Texto 8 Saúde e Sociedade

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SAÚDE E SOCIEDADE1 
Autoria: IPOJUCAN CALIXTO FRAIZ 
 
 
 
 INTRODUÇÃO 
 
 Começamos este capítulo com Mark Lalonde, ministro da saúde do Canadá, que 
analisou, em 1974, os determinantes do nível de saúde naquele país. A importância para 
nós do Informe Lalonde é que suas conclusões influenciaram, nas décadas seguintes, os 
sistemas de saúde dos países em que as doenças crônico-degenerativas representavam 
importante causa de morbi-mortalidade. O Brasil se insere nesse contexto pois as transições 
demográfica e epidemiológica trouxeram um perfil de morbi-mortalidade onde coexistem 
as doenças infecto-contagiosas (chamadas de “doenças da pobreza”) e as doenças crônico 
degenerativas (chamadas de “doenças da civilização”). Segundo Lalonde os determinantes 
do nível de saúde das populações são: a biologia humana, os serviços de saúde, os estilos de 
vida e o meio ambiente. A partir da análise epidemiológica atribui-se um maior valor aos 
componentes estilos de vida e meio ambiente. O paradoxo encontrado é que, quando se 
estudou o nível de investimentos nos quatro grupos de determinantes, os investimentos 
maiores eram nos serviços de saúde. Além disso, verificou-se uma estreita relação entre o 
meio ambiente e os estilos de vida. (GIL, 1988, p.849-850) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 Capítulo do livro Saúde da Família na Atenção Primária, Curitiba: Editora IBPEX, 2007. 
 
 Fig. 1. Efeito relativo do meio ambiente, o estilo de vida, os serviços de saúde e a 
biologia humana sobre a saúde pública (de M.Lalonde, 1974) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 2. Proporções relativas do dinheiro público destinadas ao meio ambiente, ao estilo de 
vida, aos serviços de saúde e à biologia humana (de M. Lalonde, 1974) 
 
 É de especial interesse colocar uma pergunta a respeito do trabalho citado acima: os 
estilos de vida, que levam ao adoecimento, são de natureza individual ou coletiva? 
Estamos frente a mais uma dicotomia, entre tantas antinomias que constroem a 
nossa visão de mundo. Como profissionais da saúde estamos acostumados, desde a nossa 
formação, a conviver com polarizações como individual-coletivo, curativo-preventivo, 
corpo-mente, biológico-social, público-privado. 
 A primeira grande questão que se coloca quando se discute a relação entre saúde e 
sociedade é se a saúde é um bem individual ou coletivo. 
 Não é possível pensar em saúde sem pensar na sociedade. Lalonde expressa isso 
quando admite a relação entre estilos de vida e ambiente. Esta relação está clara na Lei nº 
8.080, de 19 de setembro de 1990, a Lei Orgânica da Saúde, no seu artigo 3: 
A saúde tem como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o 
saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o 
acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização 
social e econômica do país. (BRASIL, 1990) 
 A Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988, coloca em seu artigo 
196: 
 
A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e 
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e 
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, 1988) 
 
 Gostaríamos de ressaltar três aspectos do artigo 196 da constituição brasileira: 
1. O papel do Estado – ao se reconhecer saúde como um direito da condição humana 
e como dever do Estado nos remete ao papel que o Estado brasileiro desempenhou 
na organização dos serviços de saúde, principalmente, após o advento da República. 
O Estado sempre esteve presente na ordenação dos serviços de saúde, como 
veremos adiante, porém nunca, até a criação do Sistema Único de Saúde, tratou-se 
de acesso igualitário. 
2. Saúde como resultante das políticas sociais e econômicas – o reconhecimento de 
que não bastam os serviços de saúde para que se tenha saúde, leva à necessidade de 
atuar sobre o ambiente, incluindo a sua dimensão social. Já citamos o trabalho de 
Mark Lalonde e aqui vale lembrar a importância que este autor deu aos estilos de 
vida e ao meio ambiente. Ao longo deste capítulo poderemos também resgatar a 
relação entre este tema e a Determinação Social do Processo Saúde Doença, 
trazendo autores como Asa Cristina Laurell e Jaime Breilh. 
3. O acesso aos serviços de saúde – pela primeira vez na história das políticas 
públicas de saúde no Brasil se propõe acesso universal aos serviços de saúde, estes 
organizados de tal forma a garantir a integralidade das ações como promoção, 
proteção e recuperação da saúde. Estava plantada a semente do que seria o Sistema 
Único de Saúde. Único, pois realizaria o sonho dos militantes do Movimento da 
Reforma Sanitária Brasileira em ver, num só sistema, ligado a um só ministério, as 
ações preventivas e curativas. 
 
