Resumão [ANTIBIÓTICOS]

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Obs: este resumo foi feito com base no First Aid for USMLE Step 1 e com um pouco das aulas da eletiva de antibióticos. Como esse material é em inglês, talvez algum nome de antibiótico não esteja bem traduzido pois não fiquei conferindo e deixe alguns poucos termos em inglês também..
MICROBIOLOGIA:
Cocos (circulares):
GRAM +: Staphylococcus (catalase positivo, que se divide em coagulase negativo (S. aureus) e positivo (S. epidermidis e S. saprophyticus)) e Streptococcus (catalase negativo, sendo dividido em alfa, beta (grupo A e B) e gama hemolíticos);
GRAM - : Neisseria, Escherichia coli, Salmonella, Shigella;
Bacilos (bastão):
GRAM +: Clostridium (anaeróbio), Corynebacterium, Bacillus, Listeria, Mycobacterium
GRAM - : Entéricas (E. coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Klebsiella, Proteu, Enterobacter, Serratia, Vibrio, CAmpylobacter, HElicobacter, Pseudomonas, Bacteroides), Haemophilus, Legionella, Bordetella, Francisella, Brucella, Pasteurella, Bartonella, Gardnerella (gram variável)
Filamentos ramificados GRAM +: Actinomyces (anaeróbio), Nocardia
Pleomórficos: Rickettsiae, Chlamydiae
Espiroquetas: Leptospira, Borrelia, Treponema
Sem parede: Mycoplasma
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE UMA DROGA:
Tópica: efeito local; 
Enteral: efeito sistêmico recebe-se a substância via trato digestivo
Parenteral: efeito sistêmico; recebe-se a substância por outra forma que não pelo trato digestivo (ex: EV, IM, intrarterial, intraóssea, subcutânea, intradérmica, intraperitoneal etc...)
ANTIBIÓTICOS:
BETA-LACTÂMICOS: 
Nenhum age contra Legionela e atípicos (Chlamydia e Mycoplasma);
Basicamente agem bloqueando a síntese da parede celular bacteriana. (impedindo a formação de peptideoglicanos, ao se ligarem a PBP (penicillin-biding protein), essencial para a parede, (Há outros mecanismos.)
São eles: penicilinas naturais, penicilinas resistentes a penicilinase (beta-lactamase), aminopenicilinas, antipseudomonas, cefalosporinas, monobactam resistente a penicilinase e carbapenêmicos resistentes a penicilinase. (Todos os grupos resistentes a penicilinase são os que estão escritos “resistentes a penicilinase” ao lado, de modo que todos os outros são, portanto, sensíveis. Porém, costuma-se associá-los a alguma outra substância, tornando-os resistentes, como será descrito mais abaixo).
Penicilinas Naturais
São elas:
Penicilina G ou cristalina, podendo ser:
Penicilina Benzatina (IM) dura mais (aumenta a meia-vida)
 Penicilina Procaína (IM) faz efeito mais rápido (atinge pico sérico mais rápido que a Benzatina)
Pura (EV)
Penicilina V (oral):
Uso clínico: mais usadas para GRAM + (S pneumoniae, S. pyogenes, Actinomyces) e Sífilis. Mas é bactericida para cocos e bacilos GRAM+, cocos GRAM – e espiroquetas. Penicilinase sensível.
Toxicidade: Reação de hipersensibilidade e anemia hemolítica.
Penicilinas Resistentes à Penicilinase:
São elas: Meticilina, Nafcilina, Dicloxacilina, Oxacilina;
Uso clínico: S. aureus. Basicamente para Staphilo resistente às Penicilinas Naturais, porém ainda não é resistente à Meticilina.
Toxicidade: Reação de hipersensibilidade, nefrite intersticial.
Aminopenicilinas:
São elas: Ampicilina e Amoxicilina. Também usam-se combinadas com Clavulanato de Potássio (Ácido clavulânico na sua utilização farmacêutica) para proteger das penicilinases.
Uso clínico: Espectro estendido da Penicilina, portanto cocos e bacilos GRAM+, cocos GRAM – e espiroquetas + H. influenzae, E. coli, Listeria monocytogenes, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, enterococci (são um tipo de streptococcus).
Toxicidade: Reação de hipersensibilidade, rash, colite pseudomembranosa.
Ureidopenicilinas (antipseudomonas):
São elas: Ticarcilina, Carbenicilina, Piperacilina. Também combinadas com Clavulanato de Potássio. 
