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A anestesia local é definida como um bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações, em nível local, sem alteração do nível de consciência. Ferreira, 1999 Os anestésicos locais bloqueiam fisicamente por interações lipofílicas (ocluindo o poro) os canais de sódio das membranas dos terminais dos neurônios. Como o potencial de ação é dependente do fluxo de sódio, ao não ocorrer, não há propagação do sinal nervoso. Terra, G. Os neurônios com axônios com menor diâmetro são mais facilmente bloqueados, ou seja, nervos de menor calibre são mais facilmente anestesiados. A administração local concomitante com um vasoconstritor reduz os seus efeitos sistêmicos e prolonga os seus efeitos locais. A procura por substâncias que pudessem amenizar a sensação dolorosa vem desde a antiguidade, onde já se conhecia o ópio (suco da papoula). Antes da descoberta dos anestésicos, também eram utilizados, asfixia temporária do paciente na qual se provocava uma isquemia cerebral e um desmaio momentâneo Faria & Marzola, 2001 Nieman, em 1860, utilizou o primeiro anestésico local na Medicina e Odontologia que foi a cocaína. A procaína, o primeiro anestésico sintético, foi sintetizada por Einhron em 1905. Tortamano & Armonia, 2003 São divididos em dois grupos: 1. Ésteres 2. Amidas Terra, G. Atualmente, os anestésicos locais mais utilizados em Odontologia são aminas terciárias (grupo Amida) com propriedades hidrofílicas e lipofílicas, sintetizados na década de 40. Os anestésicos do grupo Amida são uma alternativa menos tóxica, mais efetiva e com potencial alergênico menor que os anestésicos tipo éster. Vieira, Gonçalves & Agra, 2000 Terra, G. Benzocaína Tetracaína Procaína Cloroprocaína Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Etidocaína Prilocaína Articaína A lidocaína é o anestésico mais utilizado em Odontologia. Foi o primeiro anestésico do grupo amida. Sua concentração mais comum é a de 2%. Sua dose máxima recomendada em adultos é de 7 tubetes anestésicos. Lofgren, 1943 São raros os efeitos tóxicos da lidocaína. Em geral só aparecem em decorrência de sobredose ou injeção intravascular inadvertida. Comercialmente é associada a Epinefrina, Norepinefrina, Adrenalina. É amplamente utilizada na odontologia. É classificado como um anestésico de duração intermediária. Potência e toxicidade duas vezes maior que a lidocaína. A dose máxima é de 7 tubetes. A concentração odontológica eficaz é de 2% (com vasoconstritor). Sem vasoconstritor a concentração odontológica eficaz (???) é de 3%. Comercialmente é associada a Norepinefrina, Adrenalina e levonordefrin. Potência quatro vezes maior que a lidocaína. Toxicidade quatro vezes menor. Dose máxima recomendada de 8 tubetes. A anestesia pode persistir de 5 a 9 horas. Em tubetes anestésicos é encontrado na concentração de 0,5% (com ou sem vasoconstritor). Toxicidade duas vezes maior que a lidocaína. A dose máxima recomendada é de 6 tubetes. Comercialmente é encontrado na concentração 3% e tendo a felipressina como vasoconstritor. Potência e duração semelhante à lidocaína. Terra, G. A Articaína foi aprovada para uso nos Estados Unidos em abril de 2000. Comercialmente é encontrado na concentração 4% e tendo a adrenalina como vasoconstritor. Sua dose máxima recomendada é de 6 tubetes. Contra-indicado para pacientes alérgicos à sulfa. O efeito da ação dos vasoconstritores é prolongar a duração do anestésico local, enquanto que reduz simultaneamente sua toxicidade e aumentando sua