernicke pode 
ser precipitada, por isso sempre repor 
antes a tiamina. Se hipoglicemia grave, 
pode-se adm ambas. Se não tratada pode 
evoluir para Korsakoff – forma crônica 
(com confabulação). Para absorver a 
tiamina é necessário Mg, dosa-se 
magnesemia, hipomagnesemia pode ser 
um dos fatores de não resposta ao tto. 
Mortalidade 10 a 20%. 
Mecanismo de ação do dissulfitam  inibe 
acetaldeido desidrogenase. 
Complicações da abstinência alcoólica = 
convulsão, estado de mal convulsivo  
benzo aumenta limiar convulsivo. 
 
Álcool é depressor do SNC – diminui fluxo 
sanguíneo em córtex pré-frontal, aumenta 
o risco de atitudes impulsivas. 
 
 
Álcool – padrão de consumo: 
Avaliação do pcte: 
Quantitativa (quanto bebe) 
Qualitativa (como bebe) 
Tipo de repercussões que traz para a vida 
do pcte. 
 
AUDIT: 
AUDIT é muito mais completo do que o 
CAGE. 
C – cutdown 
A – annoyed 
G – guilty 
E – eye opener 
 
Beber em binge: >4 drinks para mulher e 
>5 para homens em 2h = forma 
problemática do consumo de álcool e deixa 
a pessoa suscetível ao desenvolvimento de 
dependência. 
 
Dados epidemio BR: 
Subst psicoativa mais consumida pela pop 
BR. Dentre as ilícitas a mais consumida é a 
canabis. 
Bebedores: 
2006 – 65% homens, 35% mulheres 
2012 – 62% homens, 38% mulheres 
O número de bebedores na pop geral tem 
reduzido/estabilizado. 
O homem ainda bebe mais que a mulher e 
ainda tem mais problemas com uso 
abusivo. Porém homem vem reduzindo 
consumo e mulheres apresentam leve 
aumento. 
Não vem aumentando o numero de 
bebedores, mas dentre os bebedores, as 
pessoas estão bebendo mais, e o início é 
cada vez mais cedo (uso regular antes dos 
15 anos 8% em 2006 e 14% em 2014). 
Maior parte da pop BR não era 
consumidora de álcool e continua não 
sendo – estudo 2006-2012 (50% da pop BR 
é abstêmica – nenhum drink no último 
ano). INPAD 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Abuso e dependência > em homens que 
em mulheres. 
2006 homens em abuso de álcool – 4,56% 
2012 - 3,25% 
 
Crescimento na freq de ingesta  2006 – 
42% bebeu pelo menos 1x/semana 
2012 – 53% 
Maior precocidade no início. 
 
Crescimento do beber em binge (>4 drinks 
para mulheres e >5 homens) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Beber em binge está crescendo mais em 
mulheres do que em homens, mas 
aumentou em ambos os sexos. Prevalência 
ainda maior entre os homens. 
 
Beber em binge e classe social: 
Quanto mais baixo o nível socioeconômico 
do pcte, mais ele bebe numa mesma 
ocasião. 
 
Dentre os escolares – tabaco e álcool vêm 
reduzindo (alunos do ensino médio). Se as 
amostrar forem entre acadêmicos – 
resultados assustadores  80-90% bebe 
em binge. 
 
Etanol: 
Baixo peso molecular, hidrossolúvel. 
Efeito estimulante inicial, leve efeito 
euforizante, rapidamente seguido de efeito 
depressor, que pode levar o pcte ao coma. 
 
 
Alcoolemia: 
Após um drink – alcoolemia 0.2 
aproximadamente. 
Alcoolemia alcança pico após cerca de 
30min. 
Expressa em gramas de etanol/L 
Uma dose numa mulher de 60kg ou 
homem de 70kg = alcoolemia de 0.2 g/L de 
alcoolemia 
 
Pode ser modificada a alcoolemia de 
acordo com peso e sexo – mulheres terão 
maior alcoolemia com mesma qtdade de 
álcool. 
 
*Tabela do manual do cremesp = quantos 
gramas de etanol/álcool em cada bebida 
ingerida. Ideia de que a cerveja tem pouco 
álcool – mas uma lata de cerveja tem, em 
média, 17g de álcool. 
 
