Farmacologia ANTIHIPERTENSIVOS comp

Prévia do material em texto

Farmacologia: anti-hipertensivos
O aumento da P.A é essencial para a sobrevivência do indivíduo.
Leva ao aumento da atividade do sistema nervoso simpático SNS, aumento do sistema renina-angiotensina, natiurese, aumento de cálcio e sódio intracelular, desbalanço entre fatores vasoconstritores e vasodilatadores.
Podem ter essa elevação de pressão devido causas secundárias: uso de estrogênio, doença renal, doença vascular renal, hiperaldosteronismo, síndrome de cushing, feocromocitoma, gravidez, hipertireoidismo, alguns fármacos (corticosteróides, estrogênio, AINE, anfetaminas, sibutramina, ciclosporina, venlafaxina).
Possuem algumas causas e existem algumas classificações:
H.A, quando Nível sistólico acima de 140 m/m e diastólico acima de 90 m/m. 
Temos os fatores de risco
•Tabagismo •Dislipidemia •Diabetes Mellitus •Idade acima de 60 anos •História familiar de doença cardiovascular em: Mulheres
Causando assim lesão a outros órgãos: angina por ex. 
Pode ser uma doença assintomática por isso o diagnóstico precoce se faz importante.
PA = DC x RVP
Pressão sistólica 		Pressão diastólica
 VS X FC
Os fármacos vão atuar em algum desses 3 pontos, diminui volume ou frequência ou resistência. 
Veremos os inibidores da renina, os inibidores da eca, inibidores do receptor de angiotensina 2, bloqueadores de AT1.
Não é todo paciente hipertenso que necessita de iniciar um processo medicamentoso. O indivíduo hipertenso pode modificar a dieta, restrição de sódio, suspender tabagismo, praticar exercício físico (aeróbico pelo menos 3 x na semana).
Mas isso vai depender de que estado esse indivíduo está, se ele apresenta fatores de risco como diabetes e doenças associadas.
Os fármacos utilizados são os diuréticos, que já vimos (primeiro grupo).
Segundo grupo: Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
Vai impedir a formação de angiotensina 2. Essa enzima conversora de angiotensina também tem uma outra função no organismo, sendo responsável por degradar bradicinina e gerar peptídeos inativos. 
Quando você usa captopril, que irá inibir essa enzima, a gente vai favorecer o acúmulo de bradicinina. Essa bradicinina dá origem a prostaglandina que é vasodilatador, diminuindo a resistência vascular periférica, ficando mais fácil pro sangue passar e isso vai diminuir a pressão arterial também.
Então você tem essas 2 vias de ação dos inibidores da ECA. 	
A pré-carga é quantidade de sangue que vai voltar pro coração, então se o vaso está dilatado, vai diminuir essa quantidade de sangue que chega pro coração. E diminui a pós carga, que seria o que ele iria ejetar na sístole. 
Melhora função endotelial: no vaso temos uma camada fina de células endoteliais que produzem óxido nítrico e uma das causas da elevação de pressão é a diminuição da produção de óxido nítrico, porque a pressão arterial intensa vai bater no vaso vai acabar lesionando esse endotélio, ou seja, qualquer fármaco que preserve essa estrutura do vaso vai ser muito benéfico para impedir a progressão da doença.
Previne remodelamento cardíaco: aquela estrutura do coração que foi lesionada após o infarto virou uma fibrose e com isso não vai contrair prejudicando o débito cardíaco do paciente, gerando quadro de insuficiência cardíaca. Então nesse caso o fármaco previne o aumento da fibrose cardíaca e previne a progressão da hipertensão e insuficiência cardíaca.
Efeitos indesejáveis: hipotensão (mais no início do tratamento).
Tosse seca persistente, por causa do acúmulo da bradicinina, sendo as vezes necessário trocar de medicação.
Indicação desses fármacos: Origem caucasiana, <65 anos e níveis basais maior ou normais de renina têm resposta a IECA ou β-bloqueador > diurético
Nos negros a maior parte de causa para H.A não é o aumento de ativação do sistema renina angiotensina aldosterona, mas sim qualquer uma das outras citadas (desbalanço dos fatores vasoconstritores/ dilatadores, aumento de cálcio e sódio no meio celular). Em idosos também!
Será utilizado em pessoas mais brancas, pessoas que tem hipertensão por atrofia do ventrículo esquerdo, hipertensão por cardiopatia isquêmica. Negros e idosos não respondem bem (associar com diurético). Paciente com DM: atenuam o declínio da função renal, porque tem outros fármacos que alteram a glicemia.