eficácia e segurança. Todo sal anestésico é vasodilatador No passado, atribuíam-se várias desvantagens a eles, porém muitas delas decorriam em função do uso inadequado, como: Injeções intravasculares; Concentrações de vasoconstritor elevadas; Grande volume de anestésico aplicado. Adrenalina Epinefrina Noradrenalina Noraepinefrina Fenilefrina Felipressina As concentrações mais utilizadas em Odontologia são a de 1:100.000 e 1:200.000. Segundo Faria e Marzola (2001), a adrenalina liberada pelo organismo, em situação de estresse, é muito acima da contida em um tubete odontológico. Duração desejada do efeito. Condição sistêmica do paciente (cuidado especial para o hipertireoidismo, cuidado relativo com o hipertenso, diabetes e outras doenças cardíacas). Necessidade de produzir hemostasia. Anestesia Perda dos sentidos ou sensações Anestesia Local Apenas uma parte do corpo é privada de sensações ▪ O paciente continua a se relacionar com o meio, sem perder a consciência Vias de acesso ▪ Bucal ▪ Intrabucal Anestesias terminais A ação do anestésico ocorrerá nas terminações nervosas Superficiais ▪ O efeito anestésico ocorrerá com o contato do agente anestésico com a pele / mucosa. Infiltrativas ▪ O efeito anestésico ocorrerá pela infiltração do agente anestésico nos tecidos, próximos às terminações nervosas Anestesias por bloqueio A ação do anestésico ocorrerá nos ramos e troncos nervosos Regional O efeito anestésico ocorrerá pela infiltração do agente anestésico nos tecidos, ao nível de um ramo nervoso Troncular O efeito anestésico ocorrerá pela infiltração do agente anestésico nos tecidos, ao nível de um tronco nervoso Anestesias terminais superficiais Dessensibilização de pele e mucosas ▪ Diminuir sensação dolorosa no momento da punção e/ou atuar como coadjuvante do anestésico infiltrado ▪ Duração curta e de pequena penetração nos tecidos Anestesias terminais superficiais Compressão ▪ Anestesia passageira por compressão dos filetes nervosos Refrigeração ▪ Alta diminuição na temperatura que leva a uma anestesia passageira Pulverização ▪ Sprays anestésicos Fricção e Contato ▪ Pomadas anestésicas Anestesias Infiltrativas e por bloqueios ▪ Material ▪ Seringa carpule ▪ Agulha descartável ▪ Tubete anestésico ▪ Cuidados ▪ Sempre testar refluxo – Aspiração positiva ▪ Injetar lentamente a solução, observando o paciente ▪ Bisel da agulha sempre voltado para o osso ▪ Não inserir a agulha até o fim O intermediário (plástico na base da agulha), não deve se aproximar muito da mucosa Material MAXILARES: Anestesia Terminal Infiltrativa Supraperiostal Anestesia Terminal Infiltrativa Subperiostal Bloqueio Regional do Nervo Alveolar Superior Posterior Bloqueio Regional do Nervo Alveolar Superior Anterior Bloqueio Regional do Nervo Maxilar Bloqueio Regional do Nervo Nasopalatino Bloqueio Regional do Nervo Palatino Maior Indicada para anestesia de qualquer dente maxilar Ponto de punção: Fundo de saco adjacente ao elemento Região anestesiada: Mucosa vestibular e elemento em questão Penetrar a agulha até que sua ponta esteja próxima ao ápice do elemento, próximo ao periósteo, porém sem tocá-lo Inserção da agulha curta paralela ao longo eixo do dente, bisel voltado para o osso, depositar a solução anestésica próximo ao ápice do elemento ½ a ¾ do tubete por dente Indicada para anestesia de qualquer dente maxilar Muito utilizada para anestesiar a raiz palatina de molares maxilares ▪ Ponto de punção: Fundo de saco adjacente ao elemento ▪ Região anestesiada: Mucosa vestibular e elemento em