Etanol absorção e metabolismo: 
Varia com peso e etnia do indivíduo. 
Absorção – mucosas boca e esôfago (peq 
qtdade) 
Estômago e intestino delgado (moderada 
quantidade) 
Porção prox do intestino delgado (principal 
local de absorção) 
 
Fatores que aum a sua absorção: 
1. Esvaziamento gástrico acelerado 
2. Ausência de alim TGI 
3. Ingesta de bebidas gaseificadas 
4. Ingesta de cafeína 
 
Energético – aumenta absorção de álcool 
 cafeína, taurina (aminoácido), glicose. 
Aum chance de desenvolver dependência. 
Cafeína contrabalança o efeito depressor 
do álcool – permite que pcte siga bebendo. 
Taurina compete com reação de 
metabolização do álcool no hepatócito – 
demora mais para metabolizar o álcool – 
intoxicação muito maior. Maior energia, 
mas perda da habilidade de julgamento. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
 
Um adulto metaboliza e excreta cerca de 
uma dose por hora (7-14g de álcool). 
Cerca de 2-10% são excretados por 
pulmões, suor e urina. 
A velocidade da reação é determinada 
geneticamente – não pela quantia ingerida. 
Asiáticos bebem menos (deficiência de 
enzima acetaldeido desidrogenase – pobre 
metabolização do álcool – sintomas de 
rubor facial, cefaleia, taquicardia, letargia 
 dissulfiram gera esses efeitos por 
acúmulo de acetaldeido também). 
Dissulfiram inibe ação do acetaldeído 
desidrogenase – sérias consequências 
(IAM, arritmia, AVC). 
A velocidade de reação tem mais relação 
com a genética do individuo do que com a 
quantidade ingerida. 
 
Critérios dx de intoxicação: 
1. Ingesta recente 
2. Alterações comportamentais ou 
psicológicas clinicamente 
significativas ou problemáticas 
desenvolvidas antes ou logo após a 
ingesta. Ex: comportamento sexual 
agressivo, humor instável, 
julgamento prejudicado. 
3. Um ou mais dos seguintes sinais ou 
sintomas durante ou logo após o 
uso de álcool: fala arrastada, 
incoordernação, instab marcha, 
nistagmo, comprometimento da 
atenção ou da memória podendo 
chegar ao estupor ou coma. 
 
Efeitos após a ingesta: 
 Depressor do SNC 
 Potencialização GABA (ação inib, 
semelhante à ação dos 
benzodiazepínicos, que se liga a 
receptores GABAergicos, 
potencializando o efeito GABA) – por 
isso nunca dar benzo para pctes em 
vigência de intoxicação alcoólica. 
 Inib da entrada de Cálcio através dos 
canais de Ca voltagem dependentes 
 Inib dos recept NMDA 
 Redução do glutamato (na abstinência 
ocorre o contrário – redução do GABA 
e aumento do glutamato) 
 
**Em vigência de intoxicação – nunca usar 
benzo (tto da abstinência alcoólica – 
quando o GABA está reduzido). 
 
Nos neurônios, álcool tem efeito GABA-like 
 hiper-polarização. 
Redução do influxo de Ca mediado por 
receptor NMDA do glutamato. 
 
Efeitos do uso crônico: 
 Neuroadaptação – alostase, organismo 
adaptado à presença da droga – 
quando tira – sintomas de abstinência. 
 Dessensibilização dos receptores 
GABA-A 
 Sensibilização dos receptores NMDA – 
neurônio mais excitado 
 Multiplicação do número de canais de 
Calcio 
 Redução do afluxo de íons cloro 
 Aum deintensidade do impulso 
elétrico do nervo 
 Aum da excitabilidade do nervo 
 Redução do consumo já pode 
precipitar sintomas de abstinência 
 
Abstinência: 
Manifs físicas e psiq 
Delirium tremens = forma grave de 
abstinência alcoólica  conduta é a 
internação (UTI), obrigatório ter prejuízo 
atencional, sintomas flutuantes, confusão 
mental, associado ao tremor. 
Maior parte dos casos de abstinência são 
autolimitados: ansiedade, tremor, 
irritabilidade, alts sono – monitorar 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
sintomas, se ficarem mais proeminentes – 
internar. 
3-5% dos pctes hosp por abstinência 
alcoólica = delirium tremens, 20% tem 
convulsões do tipo grande mal, 10-20% de 
mortalidade. 
Delirium tremens – tipo de delirium cuja 
etiologia é abstinência alcoólica. Inicio 
abrupto com flutuação dos sintomas, 
alteração do sensório e prejuízo atencional. 
Associado ao tremor. 
 
