Texto 4 Política de Saúde no Brasil

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Política de Saúde no Brasil desde o século XVIII até a institucionalização do Sistema Único de Saúde 
Autora : Joyce Pires Ferreira
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20.07.2002
No Brasil, a intervenção do Estado na saúde da população vai se dar de forma mais sistematizada a partir do século XX, mais efetivamente na década de 30.(Campos, 1992:90) Antes disso, no século XVIII, havia no Brasil, a predominância das doenças pestilenciais, entre elas a varíola e a febre amarela. Os serviços de saúde eram escassos e ficavam concentrados em sua maioria, no Rio de Janeiro e a prática médica era baseada em conhecimentos tradicionais, não científicos. (Singer et alii, 1978:96-7) A prática médica se resumia em assistência particular (prática liberal) às camadas mais favorecidas economicamente da população ou à assistência médica filantrópica, dirigida aos pobres. É o caso das Santas Casas de Misericórdia, que eram criadas a partir de donativos de pessoas ilustres e ricas e geridas por religiosas sem finalidade lucrativa (Singer et alii, 1978:101). Nessa época, nossos médicos ou iam estudar no exterior pois não havia educação superior no país ou médicos portugueses vinham para exercer a atividade profissional e pesquisa. Contudo, tais profissionais eram raros. A maioria da população servia-se mesmo de curandeiro, sangradores, parteiras, curiosas, pessoas enfim, que exerciam a transmissão de um saber não científico destinado a cura dos males da época.(Singer et alii, 1978:97) 
Na metade do século XIX, vão surgir na realidade brasileira modificações políticas e econômicas que serão o berço da nascente burguesia agro-exportadora. Apesar desse capitalismo ser embrionário e incipiente, a partir de 1850, vão surgir grandes empreendimentos no comércio e na agricultura. Crescem as cidades, faz-se necessário a incorporação de uma força de trabalho mais eficiente(surgem incentivos à imigração estrangeira) e as atividades portuárias expandem-se consideravelmente. No entanto, a situação da saúde nessa mesma época apresentava-se em péssimas condições, com mortalidade elevada e a presença de diversas doenças infecto-contagiosas. A mortalidade por tuberculose, febre amarela, malária e varíola era extremamente elevada. As condições de saneamento eram muito precárias, as doenças se alastravam com facilidade por conta disso e não havia sistema de esgoto na capital do país.(Braga e Paula, 1986:42) Como tais condições prejudicavam as atividades dos portos e afastavam os interessados em estabelecer-se no país, faz-se necessária a ação do Estado no sentido de obstaculizar a incidência dessa situação insatisfatória de saneamento básico e saúde pública. É assim que a partir do final do século XIX e início do XX, a Saúde emerge como “questão social” no bojo da economia capitalista exportadora cafeeira, “refletindo o avanço da divisão do trabalho, ou seja, a emergência do trabalho assalariado e assumindo de forma embrionária a característica de política social”.(Braga e Paula, 1986:41) Portanto, ocorre na saúde, no final do século XIX e início do XX, a importação e desenvolvimento de novas técnicas de combate às doenças e a incorporação de descobertas nas atividades médico-sanitárias. Isso tudo tem como resultante a queda dos coeficientes de mortalidade de algumas doenças, a expansão de atividades sanitárias, a criação de institutos de pesquisa e o estabelecimento de novas escolas médicas.(Singer et alii, 1978:105) 
Há no Brasil, em 1923, a criação das CAPs(Caixas de Aposentadoria e Pensão) medida criada pela Lei Elói Chaves que se constitui no embrião do sistema previdenciário no Brasil. As CAPs tinham por objetivo prestar assistência médico-curativa, o fornecimento de medicamentos, proporcionar aposentadoria por tempo de serviço, invalidez ou velhice, pensão para os dependentes e auxílio funeral.(Braga e Paula, 1986:49) As CAPs eram financiadas pelos empregados, pelas empresas e pela União e estava restrita aos trabalhadores das grandes empresas. Assim os demais trabalhadores se sujeitavam aos serviços médicos de filantropia ou serviços públicos que eram bastante precários. Ou ainda aos profissionais liberais ou às formas de medicina popular.(Bravo, 1991:65) 
Em 1930, foi criado o Ministério da Educação e Saúde que possuia dois departamentos: o de Educação e o de Saúde, sendo este o “Departamento Nacional de Saúde e Assistência Médico-Social”. Com isso, consolida-se politicamente o sistema de saúde no Brasil, nas décadas de 20 e 30. Há nesse período, ênfase nas campanhas sanitárias com seu aspecto de vigilância, combate, assemelhando-se às estratégias militares. Há com isso a criação de serviços de combate às endemias, inclusive endemias rurais e a reorganização do Departamento Nacional de Saúde, em 1941, que incorporou esses serviços de combate às endemias e assumiu o controle da formação de técnicos em saúde pública”.(Bravo, 1991:69) 
