Aula Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca

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Aula Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca 22/11
Tem várias causas e todas elas vão se caracterizar por uma incapacidade do coração gerar o débito cardíaco adequado. Pode ser uma deficiência tanto a sístole, diastólica ou no próprio relaxamento. E esse débito cardíaco não será suficiente para gerar uma demanda de oxigênio necessário para suprir os outros tecidos.
Pode se dividir em aguda e crônica, a crônica pode ser estável ou entrar num quadro descompensada e ficar como num quadro agudo.
As causas mais comuns são doenças coronarianas, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia, doenças valvares e doença de chagas.
São classificadas em 3 classes, e difere no tratamento farmacológico
Se o organismo tem baixo debito cardíaco, ele vai tentar sempre fazer uma descarga simpática pra tentar manter esse débito próximo do normal, quando eu tenho a descarga simpática, eu tenho a vasoconstrição, diminui a perfusão tecidual, pode diminuir o fluxo sanguíneo renal e vai ativar a renina e com isso você vai ter a formação de angiotensina 1, 2. Essa angiotensina 2 vai fazer mais vasoconstrição, vai reter sódio e água e isso vai aumentar a pressão venosa central, o que aumenta a pré carga, um volume maior. Essa angiotensina 2 vai fazer mais vasoconstrição e isso vai aumentar a pós carga fazendo com que fiquei mais difícil do sangue passar na sístole, além disso essa angiotensina 2 vai ter um papel importante nesse crescimento vascular e remodelamento cardíaco e com isso o coração vai ficando cada vez mais insuficiente.
Para tratar a ICC, podemos usar fármacos estudados que agem no sistema renina angiotensina aldosterona.
Inibidor de eca, antagonista do receptor de angiotensina 2 (at1), bloquear a vasoconstrição excessiva com vasodilatadores, aumentar o débito por meio do aumento da força de contração cardíaca (não adianta aumentar frequência, ela já está aumentada). 
Essa disfunção nos ventrículos causa alterações hemodinâmicas e fazem essa descarga adrenérgica, alterando a expressão genica, fazendo crescimento e remodelamento dos vasos do coração e isso causa morte das células 
Tratamento farmacológico
• Inibidores da ECA• Antagonista B-adrenérgico• Diuréticos• Antagonistas do receptor de angiotensina II• Inotrópicos positivos• Vasodilatadores• Anticoagulantes• Antiarrítmicos
Tratamento não farmacológico, Tratamento cirúrgico.
O primeiro grupos que será prescrito para grande parte dos pacientes é:
INIBIDOR DA ECA: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril. 
Mecanismo de ação
• Relaxa vasos de resistência e capacitância • secreção de aldosterona • da ação simpática • efeito trófico nos vasos, miocárdio e fibroblastos
ANTAGONISTA BETA-ADRENÉRGICO
Carvedilol (1, 2, α1) Bisoprolol (1) Metoprolol (1) Nebivolol (1)
Mecanismo de ação:
• ino, crono e dromotropismo • liberação de renina pelas células justaglomerulares • RVP (reflexo) • Carvedilol: vasodilatação (α1) e propriedades antioxidantes em nível endotelial • Nebivolol: vasodilatação devido a efeito modulador sobre o NO
Efeitos adversos
Bloqueio 1 • Piora do quadro clínico inicialmente (15%) • Bradicardia/ bloqueio AV • dos sintomas associados a hipoglicemia • Hipotensão, extremidades frias, fenômeno de Raynaud
Bloqueio 2 • resistência das vias aéreas em pacientes com doença broncoespástica • Hipoglicemia
Não resultantes de bloqueio • Pesadelos • Insônia • Reações psicóticas.
Podem ser utilizados também: Diuréticos Tiazídicos/ Diuréticos poupadores de K+ /Diuréticos de alça.
Antagonistas do receptor AT1 para angiotensina II
Losartan, Candersartan, Valsartan.