Antagonistas do receptor AT1 para AngiotensinaII
3 grupo, Bloqueadores do receptor de Angiotensina 2
AT1, que é o receptor que será bloqueado, onde angiotensina 2 vai se ligar para fazer vasoconstrição e impedindo essa vasoconstrição, vai impedir a liberação de aldosterona. 
Ex. Losartan, olmessartan, telmisartan, valsartan. Os efeitos farmacológicos são bem parecidos: 
Diminui pré e pós carga - Diminui PA
Diminui secreção de aldosterona
Diminui neurotransmissão noradrenérgica
Diminui hipertrofia e hiperplasia celular
Aqui não tem tosse seca, pois não acumula bradicinina.
Efeitos indesejados: Hipercalemia, angioedema (< IECA), disfunção hepática.
Leva de 3 a 6 semanas para ter o efeito máximo farmacológico. Geralmente o médico primeiramente prescreve o fármaco inibidor da eca, porém esses também são tão eficazes quanto. 
3 grupo, Inibidor direto da renina 
Não vai formar angiotensina 1, 2 nem aldosterona e com isso aumenta a natiurese (aumento da excreção urinária de sódio), bem utilizado em hipertensão leve e moderada. 
 Bem tolerado em pacientes idosos, DM, insuficiência renal, doença hepática.
Efeitos adversos: GI, cefaléia, fadiga, angioedema, tosse.
ANTAGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS JÁ ESTUDADOS!!! *REVISAR*
*SELETIVO PARA BLOQUEIO	
Labetalol e carvedilol, que faz efeito no beta-1 (efeito crono, dromo e ino positivo), aumenta a frequência, resultando no aumento de pressão arterial. Além deste, há o bloqueio no alfa-1, que faz vasoconstrição, resultando no efeito vasodilatador (efeito no coração e vasos).
Propriedades farmacológicas
•Bloqueio B1-redução ino, crono e dromotropismo, inibe liberação de renina
•Bloqueio B2(não seletivos): broncoconstrição, diminuição da liberação de insulina, aumento da atividade pressora da adrenalina, diminuição do metabolismo da glicose.
Lembrando que quando eu faço bloqueio do beta 2, esses fármacos não seletivos podem ter um atraso na recuperação da glicemia, por isso mais atenção com pacientes diabéticos. 
Não usar não-seletivos em diabéticos, ou em pacientes que tem asma, pois beta-2 faz vasoconstrição quando bloqueado.
Efeitos adversos:
Pelo bloqueio B1
ICC em pacientes susceptíveis
Bradicardia
Redução dos sintomas associados a hipoglicemia
Pelo bloqueio B2
Aumento da resistência das vias aéreas em pacientes com doença broncoespástica
Hipoglicemia
Atraso da recuperação da hipoglicemia induzida pela insulina
Não resultantes de bloqueio B
Pesadelos
Insônia
 Usos: 
•HAS em todos os graus / associação com diuréticos ou vasodilatadores
•Menor resposta em idosos e negros (porém melhor q o sistema renina angiotensina)
(Mais indicado bloqueador de cálcio)
•Não causam retenção de sal e água (não precisa associar com diurético)
•Não usar em paciente DM, asmático. Quando a pessoa está com hipoglicemia, o primeiro sinal que ela sente é taquicardia, se eu bloquear o beta1, o paciente não vai mais sentir esse sintoma. (Mais indicado nesse caso o diurético ou RAA).
Quando eu bloquear o beta e alfa 1
Dimunui RVP
Pouca ou nenhuma diminui DC
Efeitos indesejados: hipotensão e hepatotoxicidade
Labetolol-emergências hipertensivas
Carvedilol-HAS + IC classes I, II e III (associado com diurético e IECA)
-não usar em IC descompensada
FÁRMACOS VASODILATADORES:
1 GRUPO: BLOQUEADORES DE CANAIS DE Ca2+	
São divididos em 2 grandes grupos: DIIDROPIRIDINAS e NÃO DIIDROPIRIDÍNICOS.
DIIDROPIRIDINAS Eles fazem bloqueio do canal de cálcio apenas no vaso, o vaso vai dilatar. E temos um outro grupo que não tem a estrutura química parecida 
NÃO DIIDROPIRIDÍNICOS que além de bloquear os canais de cálcio no vaso, bloqueia também nocoração e com isso vai diminuir a frequência cardíaca.
