Aula Tuberculose

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Tuberculose 
detectar, tratar e curar
Profª Ana Carolina Rocha
epidemiologia
Tuberculose no Brasil
Mais de 70 mil casos notificados por ano
4,6 mil mortes por ano
O brasil ocupa o 17ª lugar no mundo em número de casos
4ª causa de morte por doenças infecciosas 
1ª causa de mortes em pacientes com HIV
O estado de São Paulo detecta o maior número absoluto de casos no Brasil
Tuberculose 
É uma doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria, o Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BK)
O termo tuberculose se origina no fato da doença causar lesões chamadas de tubérculos
Características do bacilo:
Bactéria aeróbica de crescimento lento ( divisão a cada 16 a 20 horas)
Sobrevive em meio seco durante semanas em estado de latência
Podem permanecer no ar principalmente em lugares escuros e pouco ventilados
Ventilação constante e luz solar direta matam rapidamente o bacilo
Tuberculose 
A lesão tecidual é decorrente da resposta imunológica do hospedeiro, e não do efeito direto do bacilo, já que o mesmo e desprovido de toxinas de poder lesivo. 
Ou seja, na tentativa de controlar a infecção o sistema imunológico gera inflamação e destruição tecidual.
Os indivíduos são classificados segundo seu estado bacteriológico:
Bacilíferos (B+): Baciloscopia de escarro positiva
Não bacilíferos (B-): Baciloscopia de escarro negativa. No entanto, a cultura pode ser positiva. 
Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença.
Tuberculose pulmonar
Período de incubação: 4 a 12 semanas.
Transmissão: aerossóis (núcleos de Wells)
Período de transmissibilidade:
Durante muitos anos, considerou-se que, após 15 dias de tratamento, o paciente já não transmitia a doença. Na prática, quando o paciente não tem história de tratamento anterior, nem outros riscos conhecidos de resistência, pode-se considerar que, após 15 dias de tratamento e havendo melhora cínica, o paciente pode ser considerado não infectante. 
Tuberculose extrapulmonar
TB ganglionar
TB renal
Meningite tuberculosa
Tuberculose pleural
Tuberculose óssea
Tuberculose peritoneal
As tuberculoses extrapulmonares não são contagiosas, portanto não necessitam de isolamento
Propagação da TB
Áreas de grande concentração humana (favelas)
Fome e miséria ( população em situação de rua tem 60x mais chances de desenvolver TB)
Ambientes fechados (presidiários tem 40x mais chances de desenvolver TB)
Fatores de risco
Diabetes mellitus
HIV
Tabagismo e alcoolismo
Uso de corticosteroides e imussuprimidos
Doenças renais crônicas
Desnutrição
Neoplasias
Sinais e sintomas Tb pulmonar
Tosse com ou sem expectoração por tempo igual ou superior a 3 semanas (sintomático respiratório)
Anorexia e inapetência
Astenia
Sudorese noturna
Febre vespertina
Dificuldade para respirar 
Dores nas costas e no peito
TB pulmonar
Pode-se apresentar sob a forma primária, pós-primária (ou secundária) ou miliar
TB pulmonar primária – Primeiro contato com o bacilo (primoinfecção)
É mais comum em crianças e clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente apresenta-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna, inapetência e o exame físico pode ser inexpressivo. 
TB pulmonar 
Tuberculose pulmonar pós-primária:
Ocorre por reativação de foco primário (queda da imunidade), ou por reinfecção exógena ( novo contato com o bacilo)
 Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. A expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C. A sudorese noturna e a anorexia são comuns.
TB pulmonar
TB miliar – forma grave e disseminada da doença e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avançada de imunossupressão. 
Os sintomas são febre, astenia e emagrecimento,em associação com tosse,. O exame físico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-papulo-vesiculosas.
Metodos diagnósticos
Baciloscopia direta (BAAR)
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada em nosso meio. 
A baciloscopia deve ser solicitada nos casos seguintes:
Todo sintomático respiratório
Suspeita clinica e radiológica de Tb 
Suspeita de Tb extrapulmonar
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras: uma por ocasião da primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao despertar
Orientação para a coleta de escarro 
1ª amostra (na unidade de saúde) 
Explique a importância do exame para o paciente utilizando termos claros e de fácil entendimento. 
