Osteopatia Terapeutica (EsP

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Editado por
Wolfgang G. Gilliar y
Philip E. Greenman
Werner Schneider
Jifí Dvorák
Václav Dvofák
Thomas Tritschler
¿ EDICIONES SCRIBA,SA
Medicina manual
Terapéutica
Werner Schneider, Jirí Dvofák,
Václav Dvorák y Thomas Tritschler
Editado por
Wolfgang G. Gilliar y Philip E. Greenman
Prólogo de Mark Mumenthaler
327 ilustraciones
VERSIÓN ESPAÑOLA POR EL DOCTOR
OSCAR MARTÍNEZ ARBEX
'~"-,
Jiiip EDICIONES SCRIBA,SA -BARCELONA
~IEDICIONES
·SCRIBA,sA
Título de la obra original
MA UELLE MEDIZl:\ - Therapie
5 Georg Thieme Verlag. Stu([gart
Versión espaflola por el
Doctor Oscar Martínez Arbex
Título de la versión española
MEDICINA MANUAL· Terapéutica
ISBN: 84-85835-13-1
La edición española 1989
© EDICIONES SCRIBA. S.A.
Rambla de Cataluña, 60 - pral. 1a
08007 - Barcelona (España)
Tel. (93) 215 20 89
Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción,
total o parcial. en ninguna forma y por ningún medio, ya sea
mecánico o electrónico, fotocopiado,grabación,o cualquier
otro, sin la previa autorización escrita del editor.
Fotocomposición: Ormograf S.A.
Impreso en España por:
Offset Dos. S.A.
Luis Millet, 63
08950 - Esplugues de Uobregat !Barcelonai
Depósito Legal: B. 4714-1989
IV
Doctor Werner Schneider
FMH de Medicina física. Reumatología especial
Hauptstr. 39
CH-8280 Kreuzlingen
Suiza
Doctor Jirí Dvoi'ák
Departamento de Neurología
Wilhelm Schulthess Hospital
Neumünsterallee 3
CH-8008 Zurich
Suiza
Doctor Václav Dvoi'ák
Medicina general
Bahnhofstr. 10
CH-7402 Bonaduz
Suiza
Doctor Thomas Tritschler
Director de la Escuela de Terapéutica física
Kantonsspital
CH-8208 Schaffhausen
Suiza
Traductores y editores de la edición inglesa:
Wolfgang G. Gilliar, DA
National Rehabilitaton Hospital
102 Irving Street, NW.
Washington, D.e. 20010, USA
Philip E. Greenman, 0.0.
Profesor
College of Osteopathic Medicine
Michigan State University
East Lansing, 48823, USA
Nota importante: La medicina es una ciencia en constante evolu-
ción. La investigación y la experiencia clinica amplian sin cesar
nuestros conocimientos, en especial los relativos a la terapéutica
y la farmacologia. El lector puede tener la seguridad de que,
siempre que en este libro se cita una dosis o forma de administra-
ción, ha sido revisada por los autores y editores con el fin de
procurar que el dato responda al nivel científico del momento de
finalización de la obra. Sin embargo, se invita al lector a que,
basandose en el prospecto adjunto al preparado en cuestión,
decida si la información en él facilitada referente a las dosis y
contraindicaciones difiere de la que consta en este libro. Esto es
especialmente importante cuando se trata de farmacos poco fre-
cuentes o de comercialización reciente.
En este libro se aconseja sobre las indicaciones. 105 efectos
secundarios y las dosis de 105 fármacos; sin embargo pueden
variarse. Se insta al lector para que revise la información
facilitada por los laboratorios de los citados medicamentos.
ces es posible transmitir el método, hacerlo compren-
sible y, por tanto, susceptible de ser enseñado. Los auto-
res han empleado su inteligencia para que el deseo de
curar pueda canalizarse a través de la medicina manual.
"El deseo de curar sólo puede ser el motivo y el
impulso elemental que mueve nuestros actos; la direc-
ción de los mismos, la decisión sobre el dónde y el
cómo es únicamente una cuestión de entendimiento."
(E. Bleuler: "Das autistisch-undisziplinierte Denken
in der Medizinen und seine Überwindung", 1921).
Nuestro deseo es que este libro sea útil a médicos,
quiroprácticos y fisioterapeutas,y sirva como ejemplo
a otros autores. Sin embargo, confiamos en que el
lector tendrá la paciencia y la humildad necesarias
para practicar de forma disciplinada y autocrítica los
métodos aprendidos teóricamente, consiguiendo de
esta forma perfeccionar las técnicas terapéuticas de la
medicina manual.
Prólogo
L\.,s fundamentos anatómicos y fisiopatológicos de la
m di ~ina manual ya fueron descritos por los autores
n u anterior libro (Medicina manua/- Diagnóstico).
El presente libro sobre la terapéutica en la medicina
manual constituye una continuación de la obra ante-
rior y, al igual que ella, presenta de forma convincente
una modalidad de tratamiento reconocida, compren-
sible, completa, cuantificable y reproducible.
En primer lugar, los conceptos y mecanismos básicos
de la terapéutica manual, así como las indicaciones
prácticas, han sido sometidos previamente a un análi-
sis crítico. A esto sigue una descripción de las técnicas
terapéuticas referidas a cada uno de los segmentos
espinales y de las articulaciones.
La claridad de la estructura global de este libro, la lúci-
da organización de sus distintas secciones, así como la
manera lógica y sistemática con que los autores enfocan
los diversos procedimientos terapéuticos,son sin duda
ejemplares. Esta obra demuestra una vez más que un
método descubierto empíricamente puede llegar a ser
científico mediante el análisis sistemático. Sólo enton- Berna Mark Mumenthaler
v
Prefacio
en e\-i y de ;::ue r primeras obras nos advirtió
que_ 'omo p~ ;:: icante de la medicina manual, no
deberiamo- -~~ ~x e i\-amente explícitos al expresar
el tefiOr a en Tal' en ontacIO con la medicina tradicio-
nal y representante . Siempre ha sido nuestra in-
ten ión el presentar los principios elementales de la
medi ina manual. ya que forman parte de la diagnosis
y terapia. \- por tanto, son comprensibles e incluso
'amiliares a aIraS médicos de distintas especialidades.
La documentación de nuestra obra pretende acabar
con las desconfianzas existentes entre quienes se dedi-
an a la medicina manual. a la tradicional y a la quiro-
práctica. y cuyas raíces pueden encontrarse, al menos
en Suiza. en las in\-estigaciones sobre quiropráctica
realizadas en las facultades de Zurich y Berna (1936,
193-. respectiyamente).
La medicina manual se ha desarrollado a un ritmo
espectacular durante los últimos veinte años. Los mé-
dicos. fisioterapeutas y quiroprácticos reciben actual-
mente una formación más cualificada y especializada.
El enorme interés manifestado por muchos de ellos
no e debe únicamente a la calidad de la formación en
el ampo de la medicina manual, sino también a los
re ultado terapéuticos obtenidos con esta modalidad
de tratamiento. La medicina manual es aplicable en la
práctica general. la fisioterapia y la rehabilitación,
la reumarologia. la ortopedia y la neurología.
Junto con el volumen anterior (Medicina manual- Diag-
nóstico). esta obra pretende dar a conocer los concep-
tos actuales relativos a la práctica de la medicina
manual.
bir un tratamiento que abarque todos los conocimien-
tos del practicante, incluidas la psicología y la medicina
manual.