São utilizadas em hipertensos leves e moderados, não pode ser utilizado em hipertenso pós-infarto porque pode diminuir a F.C. eficaz em HAS com baixo nível de renina. Seguro para hipertenso com asma/ hiperlipidemia/ DM/ disfunção renal.
Diidropiridinas
•Usar compostos de liberação lenta (comprimidos)
Não diidropiridinas
•Usados em pac c/ contra-indicação de β-bloqueador
•Não pode associar com β-bloqueador porque vai diminuir a F.C
Efeitos adversos: 
Diidropiridinas: aumentar frequência e aumentar a contratilidade reflexa, agravo de angina pelo aumento de consumo de oxigênio do coração, hipotensão.
Verapamil ou Diltiazem
-Depressão contratilidade cardíaca ->ICC
-Bradicardia / Bloqueio AV (arritmia) ->Parada cardíaca
-Hipotensão	
Contra-indicações: 
Diidropiridinas: insuficiência cardíaca grau 3,4/ choque cardiogênico/ gestante/ alérgicos. 
Verapamil ou Diltiazem: Bradicardia sinusal / Distúrbios da condução AV. IC.
2 GRUPO Doadores de NO (óxido nítrico): Nitratos orgânicos e nitroprussiato de Na+
Vão fazer que ocorra maior formação de óxido nítrico no endotélio dos vasos, ele é um gás formado no endotélio e vai migrar pra camada mais externa que é composta de músculo liso que contrai ou relaxa. Então se você tem maior formação de óxido nítrico, vai pro músculo liso e lá a gente vai ter a vasodilatação e ativa uma enzima, chamada guanilato ciclase, aumentado os níveis de AMP Cíclico causando a vasodilatação.
Nitratos: nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e mononitrato de isossorbida e Nitroprussiato de Na+.
Esses fármacos tem uma ação vasodilatadora muito potente tanto de veias quanto de artérias, diminuindo muito a pressão arterial, pode aumentar a retribuição de fluxo sanguíneo coronariano, tratamento de angina porque tem a diminuição do fluxo sanguíneo/diminui oxigênio e com isso causa dor.
Efeitos indesejáveis: Nitroprussiato causa vasodilatação excessiva podendo gerar quadro de hipotensão severa, toxicidade com CN-ou SCN- (associar com tiossulfato de Na+) por causa da degradação com exposição a luz solar. Se isso acontecer, essa toxicidade com cianetos pode ser revertida com tiossulfatos. Já os nitratos podem causar cefaleia, fraqueza, hipotensão postural.
E esses fármacos causam tolerância e dependência, por isso os pacientes não podem tomar esses fármacos a longo prazo porque o organismo se torna tolerante a esse efeito hipotensor.
 USOS:
•emergências hipertensivas
•diminuir PA durante dissecção aguda da aorta (usar com β-bloqueador)
•para induzir hipotensão controlada durante anestesia diminuir sangramento.
3 GRUPO
Ativadores de canais de K+ATP sensíveis
Quando sai potássio da célula, ela hiperpolariza ou seja ela não vai contrair, vai ficar relaxada pelo processo de vasodilatação.
Então eu vou ativar esses canais para produzir hiperpolarização e manter a vasodilatação.
Temos: Diazóxido e Minoxidil. São mais utilizados em emergências. Faz a vasodilatação apenas em artérias, pode aumentar a F.C de maneira reflexa e pode causar vasodilatação da artéria renal.
Propriedades farmacológicas
•Vasodilatação arteriolar
•aumento reflexo da FC
•Vasodilatação artéria renal
Efeitos indesejáveis: 
Retenção de fluidos (associar a diuréticos de alça)
•aumenta DC e consumo de O2 (associar a B-bloq ou IECA)
•Minoxidil: Hipertricose, aumento, crescimento de pêlos
•Diazóxido: Prolongamento do trabalho de parto
Hiperglicemia
USOS:
Minoxidil
•HAS grave que não responde a outros fármacos
•Melhora a função renal
Diazóxido
•Emergências hipertensivas
HIDRALAZINA
Mecanismo de ação desconhecido, aumenta GMP cíclico dos vasos, mantendo esse vaso relaxado.
Vasodilatação arteriolar
Aumento reflexo da FC
Aumento da eficácia com nitrovasodilatadores
Efeitos indesejados
Cefaléia, náusea, rubor facial, hipotensão, palpitação, angina
Vasculite e glomerulonefrite
Síndrome semelhante ao lúpus eritematoso
Contra-indicações
HAS com coronariopatia
Hipertensos > 40 anos
Uso isolado pode reter sal e água ICC (associar com β-bloq ou IECA)
Não usar a longo prazo taquifilaxia
USOS:
Emergência de HAS na gravidez (pré eclampsia)
 ANTAGONISTAS Alfa1-ADRENÉRGICOS SELETIVOS
Prazosin, Terazosin, Doxazosin, Tanzulosin.	