Encaminhe o paciente ao escarrodromo ou lugar arejado para coleta do escarro
Oriente a inspirar profundamente, retendo por alguns instantes o ar dos pulmões, depois tossir e escarrar diretamente no pote. 	
Oriente a repetir esse procedimento por três vezes, até atingir a quantidade necessária ao exame (5 ml a 10 ml), tendo cuidado para que o material não escorra por fora do pote. 
Entregue o pote para a coleta (identificado com o nome do paciente no corpo do pote) com um papel toalha (ou papel higiênico)
Após a coleta, o paciente deve levar o pote até o profissional de saúde, que deve verificar a quantidade e a qualidade da amostra, sem abrir o pote. 	
Ao final, o paciente deverá lavar as mãos. 
Orientação para a coleta de escarro 
2ª amostra (no domicílio)
Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. 
Repetir essa operação até obter três eliminações de escarro, evitando que esse material escorra pela parede externa do pote. •	
Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nessa posição até a chegada ao laboratório, protegê-la da exposição à luz solar. 
Orientar o paciente para a lavagem de mãos.
Observação: na ausência da secreção espontânea, orientar o usuário para a ingestão noturna de, no mínimo, quatro copos de líquido para fluidificar o escarro, dormir sem travesseiro para possibilitar a drenagem postural e, ao despertar, proceder à coleta imediata
Orientação para coleta de escarro
Escarro induzido
Esse procedimento é recomendado quando o paciente tem pouca secreção ou não consegue escarrar. 
Procedimento: nebulização com solução salina hipertônica ( 5 ml de soro fisiológico 0,9% + 0,5 ml de NaCl 20%), durante 15 minutos. 
Conservação das amostras:
As amostras poderão ficar em temperatura ambiente e ao abrigo da luz solar por um período máximo de 24 horas. 
Em refrigeração (2º a 8º por no máximo 7 dias)
Resultado da baciloscopia
BAAR por campo microscópico
Resultado
Nenhum BAAR em 100 campos observados
Negativo
De dez a 99 BAAR por campo, em 100 campos observados
+
De um a dez BARR por campo, nos primeiros 50 campos observados
++
Mais de dez BAAR por campo, nos primeiros 20 campos
+++
Baciloscopia negativa não exclui diagnostico de TB!
Cultura para micobactéria
A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. 
Amostra: escarro
A cultura para micobactéria é indicada nos seguintes casos: 
suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa
suspeitos de TB com amostras insuficientes
suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo, crianças);
suspeitos de TB extrapulmonar
Métodos diagnósticos
Teste rápido molecular para TB
identifica o DNA do Mycobacterium tuberculosis, permitindo seu diagnóstico em apenas duas horas.
Detecta resistência ao tratamento
Métodos diagnósticos
Radiografia de tórax
A radiografiade tórax é método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose e deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de tuberculose pulmonar.
Os achados radiológicos apontam para a suspeita de doença, além do tipo e extensão do comprometimento pulmonar
Prova tuberculínica (PT)
A prova tuberculínica – PT consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos.
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml
A leitura deve ser realizada 72 horas após a aplicação, podendo ser estendido para 96 horas
Indicações: investigação de infecção latente no adulto e em crianças 
A presença da pápula no momento da inoculação é um indicativo da realização adequada do procedimento
Interpretação da PT
O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. 
Falso positivo: podem ocorrer em indivíduos infectados por outras micobactérias ou vacinados recentemente com a BCG.
Falso negativo: podem ocorrer, tuberculose disseminada (grave), imunossupressão severa, neoplasias, gravidez, crianças menores de 3 meses. 
Enduração maior ou igual a 5mm reator
Enduração menor que 5mm não reator
Diagnostico de Tb pulmonar
TB positiva:
Duas baciloscopias direta positivas
Uma baciloscopia direta positiva e uma cultura positiva
Uma baciloscopia direta positiva e um raio-x sugestivo
Duas ou mais baciloscopias direta negativas e uma cultura positiva
Se uma amostra for (+) e outra for (-), realizar uma terceira:
Terceira (+): TB
Terceira(- ): confirmar com raio-x. 
Tratamento
A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa 
O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial e será diretamente observado (TDO)
O tratamento diretamento observado (TDO) constitui uma estratégia eficaz para o alcance da cura
O ministério da saúde atribui o TDO ao profissional enfermeiro. 
O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão. 