 
 BREVE REVISÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL 
 
 Para se compreender o Sistema Único de Saúde é necessário recuar no tempo e 
entender que o SUS é fruto da luta de setores da sociedade brasileira que, em plena ditadura 
militar, se constituíram em críticos dos serviços públicos de saúde da época e propositores 
de uma nova organização do sistema de saúde. Estes setores da sociedade militaram no que 
chamamos o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira. 
 O ideário da Reforma Sanitária apontava para a necessidade de se repensar o 
sistema de saúde no Brasil, revertendo a tendência histórica baseada em três características: 
a flagrante dicotomia entre as ações preventivas e curativas; o atendimento a certos setores 
da sociedade, negligenciando a idéia de universalidade do sistema e a crescente 
centralização do sistema de saúde. 
 Veremos, de forma breve, esta trajetória, para entendermos as proposições da 
Reforma Sanitária: 
1. Dicotomia entre as ações preventivas e curativas: o sistema de saúde brasileiro, 
até a década de 1990, caracterizou-se pela separação entre as ações de promoção e 
proteção da saúde e as ações de recuperação da saúde. Duas vertentes estiveram 
presentes: a vertente do sanitarismo campanhista e a da medicina previdenciária. Na 
vertente do sanitarismo campanhista a Diretoria Geral de Saúde Pública fora criada 
em 1897 e estava ligada ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores, Oswaldo 
Cruz foi importante figura nesta diretoria, tendo sido protagonista de campanhas de 
erradicação da febre amarela, peste bubônica e varíola no Rio de Janeiro, no início 
do século XX. É muito conhecido o episódio da Revolta da Vacina, em 1904, no 
Rio de Janeiro, por ocasião da tentativa de regulamentação da lei que tornava 
obrigatória a vacina contra a varíola. Mais tarde, em 1920, a Diretoria Geral de 
Saúde Pública se transforma no Departamento Nacional de Saúde Pública, tendo 
Carlos Chagas à sua frente (Oswaldo Cruz falecera em 1917). Em 1930 é criado o 
Ministério da Educação e Saúde. O Ministério da Saúde só passa a existir a partir de 
1953, quando são separadas as áreas de educação e saúde. O novo ministério, 
dedicado à saúde, fica com um terço das verbas do antigo ministério. A vertente da 
medicina previdenciária tem a sua origem com a Lei Elói Chaves de 1923. A partir 
desta lei criaram-se as Caixas Aposentadoria e Pensões (CAPs) que, além das 
aposentadorias e pensões, oferecia assistência médica aos seus beneficiários. Em 
1933 iniciam-se sucessivas criações de Institutos de Aposentadoria e Pensões 
(IAPs) e em 1966 foi criado o Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) com 
um braço assistencial, em 1978, que se chamará Instituto Nacional de Assistência 
Médicada Previdência Social (INAMPS). Esta estrutura ficará ligada ao Ministério 
da Previdência e Assistência Social (MPAS), criado em 1974, ocupando-se da 
medicina curativa, enquanto o Ministério da Saúde ocupa-se da prevenção das 
doenças e promoção da saúde. As estruturas citadas, ligadas à Previdência Social, 
ficam com a concentração dos recursos disponíveis para investimento em saúde. 
2. A universalidade negligenciada – este mesmo período analisado no item anterior 
pode ser visto como uma sucessão de escolhas do poder público optando por setores 
da sociedade a serem atendidos pelas políticas públicas de saúde, em detrimento da 
universalização. Estes setores representavam os interesses econômicos do país. 
Quando da criação das CAPs eram atendidos somente os trabalhadores das 
empresas e seus dependentes. A própria Lei Elói Chaves surgiu como resposta do 
Estado às reivindicações dos trabalhadores urbanos, durante as greves do final da 
década de 1910, principalmente em São Paulo, e não como uma política de Estado, 
para garantir o direito à saúde ao conjunto da população. Quando criados os IAPs, 
manteve-se a cobertura apenas para trabalhadores formais, só que, agora, 
organizados por categoria profissional e não por empresas. Isto atendeu ao interesse 
de industrialização do país. Mesmo com a criação do INPS e INAMPS o conjunto 
da sociedade brasileira não foi contemplado. Estes institutos mantiveram a 
setorialização do atendimento, garantindo o direito à saúde, somente aos 
trabalhadores com carteira assinada e excluindo grande parte da população 
brasileira. 
3. Crescente centralização dos serviços de saúde – Das CAPs ao INAMPS assistiu-
se a uma crescente centralização dos serviços de saúde no Brasil. As CAPs eram 
organizadas por empresas e tinham uma participação ativa dos trabalhadores na sua 
gestão. Durante o governo de Getúlio Vargas a centralização administrativa e 
política ocorreu com a unificação das CAPs em IAPs, agora organizados por 
categoria profissional. Os trabalhadores perderam, com isso, a possibilidade de 
interferir na gestão dos recursos financeiros dos institutos, inclusive, sendo os 
presidentes dos IAPs indicados diretamente pelo Presidente da República. Durante a 
ditadura militar, instaurada no país a partir de 1964, houve mais um passo na 
centralização, quando os IAPs, em 1966, foram unificados no INPS. 
 O Movimento da Reforma Sanitária Brasileira passa, então, a propor, a partir do 
final da década de 1970, um sistema de saúde que unificasse as ações presentes no 
Ministério da Saúde e Ministério da Previdência e Assistência Social, garantindo, desta 
forma a integralidade das ações. Propõe também a universalidade do atendimento, 
garantindo a todos os residentes no país o direito à saúde e a descentralização do sistema de 
saúde com aumento do papel dos municípios e, ainda, a garantia da participação popular na 
formulação e fiscalização das estratégias e políticas de saúde. 
 