Propriedades farmacológicas
•Vasodilatação arteriolar e venosa
•aumento FC e DC reflexo
•Melhora do perfil lipídico:
Diminui colesterol total, LDL e TG
Aumenta HDL e lipoproteína lipase
Usos: Hipertensão primária sistêmica (associado com diurético, β-bloq e outros anti-hipert.)
Efeitos adversos
Hipotensão postural
lSíncope
Dor de cabeça, vertigem, astenia
AGONISTAS ALFA2-ADRENÉRGICOS	
Diminui a interação de noradrenalina, Clonidina, ganfacina, guanabenzo.
Efeitos indesejados
Boca seca, sonolência, constipação, náuseas, impotência, retenção hidrossalina
Síndrome de abstinência com interrupção (Cefaléia, taquicardia, tremor, sudorese, dor abdominal, hipertensão de rebote)
Usos
Hipertensão moderada / severa (pacientes com complicação renal)
Em associação com diuréticos
METILDOPA, Gera falso substrato metil noradrenalina/ Uso: grávidas
Resumo 
Aula Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca 22/11
Tem várias causas e todas elas vão se caracterizar por uma incapacidade do coração gerar o débito cardíaco adequado. Pode ser uma deficiência tanto a sístole, diastólica ou no próprio relaxamento. E esse débito cardíaco não será suficiente para gerar uma demanda de oxigênio necessário para suprir os outros tecidos.
Pode se dividir em aguda e crônica, a crônica pode ser estável ou entrar num quadro descompensada e ficar como num quadro agudo.
As causas mais comuns são doenças coronarianas, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia e doença de chagas.
São classificadas em 3 classes, e difere no tratamento farmacológico
Se o organismo tem baixo debito cardíaco, ele vai tentar sempre fazer uma descarga simpática pra tentar manter esse débito próximo do normal, quando eu tenho a descarga simpática, eu tenho a vasoconstrição, diminui a perfusão tecidual, pode diminuir o fluxo sanguíneo renal e vai ativar a renina e com isso você vai ter a formação de angiotensina 1, 2. Essa angiotensina 2 vai fazer mais vasoconstrição, vai reter sódio e água e isso vai aumentar a pressão venosa central, o que aumenta a pré carga, um volume maior. Essa angiotensina 2 vai fazer mais vasoconstrição e isso vai aumentar a pós carga fazendo com que fiquei mais difícil do sangue passar na sístole, além disso essa angiotensina 2 vai ter um papel importante nesse crescimento vascular e remodelamento cardíaco e com isso o coração vai ficando cada vez mais insuficiente.
Para tratar a ICC, podemos usar fármacos estudados que agem no sistema renina angiotensina aldosterona.
Inibidor de eca, antagonista do receptor de angiotensina 2 (at1), bloquear a vasoconstrição excessiva com vasodilatadores, aumentar o débito por meio do aumento da força de contração cardíaca (não adianta aumentar frequência, ela já está aumentada). 
Essa disfunção nos ventrículos causa alterações hemodinâmicas e fazem essa descarga adrenérgica, alterando a expressão genica, fazendo crescimento e remodelamento dos vasos do coração e isso causa morte das células 
Tratamento farmacológico
• Inibidores da ECA• Antagonista B-adrenérgico• Diuréticos• Antagonistas do receptor de angiotensina II• Inotrópicos positivos• Vasodilatadores• Anticoagulantes• Antiarrítmicos
Tratamento não farmacológico, Tratamento cirúrgico.
O primeiro grupos que será prescrito para grande parte dos pacientes é:
INIBIDOR DA ECA: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril. 