questão ▪ Penetrar a agulha até que sua ponta esteja próxima ao ápice do elemento, sob o periósteo Inserção da agulha curta paralela ao longo eixo do dente, inclinar a seringa carpule em 45° para vestibular, bisel voltado para o osso, curta e depositar a solução anestésica junto ao ápice do elemento ▪ ¼ a ½ tubete por dente Também chama de anestesia Pós-túber ou Zigomática Ponto de punção: Fundo de saco entre 1º e 2º Molar Nervo anestesiado: Alveolar posterior superior Dentes anestesiados: 1º, 2º e 3º Molares maxilares Frequentemente a raiz mesio-vestibular não é anestesiada nesta técnica Inserção da agulha longa em 45° ao longo eixo do dente para cima, para trás e para dentro, bisel voltado para o osso. Inserir cerca de 3/4 da agulha. Cerca de 1 tubete 45° Mais conhecido como bloqueio do nervo Infraorbitário. Ponto de punção: Fundo de saco entre o 1º e 2º pré-molar maxilar Nervos anestesiados: Alveolar superior anterior e médio Dentes anestesiados: Incisivos, caninos e Pré-molares maxilares do lado abordado Inserção da agulha paralela ao longo eixo dos dentes, cerca de 16 mm, bisel voltado para o forame infraorbitário, com agulha longa. Hemostasia deficiente. Risco de anestesia dos nervos motores da olho. De ¾ a 1 tubete Procedimentos extensos na Maxila Ponto de punção: Fundo de saco na distal do 2º Molar Nervos anestesiados: Maxilar Região anestesiada: Toda Hemi-Maxila Inserção da agulha paralela ao longo eixo do 2º Molar, inserir agulha longa quase inteira, bisel voltado para o osso Depositar entre ¾ e 1 tubete Utilizada em abordagens da região palatina anterior maxilar Ponto de punção: Papila incisiva Nervos anestesiados: Nasopalatinos Região anestesiada: Mucosa palatina da região anterior Inserção da agulha paralela ao longo eixo dos incisivos centrais, penetração cerca de 4 mm, bisel voltado para o forame, com agulha curta Depositar a solução anestésica na entrada do forame Cerca de ¼ do tubete Utilizada em região posterior maxilar Ponto de punção: cerca de 1 cm acima do último molar erupcionado, mesialmente ao forame palatino maior Nervos anestesiados: Palatino maior e menor Região anestesiada: Mucosa palatina da região posterior Inserção da agulha em 90° ao longo eixo dos dentes, cerca de 1 mm, bisel voltado para o forame, com agulha curta. Cerca de ¼ do tubete Ramos Alveolares Superiores Posteriores Ramos Alveolares Superiores Médios Ramos Alveolares Superiores Anteriores Nervo Palatino Maior Ramos Alveolares (A, M e P) Nervo Nasopalatino MANDIBULARES: Bloqueio Regional dos Nervos Alveolar Inferior, Bucal e Lingual. Bloqueio do Nervo Mentoniano. Bloqueio de Gow-Gates. Bloqueio de Vazirani-Akinosi. Também conhecida como anestesia Pterigomandibular. Agulha longa. Técnica direta. ▪ Anestesia do nervo alvolar inferior Técnica indireta ▪ Anestesia dos 3 nervos Técnica Direta Ponto de punção: depressão entre a linha oblíqua externa e ligamento pterigomandibular 1 cm acima do plano oclusal. Nervos anestesiados: Alveolar inferior Região anestesiada: Dentes da hemi-arcada abordada, mucosa vestibular e lingual. De ½ a ¾ do tubete Técnica Direta Inserira agulha longa, com gentileza, até tocar o osso. Recuar 1mm e depositar a solução anestésica Modificação de técnica ▪ Retroceder a agulha até 1mm ainda dentro dos tecidos ▪ Injetar cerca de ¼ de tubete ▪ Esta manobra visa a anestesia do nervo lingual Técnica Direta Técnica Direta 1/4 1/4 1/4 1/4 x X Possui 3 tempos sendo o terceiro igual a técnica direta. Ponto de punção: depressão entre a linha oblíqua externa e