Roteiro de Exame Neurológico

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Roteiro de Exame Neurológico
História Relacionada
HMA: 
Crises convulsivas ou convulsões – A sequência de eventos desde o início até o termino do episódios são avaliadas através de observadores; buscamos saber sobre aura, queda ao solo, gritos, atividade motora, fase de transição, alteração da coloração da face ou lábios, alterações oculares, duração total da atividade convulsiva e fase que se seguiu. Caracterizam-se os sintomas: a aura (irritabilidade, tensão, confusão, visão turva, alterações de humor, atividade convulsiva motora facial); nível de consciência (perda, comprometimento, duração); automatismo (mastigação, mordedura do lábio, batimento palpebral); tônus muscular (flácido, rígido, tenso, contraído, progressão do espasmo, alteração da atividade motora ao decorrer da crise); comportamento pós-ictal (fraqueza, paralisia, confusão, sonolência, cefaleia, dor muscular, sono e tempo que dorme); relação da convulsão com a hora do dia, com refeições, fadiga, estresse emocional, excitação, menstruação, atividade antes do ataque, descontinuação ou baixa adesão ao tratamento. É necessário saber ainda a frequência dos episódios, bem como a idade no primeiro episódio; se o paciente já estiver em tratamento, os medicamentos de que faz uso, terapias alternativas e complementares.
Dor “neurológico específica”, cefaleias associadas a meningite, dor cervical ou ciática, neuralgia do trigêmeo – Como qualquer caracterização de dor, investigamos o início (súbito ou progressivo, associada a febre ou lesão); qualidade e intensidade; localização e trajeto; fatores de melhora e piora; período do dia em que a dor é pior o melhor. É interessante ainda entender como são as manifestações do paciente, se é acompanhada por sudorese, rigidez muscular, tremores, choro, comprometimento das atividades motoras, da concentração ou fraqueza e se há o uso de medicações, desde antiinflamatórios, opióides, até terapias alternativas ou complementares.
Marcha – Durante a caminhada do paciente deve ser investigado o equilíbrio, questionando sobre sensação de inclinação ou desequilíbrio; se o paciente cambaleia ao andar e as direções que se inclina, postura consistente, pernas que cedem, ou seja, rigidez muscular. As relações com outros problemas com artrites, AVEs, convulsão, arritmia, alterações sensitivas devem ser também investigadas, assim como tratamentos medicamentosos ou alternativos, complementares.
Fraqueza ou parestesia – Oberva-se o inicio, lento ou rápido, as atividades antes do inicio dos sintomas; o comprometimento total ou localizado no corpo, se é progressivo ou transitório; proximal ou distal nas extremidades; unilateral, bilateral ou assimétrico. Note se causa dificuldade para andar ou desequilíbros, hipersensibilidade ou queimação. Ainda, podem ocorrer sintomas associados, como formigamento, dormência, comprometimento de fala, visão, rigidez e tensão muscular, espasmos e perda do controle urinário.
Tremor – Além do início, súbito ou gradual, e localização no corpo, é necessário entender fatores de melhora e piora (café, álcool, repouso, atividade, meditação), intencionalidade do movimento, interferência nas atividades diárias e relação com outras condições como hipertireoidismo, tremor familiar, doença hepática ou renal, esclerose múltipla.
HPP:
Traumas craniano, medular ou lesão localizada.
Meningite, encefalite, plumbismo, poliomielite.
Deformidades, anomalias congênitas.
Cardiovascular, acometimento circulatório (HAS, aneurisma, AVE).
Disturbio neurológico, cirurgia cerebral, efeitos residuais.