Tratamento diretamente observado - tdo
O TDO da tuberculose consiste na tomada diária (de segunda a sexta-feira) da medicação sob supervisão do profissional de saúde. 
Benefícios do TDO:
Melhora a atenção ao doente por meio do acolhimento humanizado; 
Possibilita a adesão, garantindo a cura; 	
Reduz a taxa de abandono;
Interrrompe a cadeia de transmissão da doença; 
Diminui o surgimento de bacilos multirresistentes; 
Reduz a mortalidade. 
Para efeito de tratamento consideramos...
Caso novo: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento antiTB. Surgimento da doença após 5 anos de tratamento.
Falência – persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. São também classificados como caso de falência os casos que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4o mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 mês de tratamento
Abandono: parada do tratamento por mais de 30 dias
Recidiva: retorno da doença até 5 anos após tratamento
Esquema básico adultos e adolescentes (>10anos)
Indicação: caso novo (pulmonar ou extrapulmonar) e retratamento (recidiva ou retorno após abandono)
Regime
Dose
Faixa de peso
Unidade/dose
Fármacos
2mêsesde RHZE Fase intensiva
RHZE 150 mg/75 mg/400 mg/275 mg comprimido em dose fixa combinada
20 kg a 35 kg
36 kg a 50 kg
> 50 kg
2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos
R–rifampicina
H –isoniazida
Z –Pirazinamida
E -Etambutol
4mêsesRH Fase de manutenção
RH Comprimido ou cápsula 300 mg/200 mg ou 150 mg/100 mg
20 kg a 35 kg
36 kg a 50 kg
> 50 kg
1 comp. ou caps. 300 mg/200 mg
1 comp. ou cápsula 300 mg/ 200mg + 1 comprimido ou cápsula 150/100 mg
2 comp. ou cápsulas 300 mg/200 mg
R-Rifampicina
H -Isoniazida
Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada. 
Esquema básico crianças menores de 10 anos
Indicação: caso novo e retratamento (recidiva ou retorno após abandono)
Fases do tratamento
Fármacos
Peso do doente
Até 20 kg
>21 kg a 35 kg
>36 kg a 45 kg
> 45 kg
Mg/kg/dia
Mg/ dia
Mg/ dia
Mg/ dia
2 RHZ Fase de ataque
R
H
Z
10
10
35
300
200
1000
450
300
1500
600
400
2000
4RH Fase de manutenção
R
H
10
10
300
200
450
300
600
400
Esquema para tb meningoencefálica
Indicação: caso novo ou retratamento da forma meningoencefálica
Regime
Fármacos
Faixa de peso
Unidade/dose
2 meses
RHZE Fase intensiva
RHzE150 mg/75 mg/400 mg/275 mg comprimido em dose fixa combinada
20 kg a 35 kg
36 kg a 50 kg
> 50 kg
2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos
7 meses
RH Fase de manutenção
RH Comprimido ou cápsula 300 mg/200 mg ou 150 mg/100 mg
20 kg a 35 kg
36 kg a 50 kg
> 50 kg
1 comprimido ou cápsula 300 mg/200 mg
1 comprimido ou cápsula 300 mg/200 mg + 1 comprimido ou cápsula 150 mg/100 mg
2 comprimidos ou cápsulas 300 mg/200 mg
Em crianças: utilizar esquema básico para crianças, prolongando manutenção (3 meses)
Resistência aos fármacos anti-tb
Resistência primária – é aquela que se verifica em pacientes nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamente resistentes. 
Resistência adquirida ou secundária – é a que se verifica em pacientes com tuberculose inicialmente sensível, que se torna resistente após a exposição aos medicamentos
As resistências são ainda classisficadas em:
Monorresistência: resistência a um fármaco antiTB. 
Polirresistência: resistência a dois ou mais fármacos antituberculose, exceto à associação rifampicina e isoniazida. 
Multirresistência: resistência, pelo menos, à rifampicina e à isoniazida (MDR). 
Resistência extensiva – resistência à rifampicina e isoniazida acrescida à resistência a um fármaco de segunda linha 
No Brasil, 96% dos casos de resistência notificados são adquiridos por tratamento irregular ou abandono
Tratamento da tuberculose resistente
Resistência
Esquema
Drogade substituição
Isoniazida
2RZES/4RE
estreptomicina
Rifampicina
2HZES/10 HE
estreptomicina
Isoniazidaepirazinamida
2RESO/7REO
Estreptomicina eofloxacino
Isoniazida,pirazinamidaeetambutol
3RSOT/12ROT
Estreptomicina,ofloxacino,terizidona.