ligamento pterigomandibular 1 cm acima do plano oclusal. Nervos anestesiados: Alveolar inferior, bucal e lingual Região anestesiada: Dentes da hemi-arcada abordada, mucosa vestibular e lingual, língua, assoalho bucal, comissuralabial , podendo estender até lábio inferior e mucosa jugal ¼ de tubete no primeiro tempo, ¼ no 2º e ½ no terceiro tempo Agulha Longa A agulha penetra inicialmente 5mm atingindo o nervo bucal onde depositamos anestésico (1ª posição); Após introduzimos mais 5 mm (10mm no total) e injetamos anestésico, bloqueando o nervo lingual (2ª posição); Retiramos a agulha de modo a deixar apenas a ponta no interior dos tecidos; Giramos o conjunto ate a área de pré-molares; Reintroduzimos até tocar o osso e recuamos 1 mm e depositamos o anestésico. Técnica Indireta Como complementar do bloqueio direto Nervo anestesiado: Bucal Região de punção: Entre as linhas oblíquas interna e externa Conjunto Carpule mais vestibularizado que na Pterigomandibular ▪ Penetrar cerca de 5mm ▪ Cerca de ¼ de tubete Utilizado em intervenções entre 1º pré-molar e incisivo central Ponto de punção: Fudo de saco entre pré-molares Nervos anestesiados: Mentoniano e incisivo Região anestesiada: Dentes entre 1º pré-molar e incisivo central, mucosas vestibular e lingual. Inserção da agulha paralela ao longo eixo do dente, entre pré-molares, bisel voltado para o osso, com agulha curta. Depositar a solução anestésica entre os ápices dos elementos, cerca de ¼ de tubete MANDIBULARES E MAXILARES: Anestesia Terminal infiltrativa Submucosa Anestesia Terminal infiltrativa intra-septal Anestesia Terminal infiltrativa intra-óssea Anestesia Terminal infiltrativa Intraligamentar Anestesia Terminal infiltrativa Intrapulpar Alguns fatores devem ser levados em conta para a seleção da técnica anestésica ideal para o procedimento ▪ Extensão da área a ser anestesiada ▪ Profundidade e duração do procedimento ▪ Necessidade de hemostasia ▪ Idade ▪ Variações anatômicas, densidade óssea... Qualquer desvio do padrão normal esperado durante ou após o desenvolvimento de uma técnica anestésica FRATURA DE AGULHA HEMATOMA PARALISIA PARESTESIA TRISMO EDEMA TROCA DE TUBETES OU SOLUÇÕES NECROSE DE EXTREMIDADES TRAUMA DE MORDIDA Técnica de injeção descuidada Punção e lesão de um determinado nervo Dor que persistirá horas ou dias, além de lesões dos tecidos gengivais e, sobretudo do periósteo Prevenção: Técnicas apropriadas de injeção; Respeitar limites anatômicos; Usar de condutas psicológicas adequadas para com o paciente; Utilizar soluções anestésicas estéreis e injetá-las lentamente; Certificar-se da temperatura desta solução. Ocorre no ponto de junção entre a agulha e ointermediário. Ocorre em qualquer tipo de técnica anestésica maior frequência na anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal. Primeira providência é impedir que o paciente feche a boca Caso a agulha fraturada esteja visível, retirar com pinça hemostática Caso a agulha desapareça realizar remoção cirúrgica, localizando-a radiograficamente. Pode ocorrer pelo trauma causado pela passagem da agulha no interior dos tecidos. Áreas mais comuns: ▪ Tuberosidademaxilar; ▪ Região pterigomandibular; ▪ Região infra-orbital; ▪ Região Mentoniana. Não há tratamento Desaparece espontaneamente em uma ou duas semanas. ▪ Compressa quente ▪ Aceleram processo de disseminação do hematoma. Ocorre quando há o bloqueio de terminações nervosas motoras. Maior incidência A anestesia por bloqueio regional dos NAI, lingual e bucal, quando a agulha alcança a