A partir da década de 30, são criados os Institutos de Aposentadoria e Pensão(IAPs) substituindo as CAPs. A característica principal dos IAPS está em que tais fundos eram agora organizados por categorias profissionais e não mais por empresas. Além disso, os IAPs eram constituidos como autarquias, com maior controle do Estado. Os benefícios são igualados em todo o país. Enquanto nas CAPs a eleição dos representantes era direta, nos institutos, o presidente é escolhido pelo Presidente da República. E a contribuição do Estado para financiamento dos IAPs é apenas formal pois este é sustentado apenas pelos empregados e empregadores.(Braga e Paula, 1991:65) 
O Serviço Especial de Saúde Pública(SESP) foi criado durante a II Guerra Mundial, dando mostras de que o Estado vinha consolidando uma Política Nacional de Saúde que vinha germinando desde a década de 30. O SESP era conveniado com o governo norte-americano e estava sob o patrocínio da Fundação Rockefeller. Seu principal objetivo foi o controle da malária e febre amarela.(Bravo, 1991:76) 
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde pois, como vimos anteriormente, este ministério estava conjugado com a Educação(Ministério da Educação e Saúde). O então Ministério da Saúde amplia o quadro de controle das doenças mas fica com uma fração menor do orçamento - 1/3 da verba correspondida ao Ministério da Educação e Saúde. O SESP amplia suas atividades através do controle de doenças e a prestação de assistência médica. Contudo, neste órgão havia uma contradição fundamental visto que atuava segundo o modelo norte-americano que exigia recursos técnicos e financeiros elevados em relação à realidade econômico-social brasileira.(Braga e Paula, 1986:59-61) 
O governo de Juscelino Kubstchek apesar de reconhecer que a melhoria do nível de vida da população traria necessariamente melhores condições de saúde, pouco trouxe de inovações para o campo da saúde pública pois sua estratégia era o fortalecimento da política econômica em detrimento da política social. Assim, o governo JK diminuiu as despesas federais com a saúde que passou de 5,45% em 1955 para 4,62% em 1960.(Bravo, 1991:77) 
As Conferências Nacionais de Saúde são convocadas pelo Presidente da República e contam com a participação de representantes dos diversos setores de saúde e da sociedade civil, que se reúnem para discutir posições e definir diretrizes para a área da Saúde. A III Conferência Nacional de Saúde ocorreu durante o governo de João Goulart(1963) e foi um acontecimento importante na área pois o próprio Goulart, defendeu a priorização dos serviços básicos e a racionalização dos recursos. Houve também uma proposta de universalização da atenção médica, discutida na conferência.(Bravo, 1991:77) 
Na década de 60 continua havendo a dicotomia entre saúde pública e medicina previdenciária. Esta vai sobrepujar-se sobre aquela a partir de 1966, quando torna-se indispensável à massa trabalhadora que possuia baixa remuneração e precárias condições de trabalho. Assim, a previdência se torna um complemento salarial.(Bravo, 1991:77) 
Apesar dessas modificações apontadas anteriormente,no período de 45 a 64, a saúde pública pouco evoluiu no trato da situação de saúde da população. Haja visto que não conseguiu eliminar o quadro de doenças infecciosas e parasitárias e as elevadas taxas de morbidade e mortalidades infantil e geral. Enfim, a melhoria da qualidade de saúde da população não obteve alterações substanciais.(Braga e Paula, 1986:159) 
A partir de 64, o Estado Brasileiro “se utiliza para sua intervenção o binômio repressão-assistência, sendo a política assistencial ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões sociais e conseguir legitimidade para o regime, como também servir de mecanismo de acumulação do capital”.(Bravo, 1991:94) 
Uma das principais medidas de política assistencial empreendidas por este Estado foi a unificação das instituições previdenciárias com a criação do Instituto Nacional da Previdência Social(INPS). Essa unificação dos IAPs atendeu, segundo Bravo(1991:94), duas características fundamentais: a necessidade crescente do intervencionismo do Estado e o alijamento dos trabalhadores na gestão da previdência, ficando a estes somente o papel de financiadores. Este modelo então intituido de Previdência Social tem como pedra angular o privilegiamento do setor privado, ou seja, o financiamento do capital, tendência da então polílitica econômica. 