El lema de la práctica médica ideal debe ser: "Primum
nihil nocere": ante todo, no causar daño.
Llegados a este punto, deseamos expresar nuestro más
sincero agradecimiento a los maestros y amigos que
nos introdujeron en el campo de la medicina manual y
en las especialidades estrechamente relacionadas con
ésta, como la fisioterapia y la rehabilitación, la reuma-
tología, la neurología y la ortopedia. Estamos en deu-
da con quienes apoyaron esta empresa. También que-
remos manifestar nuestro especial agradecimiento al
doctor H. Cavizel, que nos introdujo en la medicina
manual. Asimismo, damos las gracias a nuestros maes-
tros los doctores K. Lewit y V. Janda, por sus ideas y
por habernos introducido en este campo.
Además, nuestro agradecimiento a los doctores Ph.
Greenman y W. Gilliar, por su diligencia y su crítica
constructiva durante la preparación de la edición
inglesa.
Damos también las gracias a la señora 1. Reichert, por
el trabajo de secretariado, y a las señoras 1. Hannwe-
ber y B. Schneider, por su colaboración en las revisio-
nes y correcciones del manuscrito.Rezila Medical
Furniture Limited y Franco & Ca. Ltd. nos facilitaron
las mesas de tratamiento y nos ayudaron a realizar la
parte fotográfica.
Nuestro más sincero agradecimiento una vez más a la
editorial Georg Thieme, en particular al señor A. Men-
ge, por su colaboración en el diseño gráfico de este
libro.
Desearíamos no obstante resaltar que la terapia ma-
nual -aun siendo un capítulo importante en lo refe-
rente al tratamiento global de desórdenes funcionales
y degeneratiyos que afectan a la columna, las articula-
ciones y los músculos- debería considerarse en el
contexto de un marco más amplio de tratamiento.
Cada terapeuta deberá tener presente su propia for-
mación especializada. para que el paciente pueda reci-
VI
Kreuzlingen y Bernp, Suiza
Enero, 1988
W. Schneider
J. Dvorák
V. Dvorák
T. Tritschler
índice general
1
1.1
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.3.1
1.2.3.2
1.2.3.3
2
3
4
5
CO a C1
COa C3
C1 a C2
COa C3
CO a C3
C1 a C2
CO a C1
C1 a C2
C1 a C2
COa C3
C2 a D3
C2 a D3
C2aD3
C2 a D3
C2aD3
C2 a D3
C5 a D4
C6 aD4
C6a D4
La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción . . . . 1
Introducción y definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Técnicas de tratamiento 6
Movilización sin impulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Movilización con impulso 6
Terapia neuromuscular 8
TNM 1: movilización utilizando los músculos agonistas 9
TNM 2: movilización utilizando la relajación postisométrica de
los músculos antagonistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
TNM 3: movilización utilizando la inhibición recíproca de los
antagonistas 13
Indicaciones sobre terapéutica manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
La respuesta del paciente a la terapéutica manual 16
Contraindicaciones de la terapéutica manual ... . . . . . . . . . . . . 17
Terapéutica manual 22
Movilización sin impulso: restricción de la inclinación/reclinación 24
Movilización sin impulso: tracción axial 25
Movilización sin impulso: restricción de la rotación 26
Movilización con impulso: restricción de la reclinación 27
Movilización con impulso: tracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Movilización con impulso: restricción de la rotación 31
TNM 1 Y automovilización: restricción de la inclinación/recli-
nación 32
TNM 1 Yautomovilización: restricción de la rotación. . . . . . . . 33
TNM 2: restricción de la rotación 34
TNM 2: restricción de la inclinación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Movilización sin impulso: restricción de la rotación 37
Movilización con impulso: restricción de la rotación 38
Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la fle-
xión lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
TNM 1 Yautomovilización: restricción de la rotación. . . . . . . . 42
TNM 2: restricción de la rotación 43
TNM 2 YTNM 3: restricción de la flexión lateral 44
Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la fle-
xión lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
TNM 1, automovilización, movilización sin impulso: restricción
de la extensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Movilización con impulso: restricción de la rotación 47
VII
Indice general
C6 a D4 Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la fle-
xión lateral en la extensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
D3 a DIO Movilización sin impulso: restricción de la rotación 49
D3 a DIO Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la extensión 50
D3 a DIO Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación 52
D3 a DIO Movilización con impulso: restricción de la flexión. . . . . . . . . . 53
D3 a 010 Movilización con impulso: restricción de la extensión-rotación 54
D3 a DIO Movilización con impulso: restricción de la rotación 55
D8 a D 12 Movilización con impulso: restricción de la rotación 57
DIO al sacro Movilización sin impulso: restricción de la rotación 59
D12 al sacro Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la rotación 60
DlO al sacro Automovilización y TNM 1: restricción de la rotación 61
L1 a LS Movilización con impulso: restricción de la rotación 62
L1 a LS Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la flexión 66
L2 a LS Movilización con impulso: restricción de la rotación y de la fle-
xión lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
L5 a S Movilización sin impulso y TNM 2: restricción de la flexión . . . . 69
ASI Movilización sin impulso y TNM 1: restricción del movimiento
anterior 70
ASI Movilización sin impulso y TNM 2: restricción del movimiento
anterior 71
ASI Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior
e inferior 72
ASI Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior 74
ASI Movilización con impulso (superior-axial): restricción del movi-
miento de flexión 76
ASI Movilización con impulso: restricción de la extensión 78
ASl TNM 1: restricción de la nutación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ASI TNM 1 YTNM 2: restricción de la nutación 81
Costilla 1: Movilización sin impulso: restricción de la espiración (inferior) 82
Costillas VI a XII: Movilización sin impulso: restricción del movimiento anterior
de la costilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Costilla 1: Movilización con impulso: restricción del movimiento inferior-ante-
terior de la costilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Costillas II a VI: Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior 86
Costillas VI a XII: Movilización con impulso: restricción del movimiento ante-
rior y lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Costillas Va XII: Movilización con impulso: restricción del movimiento anterior-
inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Costillas 1I a XII: Movilización sin impulso y TNM 1: restricción del movimiento
anterior de la costilla .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Costillas IV a XII: Movilización sin impulso y TNM 1 restricción del movimiento
anterior 90
Costillas IV a XII: TNM 2: restricción del movimiento anterior. . . . . . . . . . . . 91
Músculo esternocleidomastoideo: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Músculos escalenos: TNM 2 93
Músculo trapecio; porción descendente: TNM 2 94
Músculo angular del omoplato: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Músculo pectoral mayor: TNM 2 96
Músculo paravertebral en la zona lumbar: TNM 2 97
Músculo cuadrado lumbar: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Músculo tensor de la fascia lata: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Músculo psoasiliaco: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100
Músculo piriforme: TNM 2 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 102
Músculo recto anterior: TNM 2 103
VIII
Indice general
Músculos aductores y recto interno del muslo: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 104
Músculos bíceps crural, semi tendinoso y semimembranoso del muslo: TNM 2 105
Músculos gemelos y sóleo (músculo tríceps sural): TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . .. 106