 
 O MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA 
 
 Uma reviravolta na saúde era necessária, para a reversão do modelo assistencial, 
dicotomizado entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência 
Social, centralizado no governo federal e muito longe de ser justo e eqüitativo, 
principalmente por atender somente os setores da sociedade formalmente empregados. Este 
sistema era o INAMPS e não se ficava apenas nas críticas a ele, mas se propunha um 
sistema de saúde universal, descentralizado e integral. Sarah ESCOREL (1999), resgata 
essa história no livro “Reviravolta na Saúde: origens e articulação do movimento sanitário”. 
Desempenharam papel central na articulação do movimento diversos atores sociais, os 
quais ESCOREL (1999, p.67-68) divide em três vertentes. A primeira vertente é 
representada pelo movimento estudantil e o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde 
(CEBES), os quais difundiram análises críticas da medicina, e apresentaram propostas 
transformadoras. A segunda vertente é representada pelos movimentos de Médicos 
Residentes e de Renovação Médica (REME). Estes dois movimentos discutiram a realidade 
das condições de trabalho do médico atuando na regulamentação da Residência Médica, 
tentando garantir os direitos trabalhistas para os médicos residentes e atuando nos 
sindicatos médicos. A terceira vertente estava nas universidades, fazendo uma revisão 
crítica do modelo preventivista. Como representante desta última vertente citamos o 
trabalho de Sérgio Arouca, recentemente publicado: “O Dilema Preventivista: contribuição 
para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva” (AROUCA, 2003). Arouca e outros 
autores estão, nesta época fazendo uma crítica ao discurso preventivista. Asa Cristina 
Laurell no México e Jaime Breilh no Equador, estão elaborando o que chamamos de 
modelo da Determinação Social do Processo Saúde-Doença. Asa Cristina Laurell, quando 
da publicação, por Jaime Breilh, do livro “Epidemiologia, Economia, Medicina y Política”, 
em maio de 1989, escreve no prólogo: 
 