Permanece a histórica dicotomia entre Ministério da Saúde, destinado ao controle de doenças que afetavam os grandes segmentos da população e a Previdência, responsável pelo atendimento médico individual. O Ministério da Saúde assiste a um declínio de suas atividades em detrimento de um aumento do setor previdenciário. Não houve melhoria na saúde da população. Ao contrário, a mortalidade por mil habitantes que era, em 1964, 8,5 passou para 9,7 em 1970. A “mortalidade infantil por mil nascidos vivos indicava 67,8 em 1964, 84,4 em 1969 e 89,5 em 1970”(Vieira apud Bravo, 1991:95). Assim, tais dados mostram que houve uma redução dos gastos em saúde pública e uma ênfase na medicina previdenciária. 
Em 1967 ocorre a IV Conferência Nacional de Saúde que estabelece o discurso estatal privatista, ou seja, expande-se a assistência médica previdenciária e enfatiza-se a prática médica curativa, individual e especializada, sendo o Estado o grande financiador dos interesses capitalistas do setor de medicamentos e equipamentos médicos. “Um novo padrão de organização de serviços médicos previdenciários foi implantado, com propriedade na contratação de serviços de terceiros, em detrimento dos serviços próprios da Previdência, cabendo ao Estado propiciar o crescimento e a expansão da iniciativa privada, o que tornou altamente lucrativa a prática médica”.(Bravo, 1991:96) Portanto, esse modelo instaurado enfatizou em grande medida a expansão privatista do setor de saúde através do financiamento de hospitais particulares e credenciamento para compra de serviços e convênios com empresas. 
O resultado do “milagre econômico” no setor de saúde: crescimento da mortalidade infantil e da morbidade por doenças infecciosas. São dados concretos que indentificam a despreocupação do governo pós-64 com as políticas de atenção à saúde da população.(Braga e Paula, 1986:90) 
Em 1974 foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social(MPAS) como uma estratégia do governo de priorizar a “questão social” já, que se fazia necessário canalizar as reivindicações e pressões populares. Assim, o MPAS foi criado para mostrar o interesse do governo pela Previdência Social. Permanece o Ministério da Saúde, demonstrando mais uma vez a dicotomia existente entre saúde coletiva e assistência médica individual.(Bravo, 1991:102) 
É fixado o Sistema Nacional de Saúde através da Lei 6.229 que é apresentada na V Conferência Nacional de Saúde. Esta não trouxe nenhuma proposta de mudanças no setor de saúde, permanecendo a dicotomia entre saúde coletiva e individual. 
A VI Conferência Nacional de Saúde foi realizada em 1977, sendo “convocada para discutir as grandes endemias, a interiorização dos serviços de saúde e a Política Nacional de Saúde”.(Bravo, 1991:104) 
Em 1978 foi criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social - SINPAS, que entre outros órgãos, institui o INAMPS(Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) para prestação de assistência médica e o INPS(Instituto Nacional de Previdência Social) para a prestação de aposentadorias, seguridade profissional. 
O SINPAS é um passo adiante no processo de universalização e de adoção do modelo de seguridade ao invés de seguro social pois o INAMPS acaba por desvincular o atendimento médico dos demais benefícios.(Braga e Paula, 1986:207) Contudo, o SINPAS não foi capaz de resolver a crise financeira que a Previdência vinha sofrendo. 
Concomitantemente assiste-se o surgimento e consolidação do movimento sanitário, ou seja, a organização dos setores progressistas de profissionais de saúde pública que penetram no aparelho do Estado, de forma orgânica, com o objetivo de empreender mudanças concretas nos sistema de atendimento à saúde da população. 
Durante esse período de 1974 a 1979, “a elaboração da política nacional de saúde enfrentou permanente tensão entre a ampliação dos serviços, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesses advindos das conexões burocráticas entre os setores estatal e empresarial médico e a emergência do movimento sanitário”.(Bravo, 1991:107) 
Assim, a política de saúde passa por uma profunda crise, pois as reformas implantadas como o Sistema Nacional de Saúde e a criação do SINPAS não resultaram em respostas às questões de unificação dos aspectos de saúde coletiva e assistencial individual, ficando o Ministério da Saúde à margem de uma proposta de coordenação efetiva.(Bravo, 1991:111) 
A VII Conferência Nacional de Saúde foi realizada em março de 1980 e tinha por finalidade a discussão das propostas do governo de implantar e desenvolver um Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde. O governo apresentou posteriormente à conferência um Plano de Ação denominado PREVSaúde - Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde, divulgado em setembro de 1980. Os pressupostos básicos deste plano foram a “extensão da cobertura a ser viabilizada pela hierarquização das formas de atendimento por níveis de complexidade, de modo que a porta de entrada do paciente no sistema fosse a atenção primária; a integração dos serviços existentes nos níveis de complexidade; a regionalização do atendimento por áreas e populações definidas; apontava-se também para a participação comunitária e utilização de técnicas simplificadas”.(Bravo, 1991:115) 
Enfim, esse plano foi importante porque travou um debate entre os diversos agentes da área de saúde sobre temas como: estatização/privatização, centralização/regionalização, participação/manipulação. 