Articulación de la muñeca: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 107
Articulación del hombro. Movilización sin impulso: tracción . . . . . . . . . . . . .. 108
Articulacióndel hombro. Movilización sin impulso: dirección inferior. . . . . . . 109
Articulación del hombro. Movilización sin impulso: dirección posterior 110
Articulación del hombro. Movilización sin impulso: dirección anterior 111
Articulación esternoclavicular. Movilización sin impulso: dirección posterior
(inferior) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 112
Articulación acromioclavicular. TNM 1: dirección superior. . . . . . . . . . . . . . . 113
Articulación escapulohumeral. Movilización sin impulso: dirección superior o
inferior, medial o lateral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Articulación del codo. Movilización sin impulso: tracción 115
Articulación radiocubital proximal. Movilización sin impulso: dirección poste-
rior-cu bital 117
Articulación radiocubital distal. Movilización sin impulso: dirección posterior-
cubital 118
Articulación proximal-distal de la muñeca. Movilización sin impulso: tracción 119
Articulación proximal distal de la muñeca. Movilización sin impulso: dirección
palmar (dorsal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 120
Articulación proximal de la muñeca. Movilización sin impulso: dirección cubital
(radial) 121
Huesos carpianos. Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal) 122
Articulación de los dedos. Movilización sin impulso: tracción 123
Articulación de los dedos. Movilización sin impulso: dirección palmar (dorsal) 124
Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: tracción inferior. . . . . .. 125
Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: dirección posterior. . . .. 126
Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: dirección anterior. . . . . . 127
Articulación de la cadera. Movilización sin impulso: tracción lateral . . . . . . .. 128
Juego articular femororrotular. Movilización sin impulso: dirección distal. . .. 129
Articulación de la rodilla. Movilización sin impulso: tracción. . . . . . . . . . . . .. 130
Articulación de la rodilla. Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior) 131
Articulación tibioperoneal proximal. Movilización sin impulso: dirección an-
teroposterior 132
Articulación del tobillo. Movilización sin impulso: tracción 133
Articulación del tobillo. Movilización sin impulso: dirección anterior (posterior) 134
Articulaciones de la parte posterior del pie. Movilización sin impulso: dirección
plantar (posterior) 135
Articulaciones de los dedos de los pies. Movilización sin impulso: tracción. . . .. 136
Articulaciones de los dedos de los pies. Movilización sin impulso: dirección
plantar-dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 137
6 Programa de ejercicios para realizar en casa 138
índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 147
IX
1 La terapéutica manual:
conceptos y mecanismos de acción
Como es sabido, la medicina manual es un comple-
mento eficaz y útil de otras especialidades médicas,
sobre todo en campos como la ortopedia de conserva-
ción, la fisioterapia y la rehabilitación neurológica y
reumatológica. Dentro del mismo campo de la fisiote-
rapia, se han diferenciado varios tipos de tratamiento
que, debido a sus conocidos riesgos potenciales, exi-
gen una atención especial y, en consecuencia, sólo
deben ser realizados por personal especializado, como
los quiroprácticos y los médicos alópatas y osteópatas.
En particular, entre las técnicas que entrañan cierto
riesgo se encuentran los procedimientos clásicos de
manipulación, también conocidos como técnicas
de impulso, y que actualmente reciben el nombre de
movilización con impulso. Corresponde únicamente
al personal especializado enjuiciar las contraindica-
ciones, relativas o no, de la terapéutica manipulativa.
El fisioterapeuta no tiene la formación ni la facultad
de discernir las contraindicaciones de cada caso, toda
vez que, en ocasiones, no basta una valoración clínica
en profundidad. Sólo el médico puede juzgar si un
diagnóstico es correcto y adoptar las medidas necesa-
rias para confirmarlo (radiografías, pruebas de labora-
torio, etc.). Por otro lado, las técnicas sin impulso,
también conocidas en general como técnicas de los
tejidos blandos y denominadas recientemente técni-
cas de movilización sin impulso, han demostrado su
utilidad en el campo de la terapéutica física. Las técni-
cas de movilización con o sin impulso requieren un
conocimiento profundo de la anatomía, la biomecáni-
ca y la neurofisiología del sistema locomotor.
Durante los últimos decenios, la terapéutica manipu-
lativa ha experimentado en Europa un importante
crecimiento. Este desarrollo puede atribuirse en parte
al vivo interés de un reducido grupo de médicos por
esta modalidad de tratamiento. También ha sido fun-
damental para este avance el hecho de que los médi-
cos osteópatas de Estados Unidos hayan obtenido los
mismos privilegios que sus colegas alópatas.
La medicina manual que se practicaba en Europa
-:!:.r~ante las décadas de los cincuenta y los sesenta se
. -aba principalmente en la técnica que presentaron
John )'lenell y los quiroprácticos formados en Estados
Lnido.... El público en general y los médicos más escép-
ti os se referian a estas técnicas clásicas de manipula-
ción con el término "rompehuesos". Sin embar~o,cada
vez con más frecuencia, los pacientes que sufrían do-
lores de espalda empezaron a confiarse a los quiro-
prácticos y a los médicos que practicaban la técnica
manual; este hábito se extendió cuando el empleo
exclusivo de tratamientos miotonolíticos y analgési-
cos había satisfecho las expectativas iniciales.
Aunque la eficacia de la terapéutica manipulativa no
ha sido demostrada en estudios de doble ciego, existen
indicios de que esta forma de terapéutica puede ali-
viar la dolorosa exacerbación producida por los tras-
tornos de las funciones locomotrices, lo que a su vez
reduce de forma considerable el índice de absentismo
laboral. En Suiza, por ejemplo, se pierden anualmente
un millón y medio de días laborales a causa única-
mente del dolor de espalda. Así, el dolor de espalda o
los cambios degenerativos que afectan a la columna
vertebral constituyen la segunda causa más frecuente
de invalidez parcial o total en ese país.
En la década de los setenta, y especialmente en la de
los ochenta, el campo de la medicina manual empezó
a analizar sus éxitos y fracasos en busca de las razones
neurofisiológicas que pudieran explicar el efecto del
tratamiento manipulativo. Por otra parte, términos
como "subluxación" o "lesión somática" ya no se
aceptaban en el lenguaje científico, por lo que era
necesario introducir cambios específicos. A medida
que se realizaban las manipulaciones, se hizo evidente
que los síntomas podían mejorarse de forma inmedia-
ta. Sin embargo, en muchos casos, éstas no tenían una
incidencia en el grado de recurrencia de los síntomas.
Se cree que una estimulación importante de los meca-
norreceptores, como la que parece producirse con la
manipulación, provoca una inhibición presináptica de
los impulsos aferentes nociceptivos en el nivel del cuer-
no posterior de la médula espinal. Se han realizado
algunos estudios científicos que hacen suponer que las
encefalinas desempeñan una función en dicho proce-
so inhibidor. Hoy por hoy, sin embargo, no es posible
dar una respuesta satisfactoria a la cuestión de si en el
raquis cervical, por ejemplo, los actuales procedimien-
tos clásicos de manipulación liberan realmente un
meniscoide obstruido, o si ciertos movimientos de
rotación desplazan el núcleo bulboso al descargar las
articulaciones de las apófisis y las raíces nerviosas. Se
desconoce asimismo en qué medida la manipulación
hace aumentar la presión intradiscal.
11 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción
Por consiguiente, es necesario plantear las siguientes
cuestiones:
- ¿Con qué frecuencia debería realizarse la manipula-
ción de las apófisis'?
- ¿Es posible prevenir las recaídas') Y. de ser así,
¿cuáles son los procedimientos específicos'?