História Familiar:
Distúrbios hereditários: neurofibromatose, coreia de Hungtinton, distrofia muscular, doença de Tay-Sachs
Alcoolismo
Retardo mental
Epilepsia ou distúrbios convulsivos, cefaleias
Doença de Alzheimer
Distúrbios de aprendizado
Fraqueza ou distúrbios da marcha
Distúrbios clínicos ou metabólicos (doença da tireoide, HAS, DM)
Antecedentes pessoais e hábitos de vida:
Risco a exposição ambiental a substancias tóxicas (mercúrio, chumbo, arsênico, solventes)
Uso de álcool e drogas recreativas, em especial as que afetam o humor
Capacidade de autocuidado (higiene, atividades diárias, finanças, comunicação, trabalho)
Exame
Durante toda a anamnese e o exame físico o sistema neurológico do paciente deve ser explorado indiretamente, de forma que no momento do exame neurológico, você já tenha dicas e indicações do atual estado de saúde do paciente. No caso de ausência de problemas neurológicos aparentes, pode-se realizar um exame de triagem neurológica, composto de:
Nervos Cranianos: Os nervos de II a XII são de avaliação rotineira, embora o paladar e o olfato não sejam testados usualmente (somente em casos focais raros).
Propriocepção e Função cerebelar: movimentos rítmicos rápidos alternantes, precisão de movimentos, equilíbrio, marcha e deambulação com os dedos do pé encostado no calcanhar contralateral.
Função Sensitiva: em membro distal são testados a dor superficial e o tato enquanto a sensibilidade vibratória e posicional são testadas no hálux.
Reflexos Tendinosos Profundos: apenas o reflexo plantar e o exame de clônus não são realizados.
1. Nervos Cranianos 
A menos que haja suspeita de perda sensitiva e se faça necessário investigar a extensão da perda através de seu nervo craniano correspondente, o olfato e o paladar não são testados rotineiramente. Espera-se que todos os nervos cranianos mantenham sua função intacta, alterações podem indicar traumatismo ou lesão no hemisfério cerebral ou uma lesão local de nervo.
NC I, olfatório – de olhos fechados, o paciente deve inspirar profundamente com apenas uma das narinas determinado odor aromático familiar (diferentes odores não irritantes devem ser utilizados) e reconhecê-lo; repete-se o processo na outra narina com um odor diferente, respeitando determinado intervalo de tempo entre os odores para não confundir a sensibilidade olfatória e prejudicar o exame. Inflamação das membranas mucosas, rinite alérgica e tabagismo excessivo podem interferir na capacidade olfativa, que é reduzida ao decorrer da idade. Já a anosmia pode remeter a traumatismo da lâmina cribiforme ou por lesão no trato olfatório.
NC II, óptico – teste de alternância da lanterna. Incide-se a luz de uma lanterna em um dos olhos, mudando rapidamente para o outro; espera-se que haja uma discreta dilatação no segundo olho enquanto a lanterna passo sobre a ponte do nariz seguida da contração a medida que a luz entra na pupila. Testa-se o outro olho, sendo que o movimento pupilar agora deve estar diminuído. Quando a pupila continua a dilatar ao invés de contrair, existe um defeito pupilar aferente que indica afecção do nervo óptico.
NC III, IV e VI; oculomotor, troclear e abducente – com a cabeça do paciente fixa, peça para que ele siga seu dedo/lanterna, que deve realizar a movimentação em H ou então, de cruz e X, passando pelos seis posições fundamentais do olhar e em seguida, para as posições laterais extremas. Na última situação, pode ocorrer movimentos horizontais rítmicos (batidas nistagmicas). Para testar o equilíbrio dos músculos extra oculares, pede-se para o paciente olhar para um ponto próximo, que não a luz em si, enquanto aponta-se a lanterna para a ponte nasal há uma distância de 30 cm. A luz deve ser simetricamente refletida em ambos os olhos. Se houver alterações, realizar o teste de cobrir-descobrir. Para tal, peça para o paciente olhar fixamente em um ponto a frente, cubra um dos olhos e observe o olho descoberto focalizar o ponto designado. Remova o oclusor e observe se o olho antes coberto se move para focalizar o mesmo ponto. Repetir o processo no outro olho. A movimentação do olho coberto ou descoberto pode indicar esotropia ou exotropia. Pacientes com cefaleias graves e sem remissão pode apresentar alterações no NC VI, uma vez que ele é um dos primeiros a perder sua função em situações de pressão intracraniana aumentada.