Mecanismo de ação
• Relaxa vasos de resistência e capacitância: • secreção de aldosterona • neurotransmissão noradrenérgica • hipertrofia e hiperplasia celular
INOTRÓPICOS POSITIVOS
• INOTRÓPICOS DIGITÁLICOS Glicosídeos cardíacos
• INOTRÓPICOS NÃO-DIGITÁLICOS Agonistas 1 -adrenérgicos Inibidores de Fosfodiesterase tipo III Sensibilizadores de cálcio
NA ICC USAMOS O ANTAGONISTA BETA-ADRENÉRGICO:
Porque tem muita descarga simpática que vai aumentar muito a frequência cardíaca para compensar o débito cardíaco, por isso eu preciso usar a longo prazo esse antagonista beta para diminuir essa descarga simpática. Então geralmente o paciente classe 1, classe 2 toma e inicia o remodelamento cardíaco. Já no classe 3, alguns médicos prescrevem antagonista beta e outros não. Em algumas situações, você utiliza o contrário, o agonista beta adrenérgico, nas situações agudas ou descompensadas, no qual o coração está gerando um débito tão baixo que você precisa aumentar a força para voltar a ter um débito adequado já que só essa descarga simpática compensatória da doença não foi o suficiente, e daí como ele já tem um débito muito baixo pode começar a entrar em fadiga muito grande, entrando num quadro agudo de edema de pulmão, acumulando líquido no pulmão.
Então o agonista é só usado na insuficiência cardíaca aguda ou descompensada. Já o antagonista beta-adrenérgico é usado no tratamento a longo prazo para prevenir esse remodelamento cardíaco clássico nos casos classe 1, 2 e 3.
A célula cardíaca no processo de contração vai ocorrer a entrada de sódio para despolarizar, essa despolarização posteriormente vai fazer com que ocorra a liberação de cálcio do estoque do retículo e aí a gente vai ter a contração do músculo cardíaco. Nessa célula, a gente tem uma bomba sódio-potássio ATPase funcionando, colocando 3 sódios no meio extracelular e 2 potássios para dentro, fazendo com a célula fique mais positiva fora do que dentro. Então esse cálcio é liberado e daí a gente tem a contração muscular, posteriormente quando esse musculo for relaxar, esse cálcio sai da célula ou ele volta pro estoque. Ele pode sair por um trocador “TROCADOR Na+ /Ca2+”, então quando a célula ta voltando a relaxar vai colocar esse cálcio pra fora e em troca puxar 3 sódio.
O mecanismo de ação da Digoxina então vai ser:
Fazer o bloqueio dessa “bomba sódio/potássio ATPAase”, se essa bomba coloca o sódio pra fora e puxa o potássio, quando eu faço bloqueio vou acumular esse sódio dentro da célula. Se você já tem muito sódio dentro da célula porque ela puxaria mais pelo “TROCADOR”? ou seja ela não vai mais puxar, então esse trocador vai parar de funcionar, e a medida que ele para de funcionar e não puxar mais sódio, vai fazer com que ocorra o acúmulo de cálcio dentro da célula, se eu tenho mais cálcio dentro do músculo vai haver uma força de contração maior, portanto tem efeito inotrópico positivo.
Ou seja seu mecanismo de ação é: bloqueio da bomba de sódio/potássio atpase, isso consequentemente gera o acúmulo de sódio intracelular que faz com que o trocador sódio/cálcio pare de funcionar, acumulando cálcio dentro desse miócito.
Essa digoxina é um fármaco bem complicado de trabalhar pois sua taxa de concentração ideal no sangue é muito estreita, se você passa um pouquinho causa efeito adverso, se você baixa um pouquinho não tem efeito farmacológico. Além disso você tem uma série de interações medicamentosas tanto farmacocinéticas quanto farmacodinâmicas que podem gerar arritmias cardíacas. Todos os fármacos que acumulam cálcio dentro do miócito podem causar arritmias cardíacas.
Efeitos adversos
• delírios, pesadelos, fadiga, confusão • “visão branca”, diplopia • anorexia, náusea, vômitos e dor abdominal • da resposta ventilatória à hipóxia • arritmias.