Aun cuando actualmente no es posible obtener una
respuesta definitiva a estas preguntas, parece ser que,
para evitar la recurrencia. es esencial establecer un
cierto equilibrio muscular. En el tratamiento muscu-
lar son importantes diversos aspectos, como el estira-
miento del músculo tónico contraído y el fortaleci-
miento de los grupos fásicos débiles, así como un
programa específico de ejercicios para realizar en
casa.
Algunas de las técnicas clásicas de impulso, como la
movilización con impulso. necesitan ser modificadas,
pues con el paso del tiempo se han detectado ciertas
reacciones adversas e, incluso, algunas complicacio-
nes importantes. Afortunadamente, los permanentes
contactos entre las escuelas europeas y los médicos
osteópatas de Estados Unidos han contribuido a intro-
ducir e integrar en Europa las técnicas de moviliza-
ción sin impulso. Dichas técnicas pretenden adoptar
el estiramiento en ciertas estructuras no contráctiles,
como los ligamentos y las cápsulas articulares. Es
probable que estas técnicas de movilización puedan
desplazar también el núcleo bulboso.
Más recientemente ha surgido una corriente que tien-
de a conceptual izar el sistema locomotor como el
sistema neuro-músculo-esquelético, concepto que se
refleja también en el campo de la terapéutica manual.
La terapéutica neuromuscular (TNM), por ejemplo,
que utiliza los mecanismos reflexogénicos de la relaja-
ción postisométrica de los músculos agonistas y la
inhibición recíproca de los antagonistas, ha encontra-
do un lugar permanente en la medicina manual mo-
derna. También es positivo que el paciente participe
activamente en el tratamiento.
Dada la complejidad de los movimientos anormales y
de las pautas motrices de las articulaciones de la co-
lumna vertebral y de las extremidades, es preciso apli-
car en cada caso concreto un tratamiento diferente,
haciendo uso de los conocimien tos de la biomecánica
y de la anatomía funcional.
1.1 Introducción y definiciones
- Movimiento angular. Durante el movimiento, ya
sea activo o pasivo, el deslizamiento es el movimien-
to fisiológico de un segmento espinal o de la articu-
lación. La anatomía de la articulación, junto con
la disposición de los ligamentos y músculos, deter-
mina la dirección y extensión del deslizamiento
(fig. 1). Mediante un sistema tridimensional de co-
ordenadas, podemos construir tres ejes sobre los
que se produce la rotación y que designaremos
como x, y, z.
Flexión, extensión = rotación sobre el eje x.
Inclinación, reclinación (CO-C2) = rotación so-
bre el eje x (términos específicos para designar la
flexión o extensión en CO-Cl-C2).
Rotación = rotación sobre el eje y.
Flexión lateral = rotación sobre el eje z.
Abducción, aducción.
Elevación, depresión.
+y +z +y +z
+x -------cl---:_~.,....,....,.,..:--\-_I------x
-z
-y
Figura 1 Movimiento angular:
+x deslizamiento
+0z rotación (sobre el eje z)
2
+x------f..~~~~~.----_f_-----x
-z
-y
Figura 2 Movimiento traslatorio:
+y tracción +x, -x deslizamiento lateral
-y compresión +z, -z deslizamiento anteroposterior
1.1 Introducción y definiciones
Figura 4 Ángulo normal de movimiento de una articulación:
PH barrera fisiológica
A barrera anatómica de movimiento
PB
PH
\
\
\
\
\ /
\#' PH
X
A
A
1....,
I "
I
I
I
I
I
Ángulo normal
de movimiento
Ángulo
disminuido de
movimiento
- Movimiento de traslación. Un segmento espinal o
de la articulación puede experimentar un ligero
movimiento pasivo sin la presencia de un compo-
nente angular.
La separación de las superficies articulares se defi-
ne como tracción, en contraste con el movimiento
de las superficies articulares entre sí, que recibe el
nombre de deslizamiento (fig. 2). El movimiento de
traslación también puede definirse como movimien-
to de tracción sobre los ejes x, y, z.
-Juego articular. El juego articular es la suma de
los movimientos angular y de traslación pasivos
(fig. 3). El tacto final relacionado con el movimien-
to angular es de gran importancia para el diag-
nóstico y definición de la terapéutica a seguir.
- Barrerafisiológica. Ángulo activo máximo de movi-
miento de una articulación sobre uno de los tres
ejes principales (tres sistemas de coordenadas x,
y, z) (fig. 4).
- Barrera anatómica de movimiento. Ángulo pasivo
máximo de movimiento de una articulación sobre
uno de los tres ejes principales, x, y, z (fig. 4). El
movimiento que traspase esta barrera anatómica
siempre dará lugar a cambios estructurales.
- Barrera patológica de movimiento. Movimiento ac-
tivo y pasivo provocado por procesos patológicos:
disfunción segmental y periférica articular (fig. 5)
(Convención de Zurich).
- Tacto .final duro en la barrera. El movimiento se
halla limitado por los cambios articulares artróti-
coso Un tacto final duro puede estar provocado por
un espasmo repentino,como el que se puede encon-
+y +z
+x---_~""""'-_.I'-~;.¡",..._J...._----x
-z
-y
::: ~_ -" 3 Juego articular:
:::esllzamiento lateral
- - :::es' zamiento anteroposterior
¡raCClon
-1 compresion
-Oz rotación sobre el eje z
Figura 5 Ángulo de movimiento patol6gico de una articulaci6n:
PB barrera patol6gica de movimiento
A barrera anat6mica de movimiento
PH barrera fisiol6gica de movimiento
trar en la prueba de Lasegue positiva al examinar un
disco lumbar quebrado (fig. 6).
- Tacto final blando en la barrera. En este caso el
movimiento suele estar restringido por los múscu-
los tónicos acortados y. ocasionalmente. por una
efusión articular (fig. 7).
- Posición anatómica. Es la posición del cuerpo hu-
mano. El paciente se halla de pie con las palmas de
las manos hacia delante, los brazos a los lados del
cuerpo y los pies ligeramente separados entre sí y
mirando al frente. Las medidas angulares se deter-
minan tomando como referencia dicha posición
anatómica.
- Posición neutral presente. La posición neutral pre-
sente ele un segmento espinal o articular es aquella
posición en la que el juego de la articulación es
3
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción
Figura 6 Tacto final duro:
PB barrera patológica de movimiento
Figura 7 Tacto final blando:
PB barrera patológica de movimiento
Figura 8 Niveles de tracción y de movilización:
AB posición neutral AB'" nivel 111
AB' nivel I ABx nivel IV
AB" nivel II
misma articulación, se emplea la movilización sin
impulso, siendo la dirección de la movilización
opuesta a la de la movilidad restringida.
- Regla cóncava (fig. 10). Se refiere a una articula-
ción en la que una pareja articular distal tiene su-
IV
-x
.
' -- -;:.-.-" ..
' ..,."
+z
111
11
..........·...·... ,''',--t···.\,-:'- 1:" ~ -- -',: :'.:.' -••
BII r'B I11
+y
-y
+x
-z
mayor. La restricción patológica de la articulación
y el desequilibrio muscular provocan cambios en la
posición neutral presente. Además, la posición neu-
tral presente es aquella posición en la que el volu-
men de la articulación es mayor. Normalmente, la
intensidad del dolor es menor en dicha posición.
- Articulación en la barrera. Con el segmento articu-
lar o espinal en la barrera, el juego articular es
mínimo. La estabilidad articular es máxima en esta
posición.
- Plano de tratamiento de una articulación o segmen-
to espinal. El plano de tratamiento es perpendicular
a la dirección de la tracción. La movilización de
deslizamiento se efectúa en el plano de tratamiento
siguiendo las reglas convexa y cóncava.