Critérios dx de abstinência: 
A. Cessação ou redução do uso pesado e 
prolongado de álcool. 
B. Dois ou mais dos seguintes sintomas, 
desenvolvidos no período de algumas 
horas a alguns dias após a cessação ou 
redução (8-12h depois do último gole 
pode começar sintomas de abstinência, 
24h período mais crítico, pode ter até 
14 dias depois, mas após 7 a 10 dias é 
bem difícil). 
1. Hiperatividade autonômica 
(sudorese, taquicardia...) 
2. Tremor aum nas mãos 
3. Insônia 
4. Náuseas ou vômitos 
5. Alucinações ou ilusões 
6. Agitação psicomotora 
7. Ansiedade 
8. Convulsões tonicoclonicas 
generalizadas 
 
Figura manual do cremesp: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gravidade e duração dos sinais e sintomas 
da SAA: 
Tto da fase leve: ansiedade, irritabilidade, 
insônia, tremor  monitora SVs, 
farmacoterapia com benzo (não está em 
vigência de intoxicação). 
 
Neurotransmissores envolvidos: 
Densidade dos canais de Ca aumenta 
Dopamina dim = disforia 
GABA dim = ansiedade, convulsão, 
hiperestimulação glutamatérigica 
Risco de convulsionar – deixar pcte em 
leito calmo tranquilo, sem muita 
estimulação de luz e barulho. 
Glutamato aum = obnubilação mental, 
alucinações, convulsões. 
NA aum = ef CRV, náuseas, vômitos, 
piloereção, midríase, tremores, 
hipertermia. 
 
*Escala CIWA = manual do cremesp 
Sinais desautonômicos (PA pode reduzir ou 
elevar), sudorese, FC, sintomas 
alucinatórios, ilusões, tremores, 
sensibilidade aum a estímulos. Ajuda na 
tomada de decisão terapêutica – qtdade de 
benzo que deve ser utilizada. 
 
Ler artigo: “Recognition and management 
of Delirium tremens” NEJM 
Tto da SAA grave (DT): 
Artigo NEJM – sugere reposição de tiamina 
em doses mais altas para pctes em 
abstinência. Tiamina EV é padrão ouro, 
mas em Sta Maria não tem tiamina EV. 
Registrar em prontuário que não há 
medicação disponível para tto padrão 
ouro. Sempre corrigir hipomagnesemia, 
fazer HGT (repor glicose idealmente 30 min 
após tiamina). Iniciar benzo. Se insuf 
hepática – melhor lorazepam que 
diazepam. 
 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Encefalopatia de Wernicke: 
1881: Wernicke descreve pato de início 
súbito cursando com confusão mental, 
marcha ataxica, paralisia dos movimentos 
oculares (oftalmoplegia). 
3 pctes: 2 alcoolistas e 1 com vômitos 
persistentes 
Tto = tiamina 
Anorexia nervosa e bulimia tb pode gerar 
encefalopatia de wernicke – complicação 
dos vômitos. 
 
1887: 
Psiq russo Korsakoff associa polineuropatia 
e dist de memória em alcoolistas. 
Forma crônica de Wernicke = korsakoff = 
dist de memória – confabulação (preenche 
lacunas de memória retrógrada com 
memórias inventadas, às vezes confunde 
com hx dos outros, hx vistas na televisão, 
memória recente pode estar preservada). 
Memória anterógrada e recente podem 
não estar alteradas. 
 