De uma ou de outra forma tem surgido a proposição de que a doença não pode ser entendida à 
margem da sociedade na qual ocorre. [...] Hoje, há um reconhecimento quase universal da 
importância do social no processo de geração da doença. No entanto, esse reconhecimento não 
teve maiores repercussões práticas. A medicina continua sendo exercida nos hospitais com um 
enfoque puramente clínico-biologicista. (LAURELL, 1991) 
 
 Estavam plantadas as idéias para uma reviravolta na saúde. O Movimento da 
Reforma Sanitária Brasileira havia cumprido um papel de resistência política à ditadura 
militar no setor saúde e quando da redemocratização do país, estes atores sociais puderam 
influenciar de forma decisiva a Reforma Sanitária. O ano de 1986 tornou-se um marco para 
que a reviravolta na saúde acontecesse, é neste ano que ocorre a mais importante 
conferência de saúde do país. 
 
 
 A VIII CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE 
 
 O relatório final da VIII Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em Brasília em 
1986 com a participação de aproximadamente cinco mil representantes dos diversos setores 
interessados na questão saúde, traz um modelo de determinação do processo saúde-doença, 
muito próximo do que estaria, mais tarde, em 1990, contemplado na já citada Lei Orgânica 
da Saúde, a Lei 8.080/90: 
 
Em seu sentido mais abrangente, saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, 
educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse 
da terra e acesso aos serviços de saúde. 
 
É assim antes de tudo, o resultado das forças de organização social da produção, as quais podem 
gerar grandes desigualdades nos níveis de vida. 
 
Saúde não é um conceito abstrato, define-se no contexto histórico em determinada sociedade, 
em um dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em 
suas lutas cotidianas. (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986) 
 
 Nesta conferência prevaleceram as idéias do movimento sanitário. Além do 
reconhecimento da determinação social do processo saúde-doença o relatório final sinalizou 
para a construção de um sistema de saúde único, de acesso universal, descentralizado e com 
ações integrais, rompendo quase cem anos de centralização e exclusão social. 
 Nos anos que se seguirão, iremos assistir a criação do arcabouço legal do Sistema 
Único de Saúde. A Constituição de 1988, e mais tarde, em 1990, a Lei Orgânica da Saúde 
vão estabelecer os princípios e diretrizes do novo sistema de saúde, que irá substituir o 
então INAMPS. Antes, porém, do SUS teremos experiências bem sucedidas precursoras da 
descentralização. Sem a intenção de discuti-las, neste momento,gostaríamos apenas de 
citar as Ações Integradas de Saúde (AIS), implantadas em 1983 e os Sistemas Unificados e 
Descentralizados de Saúde (SUDS), implantados em 1987. 
 