- Niveles de movilización y tracción (fig. 8):
Nivel J. Tracción dela mínima intensidad para con-
seguir una presión cero entre las dos superficies
articulares.
Nivel JI. Tracción superior a la del nivel l, pero sin
estiramiento de las estructuras elásticas.
Nivel JI!. Las estructuras elásticas son tensadas has-
ta sus respectivos límites fisiológicos.
Nivel IV. Estiramiento excesivo e irreversible, rup-
tura o compresión de ligamentos, tendones, cápsu-
las articulares, huesos o músculos, causantes de un
daño estructural (dislocaciones, luxaciones, frac-
turas).
- Regla convexa (fig. 9). Esta regla se aplica a las
articulaciones en las que la pareja articular distal
tiene una superficie articular convexa. Si el movi-
miento angular se ve restringido por cambios en la
4
1.1 Introducción y definiciones
A
PB
PH -""t----..:::
Figura 9 Regla convexa:
R posición de apoyo (posición neutral presente)
PH barrera fisiológica de movimiento
A barrera anatómica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento
Figura 10 Regla cóncava:
R posición de apoyo (posición neutral presente)
PH barrera fisiológica de movimiento
A barrera anatómica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento
Figura 11 Pruebas provocativas; cambios cuantitativos en la zona
de irritación:
ZI zona de irritación
SP apófisis espinosa
AP pilar articular
PB barrera patológica de movimiento
z - z' = + 0y
x - x' = + 0y
perficie cóncava. Si la movilización angular se ve
restringida por cambios en la misma articulación,se
emplea la movilización sin impulso, siguiendo la
dirección de la restricción articular.
-Incremento de la movilidad. Se define como un
aumento de la movilidad angular producido por el
estiramiento de los músculos. Generalmente, cuan-
do un músculo abarca dos o más articulaciones, es
conveniente fijar una articulación mientras se esti-
ran los músculos por encima de la otra, lo que
permite a la articulación estacionaria una mayor
movilidad.
- Prueba provocativa (fig. 11). La presión inducida y
perfectamente localizada sobre partes específicas
del sistema locomotor puede causar reacciones no-
ciceptivas. Éstas pueden cambiar cualitativa y cuan-
titativamente la percepción de dolor del paciente y
alterar el tono muscular o las funciones autónomas.
Algunos de los términos utilizados en medicina ma-
nual han adquirido significados muy específicos, pero
\arían según el país donde se emplean. Por ejemplo,
los términos "manipulación" y "movilización" se utili-
zan en diversos países, aunque con un sentido diferen-
te en cada uno de ellos.
- . ¡,lluj1ulación. En Estados Unidos, la "manipula-
ión" e un término bastante general que hace refe-
ren ia a cualquier procedimiento terapéutico en el
que se empleen las manos para curar al paciente. En
x
Pruebas
provocativas
ZI±
Zl +0y z
ZI:¡:
~AP', __ JZI
SP
5
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción
Europa. "manipulación" se refiere a lo que en in-
;I¿~. o según la terminología osteopática norteame-
ricana. Se denomina "impulso de alta velocidad y
baja amplitud".
- .\10 ri!i:.ació1/. En Estados Unidos, la movilización
es el tipo de tratamiento de los tejidos blandos y las
articulaciones, incluidas las técnicas de energía mus-
cular: por el contrario, en Europa, con este término
se alude a los diversos tipos de movilización arti-
cular sin fuerza de impulso.
- Técnicas de impulso. Thmst o impulse describen la
misma entidad; no obstante, en inglés se prefiere
el primer término, mientras que el segundo es más
frecuente en las escuelas europeas. En este manual.
las expresiones "movilización con impulso" y "mo-
vilización sin impulso" se refieren respectivamente
a las técnicas de manipulación (Thrust) y de movi-
lización.
1.2 Técnicas de tratamiento
- Movilización sin impulso.
- Movilización con impulso (las técnicas clásicas de
impulso).
- Terapia neuromuscular (TNM).
- TNM 1 (movilización empleando directamente
los músculos).
- TNM 2 (movilización utilizando las fases de rela-
jación postisométrica).
- TNM 3 (movilización que utiliza la inervación
recíproca).
- Ejercicios en casa.
- Estiramiento de los músculos.
- Movilización autónoma.
- Ejercicios de estiramiento muscular isométrico.
(niveles T-Il). antes de la aplicación de la técnica de
movilización específica.
-Para reducir el dolor, se puede empezar con la
tracción (nivel de movilización T-Il).
- La movilización de una articulación periférica no
debe provocar una movilidad más allá de la barrera
anatómica (nivel de movilización lIT).
- La movilización no debe trasladar un segmento más
allá de su barrera anatómica de movimiento (nivel
de movilización lIIl.
Articulaciones penféricas
- La articulación periférica se desplaza hasta su posi-
ción neutral presente.
- Las manos se colocan lo más cerca posible de la
articulación, y, en la mayoría de los casos, ésta se
halla fija, mientras que la distal se desplaza.
- La dirección de la movilización se elige según la
regla convexa o cóncava que. permita una mayor
movilidad en esa articulación.
El diagrama fuerza-tiempo (fig. 12) demuestra que~
ªplica la mínima fuerza cuando el paciente es coloca-
do en la posición adecuada. Durante el procedimiento
de movilización, la fuerza aumenta gradualmente, y
luego se reduce también del mismo modo (tres a diez
~gundos).
Como puede verse en el diagrama distancia-tiempo
(fig. 13), la movilización se inicia desde la barrera
patológica, y el movimiento obtenido no debe sobre-
pasar la barrera anatómica de movimiento (fig. 14).
Este procedimiento se repite varias veces, con lo que
se consigue una mejora del movimiento en la direc-
ción de la barrera fisiológica y anatómica de movi-
miento.
Los procedimientos de movilización sin impulso ,han
de er suaves y no deben producir dolor al paciente.
En las técnicas de movilización sin impulso,se aplican
los siguientes principios:
Columna vertebral
- Los segmentos espinales contiguos al segmento es-
pinal restringido son llevados hasta su barrera (con
tensión).
- El practicante debe establecer contacto óseo sólo
con aquellas estructuras localizadas fuera de una
zona de irritación.
- La movilización debe realizarse en dirección distin-
ta a la dolorida.
- La dirección de la movilización viene determinada
por los resultados obtenidos en la prueba provocati-
va. La movilización se realiza en la dirección en que
el dolor y las reacciones nociceptivas son menores.
- La duración de esta técnica de movilización oscila
entre tres y diez segundos.
-Para aliviar el dolor, puede emplearse la tracción
1.2.1 Movilización sin impulso 1.2.2 Movilización con impulso(manipulación, técnicas clásicas
con impulso)
Las consideraciones siguientes son importantes a la
hora de aplicar las técnicas de movilización con im-
pulso:
Columna vertebral
-Se procede a tensar los segmentos espinales proxi-
males a la articulación restringida (segmentos conti-
guos en sus barreras).
- Este procedimiento no debe ser doloroso para el
paciente.
- La manipulación (movilización con impulso) se efec-
túa en la dirección libre de dolor.
- La elección de la dirección para la movilización con
impulso está determinada por los resultados de la
prueba provocativa. La movilización se efectúa en
aquella dirección en que disminuye el dolor y las
reacciones nociceptivas (fig. 11).