MONORESSISTENCIA E POLIRESSISTENCIA
Se a resistência for percebida na fase intensiva, deve-se para o esquema básico e iniciar o esquema de resistência. 
Se a resistência for percebida na fase de manutenção deve-se prolongar a fase por 7 meses
Tratamento da multirresistência
O tratamento da TB-MDR deve ser realizado por 18 a 24 meses, na dependência da curva de negativação bacteriológica
Regime
Farmacos
6 SELZT Fase intensiva
Estreptomicina
Etambutol
Levofloxacina
Pirazinamida
Terizidona
12 ELT Fase de manutenção
Etambutol
Levofloxacino
Terizidona
Os casos de TB-MDR precisam ser tratados e acompanhados em centros de referência
Na medida do possível, manter o paciente internado na fase intensiva do tratamento.
Reações adversas
Atenção a rifampicina interfere diretamente na ação dos contraceptivos orais!
Reação adversa
Provável fármaco responsável
Náusea, vômito, dor abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Suor/urina de cor avermelhada
Rifampicina
Prurido ou exantema leve
Rifampicina
Isoniazida
Cefaleia, ansiedade, euforia e insônia
Isoniazida
Tuberculose na gestação
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados mencionados, mas devem receber especial atenção no monitoramento de efeitos adversos. 
Há contraindicação de amamentação?
 Não. A amamentação é recomendada! entretanto, a mãe deve usar máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança. 
Critérios de cura
Alta por curaTB Pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura será dada quando, ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas 
 TB extrapulmonar: a alta por cura será dada quando for completado o tratamento e com base em critérios clínicos e radiológicos e em outros exames complementares. 
Prevenção da tuberculose
Vacina BCG
A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano, oferece proteção a não infectados contra as formas mais graves, como a meningoencefalite tuberculosa e a tuberculose miliar.
Os recém-nascidos contatos de pessoas bacilíferas NÃO DEVERÃO SER VACINADOS COM BCG. Farão previamente o tratamento da infecção latente da tuberculose ou quimioprofilaxia.
Recomenda-se revacinar: Lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e que não apresentem cicatriz após 6 meses. 
Busca ativa de SR
Ação na Unidades de atenção primária
Interrogar sobre a presença e duração da tosse à clientela dos serviços de saúde, independentemente do motivo da procura. 
Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro (ver capítulo Diagnóstico, tópico Bacteriológico). 
Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no dia seguinte (atenção na orientação ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o local apropriado de coleta – área externa do serviço de saúde).
Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos à baciloscopia.
Situações especiais de busca ativa:
Instituições fechadas
Presidios 
População indígena e moradores de rua
Pacientes com HIV
Quimioprofilaxia primária 
Recomenda-se a prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos co-habitantes de caso índice bacilífero.
 Nesses casos, o recém-nascido não deverá ser vacinado ao nascer. A H é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica – PT. Se o resultado da PT for ≥ 5 mm, a quimioprofilaxia – QP deve ser mantida por mais três meses; caso contrário, deve-se interromper o uso da isoniazida e vacinar com BCG.
Quimioprofilaxia secundária
Quimioprofilaxia secundária é a administração de isoniazida a uma pessoa infectada pelo bacilo de Koch com a finalidade de evitar que ela adoeça 
Fármaco utilizado: isoniazida – na dose de 5 mg/kg a 10 mg/kg de peso, até a dose máxima de 300 mg/dia.
Tempo de tratamento: deve ser realizado por um período mínimo de seis meses.
Controle de contatos
Todos os contatos serão convidados a comparecer à unidade de saúde para serem avaliados. Essa avaliação consiste na realização de criteriosa anamnese e exame físico:
Sintomáticos: deverão ter investigação diagnóstica ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames, de acordo com cada caso 
Assintomático: realizar PT e tratar ou não ILTB, conforme necessidade.
Contatos com história prévia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da PT não devem ser tratados para ILTB. 
Contatos coinfectados com HIV deverá realizar profilaxia secundária independente da PT.
Estima-se que um individuo com TB poderá infectar de 10 a 15 pessoas que com ele tenha tido contato