Mecanismo de ação
• Relaxa vasos de resistência e capacitância • secreção de aldosterona • da ação simpática • efeito trófico nos vasos, miocárdio e fibroblastos
ANTAGONISTA BETA-ADRENÉRGICO
Carvedilol (1, 2, α1) Bisoprolol (1) Metoprolol (1) Nebivolol (1)
Mecanismo de ação:
• ino, crono e dromotropismo • liberação de renina pelas células justaglomerulares• RVP (reflexo) • Carvedilol: vasodilatação (α1) e propriedades antioxidantes em nível endotelial • Nebivolol: vasodilatação devido a efeito modulador sobre o NO
Efeitos adversos
Bloqueio 1 • Piora do quadro clínico inicialmente (15%) • Bradicardia/ bloqueio AV • dos sintomas associados a hipoglicemia • Hipotensão, extremidades frias, fenômeno de Raynaud
Bloqueio 2 • resistência das vias aéreas em pacientes com doença broncoespástica • Hipoglicemia
Não resultantes de bloqueio • Pesadelos • Insônia • Reações psicóticas.
Podem ser utilizados também: Diuréticos Tiazídicos/ Diuréticos poupadores de K+ /Diuréticos de alça.
Antagonistas do receptor AT1 para angiotensina II
Losartan, Candersartan, Valsartan.
Mecanismo de ação
• Relaxa vasos de resistência e capacitância: • secreção de aldosterona • neurotransmissão noradrenérgica • hipertrofia e hiperplasia celular
INOTRÓPICOS POSITIVOS
• INOTRÓPICOS DIGITÁLICOS Glicosídeos cardíacos
• INOTRÓPICOS NÃO-DIGITÁLICOS Agonistas 1 -adrenérgicos Inibidores de Fosfodiesterase tipo III Sensibilizadores de cálcio
NA ICC USAMOS O ANTAGONISTA BETA-ADRENÉRGICO:
Porque tem muita descarga simpática que vai aumentar muito a frequência cardíaca para compensar o débito cardíaco, por isso eu preciso usar a longo prazo esse antagonista beta para diminuir essa descarga simpática. Então geralmente o paciente classe 1, classe 2 toma e inicia o remodelamento cardíaco. Já no classe 3, alguns médicos prescrevem antagonista beta e outros não. Em algumas situações, você utiliza o contrário, o agonista beta adrenérgico, nas situações agudas ou descompensadas, no qual o coração está gerando um débito tão baixo que você precisa aumentar a força para voltar a ter um débito adequado já que só essa descarga simpática compensatória da doença não foi o suficiente, e daí como ele já tem um débito muito baixo pode começar a entrar em fadiga muito grande, entrando num quadro agudo de edema de pulmão, acumulando líquido no pulmão.
Então o agonista é só usado na insuficiência cardíaca aguda ou descompensada. Já o antagonista beta-adrenérgico é usado no tratamento a longo prazo para prevenir esse remodelamento cardíaco clássico nos casos classe 1, 2 e 3.
A célula cardíaca no processo de contração vai ocorrer a entrada de sódio para despolarizar, essa despolarização posteriormente vai fazer com que ocorra a liberação de cálcio do estoque do retículo e aí a gente vai ter a contração do músculo cardíaco. Nessa célula, a gente tem uma bomba sódio-potássio ATPase funcionando, colocando 3 sódios no meio extracelular e 2 potássios para dentro, fazendo com a célula fique mais positiva fora do que dentro. Então esse cálcio é liberado e daí a gente tem a contração muscular, posteriormente quando esse musculo for relaxar, esse cálcio sai da célula ou ele volta pro estoque. Ele pode sair por um trocador “TROCADOR Na+ /Ca2+”, então quando a célula ta voltando a relaxar vai colocar esse cálcio pra fora e em troca puxar 3 sódio.
O mecanismo de ação da Digoxina então vai ser:
Fazer o bloqueio dessa “bomba sódio/potássio ATPAase”, se essa bomba coloca o sódio pra fora e puxa o potássio, quando eu faço bloqueio vou acumular esse sódio dentro da célula. Se você já tem muito sódio dentro da célula porque ela puxaria mais pelo “TROCADOR”? ou seja ela não vai mais puxar, então esse trocador vai parar de funcionar, e a medida que ele para de funcionar e não puxar mais sódio, vai fazer com que ocorra o acúmulo de cálcio dentro da célula, se eu tenho mais cálcio dentro do músculo vai haver uma força de contração maior, portanto tem efeito inotrópico positivo.
Ou seja seu mecanismo de ação é: bloqueio da bomba de sódio/potássio atpase, isso consequentemente gera o acúmulo de sódio intracelular que faz com que o trocador sódio/cálcio pare de funcionar, acumulando cálcio dentro desse miócito.
Essa digoxina é um fármaco bem complicado de trabalhar pois sua taxa de concentração ideal no sangue é muito estreita, se você passa um pouquinho causa efeito adverso, se você baixa um pouquinho não tem efeito farmacológico. Além disso você tem uma série de interações medicamentosas tanto farmacocinéticas quanto farmacodinâmicas que podem gerar arritmias cardíacas. Todos os fármacos que acumulam cálcio dentro do miócito podem causar arritmias cardíacas.