Em 1981, decreta-se publicamente a falência da Previdência Social. Essa falência é resultante do modelo de atenção médica implantado que se orientava pela lucratividade e não pela ética que a saúde exige e pelas reais necessidades da população. Além disso, a crise da Previdência Social teve como principais problemas a questão financeira, ou seja, a forma de arrecadação de recursos pois o Estado, a partir de 80 diminui sua contribuição e reduz-se também a contribuição das empresas.(Braga e Paula, 1986:84) 
As Ações Integradas de Saúde(AIS) foram a estratégia básica elaborada em 1982 pelo CONASP - Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária - criado com o objetivo de recomendar política de assistência à saúde da Previdência Social. As AIS consubstanciavam-se em avanços no setor de saúde pois através da reunião de recursos federais, estaduais e municipais, permitiram o acesso a assistência à saúde a toda a população brasileira, previdenciária ou não. Além disso, as AIS enfatizaram os serviços de atenção primária à saúde, priorizando a prevenção, descentralização e democratizaçãodas decisões administrativas, técnicas e políticas referentes à política de saúde. Também tinham como princípios a regionalização e hierarquização dos serviços da rede de saúde.(Bravo, 1991:117) As AIS foram como que uma estratégia embrionária da Reforma Sanitária a ser implantada posteriormente com a “Nova República”.
A “Nova República” trouxe em seu bojo, uma efervescência política que mostrava as inquietações e proposições que deveriam lançar as bases da Política de Saúde para o governo de transição.(Bravo, 1991:125) 
Assim, tornavam-se urgentes reformas no Setor de Saúde já que este era insuficiente para atender as demandas de assistência médica que a população requeria. Para a realização dessas mudanças foram imprescindíveis a participação popular através da força dos movimentos sociais e a participação política e decisória de diversos profissionais progressistas que se faziam presentes nos diversos escalões do governo, principalmente através da implantação das AIS. 
Assim, a criação do Sistema Unificado de Saúde foi o corolário dessas mudanças. Este sistema visava unificar, racionalizar, democratizar e descentralizar os recursos federais, estaduais e municipais. Dessa forma, enfatizava-se a universalização do atendimento, tendo como prerrogativa a saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Esse novo Sistema Nacional de Saúde foi implementado pelo governo da “Nova República”, como estratégia de ação no sentido de aprofundar e dinamizar as Ações Integradas de Saúde(AIS). 
A VIII Conferência Nacional de Saúde foi outro fato marcante e decisório para a implementação de um Sistema Único de Saúde. A Conferência reuniu diversos setores organizados da sociedade e teve como tema básico a Saúde como direito do cidadão e dever do Estado. “A saúde, em seu sentido mais abrangente, foi considerada como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”.(Bravo, 1991:130) 
Assim, após a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, o SUDS, Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde foi aprovado pelo governo em 1987 como uma forma de assumir as reivindicações do Movimento Sanitário.(Campos, 1992:134) 
A VIII Conferência Nacional de Saúde foi considerada como pré-constituinte da área de saúde, definindo as principais modificações a serem realizadas no setor. Tornava-se preciso, agora, garantir essas reformas no texto constitucional. Assim, a Assembléia Nacional Constituinte elaborou um texto, após várias discussões polarizadas por interesses divergentes e também a partir da pressão popular, cujo teor foi: 
- A saúde como direito universal e dever do Estado; 
- As ações de saúde e seus serviços passaram a ter relevância pública, cabendo ao poder público regular, fiscalizar e controlar tais atividades; 
-Constituição do Sistema Único de Saúde através de princípios de hierarquização, regionalização, descentralização e de atendimento integral, com a participação da comunidade; 
- A complementariedade do setor privado no sistema de saúde, dando-se preferência por entidades filantrópicas, sendo vedada a destinação de recursos públicos para subvenção às instituições com fins lucrativos; 
- Proibição da venda e comercialização de sangue e seus derivados.(Bravo, 1991:133-4) 
E finalmente, em 1990, o Congresso Nacional aprovou a lei que regulamentava o SUS(Sistema Único de Saúde) Contudo, apesar da garantia do texto constitucional, o projeto de Reforma Sanitária ainda é frágil e se constitui em dúvidas e incertezas quanto a sua continuidade e possui um agravante: a ineficácia do setor público que compromete o projeto.(Campos, 1992)