 
 OS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 
 Iremos abordar aqui sete princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. A 
escolha é parcial, pois outros princípios e diretrizes podem ser encontrados na legislação do 
SUS. Para simplificar a apresentação, não faremos diferenciação entre princípios e 
diretrizes. Um alerta é que não podemos tomar quaisquer dos princípios ou diretrizes de 
forma isolada. A consolidação do SUS só se dará se reconhecermos a indissociabilidade 
dos princípios e diretrizes. 
 Discutiremos: 
1. Universalidade 
2. Equidade 
3. Integralidade 
4. Hierarquização 
5. Descentralização 
6. Regionalização 
7. Participação popular 
 O SUS deve atender a todos. Este é o princípio da universalidade. As políticas 
públicas de saúde, a partir da Constituição de 1988, devem ser pensadas e planejadas para o 
conjunto da população. Saúde passa a ser um direito fundamental da pessoa, independente 
da forma como ela se coloca no mercado de trabalho. “A saúde é um direito de todos e 
dever do Estado” – está expressão abre a seção II – Da Saúde, do Capítulo II – Da 
Seguridade Social da Constituição Federal. O novo sistema de saúde, regulamentado em 
1990, terá um grande desafio pela frente: “A saúde é um direito fundamental do ser 
humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”. 
(BRASIL, 1990) 
 O SUS desta forma passa a cuidar da saúde de todos, promovendo a justiça, na 
medida em que, ao planejar suas ações, deve levar em conta as necessidades das pessoas. 
Mais do que a igualdade, o que seria atender a todos da mesma forma, o SUS passa a ter 
por princípio a promoção da justiça. Equidade é mais que igualdade. A igualdade pode ser 
apenas formal, enquanto a equidade é o reconhecimento das diferenças e das necessidades 
especiais dos grupos sociais mais vulneráveis socialmente. 
 Não basta atender a todos se a natureza do atendimento não incorporar o princípio 
da integralidade. Atender de forma integral é garantir a promoção, a proteção (prevenção) 
e recuperação da saúde. Antes os serviços de saúde ligados ao Ministério da Saúde 
priorizavam a promoção da saúde e prevenção das doenças, enquanto o INAMPS, ligado ao 
Ministério da Previdência e Assistência Social, focava seu objetivo na recuperação da 
saúde, assistindo à doença. Agora, ambas estas ações devem ser garantidas no SUS. 
 Também não basta garantir a universalidade e a integralidade apenas na atenção 
básica à saúde (ou atenção primária à saúde). É preciso que a promoção da saúde, 
prevenção das doenças e recuperação da saúde estejam presentes em níveis de 
hierarquização do sistema. O sistema de saúde deve ser organizado de forma a oferecer 
uma ampla rede de atenção básica (atenção primária à saúde), porta de entrada do sistema, 
com nível de resolutividade em torno de 80%. Os serviços ambulatoriais mais 
especializados e o atendimento hospitalar estão organizados nos níveis de atenção 
secundária e terciária à saúde. Nem sempre isso acontece. Em estudo anterior o autor teve 
oportunidade de demonstrar o sofrimento de mulheres gestantes, ao peregrinarem, pelo 
SUS, em busca de garantia de internação em maternidades da cidade de Curitiba, Paraná. 
(FRAIZ, 2001). 
 Contrariando a tradição da crescente centralização do sistema de saúde, o SUS 
apresentou-se num momento de tentativas de descentralização (AIS e SUDS entre outras). 
Talvez a maior marca do sistema de saúde brasileiro a partir da década de 1980 seja a 
descentralização. Isto aconteceu, por um lado, pelos anseios do Movimento da Reforma 
Sanitária e, por outro, como uma saída para a crise da previdência anunciada no início da 
daquela década. A descentralização fortaleceu o papel dos municípios na gestão do sistema 
e permitiu que se levasse em conta a epidemiologia local no planejamento dos serviços. 
Além disso, a descentralização acompanhou o processo de redemocratização do país. 
 Como conseqüência da descentralização e hierarquização do sistema temos a 
regionalização. Os serviços básicos de saúde passam a estar organizados com base 
territorial e os serviços secundários e terciários necessários devem estar à disposição de 
regiões organizadas na forma de distritos sanitários. Para se garantir a universalização é 
preciso dotar as regiões dos meios necessários para a promoção, proteção e recuperação da 
saúde nos níveis primário, secundário e terciário. 
 E por último, mas não menos importante, temos a participação popular. Todos os 
itens abordados anteriormente foram garantidos no texto da Lei 8.080, de 19 de setembro 
de 1990, porém o mesmo não aconteceu com a participação popular. Os artigos que 
tratavam da participação popular, entre outros, foram vetados pelo então Presidente da 
República, Fernando Collor de Melo. Uma nova lei teve que ser votada no Congresso 
Nacional, a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Esta lei prevê instâncias colegiadas para 
o controle social do SUS. São elas os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde. 
Ambas têm a representação dos usuários do SUS paritária em relação aos demais 
segmentos. Também estão representados os profissionais de saúde, os prestadores de 
serviço privado e público. (BRASIL, 1990a) 
 
 
 AS NORMAS OPERACIONAIS 
 
 A descentralização do sistema de saúde no país não ocorreu de forma abrupta, 
tampouco homogênea. Alguns municípios brasileiros tinham plenas condições de assumir 
uma organização de um sistema municipal de saúde, mas a grande parte deles precisava de 
mecanismos indutores da descentralização. Sucessivas Normas Operacionais foram sendo 
elaboradas pelo Ministério da Saúde, as quais apresentaremos num quadro sinóptico, com 
informações extraídas de publicação da Associação Paulista de Medicina (SUS, 2002, 
p.175- 177): 
 