NC V, trigêmeo – Para avaliar o tônus muscular, pede-se para que ele aperte firmemente os dentes e então palpa-se osmúsculos sobre a mandíbula; deve ser simétrico e sem fasciculações. As três divisões do nervo devem ser avaliadas para sensibilidade tátil aguda, romba e superficial; com o paciente de olhos fechados, testa-se tocando cada lado do rosto nas áreas do couro cabeludo, bochecha e queixo do paciente com diferentes pontas (romba, afiada) e texturas (madeira, algodão) de um objeto, por exemplo, do abaixador de língua. Peça para que o paciente descreva como é a sensação que sente (ele deve ser capaz de identificar os diferentes estímulos), assegurando-se de não usar um padrão no teste para que o mesmo não seja prejudicado e possa comparar a presença e simetria e da sensibilidade. No caso de alterações, testa-se a sensibilidade térmica: tubos de ensaio preenchidos com água quente e fria (ou qualquer substância que produza uma diferença de temperatura não agressiva ao rosto) são colocados em contato com as mesmas seis áreas avaliadas anteriormente para comparar a presença e simetria da sensibilidade. O reflexo corneano é testado pedindo para que o paciente olhe fixamente para um ponto no teto e o examinador se posiciona lateralmente tocando delicadamente a córnea de um dos olhos um chumaço de algodão, o que provoca o reflexo de piscar simétrico. Quando o paciente usa lente de contatos, se reflexo de piscar pode ser diminuído ou ausente, por isso as lentes devem ser retiradas para o exame.
NC VII, facial – Os movimentos faciais são avaliados desde a conversa com o paciente, fraqueza muscular, por exemplo, pode ser refletida em extravasamento de saliva. O exame propriamente dito é feito pedindo para que o paciente faça caretas: levantar as sobrancelhas, franzir a testa, fazer bico, inflar as bochechas, sorrir, mostrar os dentes, arregalar os olhos, enquanto o examinador observa possíveis assimetrias ou incapacidades. A avaliação do paladar (envolve os pares de NC VII e IX) requer quatro soluções, a tabela de identificação e os respectivos aplicadores; cuida-se para que o paciente não tenha acesso a tabela de identificação ou ao rótulo dos frascos e para que ele tenha um gole d’agua entre cada estímulo. A solução deve ser posicionada em ambos os lados da língua do paciente, que por sua vez, deve identificar os sabores bilateralmente.
NC VIII, vestibulococlear – A função auditiva é avaliada por audiometria simples ou então por testes de Rinne e Weber. No teste de Rinne buscamos comparar a condução óssea e aérea do som. Um diapasão em vibração é posicionado com sua base em contato com o osso mastoide do paciente que deve referir quando parar de escutar o som. Neste momento, posiciona-se as hastes do diapasão ainda vibrantes próximas ao canal auditivo, sem que haja contato, no entanto. Novamente o paciente deve referir quando não escutar mais o som. Espera-se que os intervalos de tempo que o paciente escuta o som na condução óssea e aérea sejam iguais (Rinne positivo). O teste de Weber compara a condução óssea do som nos dois lados. A base do diapasão em vibração é encostada sobre o vértice mediano da cabeça do paciente e o examinador questiona se o paciente escuta o som igualmente em ambos os lados. A resposta esperada é afirmativa; se for negativa, deve ser especificado o lado em que escuta melhor. Uma perda auditiva de condução ocorre quando a transmissão do som está prejudicada através da orelha externa ou média; uma perda auditiva neurossensorial resulta de um defeito na orelha interna levando à distorção do sim e má interpretação da fala. 
Interpretação dos testes:
	Teste
	Achados esperados
	Perda auditiva de condução
	Perda auditiva neurossensorial
	Weber
	Ausência de lateralização
	Lateralização de orelha surda
	Lateralização de orelha melhor
	Rinne
	Condução aérea ouvida mais tempo que condução óssea em razão 2:1
	Condução óssea ouvida durante mais tempo na orelha afetada
	Condução aérea ouvida durante mais tempo na orelha afetada, mas a relação é menor que 2:1
A função vestibular e avaliada com o teste de Romberg mais a frente.