parótida, bloqueando o nervo facial. Mm da expressão facial paralisam Impede o paciente de piscar, sorrir ou movimentara boca. Recomendações: Colocar vaselina estéril no olho Proteger a córnea de ressecação e de corpos estranhos. Informar que cessará assim que efeito do anestésico acabar. Sintomas de anestesia depois de cessado efeito da solução anestésica. Insensibilização da área ▪ Trauma dos nervos sensitivos da região. ▪ Edema na região. Devido alta diferenciação do tecido nervoso, difícil regeneração. Ocorre quando solução anestésica é injetada no interior de um músculo, anestesiando as fibras motoras. Passageiro Coincide com o término do efeito anestésico. Relacionado com a administração de anestésico local Maioria dos pacientes sentem dor e perda de função na região. Principais causas: traumatismos durante a injeção,infecção, alergia, hemorragias e injeção de soluções irritantes Causa: Injeção traumática e hemorragia ▪ Não requer tratamento Infecção ▪ Antibioticoterapia Alergia ▪ Especial atenção Hábito de alguns CD·s de acondicionar em tubetes anestésicos já utilizados, outras soluções. Hipoclorito de Sódio; EDTA, Água Oxigenada, Pode causar danos irreparáveis ▪ Necrose tecidual. Raro – Mas não infrequente. Pessoas acidentadas com dilaceração da língua necessário anestesia sem vasoconstritor. ▪ Uso de anestésico com vaso pode levar à necrose e perda parcial da língua. Necrose do Palato ▪ Área pouco vascularizada, vasoconstritor usado em maior quantidade. Bloqueio regional. Orientar quanto a alimentação, hábitos parafuncionais, etc... Ansiedade, tremores, euforia e agitação. Confusão. Vasodilatação e redução da frequência cardiaca. Hipotensão arterial. Convulsões (incomum). Depressão nervosa, em altas doses algum risco de depressão respiratória. Reações alérgicas. Terra, G. Os anestésicos mais indicados em pacientes cardiopatas são a Lidocaína, Mepivacaína e a Prilocaína. Os vasoconstritores mais indicados em cardiopatas são a Epinefrina, Adrenalina e Felipressina nas concentrações de 1:100.000 e 1:200.000. O limite, em geral, é de 3 tubetes. Quando se tratar de um procedimento eletivo, o ideal é esperar o fim da gestação. O anestésico mais indicado em gestantes é a Lidocaína. Porém, o risco de aborto e danos ao feto, se utilizado anestésicos indicados e com segurança, é quase nulo. Franklin Edgard de Moura Campos, 2003. A prevenção é a idéia mais importante quando falamos sobre intoxicação com anestésicos locais. Condutas principais na prevenção: Aspirar antes de injetar Injeções lentas Manter o contato verbal com o paciente, em busca de qualquer sinal ou sintoma precoce de intoxicação ou injeção intravascular inadvertida. Gosto metálico na boca Alterações auditivas Diplopia Palidez Tontura Interromper a administração da droga; Oxigênio a 100% por máscara; Coloque o paciente em Trendelenburg; Monitorização de oxigenação, ritmo e freqüência cardíaca e pressão arterial. Em quadros mais graves, podem ocorrer parada respiratória, arritmias cardíacas, assistolia ou fibrilação ventricular. Nesses casos devemos considerar os esquemas usualmente adotados em suporte básico e avançado de vida protocolados por entidades como a American Heart Association. Verificada a emergência, acionar o RESGATE ou o SAMU (telefone 193 e 192) Proceder com os procedimentos de suporte básico à vida Repetir o procedimento até a chegada do socorro especializado Prof. Ms. Guilherme Teixeira Coelho Terra drguilhermeterra@yahoo.com.br
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