6
1.2 Técnicas de tratamiento
A A
E:-------.L-------l.--------'~Tiempo (t)
:s
ro
'0
e
rog PB
,
\ ,
,
,
,
" ....
'"-----------.L-------l.----.Tiempo (t
Colocación Movilización Moviliz3rCion
Figura 12 Diagrama fuerza/tiempo de la movilización sin impulso:
A barrera anatómica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento
Figura 13 Diagrama distancia/tiempo de la movilización sin impulso:
A barrera anatómica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento
A
~---+---------++-+Tiempo (t)
PB(,M)
- ....
ImpulsoBilrrera alcanzada
Colocación Impulso
1.. - ..
PB
Movilizaciór,
Incremento de
movilidad
(1 Ángulo de
movimiento)
A
Figura 14 Movilización sin impulso/incremento de movilidad:
A barrera anatómica de movimiento
PH barrera fisiológica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento
Figura 15 Diagrama fuerza/tiempo de la movilización con impulso
(thrust). Es importante en el tiempo corto ~t (alta velocidad):
A barrera anatómica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento
A
Figura 16 Diagrama distancia/tiempo de movilización con impulso
(thrust). Es importante en la corta distancia ~d (baja amplitud):
A barrera anatómica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento
-La fuerza del impulso debe alcanzar la suficiente
magnitud para inducir movimiento en la articula-
ción restringida, pero sin sobrepasar la barrera ana-
tómica (nivel de movilización TIll.
Articulaciones periféricas
- La articulación restringida se lleva a su posición
neutral presente.
- El practicante sitúa sus manos cerca de la articu-
lación, fijando la otra articulación proximal. El
impulso es normalmente perpendicular al plano ele
tratamiento.
- El tratamiento de manipulación (movilización con
impulso) va del nivel de movilización 1I al 111.
El diagrama fuerza-tiempo (fig. 15) demuestra que 1!
mínima fuerza sólo se aplica durante la colocación del
paciente. El diagrama distancia-tiempo (fig. 16) mues-
tra que la fuerza de impulso se mueve más allá de la
PB
·------++--.Tiempo (t)
- ....
Impulso
Barrera alcanzada
Colocación
1.. -1 ..
7
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción
Figura 17 Movilización con impulso:
z - z' =+Oy
x - x' =+ Oy
PB barrera anatómica de movimiento
A barrera patológica de movimiento
barrera patológica. pero sin sobrepasar la barrera ana-
tómica. El impulso (manipulación o técnica de impul-
so) se caracteriza por una fuerza de alta velocidad y
º-ªja amplitud que sobrepasa la barrera a~ológica
(fig. 17).
1.2.3 Terapia neuromuscular
La TNM consiste en una serie de procedimientos de
tratamiento ue mejoran la movilidad y tensan los
músculos, utilizando la acción muscular directa y los
mecanismos rene'os neuromusculares (véase DvorákyDvorák, Medicina manual- Diagnóstico).
Es indispensable un profundo conocimiento de la ana-
tomía funcional para realizar un tratamiento neuro-
muscular adecuado. En relación a las áreas espinales,
es importante tener en cuenta que la rotación lateral
está producida por el sistema transversospinoso con-
tralateral, pero también puede estar limitada por los
músculos transversospinosos ipsilaterales acortados.
La rotación del tronco se efectúa por músculos obli-
cuos o incluso perpendiculares al eje longitudinal de
la columna vertebral. Ello se debe principalmente a la
acción de los músculos transversospinosos de longitud
corta y mediana, especialmente los músculos rotato-
rios o multífidos. No obstante, una rotación importan-
te del tronco requiere la acción de otros músculos del
tronco, como los músculos laterales abdominales, que
8
conectan el aspecto lateral del tórax con la cresta
pélvica del otro lado.
La musculatura abdominal ejerce una gran flexión en
la columna espinal, que debe ser compensada por los
músculos extensores posteriores. Por lo qu~ respecta a
los músculos del cuello, se debe distinguir entre fun-
ción postural y de movimiento. Se requieren músculos
fuertes para estabilizar la cabeza en su posición, ya
que de otro modo se hallaría en un estado completa-
mente lábil. La rotación de la cabeza hacia la derecha,
por ejemplo,se efectúa por la acción del sistema trans-
versospinoso derecho, el músculo esternocleidomas-
toideo y el músculo esplenio de la cabeza que va a la
izquierda (de nuevo sólo se mencionan los músculos
más importantes). La restricción de la rotación hacia
la izquierda puede ser ocasionada por un esternocleido-
mastoideo acortado por la izquierda, o por los múscu-
los rotatorios y multífidos (fig. 18). Así pues, es impor-
tante examinar cada región de la columna teniendo en
cuenta estos conceptos de perturbación funcional,
con el fin de poder elegir el procedimiento de trata-
miento apropiado.
M. sternocleidomastoideus
~. transversospinalis
\
Mm. iliocostalis --:':'::-i.
et longissimus \
M. obliquus -----,
internus
abdominis
Figura 18 Diagrama anatómico: rotación del tronco hacia la izquierda
y los músculos que se contraen.
1.2.3.1 TNM 1: Movilización utilizando
los músculos agonistas
Partienclo (h:~ la barrera patol,\gi\2a.el pacÍcntt: realiza
la movilización contrayendo los músculos agonistas
apropiados, con lo cual el movimiento sobrepasa la
barrera patológica. Esta tensión se efectúa en los seg-
mentos espinales proximales a las articulaciones res-
tringidas. Dado que a menudo es difícil para el pacien-
1.2 Técnicas de tratamiento
te aprender estos nuevos movimientos, el terapeuta
puede ayudarle cuantitativa y cualitativamente, pal-
pando las zonas y atendiendo a su respuesta.
La TNM 1 enseúa al paciente aquellas técnicas de
movilización que a menudo puede realizar por sí
mismo.
Cuando se utiliza la TNM 1, son importan tes las si-
guientes consideraciones:
+X
+0y
~
+x l
+Zl +0y +z
-Xl
-X
+y
2 ---'
~;--~19 TNM1:
= - _sculos agonistas (músculos rotatorios), músculos tónicos.
_ - _s::ulos antagonistas (músculos rotatorios),
s-_~::- :::omprometida:
-: - -: = -Oy
-, - -, = -Oy
_ :,,"8-e patológica de movimiento
:C'l2. 08 irritación
A
B
c
I-y
L- ~b
b paso de la movilización
+x' - (+x") = -0y' ~ . . .
+z' - (+z") = -0y' í Incremento de movilidad
A vértebra movilizada
B,e vértebras fijas
dirección de la movilización
9
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción
+Zl +0y'+z
Incremento gradual del ángulo
de movimiento utilizando la
contrac~ón agonist] (movilización)
PH
PB
+x
~
+x l
-z
-x
Figura 20 TNM l' Obsérvese el incremento gradual de la movilidad
(ángulo aumentado de movimiento), provocada por la repetida con-
tracción de los músculos agonistas hasta la barrera fisiológica:
A barrera anatómica de movimiento
PH barrera fisiológica de movimiento
PB barrera patológica de movimiento
- La articulación restringida debe llevarse primero
a su barrera patológica presente. En el resto de
la columna vertebral, se fijan los segmentos dista-
les a las articulaciones restringidas (estiramiento)
(fig. 19 a).
- El paciente realiza algún movimiento más allá de la
barrera patológica de movimiento contrayendo gru-
pos de músculos específicos (fig. 19 b). Aumento
gradual del movimiento (fig. 20).