Além de fazer o bloqueio da bomba sódio/potássio ATPAase, ele faz uma diminuição da velocidade de condução do potencial de ação. Como vimos na insuficiência cardíaca pra manter o débito ocorre uma descarga simpática, mantendo uma frequência cardíaca alta e com essa F. alta ocorre a dessensibilização dos barorreceptores que servem para controlar a frequência (aumenta p.a, diminui f.c/ diminui p.a, aumenta f.c) então quando você tem essa f.c muito alta e por tempo prolongado devido a descarga simpática da insuficiência cardíaca, ele fica dessensível então a digoxina vai ressensibilizar esses barorreceptores e aí eu vou ter uma diminuiçãoda frequência cardíaca, que aumenta a resposta vagal e diminui a frequência. Então você tem um aumento da força de contração cardíaca (efeito inotrópico positivo) mas a frequência diminui porque os barorreceptores serão ressensibilizados.
 
Além destes, podemos usar os fármacos que já estudamos os agonistas Beta-Adrenérgicos, para aumentar a força: dopamina e dobutamina 
Esse fármacos são usados apenas intravenosos, tempo de vida curto de 2 minutos. Usados em insuficiência cardíaca aguda, insuficiência cardíaca crônica descompensada.
Inotrópicos positivos: Inibidores de fosfodiesterase tipo III.
Receptor beta-1 é acoplado a proteína GS, GS estimula Adenilciclase, a partir do ATP gera AMP cíclico que ativa pkA fosforilando estruturas celulares e com isso músculo contrai, quando se acaba essa função, esse AMP cíclico vai ser degradado pela fosfodiesterase tipo III.
Esse fármaco vai bloquear a fosfodiesterase tipo III, aumentando o nível de AMP cíclico, estimula mais PKA e entra mais cálcio e se eu tenho mais cálcio dentro do miócito, vai ter mais força de contração. Além de aumentar a força, eles tem um efeito vasodilatador
 Expl.: MILRINONA INANRINONA.
• INODILATADORES: inotropismo positivo + vasodilatação arteriolar e venosa 
• Pouca alteração na demanda de O2 
• Predominância de efeito vasodilatador: da PA com da FC
Efeitos adversos
• Tolerância • Arritmias cardíacas • Trombocitopenia • Náuseas • Vômitos • Alteração das enzimas hepáticas • Toxicidade da medula óssea
Inotrópicos positivos: Sensibilizadores de Ca2+
LEVOSIMENDAN, não acumula cálcio, obtendo uma grande vantagem sobre os outros. Ele vai aumentar a sensibilidade do cálcio pela troponina C. quando o cálcio está aumentado no músculo, ele se liga na troponina C e a partir daí ocorre a contração, então você facilita essa ligação com este fármaco, aumentando a afinidade da troponina C com o cálcio e nisso a força de contração é maior (efeito inotrópico positivo).
Além disso tem o efeito vasodilatador por ativar os canais de potássio, deixa o vaso hiperpolarizado levando a vasodilatação.
Vasodilatadores: Nitratos orgânicos e nitroprussiato de Na+
• Relaxamento de veias e arteríolas • e redistribuição do fluxo sanguíneo coronariano • da demanda de O2 • Modesta inibição da agregação plaquetária
Vasodilatadores: Bloqueadores dos canais de Ca2+
Só se usa os que tem ação vascular. Apenas Diidropiridinas: Anlodipina e Felodipina. 
Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários
Anticoagulantes: Heparina e Varfarina Paciente com IC acamados ou trombos intracavitários ou FA Antiagregante plaquetário: Aspirina Paciente com IC + doença coronária.
Resumindo: tratamento para icc
Diuréticos de alça 
Diuréticos tiazídicos 
Diuréticos poupadores de K+ 
Vasodilatadores intravenosos 
Inotrópicos positivos 
- bloqueadores ? pode diminuir a força, depende do médico parar ou não.
Inibidores de ECA ? alguns médicos param 
Bloqueadores dos receptores de angiotensina ? 
Sedação e analgesia: midazolam ou propofol morfina, fentanil