NC IX, glossofaríngeo – A função sensitiva foi avaliada juntamente com o NC VII e a sensibilidade nasofaríngea e motora de deglutição, juntamente com o NC X.
NC X, vago – O paciente deve ser avisado que nesse momento, você irá testar o reflexo do vômito. Com uma espátula, toque na parede posterior da faringe e observe a elevação do palato e contração dos músculos faríngeos. Peça para o paciente dizer “Ah” e observe a simetria do palato mole se elevar e a úvula que deve permanecer mediana; quando um desses nervos estiver lesado, o palato mole pode não se erguer e a úvula pode estar desviada.
NC XI, acessório – Peça para que o paciente rotacione, flexione e extenda a cabeça e o pescoço, devendo o movimento ser suave, indolor e não causar tonteira. Em seguida, coloque a mão na bochecha e na mandíbula do paciente, peça para que ele faça força em direção a sua mão enquanto você faz resistência ao movimento. Nos ombros, peça para que o paciente faça força para levantar os ombros enquanto faz força contra o movimento.
NV XII, hipoglosso – Observa-se a posição da língua dentro da boca, se há fasciculações, tremores, assimetria, atrofia. Em seguida, pede-se ao paciente para que coloque a língua para fora da boca, para que movimente-a para cima, para baixo, para ambos os lados. Para avaliar a força muscular, pede-se ao paciente que empurre a língua contra a bochecha enquanto o examinador resiste com um ou dois dedos.
2. Propriocepção e função cerebelar
Movimentos rítmicos rápidos alternantes: pede-se para o paciente sentado bater nos joelhos com ambas as mãos, alternando as palmas e os dorsos e aumentando gradativamente a frequência. Alternativamente, pede-se para o paciente tocar com o polegar cada dedo da mão, sequencialmente do indicador até o dedinho; avalia-se uma mão de cada vez, também aumentando gradativamente a velocidade. Espera-se que o paciente seja capaz de realizar movimentos suaves que acompanhem o aumento da frequência mantendo o ritmo.
Precisão de movimentos: Com o paciente de olhos abertos, peça ao paciente que toque em seu dedo indicador e no próprio nariz alternadamente. A posição do dedo indicador do examinador deve mudar enquanto o paciente toca seu próprio nariz; espera-se que o paciente seja capaz de acompanhar as mudanças de posições e que acerte o indicador do examinador com movimentos suaves e precisos. Errar o ponto grosseiramente pode indicar comprometimento cerebelar. No teste index nariz, o paciente deve, de olhos fechados, tocar no nariz com o dedo indicador da mão direita e em seguida com o indicador da mão esquerda, alternadamente; a medida que o teste progride, aumenta-se a velocidade, espera-se que o paciente seja capaz de atingir o ponto com movimentos precisos e suaves mesmo após o aumento da velocidade. No teste do calcanhar-perna, o paciente deve estar sentado, de pé ou em supino; pede-se para que ele deslize o calcanhar de um pé para cima e para baixo em linha reta na tíbia da perna contralateral. Testa-se ambos os lados esperando que o calcanhar seja movimentado em linha reta, sem desvios irregulares.
Equilíbrio: Inicialmente é realizado o teste de Romberg; o paciente deve ficar de pé com os pés juntos e os membros superiores ao longo do corpo em um primeiro momento de olhos abertos e em seguida de olhos fechados. É esperado que em um pequeno grau o paciente cambaleie, oscile, mas não que ele perca o equilíbrio e caia. Por precaução o examinador deve se atentar a segurar o paciente se necessário. Adicionais ao Teste de Romberg, pode se avaliar o equilíbrio pedindo para que o paciente fique de pé com os pés ligeiramente afastados e empurrando os ombros com força o suficiente para desequilibrá-lo; espera-se que o paciente consiga reestabelecer seu equilíbrio sem a queda.