Efeitos adversos
• delírios, pesadelos, fadiga, confusão • “visão branca”, diplopia • anorexia, náusea, vômitos e dor abdominal • da resposta ventilatória à hipóxia • arritmias.
Além de fazer o bloqueio da bomba sódio/potássio ATPAase, ele faz uma diminuição da velocidade de condução do potencial de ação. Como vimos na insuficiência cardíaca pra manter o débito ocorre uma descarga simpática, mantendo uma frequência cardíaca alta e com essa F. alta ocorre a dessensibilização dos barorreceptores que servem para controlar a frequência (aumenta p.a, diminui f.c/ diminui p.a, aumenta f.c) então quando você tem essa f.c muito alta e por tempo prolongado devido a descarga simpática da insuficiência cardíaca, ele fica dessensível então a digoxina vai ressensibilizar esses barorreceptores e aí eu vou ter uma diminuição da frequência cardíaca, que aumenta a resposta vagal e diminui a frequência. Então você tem um aumento da força de contração cardíaca (efeito inotrópico positivo) mas a frequência diminui porque os barorreceptores serão ressensibilizados.
 
Além destes, podemos usar os fármacos que já estudamos os agonistas Beta-Adrenérgicos, para aumentar a força: dopamina e dobutamina 
Esse fármacos são usados apenas intravenosos, tempo de vida curto de 2 minutos. Usados em insuficiência cardíaca aguda, insuficiência cardíaca crônica descompensada.
Inotrópicos positivos: Inibidores de fosfodiesterase tipo III.
Receptor beta-1 é acoplado a proteína GS, GS estimula Adenilciclase, a partir do ATP gera AMP cíclico que ativa pkA fosforilando estruturas celulares e com isso músculo contrai, quando se acaba essa função, esse AMP cíclico vai ser degradado pela fosfodiesterase tipo III.
Esse fármaco vai bloquear a fosfodiesterase tipo III, aumentando o nível de AMP cíclico, estimula mais PKA e entra mais cálcio e se eu tenho mais cálcio dentro do miócito, vai ter mais força de contração. Além de aumentar a força, eles tem um efeito vasodilatador
 Expl.: MILRINONA INANRINONA.
• INODILATADORES: inotropismo positivo + vasodilatação arteriolar e venosa 
• Pouca alteração na demanda de O2 
• Predominância de efeito vasodilatador: da PA com da FC
Efeitos adversos
• Tolerância • Arritmias cardíacas • Trombocitopenia • Náuseas • Vômitos • Alteração das enzimas hepáticas • Toxicidade da medula óssea
Inotrópicos positivos: Sensibilizadores de Ca2+
LEVOSIMENDAN, não acumula cálcio, obtendo uma grande vantagem sobre os outros. Ele vai aumentar a sensibilidade do cálcio pela troponina C. quando o cálcio está aumentado no músculo, ele se liga na troponina C e a partir daí ocorre a contração, então você facilita essa ligação com este fármaco, aumentando a afinidade da troponina C com o cálcio e nisso a força de contração é maior (efeito inotrópico positivo).
Além disso tem o efeito vasodilatador por ativar os canais de potássio, deixa o vaso hiperpolarizado levando a vasodilatação.
Vasodilatadores: Nitratos orgânicos e nitroprussiato de Na+
• Relaxamento de veias e arteríolas • e redistribuição do fluxo sanguíneo coronariano • da demanda de O2 • Modesta inibição da agregação plaquetária
Vasodilatadores: Bloqueadores dos canais de Ca2+
Só se usa os que tem ação vascular. Apenas Diidropiridinas: Anlodipina e Felodipina. 
Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários
Anticoagulantes: Heparina e Varfarina Paciente com IC acamados ou trombos intracavitários ou FA Antiagregante plaquetário: Aspirina Paciente com IC + doença coronária.
Resumindo: tratamento para icc
Diuréticos de alça 
Diuréticos tiazídicos 
Diuréticos poupadores de K+ 
Vasodilatadores intravenosos 
Inotrópicos positivos 
- bloqueadores ? pode diminuir a força, depende do médico pararou não.
Inibidores de ECA ? alguns médicos param 
Bloqueadores dos receptores de angiotensina ? 
Sedação e analgesia: midazolam ou propofol morfina, fentanil