NORMA OPERACIONAL BÁSICA 01/91 Cria a AIH (Autorização de Internamento 
Hospitalar); o SIH (Sistema de Informação 
Hospitalar); o FEM (Fator de Estímulo à 
Municipalização). Promove avanços na 
criação dos conselhos estaduais e 
municipais. 
NORMA OPERACIONAL BÁSICA 01/93 Foram criadas as Comissões Intergestores. 
Os modelos de gestão se dividiam em: 
Gestão Incipiente, Parcial e Semiplena. 
Foram criados os FAE (Fator de Apoio ao 
Estado), FAM (Fator de Apoio ao 
Município) e o SIA (Sistema de Informação 
Ambulatorial). 
NORMA OPERACIONAL BÁSICA 01/96 As gestões municipais passam a ser duas: 
Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão 
Plena do Sistema Municipal. A atenção 
básica passa a receber recursos por 
habitante, através do PAB (Piso da Atenção 
Básica). Os sistemas de informação passam 
a ser alimentados mensalmente e entre eles 
o Siab (Sistema de Informações de Atenção 
Básica de Saúde da Família e/ou Agentes 
Comunitários. 
NORMA OPERACIONAL DA 
ASSISTÊNCIA ( NOAS – SUS 01/2001 e 
NOAS – SUS 01/2002) 
Procura romper com a dicotomia Gestão 
Plena do Básico x Plena do Sistema. 
Incentiva a microregionalização. Amplia a 
atenção básica. 
 
 Muitos avanços foram possíveis com a adesão dos municípios brasileiros às normas 
operacionais, principalmente nos aspectos que se referiam à capacidade dos municípios em 
assumir as responsabilidades decorrentes da descentralização do sistema de saúde e em 
relação à forma de financiamento do sistema. Quase a totalidade dos municípios brasileiros 
aderiram à NOB 96, com a grande maioria deles no modelo de Gestão Plena da Atenção 
Básica. Isto provocou uma polarização no sistema, ou seja, o município só tinha duas 
opções:ou assumia a Plena da Atenção Básica ou a Plena do Sistema. Como muito poucos 
municípios puderam assumir a Gestão Plena do Sistema, os outros municípios não tinham 
estímulos financeiros para um modelo de gestão que ficasse entre os dois pólos. De uma 
certa maneira a NOAS-SUS 01/2001, atenua este problema ao criar a Atenção Básica 
Ampliada e incentivar a microrregionalização. 
 
 
 A EMENDA CONSTITUICIONAL 29/2000 
 
 Preocupado com o que chamou de “a gangorra orçamentária”, Eduardo Jorge, 
deputado federal ligado ao movimento sanitário, propôs uma emenda à constituição, a qual 
foi aprovada no ano de 2000. Entende-se como “gangorra orçamentária” o fato de que, na 
ausência de limites mínimos para investimentos em saúde, aconteceria situações onde 
quando aumentasse repasses de recursos da união, ou do estado, o município, por exemplo, 
deixaria de investir em saúde para investir em outras áreas. Ou seja, aumentando os 
recursos de um lado, poderiam diminuir o de outro, sem garantias de aumento efetivo dos 
recursos. Esta Emenda Constitucional estabeleceu limites mínimos de investimentos em 
saúde por parte dos estados e municípios. Após uma progressão, como mostra a tabela 1, os 
limites ficaram em 12% do orçamento para os estados e 15% para os municípios, sendo que 
a União passou a ter a obrigatoriedade de corrigir seus investimentos segundo a variação 
nominal do Produto Interno Bruto (PIB). (JORGE; GOUVEIA, 2002, p. 235-238) 
 
TABELA 1 – SUGESTÃO DE PERCENTUAIS PARA APLICAÇÃO POR ESTADOS E 
MUNICÍPIOS – 2000 - 2004 
Ano Estados Municípios 
2000 7% 7% 
2001 8% 8,6% 
2002 9% 10,2% 
2003 10% 11,8% 
2004 12% 15% 
 
 
 Muitos estados e municípios brasileiros ainda não cumprem a EC 29 /2000 e existe 
iniciativa no Congresso Nacional para se estabelecer um porcentual mínimo também para a 
União. 
 