- La duración de la contracción muscular oscila entre
dos y cinco segundos.
- Dado que este tipo de movimiento suele ser nuevo
para el paciente y a veces difícil de aprender, puede
ser beneficioso usar el movimiento pasivo para guiar
la articulación hasta la barrera patológica.
-Cuando se enseñan ciertos movimientos, puede ser
beneficioso estimular por el tacto los componen-
tes cutáneos y musculares en el área de aquellos
músculos que necesitan ser contraídos.
- Este tipo de procedimiento debe repetirse varias
veces en una sesión bajo la supervisión del terapeu-
ta. Conviene también que el paciente lo realice
varias veces por su cuenta en el mismo día.
1.2.3.2 TNM 2: Movilización utilizando
la relajación postisométrica
de los músculos antagonistas
Si el examen del músculo revela la presencia de múscu-
los tónicos contraídos, siempre existirá una dismi-
nución de la movilidad, ya sea en las áreas espinales o
en las articulaciones periféricas (fig. 21 a). La contrac-
ción isométrica y el subsiguiente estiramiento durante
la fase de relajación postisométrica puede hacer que,
10
+y
-y
'--- '---- 8
Figura 21 a
con frecuencia, los músculos vuelvan a su longitudnormal. El estiramiento muscular moviliza pasivamen-
te la correspondiente articulación o segmento espinal.
Sin embargo, también puede movilizarse indepen-
dientemente.
No obstante, en muchos casos se produce un debilita-
miento de los músculos fásicos además de la contrac-
ción muscular, por lo que,generalmente, los músculos
deberían ser tensados antes de ser re/orzados.
La TNM 2 puede ser muy beneficiosa en aquellos
casos en que se realiza un tacto final suave en el
examen del movimiento angular.
Cuando se utiliza la TNM 2, son importantes las si-
guientes consideraciones:
1.2 Técnicas de tratamiento
-X"
+X" l +X
l
---+X
+X
-x
-0y" -x
=- -Xiii+Xl
+X"
-yb'-- ---.J i-yL- L-L- ...-Jc
Figura 21 TNM2 (la rotación a la derecha [-0y] esta restringida por el acortamiento del sistema muscular transversospinoso derecho).
a situación comprometida:
+z - (+z') = +0y
+x - (+x') = +0y
Rojo: músculos antagonistas de rotación acortados (músculos
rotatorios)
Azul: músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios)
PB barrera patológica de movimiento.
b contracción isométrica
-z' - (+z") = +00Y' } grado de contracción isométrica
-x' - (+x") = + y'
:::3 barrera patológica de movimiento
resistencia
dirección de la contracción isométrica
e paso de la movilización:
+z' - (+z"') = -0y" } . . .
, (''') 0" Incremento de movilidad
+x - +x = - y
Azul: músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios)
Amarillo: músculos agonistas de rotación que producen el estira-
miento (músculos rotatorios)
A vértebra fija
B, e vértebra movilizada
PB barrera patológica de movimiento
11
1 La terapéutica manual: conceptos y mecanismos de acción
-x
+z+0Y
+0y
+x
+x l
+y
aL- _ L- ------'b
Figura 22 TNM 3 (la rotación axial hacia la derecha está limitada por el acortamiento del sistema muscular transversospinoso derecho):
a situación comprometida:
+z - (+z') = +0y ~ restricción del movimiento
+x - (+x') = +0y f
Rojo: músculos antagonistas de rotación acortados (músculos rotatorios)
Azul: músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios)
PB: barrera patológica de movimiento
b contracción isométrica:
, (") 0'}
+X, - (+X") = -oY' grado de contracción isométrica
+z - +z = - y
Verde: contracción isométrica de los músculos agonistas de rotación (músculos rotatorios)
dirección de la contracción isométrica
resistencia
PB barrera patológica de movimiento
e movilización pasiva:
+z" - (+z''') = -Oy" ~ . . . . .
" ", O " I grado de movlllzaclon pasiva
+x - (+X ) = - y ,
Movilización más allá de la barrera patológica
Amarillo: músculos antagonistas de rotación inhibidos reciprocamente
Azul: músculos agonistas de rotación relajados postisométricamente
12
CL- _
Figura 22 e
-Se tensa el músculo afectado hasta casi su punto
máximo y, en ese momento, se realiza la contracción
isomélrica óptima lejos de la barrera patológica
Ifig. 21 b).
- El músculo es tensado posteriormente durante un
tiempo de tres a diez segundos en la fase de relaja-
ción postisométrica (fig. 21 e).
- Estiramiento gradual. Partiendo de esta nueva posi-
'ión. el músculo vuelve a estirarse de forma maxi-
~'dl e isométrica.
- E' ¡,¡ mayoría de los casos el paciente necesita
.. ~él1Jcr un programa de ejercicios de estiramien-
, . ue seguirá por su cuenta en casa de forma re-
;J:.¡r I \'¿ase el apartado "Programa de ejercicios").
1.2 Técnicas de tratamiento
1.2.3.3 TNM 3: Movilización utilizando
la inhibición recíproca
de los antagonistas
La contracción isométrica está en la dirección de la
restricción de movimiento. Los músculos antagonistas
de aquellos que necesitan ser relajados se contraen
isométricamente, a la vez que se fija la articulación
restri ngida. Esto la diferencia de la TNM 1, en la que se
fijan los segmentos espinales contiguos a la articula-
ción restringida. Esta técnica se utiliza cuando la con-
tracción isométrica de la musculatura tónica acortada
es dolorosa. Este estado aparece frecuentemente jun-
to con síndromes radiculares.
Son importantes las siguientes consideraciones:
-Se lleva el segmento espinal restringido a la barrera
patológica (fig. 22 a).
-Se fija el segmento espinal restringido o la articula-
ción periférica, evitando su posterior movimiento.
- El primer paso del tratamiento consiste en la simple
contracción isométrica en la dirección de la restric-
ción de movimiento (fijación exacta/inhibición re-
cíproca lo La contracción isométrica se prolonga
entre cinco y diez segundos (Fig. 22 b).
- En el segundo paso, se realiza una cuidadosa movili-
zación pasiva más allá de la barrera patológica de
movimiento (figs. 22 e~ 23). Este movimiento requie-
re una fuerza considerablemente más pequeña que
la que se aplica en los procedimientos de estira-
miento gradual durante la fase de relajación postiso-
métrica de la TNM 2.
Figura 23 TNM 3:
A barrera anatómica de movimiento
PB barrera fisiológica de movimiento
13
2 Indicaciones sobre terapéutica manual
La terapéutica manual se utiliza en el tratamiento de
las perturbaciones funcionales de las articulaciones
de la columna vertebral o de las extremidades, yen los
trastornos de las funciones musculares, como la
contracción, debilitamiento y desequilibrio de los
músculos.
Con un buen historial y mediante un examen funcio-
nal y palpatorio del sistema locomotor, se pueden
utilizar ciertos criterios que ayudan a determinar el
tratamiento de manipulación apropiado.
Los criterios seguidos para la indicación de la terapéu-
tica manual incluyen el dolor localizado y referido,
las anormalidades del tejido blando local, como la
zona de irritación, la barrera patológica de movimien-
to (también designada como restricción de movi-
miento o hipomovilidad en los segmentos espinales,
en regiones espinales enteras o en las articulaciones
de las extremidades) y el desequilibrio muscular, ya
sea regional (contracción o debilitamiento muscular)
o general (miotendinosis espondilea).