Marcha: Pode ser avaliada enquanto o paciente adentra a sala ou em um momento específico, pedindo para que o paciente caminhe de olhos abertos e fechados. Observe se o paciente arrasta os pés, se cambaleia ou tende para um lado, se os braços acompanhamo movimento, se a movimentação é rítmica ou truncada, se os pés estão muito afastados ou se o paciente toca o chão com os dedos. O esperado é que o paciente consiga estabelecer um caminhar rítmico, com o calcanhar tocando o chão seguido dos dedos, enquanto os membros superiores acompanham harmonicamente. Algumas alterações de marcha estão listadas abaixo.
	Padrão da Marcha
	Características
	Diplegia espástica (em tesoura)
	O paciente usa passos curtos, arrastando a bola do pé pelo chão; as pernas estão estendidas e as coxas tendem a cruzar na frente uma da outra a cada passo, por causa da lesão do sistema piramidal.
	Escarvante
	O quadril e o joelho são elevados excessivamente para levantar do chão o pé em flexão plantar; o pé é colocado no chão com uma batida; o paciente é incapaz de andar nos calcanhares.
	Distrófica (bamboleante)
	As pernas são mantidas separadas e o peso é lançado de um lado para o outro de maneira bamboleante por causa da fraqueza dos músculos abdutores do quadril; o abdome está frequentemente protruso e a lordose e comum.
	Tabética
	As pernas são posicionadas bem separadas, bem elevadas e batidas com força no chão a cada passo; o calcanhar bate no chão.
	Marcha cerebelar (ataxia cerebelar)
	Os pés do paciente assumem uma base alargada, cambaleando, indo de um lado para o outro, é frequentemente acompanhado por um balanço do tronco
	Ataxia sensitiva
	A marcha do paciente é de base ampla; os pés são jogados para frente e para fora, descendo primeiro os calcanhares e depois os dedos; o paciente olha para o chão para guiar seus passos; um sinal de Romberg positivo está presente.
	Marcha parkinsoniana
	A postura do paciente é fixa e o corpo é mantido rígido; os passos são curtos e arrastados, com hesitação para começar e dificuldade para parar.
	Distonia
	Movimentos espasmódicos, de dança, não direcionados.
	Ataxia
	Ocorrem quedas incontroláveis.
	Mancar antálgico
	O paciente limita o tempo de carga na perna comprometida para limitar a dor.
	Hemiparesia espástica
	A perna comprometida está rígida e estendida com flexão plantar do pé, o movimento do pé resulta da inclinação pélvica para cima no lado comprometido; o pé é arrastado, frequentemente roçando os dedos, ou é girado rigidamente para fora e para frente (circundução); o braço comprometido permanece fletido e aduzido e não balança
3. Função sensitiva
A avaliação se dá pelo paciente reconhecer diversos estímulos; os nervos periféricos mais importantes são testado através de mãos, antebraços, abdômen, pernas e pés. Com o paciente de olhos fechados, a região determinada é estimulada gradativamente até que o paciente a perceba. Em áreas como nádegas e costas é necessária maior força para o estímulos ser sentido pois são áreas de menor sensibilidade. É necessária não só a avaliação das áreas contralaterais do corpo mas também a comparação de suas sensibilidades. É esperado que se encontre mínimas diferenças de lado a lado; interpretação correta das sensações; discriminação do lado testado, localização da sensação e se proximal ou distal aos movimentos prévios. No caso de lesões, registre mapeando as áreas comprometidas.
3.1 Funções sensitivas primárias
Tato superficial – use um chumaço de algodão ou então toques leves com o dedo.
Dor Superficial – Lados alternantes de um abaixador de língua (pontiagudo e rombo) testados com uma diferença de 2 segundos entre os estímulos.
Térmica e pressão profunda – testado somente se os dois testes anteriores estiverem alterados. Usa-se tubos de ensaio com agua quente e fria para testar a sensibilidade térmica. Já a de pressão é testada apertando o trapézio, a panturrilha ou o músculo bíceps até que o paciente experimente o desconforto.