Encefalopatia de Wernicke: 
Alterações oculares: paralisa dos retos 
externos e olhar conjugado, nistagmo, 
reflexo fotomotor alterado, diplopia, 
estrabismo, papiledema, miose. Avaliação 
oftalmológica. 
Confusão mental 10% dos casos 
Mortalidade 10-20% 
Forma crônica (Korsakoff) – prejuízo 
memória retrograda e na memória de 
curto prazo recente, imediata é preservada 
e confabulação é evidente. 
 
Indicações de internação: 
 Condições médicas e psiq que 
requeiram monitoramento constante 
(ideação suicida, homicida, debilitação) 
 Inabilidade para cessar o uso de drogas 
apesar de terapêutica ambulatorial 
 Ausência de adeq apoio psicossocial 
 
Síndrome de abstinência pode usar 
antipsicoticos? Pode e deve! Não trata 
delirium tremens – usado só quando pcte 
estiver alucinando, cuidar pq baixa o limiar 
convulsivo (usa-se haloperidol IM). 
Antipsicótico que não deve ser usado na 
abstinência alcoólica = evitar usar 
clorpromazina, baixa muito limiar 
convulsivo. 
Tto de abstinência = tiamina + benzo + 
antipsicótico (se alucinação). 
 
Sistema de recompensa e dependência: 
Área tegmental ventral, nucleus acumbens 
e córtex pré-frontal. 
A descarga de dopamina no nucleus 
acumbens é modulada pelos seguintes 
recepts: 
Canabinoides CB1 
Nicotinicos 
µ-opioides  para alcoolista que não esta 
em síndrome de abstinência, pode diminuir 
a fissura pelo álcool, naltrexone 
antagonista opioide (bebe e não sente 
euforia, não segue bebendo) 
Serotoninérgicos 
 
Bupropiona no alcoolista? Não usar, pode 
gerar convulsão, baixa muito limiar 
convulsivante. 
TDM = alcoolismo é fator de risco para 
desenvolver depressão e piora depressão. 
Tabela medications for alcohol dependence 
NEJM 
Dissulfiram 
Acomprosato – metabolização renal, bom 
para hepatopatas 
Oral naltrexone  uso médio de 3 meses 
(media de preço 1 caixa = 250 reais) 
No BR tem dissulfiram e naltrexone. 
 
Aconselhamento: 
Mínimo 3 min 
Breve 3-10 min 
Intensivo > 10 min 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Fases: 
1. Avaliação 
2. Aconselhamento (estratégia 
motivacional mínima) 
3. Assistência 
4. Acompanhamento 
 
Aconselhar não é dizer o que deve ser 
feito, a mudança é do individuo. 
Chamar à reflexão, dar responsabilidade, 
opinar com honestidade, dar opções de 
escolha, demonstrar interesse, facilitar 
acesso, evitar confronto. 
 
Pctes delirium tremens que têm recaída = 
aprox 90%. 
 
8) TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS: 
24 de outubro de 2016 
Prof. Vitor 
 
 Dissociação – relação com traumas, 
principalmente na infância = divisão, 
desintegração, separação. 
 Não confundir dissociação com conversão 
– no CID são classificados juntos. 
 Ruptura ou descontinuidade da 
consciência, memória, identidade, 
percepção, emoção, representação 
corporal, controle motor e 
comportamento. 
 
 Mecanismo de defesa complicado – 
acontece em resposta a estressores bem 
graves em geral. 
 Conversão e dissociação são mecanismos 
de defesa primitivo – personalidades mais 
frágeis (pacientes histriônicos, borderline, 
não necessariamente precisa ter transt de 
personalidade, mas esses pctes já tem mais 
dificuldade de lidar com problemas 
naturalmente). 
 Quando uma pessoa vivencia evento 
traumático bem grande – pode usar a 
dissociação para lidar com esse problema, 
ex: abuso durante a infância – esquece 
tudo que aconteceu durante o período dos 
abusos. A pessoa pode ter flashbacks. A 
pessoa dissocia para tentar seguir a vida. 
 A pessoa vivencia situações de forma 
anestesiada, não chora diante de situações 
extremas, sente-se entorpecida, afeto 
distanciado. 
RupRuptura na memória, consciência, 
emoções, self-corporal, controle motor, 
sensopercepção – dissociação, mais amplo 
que a cisão (concepção psicológica de si 
mesmo ou do outro alterada). 
Dos Fenômenos dissociativos – ocorrem em 
TEPT, estresse agudo, mas o transtorno 
dissociativo é mais amplo. 
 
