FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA erica

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FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
	Endereço:
	Tel:
	Nome: 
	Data de nascimento: / /	
	Idade:
	Sexo:
	Diagnóstico Médico:
	QP:
	
	
	HDA:
	
	
	
	
	HDP:
	
	
	
	
	
	
	Cirurgias:
	
	Exames Complementares: (RX, ECG, TC, Laboratório,...):
	
	
	
	Sinais Vitais:
PA:_____________
FR:_____________
FC:___________
Ausculta Pulmonar:
	Exame Específico:
	
	
	
	
	
	
	AVD:
	
	
	
	Tônus Muscular: 
	
	
	Espasticidade: (S) (N) – (Grave) (Moderada) (Leve)
	Distribuição Topográfica. Descrever o padrão instalado:
	
	
	
	Percepção corporal:
	
	
	
	
	Coordenação Dinâmica e Estática:
	MMSS:
	
	
	
	MMII:
	
	
	
	Reflexos Profundos:
Triciptal: (S) (N)
Bicipital: (S) (N)
Radial: (S) (N)
Patelar: (S) (N)
Calcanear: (S) (N)
	Sensibilidade superficial:
	
	
	
	Sensibilidade profunda:
	
	
	Contraturas e Deformidades: (S) (N)
	
	
	
	Escaras de Decúbito: (S) (N)
	
	
	Deambula: (S) (N) Descreva?
	
	
	
	
	Diagnóstico Fisioterapêutico:
	
	Objetivos do Tratamento:
	
	
	Condutas do Programa de Tratamento:
	
	
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Fisioterapeuta Contratante