 
 O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE (PACS) 
 
 Em 1991, o Ministério da Saúde implantou na região nordeste do Brasil o Programa 
de Agentes Comunitários da Saúde. Inicialmente pensado para regiões com baixa cobertura 
de assistência médica, os resultados positivos fizeram com que, mais tarde, este programa 
se estendesse para todo o Brasil além de ser inspirador do Programa de Saúde da Família. O 
PACS consolidou a base territorial do sistema de saúde brasileiro, na medida em que o 
trabalho do Agente Comunitário de Saúde (ACS) se dá, principalmente, fora dos limites 
prediais da Unidade Saúde, na comunidade, com cadastramento de famílias por 
microrregião e vinculação do ACS com aproximadamente 100 famílias. O ACS, desta 
forma, passa quase toda a sua jornada de trabalho no território, visitando as famílias, 
vivenciando a dinâmica social das famílias inseridas no seu ambiente e estabelecendo uma 
ponte com a Unidade de Saúde. Além disso o ACS é escolhido entre os moradores do 
território da Unidade de Saúde. 
 
 
 O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) 
 
 Em 1994, O Ministério da Saúde, propôs aos municípios brasileiros a adesão ao 
Programa de Saúde da Família. Em documento de 1997 o Ministério da Saúde chama a 
atenção de que o PSF vem para a reorientação do modelo assistencial. (BRASIL, 1997) A 
rede básica do SUS vinha reproduzindo o paradigma flexneriano
2
, com serviços centrados 
no atendimento à doença, sem muitas possibilidades de realizar, com ênfase a promoção da 
saúde e a prevenção das doenças. O processo de trabalho na equipe de saúde era pautado na 
separação das funções por categoria profissional. A territorialização se restringia à 
delimitação geográfica da área a ser atendida pela Unidade de Saúde, sem muita 
possibilidade de incrementar as visitas domiciliares. 
 Com o PSF se pretendeu reverter do modelo centrado no atendimento da demanda 
para um modelo que priorizasse a vigilância à saúde, sem, no entanto, descuidar da 
demanda. Desta forma fazendo promoção, prevenção e recuperação da saúde estaria se 
garantindo a integralidade das ações. O trabalho em equipe colocou os profissionais de 
saúde na perspectiva de construção de uma abordagem avançando da multiprofissional para 
a interdisciplinar. O foco do trabalho da equipe de saúde deixou de ser o indivíduo, para ser 
a família inserida numa dada comunidade e sociedade. 
 
 
O PACTO PELA SAÚDE 2006 – CONSOLIDAÇÃO DO SUS 
 
 O Ministério da Saúde, em 22 de fevereiro de 2006, divulga, através da Portaria n. 
399, o Pacto da Saúde 2006 – Consolidação do SUS. As Diretrizes Operacionais do Pacto 
 
2
 Abraham Flexner, educador norte americano publicou um relatório, em 1910, sobre a educação médica nos 
Estados Unidos da América. As propostas de mudanças nas escolas de medicina implantaram um modelo 
baseado no mecanicismo, biologicismo, individualismo, especialização, tecnificação e curativismo, o que 
chamamos de paradigma flexneriano. 
pela Saúde foram aprovadas em reunião da Comissão Intergestores Tripartite
3
 e do 
Conselho Nacional de Saúde. Este documento vem extinguir o processo de habilitação para 
estados e municípios, conforme estabelecido na NOB SUS 01/96 e NOAS SUS 2002. 
 O Pacto pela Saúde, deve ser renovado ano a ano, através de um Termo de 
Compromisso de Gestão, assumido pelas instâncias federal, estaduais, municipais e do 
Distrito Federal. 
 O Pacto pela Saúde envolve três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do 
SUS e Pacto de Gestão. O Pacto pela Vida envolve compromissos sanitários, com 
explicitação de compromissos orçamentários e financeiros. O Pacto em Defesa do SUS 
reafirma os princípios da Reforma Sanitária, principalmente a universalidade, a necessidade 
de cumprimento da EC 29/2000 e garantia do orçamento do SUS. O Pacto de Gestão 
substitui os modelos de gestão Plena do Sistema e Plena da Atenção Básica. (BRASIL, 
2006) 
 Ainda, é muito cedo, para avaliar o impacto desta portaria, no processo de 
descentralização e municipalização do sistema de saúde, já que os municípios ainda estão 
tomando conhecimento do conteúdo do documento. 
 