 Transtorno dissociativo de identidade – 
dissocia memória, sensação de torpor, 
ou se comporta como se tivesse 
incorporado uma entidade, ou se 
comporta como se fosse outra pessoa 
(transtorno de múltiplas 
personalidades). 
 De memória – pessoa esquece do que 
aconteceu no passado ou até 
atualmente. 
 De despersonalização/desrealização – 
anestesia, sensação de que as coisas 
não são reais. 
 Outros transtornos dissociativos 
 
 Transtorno dissociativo de identidade: 
Critérios DSM-V: 
A. Ruptura de identidade caract por 2 ou 
mais estados de personalidade 
distintos, os quais podem ser descritos 
em algumas culturas como uma 
experiência de possessão. 
Esta ruptura na identidade envolve 
marcada descontinuação do senso do 
self e de ação, acompanhado por alts 
relacionadas no afeto, comporta-
mento, consciência, memória, 
percepção, cognição e/ou 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
funcionamento sensório motor. Pode 
ser relatado por outros ou pelo 
próprio. 
B. Intervalos recorrentes na recordação 
de eventos diários, informações 
pessoais importantes e ou eventos 
traumáticos que são inconsistentes 
com esquecimento comum. 
C. Os sintomas causam sofrimento 
clinicamente significativo ou prejuízo 
social, ocupacional ou em outras áreas 
importantes do funcionamento. 
D. A perturbação não faz parte de uma 
parte normal de uma prática cultural 
ou religiosa amplamente aceita. Nota: 
em crianças, os sintomas não são 
melhor explicados por amigos 
imaginários ou outras brincadeiras. 
E. Os sintomas não são atribuídos aos 
efeitos fisiológicos de uma subst ou 
outra condição médica (quetamina 
pode gerar dissociação) 
 
Características associadas: 
 Alucinações auditivas – pode ter 
pseudoalucinações (voz que vem de 
dentro, não de fora). 
 Intervalos de memória, encontrar 
objetos estranhos, deparar-se em 
lugares sem saber como se dirigiu ao 
local. 
 Ansiedade, alt de humor. 
 Sintomas neuro (pseudoconvulsões). 
 Insônia, pesadelos. 
 Comportamento suicida, agressivo. 
 Emergência de emoções fortes, 
impulsos incontroláveis. 
 Sintomas neuro, pseudoconvulsões 
 
Epidemiologia: 
Prevalência 1,5% (1,4% mulheres e 1,6 
homens) – mais comum que esquizofrenia 
Hx de trauma 
Tentativas recorrentes de suicídio (70% dos 
pcts) e automutilação. 
Etiologia: 
Desconhecida 
Evento de vida traumático – abuso físico ou 
sexual, freq incestuoso, particularmente 
traumas repetitivos. 
Vulnerabilidade ao transtorno – hipnose, 
alt no EEG. 
Fatores ambientais – modelos de 
copping/defesas – hipocondríacos e 
somatizadores são mais suscetíveis. 
Ausência de apoio ao externo. 
 
Curso e prognóstico: 
Comum iniciar na infância 
Síndrome completa no final da 2ª década 
Pode passar anos despercebido 
Costumam receber diversos dx 
Quanto mais precoce, pior prognóstico 
Prognóstico relacionado ao número, tipo e 
cronicidade dos alteres 
Alteres pode ter transtornos/ 
características próprias (alter velho, alter 
depressivo, alter bipolar, alter 
homossexual, etc). 
 
Dx diferencial: 
 Depressão maior – pode não ser em 
todos os alteres 
 Transtorno bipolar 
 TEPT 
 Transtornos psicóticos (esquizofrenia) 
 TUS (psilocibina – chá de cogumelo, 
anfetamina, quetamina, LSD, 
fenciclidina), OBS: cocaína, ectasy e 
maconha provocam mais paranoia, 
despersonalização e desrealização, 
raramente dissociação. 
 Transt de personalidade (p ex 
borderline) 
 Transt conversivos (pseudoconvulsões) 
 Epilepsia (epilepsia de lobo temporal – 
fazer EEG, TC investigar tumores nessa 
região) 
 Transtornos factícios (fingimento de 
sintomas, quer receber atenção, 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
diferente da simulação, que a pessoa 
inventa sintomas para se livrar da 
prisão por exemplo). 
 