Uso Clínico: Pseudomonas spp e bacilos GRAM -.
Toxicidade: Reação de hipersensibilidade.
Obs: inibidores de beta-lactamase (penicilinase): Ácido clavulânico, Sulbactam e Tazobactam.
Cefalosporinas: Simplificando, o espectro para GRAM + vai diminuindo e para GRAM – vai aumentando. Toda Cefalosporina pode ser dada na gestação.
Poucos efeitos colaterais e raramente interrompida por toxicidade, tendo sido, por isso, tão explorada.
Uso clínico:
1ª geração: Cefazolina, Cefalexina (V.O.): cocos GRAM +, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella pneumoniae.
2ª geração – Cefoxitin, Cefaclor (V.O., não afetado pela ingestão alimentar ou anti-ácido), Cefuroxime: cocos GRAM +, H. influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp + PEcK
3ª geração – Ceftriaxona (EV), Cefotaxima (mto usada em sepse neonatal), Ceftazidima: infecções sérias por GRAM – resistentes a outros beta-lactâmicos. 
Ceftriaxona: meningite por GRAM - e gonorreia (na verdade, acaba sendo indicada pra muitas outras infecções). A eliminação e biliar, não precisando ajustar dose em IR.
 Ceftazidima: Pseudomonas. Boa para ITU por Pseudomona.
Portanto, a partir desta geração, atravessam barreira hematoencefálica.
4ª geração: Cefepime: aumenta atividade contra Pseudomonas e organismos GRAM +.
Monobactam resistente à penicilinase:
São os de menor espectro de ação.
É ele: Aztreonam
Uso clínico: somente GRAM -, principalmente os resitentes a penicilinase. (Sem atividade em GRAM + ou anaeróbios). Usa-se em pacientes alérgicos a penicilina e no que têm insuficiência renal, que não tolerariam aminoglicosídeos.
Toxicicidade: muito pouco tóxicos. Sem sensitividade cruzada com Penicilinas ou Cefalosporinas.
Carbapenêmicos resistentes è penicilinase:
De todos os beta-lactâmicos, são os que possuem maior espectro.
São eles: Imipenem/Cilastatina, Meropenem, Ertapenem
Uso clínico: cocos GRAM +, bacilos GRAM – e anaeróbios. Amplo espectro, porém, os efeitos colaterais significantes limitam seu uso para infecções com risco de vida (infeções hospitalares com resistência por exemplo) ou após outras drogas terem falhado. Seu uso deve ser muito cuidadoso pois tem propriedade de induzir a formação de beta-lactamase por bacilos, tornando-os mais resistentes.
Imipenem deve ser sempre administrado com Cilastatina (inibidor da dehydropeptidase I) para diminuir a inativação da droga nos túbulos renais. Porém, o Meropenem tem um menor risco de convulsões e é estável à dehydropeptidase. Ertapenem também estável; sua maior diferença é que não age em P aeruginosa e sua vantagem é que possui uma vida sérica prlongad,a podendo ser aplicado 1x/dia IM, o que facilita para tratar algo fora do hospital ou quando já está em tratamento mas quero tirar o paciente do hospital e aí posso mudar para o Ertapenem.
Toxicidade: desconforto de TGI, rash cutâneo, e toxicidade SNC (consuvlsões) quando em altas doses plasmáticas. Portanto, tomar cuidado em pacientes neurológicos e uso de Imipenem.
Os que forem resistentes a Ampicilina, também serão ao Imipenem.
Probenecida aumenta concentração da droga e prolonga seu tempo de ação.
Glicopeptídeos (Vancomicina):
Inibe formação do mucopeptídeo da parede cellular pela ligação dos precursores da parede celular na porção D-ala D-ala. Bactericida.
Uso clínico: somente GRAM + resistentes, incluindo S. aureus (finalmente, os MRSA), enterococci e Clostridium difficile (dose oral para colite pseudomembranosa).
Toxicidade: Nefrotoxicidade, Ototoxicidade, Tromboflebite, rubor difuso – “red man syndrome” (que pode ser prevenido por pré-tratamento com anti-histamínicos e infusão lenta). Mas bem tolerado no geral, por isso, mnemônico: does NOT have many problems.
Aminoglicosídeos:
São eles: Gentamicina, Neomicina, Amicacina, Tobramicina, Streptomicina
Uso clínico: infecções severas por bacilos GRAM -. Sinérgico com beta-lactâmicos para S. viridian e enterococcus. 