 CONCLUSÃO 
 
 O nascimento do SUS foi possível no momento da redemocratização do país. O 
SUS é uma construção da sociedade brasileira, representada, no setor saúde, pelo 
Movimento da Reforma Sanitária. As idéias que vão transformar o sistema de saúde 
brasileiro representaram a resistência da sociedade organizada no setor saúde ao modelo 
centralizado, ineficiente e injusto implantado durante a Ditadura Militar (1964-1985). Uma 
mudança no modelo de determinação do processo saúde-doença foi necessária para se 
articular o novo modelo assistencial, reconhecendo a determinação social da saúde e da 
doença. A partir deste reconhecimento, se considera a saúde um direito fundamental da 
condição humana, e portanto, um dever de todos, aqui representados pelo Estado. Cabe, 
portanto, a toda a sociedade a responsabilidade pela garantia da saúde para todos. 
 
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 A Comissão Intergestores Tripartite é formada por representantes do Ministério da Saúde, Conselho 
Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde 
(CONASEMS). 
 O SUS encontra inúmeras dificuldades na sua implantação. O processo de 
descentralização é heterogêneo nos municípios brasileiros. As normas operacionais e agora 
o Pacto pela Saúde são medidas para a consolidação da municipalização. O Programa de 
Agentes Comunitários de Saúde e a Estratégia de Saúde da Família
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 são formas de garantir 
os princípios e diretrizes do SUS. 
 A cumprimento da EC 29/2000 e a sua regulamentação são necessários para que o 
SUS supera as dificuldades na sua consolidação. Além disso, aparticipação popular 
garantirá incorporação da condição de saúde como condição de cidadania. 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
AROUCA, S. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da 
Medicina Preventiva. São Paulo: Editora UNESP; Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 
2003. 
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Centro Gráfico do 
Senado Federal, 1988. 
BRASIL. Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a 
promoção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços 
correspondentes e dá outras providências. Brasília, 1990. 
BRASIL. Lei n. 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da 
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde – SUS e sobre as transferências 
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 
Brasília, 1990a. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Brasília, 2006. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde 
da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo 
assistencial. Brasília: Ministério da Saúde, 1997. 
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 8., 1986, Brasília. Relatório Final. Brasília, 
1986. 
 
4
 A partir da Portaria n. 399, a terminologia Programa de Saúde da Família tende a ser substituída por 
Estratégia de Saúde da Família. 
ESCOREL, S. Reviravolta na saúde: origem e articulação do movimento sanitário. Rio de 
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998. 
FRAIZ, I. C. Gestação, itinerário terapêutico e peregrinação: um estudo sociológico da 
perda do bebê no bairro Sítio Cercado -Curitiba. Curitiba, 2001. Dissertação (Mestrado 
em Sociologia) - Setor de Ciências Humanas, Letras e Artes, Universidade Federal do 
Paraná. 
GIL, G. P.et al.. Medicina preventiva e salud publica. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 
1976. 
JORGE, E.; GOUVEIA, R. Para entender a Emenda Constitucional 29/2000. In: SUS: O 
que você precisa saber sobre o Sistema Único de Saúde. São Paulo: Editora Atheneu, 
2002. 
LALONDE, M. A new perspective on the health of Canadians. Office of the Canadian 
Minister of National Health and Welfare. Ottawa, 1974. 
LAURELL, A. C. Prólogo da primeira edição. In: BREILH, J. Epidemiologia: economia, 
política e saúde. São Paulo: Editora Universidade Estadual Paulista : Fundação para o 
Desenvolvimento da UNESP : HUCITEC, 1991. 
SUS: O que você precisa saber sobre o Sistema Único de Saúde. São Paulo: Editora 
Atheneu, 2002.