Vibração – encosta-se a base de um diapasão vibrando contra proeminências ósseas, vindo em sentido distal-proximal. Podem ser testados o esterno, ombros, cotovelo, punho, articulações digitais, queixo, tornozelo, dedo dos pés.
3.2 Funções sensitivas corticais – possuem a capacidade cognitiva de interpretar as sensações, para avaliação o paciente deve permanecer de olhos fechados
Estereognosia – Entregue para o paciente um objeto familiar (p.ex: chave, moeda) e o paciente, normalmente, deve ser capaz de identificar.
Discriminação de dois pontos –Com o lado pontiagudo de um abaixados de língua ou uma agulha, tocar alternadamente em um ou dois pontos. O paciente deve relatar quantas sensações ele percebe.
Fenômeno da extinção – Toque em dois pontos do mesmo lado do corpo (bochecha e mãos, por exemplo) e peça para que o paciente diga quantos pontos ele identifica e sua localização. No outro lado do corpo, troque os ponto, de forma que eles continuem semelhantes; a identificação em ambos os lados deve estar preservada.
Grafestesia – Com uma lápis de ponta romba, desenhe uma letra ou um símbolo simples na palma da mão do paciente e peça para que ele identifique; repita o processo com uma letra ou figura diferente. O paciente deve ser capaz de identificar o que foi desenhado em sua mão.
Localização pontual – Toque em uma área da pele e retire o estímulo; em seguida peça para que o paciente aponte a área tocada. O paciente deve conseguir indicar facilmente; este teste também é feito frequentemente com a investigação sobre sensibilidade tátil superficial.
4.Reflexos
4.1 Reflexos superficiais – Com o paciente na posição supina, estimular com a extremidade do martelo de reflexo ou um abaixador de língua os quadrantes do abdômen, esperando que o umbigo se mova ligeiramente em direção ao estímulo. Para avaliar o reflexo plantar, deve-se estimular com um objeto pontudo a região plantar do pé, partindo do calcanhar, pela face mais latera, curvando-se abaixo do dedinho até o dedão. Deve haver flexão plantar e afastamento dos dedos em leque ou flexão dorsal do hálux. No caso de ocorrer flexão dorsal do hálux com ou sem afastamento em leque dos dedos do pé, o sinal de Babinski está presente e sugere acometimento do trato piramidal em adultos e crianças maiores de 2 anos.
4.2 Reflexos tendinosos e profundos – 
Reflexo biciptal: com o braço do paciente fletido 45° com o cotovelo, palpar o tendão do bíceps na fossa antecubital. Colocar o dedão sobre o tendão e os outros dedos sobre o cotovelo; percuta sobre seu polegar com o martelo de reflexos e busque pela flexão do bíceps que pode ser visível ou palpável.
Reflexo braquiorradial: com o braço do paciente fletido 45° para cima, o antebraço dele encostado no seu antebraço, percuta o tendão braquiorradial acima do punho ( de 2,5 – 5cm acima do punho) diretamente com o martelo de reflexo para observar a pronação do antebraço e flexão do cotovelo.
Reflexo triciptal: flexione o antebraço do paciente a 90° com o cotovelo, apoiando o braço proximamente a fossa antecubital. Logo acima do cotovelo há o tendão do tríceps que ao ser percutido provoca a extensão palpável ou visível do cotovelo.
Reflexo patelar: com o joelho do paciente flexionado 90° e a perna relaxada, percuta o tendão patelar logo abaixo da patela, provocando a extensão da perna em movimento de chute.
Reflexo Aquileu: com o paciente sentado, o joelho flexionado 90° , segure o tornozelo em posição neutra, percuta o tendão de Aquiles a nível dos maléolos no tornozelo e busque pela flexão plantar do pé desencadeada.
Clônus: No caso de reflexos hiperativos, o clônus do tornozelo é avaliado. Apoie o joelho do paciente em posição parcialmente fletida e provoque a flexão dorsal brusca do pé com a outra mão, mantendo o pé em flexão. É esperado que não se encontre nenhum movimento oscilatório, rítmicos entre a flexão dorsal e flexão plantar.