Bastante ativo: Yersinia, BRucella, GRAM – das enterobactérias (E. coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter)
- Neomicina para cirurgia de intestino. 
- Estreptomicina para cavernas de TB e lesões cavernosas sólidas. Para TB resistentes a INH e RMP (padrão pra TB), endocardite por S. viridians, brucelose, peste, tularemis e granuloma inguinal.
Necessita deO2 pois passa pro intracelular por transporte ativo, portanto é inefetivo contra anaeróbios. Mnemônico: AminO2glicosídeos. 
Toxicidade: Nefrotoxicidade benigna e reversível (especialmente quando usado com cefalosporina), Ototoxicidade, irreversível e cumulativa, depende da dose e tempo, pois sua meia-vida no perilinfático é maior (especialmente quando usado com diuréticos de alça), teratogênico. 
Estrepto: nefro mais raro e não possui oto.
Neomicina: nefro tão comum que impede seu uso EV, é a que mais causa neurotoxicidade por EV rapidamente ou ao realizar lavagem peritoneal com essas droga (mto vascularizada, não dá pra prever velocidade de absorção) (bloqueio neuromuscular, reversível com adm de sais de cálcio).Só se usa oral e tópica.
Resistência: Enzimas transferase inativam a droga por 3 mecanismos: acetilação, fosforilação, adenilação.
Absorção:
- VO só 1% é absorvida
- via tópica em grandes ferimentos, queimaduras e úlceras, podendo haver toxicidade se também via parenteral.
- IM
- EV: aminoglicosídeos sempre de forma lenta
Calcular a dose em obesos pois a dorga distribui-se no tec adiposo sendo liberada mais vagarosamente.
Tetraciclinas
São elas: Tetraciclina, Doxiciclina, Demeclociclina (antagonista ADH, agindo como diurético), Minociclina
Doxiciclina é eliminada nas fezes, podendo ser utilizada em paciente com falência renal. NÃO deve ser ingerida com leite, antiácidos ou preparações com ferro porque cátions divalentes inibem sua absorção no intestino.
Uso clínico: Borrelia burgdorferi, M. pneumoniae. A habilidade de se acumular no intracelular as torna muito efetiva contra Rickettsia e Chlamydia.
Toxicidade: desconforto intestinal, descoloração do dente e inibição do crescimento ósseo na criança, fotosensibilidade. Contraindicado na gestação.
Macrolídeos
São eles: Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina, Espiramicina
Uso clínico: pneumonias atípicas (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), IVAS, DSTs, cocos GRAM+ (Strepto em pacientes alérgicos à penicilina), Neisseria.
Eritromicina: GRAM +,, H influenzae, Mycoplasma , Legionella - Espiramicina: maior uso é no Toxoplasma gondii, porque a outra opção é sulfa, a qual não pode ser utilizada no 1º trimestre da gestação. Entretanto, não atravessa barreira placentária, de modo que o que já chegou no feto não dá mais pra tratar.
Claritromicina: potência aumenta em relação à Eritro sobre Staphilo, Strepto e pneumococo. Não serve pra TB. Boa tolerabilidade VO. Ativa em GRAM+, H. influenzae, M catarhalis, sendo indicada em IVAS e IVAI. Especialmente para Clamydia, Legionella e Mycoplasma . Boa resposta para infecções de pele como impetigo, furunculodes, ectima, celulite. Alternativa em neurotoxo para pacientes com SIDA.
Azitromicina: 2 vezes menos potente que a Eritro para GRAM +, mas 8 vezes mais potente para GRAM -, especialmente H. influenzae.. Estável em meio ácido, portanto tem absorção VO. Hemophilus, B. pertussi, genitais por Chlamydia e Mycoplasma, sífilis primária e Doença de Lyme, M. avium intracelular. Encefalites por T. gondii nos casos de hipersensibilidade às sulfonamidas e Clindamicina. Permitido na gestação.
Toxicidade: Prolongamento do intervalo WT (especialmente Eritro), desconforto TGI (causa mais comum de abandono), hepatite colestática aguda, eosinofilia, rash cutâneo, aumento [ ] séricas de teofilinas e anticoagulantes orais.
Cloranfenicol:
Uso clínico: Meningites (H. influenzae, N meningitidis, S. pneumoniae). Não age em Staphilo. Uso conservador devido à toxicidade.