Tto: 
 Psicoterapia de orientação analítica – 
principalmente. Tentar integrar essas 
partes dissociadas do self. 
 Psicoterapia de apoio 
 Psicoterapia expressiva (psicodinâmica) 
 Hipnose e hipnose induzida por 
fármacos – para entender melhor o 
que esta acontecendo, não que ajude o 
pcte 
 Entrevista com drogas 
 Farmacoterapia: para conter 
agressividade e dim tentativa de 
suicídio, pseudoalucinações não 
costumam responder com 
antipsicoticos. 
 Rarapmente APS 
 ADs e ansioliticos (rivotril, 
benzodiazepinico) como adjuvantes – 
dim ansiedade. 
 Anticonvulsivantes podem beneficiar 
 
 Amnésia dissociativa: 
Fuga dissociativa, pessoa viveu ou 
vivencia situação traumática e vai 
tendo esquecimentos que podem ser 
diários. Lacunas de memória, amnésia 
seletiva, etc. Pode continuar tendo 
amnésia no dia-a-dia – esquecimentos, 
perde as coisas, etc. Fuga dissociativa – 
ex: combatente de guerra em explosão 
de bomba se levanta e sai andando 
sem propósito e sem direção e pode 
esquecer quem ela é. 
Critérios dx DSM-V: 
A. Inabilidade para relembrar infs 
autobiográficas importantes 
usualmente de natureza estressante ou 
traumática, inconsistente com 
esquecimento comum. 
Nota: amnésia dissociativa muito freq 
consiste em amnésia localizada ou 
seletiva para eventos específicos, ou 
amnésia generalizada para identidade 
e hx de vida. 
B. Os sintomas causam sofrimento 
clinicamente significativo. 
C. Não atribuídos a efeitos fisio de 
condições medicas ou abuso de substs. 
D. Dx de exclusão (excluir TEPT, TEA, 
transt de somatização, demências, 
transt dissociativo de identidade). 
 
Tipos de amnésia: 
 Amnésia localizada: meses ou anos 
associados a abuso infantil ou combate 
intenso. 
 Amnésia seletiva: o ind lembra de 
alguns, mas não todos os fatos de um 
período circunscrito de tempo 
 Amnésia generalizada: completa perda 
da memória da vida do ind – rara 
 Amnésia contínua: falha ao lembrar 
qualquer coisa após uma data. 
 
Características: 
Dificuldades crônicas para formar ou 
manter relacionamentos 
Hx de trauma, vitimização, abuso 
Flashbacks dissociativos 
Hx de automutilação, tentativas de suicídio 
Alta hipnotizabilidade 
Despersonalização 
Desrealização 
Sintomas depressivos, neuro 
Confabulação 
Automonitoramento – realização de listas, 
para lidar com a perda de memória. 
 
Epidemiologia: 
Prevalência: 1,8% (homens 1% e mulheres 
2,6%) 
Fatores de risco = experiências traumáticas 
únicas ou repetidas 
Violência interpessoal 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Ocorre mais provavelmente com grande 
número de traumas. 
 
Curso: 
Início abrupto após o trauma – trauma  
esquecimento. 
Pode ter episódios múltiplos ou unicos 
Alguns podem recuperar memória anos 
mais tarde  sofrimento significativo, 
comportamento suicida, TEPT. 
Observado em crianças, adolescentes e 
adultos – mais comum começar em 
pessoas mais jovens, em mais velhos 
devem ser investigados transtornos 
neurológicos (Alzheimer, tumores). 
 
Dx diferencial: 
 TDI – transtorno dissociativo de 
identidade 
 TEPT 
 Transtornos neurocognitivos 
 TUS (álcool, midazolam – 
benzodiazepínicos – substs que atuam 
no sist GABAérgico) 
 Amnésia pós-traumatica/TCE 
 Epilepsia 
 Transtornos factícios