Toxicidade: anemia (dose dependente), anemia aplástica (dose independente), Síndrome do bebê cinzento (em bebês prematuros porque lhes falta a enzima hepática glucuroniltransferase para metaboliza-lo no fígado, acumulando-o no sangue)
Clindamicina
Uso clínico: Anaeróbios ACIMA do diafragma. (ex: Bacteriodes fragilis, Clostridium perfringens em pneumonia aspirativa ou abcesso pulmonar)
Toxicidade: colite pseudomembranosa ( C. difficili overgrowth), febre, diarreia
Sulfonamidas
Sulfametoxazol (SMX), sulfisoxazol, sulfadiazina
Uso clínico: GRAM +, GRAM - , Nocardia, Chlamydia. Triple sulfas ou SMX para ITU simples.
Toxicidade: Reações de hipersensibilidade, hemólise se deficiência de G6PD, nefrotoxicidade (nefrite intersticial), fotosensibilidade, kernicterus (encefalopatia bilirrubinica) em neonatos, displace other drugs from albumin (ex warfarin)
Trimetroprim
Uso clínico: em combinação com sulfonamidas (TMP-SMX), causando bloqueamento sequencial de síntese de folato. Combinação usada para ITUs (especialmente ITUs recorrentes!), Shigella, Salmonella, Pneumocystis jiroveci, pneumonia.
Toxicidade: anemia megaloblástica, leucopenia, granulocitopenia (dev aliviar com suplementação de ácido fólico). Não se usa em gestação.
Fluoroquinolonas (“oxacina”)
São elas: Ciprofloxacina, Norfloxacina, Levofloxacina, Ofloxacina, Esparfloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina (tirada do mercado por aumentar glicemia), Enoxacina, Trovafloxacina, Clinafloaxacina, Sitafloxacina, ácido nalidíxico (quinolona)
Uso clínico: bacilos GRAM – do TU e TGI, incluindo Pseudomonas, Neisseria, algums organismos GRAM +.
1ª geração (Ác. Nalidíxico) : ação contra enterobactérias (não age em Pseudomonas)
2ª geração (Norfo e Enoxa (VO); Oflo, Cipro (VO, EV)): GRAM - , inclusive Pseudomonas e Staphilo Cipro: o mais ativo das quinolonas contra enterobactérias e Pseudomonas
3ª geração (Levo, Moxi, Gati, Espar) : GRAM - , inclusive Pseudomonas e Staphilo, agora incluindo Strepto e pneumococo
Levofloxacina: 99% biodisponibilidade VO, sem ação em anaeróbios, tratamento de infecção respiratória com monoterapia: OMA, sinusites bacterianas, pneumonia, agudização bacteriana da bronquite aguda, pneumonias intersticiais por Chlamydias e Mycoplasmas e infecções pulmonares por Legionella. ITU altas e baixas, infecções intrabdominais sem anaeróbios.
4ª geração ( Trovafloxacina, Clinafloaxacina, Sitafloxacina): anaeróbios GRAM + e -, das VAS, pele, intestinais, principalmente B. fragilis.
Toxicidade: desconforto GI, superinfecções, rash cutâneo, dor de cabeça, vertigem. Contraindicado na gravidez e em crianças porque estudos em animais mostram dano à cartilagem. Tendinite e ruptura de tendão em adultos; câimbras na perna e mialgia em crianças.
O mais atrativo é que a biodisponibilidade é grande, podendo ser VO e EV.
Metronidazol
Bactericida e antiprotozoário.
Uso clínico: anaeróbios ABAIXO do diafragma. Trata Giardia, Entamoeba, Trichomonas, Gardnerella vaginalis, Anaerobes (Bateroides, C difficile). Usado com bismuto e amoxicilina (ou tetraciclina) para terapia tripla contra H. Pylori. 
Toxicidade: Reações disulfiram-like com álcool; dor de cabeça, gosto metálico
PROFILAXIAS:
Infecção meningocócica: Ciprofloxacina (droga de escolha), Rifampicina, Minociclina
Gonorréia: Ceftriaxona
Sífilis: Penicilina G Benzatina 
Hisótira de ITUs recorrente: TMP – SMX
Endocardites com procedimentos cirúrgicos ou dentários: Penicilinas
Terapia Empírica para PAC:
Paciente ambulatorial: Macrolídeo
Paciente internado: Fluoroquinolonas
Paciente em UTI: beta-lactâmico + fluoroquinolona ou azitromicina