Otros criterios opcionales son el desequilibrio muscu-
lar. tanto el tipo regional (contracción y debilitamien-
to muscular) como el tipo general (miotendinosis es-
-abla 1 Indicaciones sobre terapéutica manual
pondílea), y una prueba positiva de tratamiento ma-
nual (tabla 1).
Sin embargo, la prueba de tratamiento provisional es
muy importante. Una vez que el terapeuta haya des-
cartado posibles contraindicaciones, podrá hacer un
diagnóstico provisional y establecer un plan de trata-
miento adecuado. Mediante un tratamiento manipula-
tivo de prueba, será posible evaluar la validez del
diagnóstico y del tratamiento elegido. En los casos en
que no se aprecie una mejoria subjetiva ni objetiva
con el procedimiento de tratamiento provisional, y
suponiendo que el procedimiento escogido se haya
realizado correctamente, será necesario considerar
un nuevo diagnóstico. El tratamiento provisional o de
prueba es especialmente importante cuando se está
trabajando con casos de desequilibrio muscular y per-
turbaciones de articulaciones mecánicas. Usando la
exploración manual como instrumento de diagnósti-
co, una zona de irritación deberia mejorar con el
tratamiento de prueba, y durante el mismo, tanto des-
de el punto de vista cuantitativo como cualitativo. Por
el contrario, la tendinosis sólo mejora en algunas oca-
siones tras cierto período latente.
Tratamiento de
Articulaciones Músculos
Movilización Movilización Terapéutica Estiramiento/ Programa de
con impulso sin impulso neuromuscular fortalecimiento ejercicios en
("Thrust") (TNM) casa
DOlor agudo +++ +
Dolor crónico + ++ +++ +++ +++
Dolor localizado +++ +
DOlor re:endo ++ ++ + +++ ++
Restncclón segmental con tacto final duro +++ +
Restricción segmental con tacto final blando +++ +++ +++
Restricción segmental con dolor +++ +++ +++
Restricción segmental sin dolor +++ + + +
Hipermovilidad segmental+++ +++
Zona de irritación pronunciada +++ ++
Zona de irritación leve + ++
Desequilibrio muscular notable +++ +++ +++
Desequilibrio muscular leve +++
14
Indicaciones sobre terapéutica manual
Los diversos criterios se diferencian además a la hora
de elegir los procedimientos de tratamiento individua-
les o combinados. La tabla 1 resume los criterios segui-
dos y su aplicación en las diversas modalidades de
tratamiento. Esta lista, sin embargo, sólo es una simple
guía, ya que a menudo no existen límites claros y
precisos. Cuanto más exacto sea el diagnóstico del
terapeuta, mejor podrá aplicarse un procedimiento de
tratamiento específico y apropiado.
La elección del tratamiento depende también del ini-
cio y la duración del dolor del paciente; en este aspec-
to se distingue entre un comienzo agudo (O a 14 días) y
el dolor crónico (más de 30 días). Tampoco en este
punto existe un límite preciso; no obstante, el tiempo
entre 14 y 30 días puede designarse como estado "sub-
crónico". Para facilitar el seguimiento de la explica-
ción, los términos "agudo" y "crónico" se usarán en
este texto con un sentido exclusivo. El paciente puede
describir el dolor como localizado o referido. El tera-
peuta debe estudiar y analizar diferencialmente el
complejo de síntomas del paciente, ya que pueden
coexistir correlaciones espondíleas o artrogénicas con-
fusas. El característico dolor a lo largo de la línea de
una raíz nerviosa o el que sigue la distribución periféri-
ca de ésta debe ser considerado como el resultado de
una compresión radicular.
Se ha comprobado empíricamente que los pacientes
que sufren un dolor agudo y localizado responden
mejor a la movilización con impulso cuando se ha
llegado a la barrera patológica sin dificultad durante
la posición de tratamiento. Los pacientes con dolor
crónico o referido (en correlación con el síndrome de
reflejos espondíleos) deberían ser tratados inicialmen-
te mediante la movilización sin impulso o con una
terapia neuromuscular.
El examen de la movilidad articular (amplio ángulo de
movimiento) y la evaluación del juego articular fija el
ángulo tridimensional de movimiento y la extensión
del movimiento deslizante al menos en dos direccio-
nes. Además, la evaluación del tacto final es asimismo
muy importante. Un tacto final duro se asocia con
cambios articulares en la misma articulación, mien-
tras que un tacto final blando a menudo se debe a
músculos contraídos o, en algunos casos, a una efusión
articular. Un dolor reactivo, agudo, como el que se
observa, por ejemplo, con una prueba de Lasegue posi-
tiva en la situación de un disco lumbar roto, O como el
que se produce en casos de herniación del disco cervi-
cal, también puede causar un tacto final duro.
La elección de la modalidad de tratamiento depende
de la presencia o ausencia de dolor durante el examen.
Los pacientes con hipomovilidad segmental sin dolor
y tacto final duro deberían ser tratados mediante la
movilización con impulso. Los pacientes con hipomo-
vilidad segmental dolorosa y tacto rinal suave, median-
te la movilización sin impulso o la terapia neuro-
muscular.
En casos de hipennovilidad, la movilización, tanto con
impulso como sin él, está contraindicada, mientras
que la terapéutica neuromuscular puede ser parcial-
mente aplicable. Es posible que sea necesario estudiar
la utilización de procedimientos quirúrgicos de estabi-
lización o la ortótica, lo cual requiere una cuidado-
sa evaluación.
Otros resultados incidentales, como las disfunciones
quiescentes, sin dolor, en la columna o en las articula-
ciones de la extremidad, no deben ser tratados por
movilización. Si se aprecia también un desequilibrio
muscular, es conveniente que el paciente realice cier-
tos ejercicios específicos en casa, es decir, estiramien-
to muscular, automovilización, o entrenamiento de
fortalecimiento muscular isométrico.
15
3 La respuesta del paciente a la terapéutica manual
El paciente experimenta mejoría después del trata-
miento.
- El tratamiento se repite hasta que el paciente no
padezca los síntomas o hasta que se haya alcanzado
el objetivo del tratamiento.
Los sintomas del paciente se exacerban subaguda-
mente durante las horas posteriores al lratamiento.
pero muestran alguna mejoría al día siguiente del
tratamíen lo.
- Es necesario seguir con el régimen del tratamiento.
Los síntomas del paciente se exacerban inmediata-
mente después del tratamiento.
-Se debe tranquilizar al paciente.
- Tracción suave de los segmentos espinales tratados
(a lo largo del eje del cuerpo): posiblemente, masaje
suave de los músculos paravertebrales.
- Infiltración local con anestesia local.
- Revaluación de los resultados anteriores.
- Documen tación detallada de los hallazgos físicos,
incluido el examen neuroló.gico y el historial.
16
Los síntomas empeoran progresivamente (en días. se-
manas o meses).
-Se debe interrumpir el tratamiento manipulativo y
considerar el tratamiento médico o la infiltración
locaL etc.
- Revaluación de los anteriores resultados del diag-
nóstico.
- Pueden ser necesarias las consultas neurológicas,
rcumatológicas u ortopédicas, y no deben pospo-
nerse.
En caso de complicaciones neurológicas.
- Hospitalización inmediata.
- Documentación completa del incidente y de todos
los resultados (véase el apartado "Complicaciones").
El estado del paciente permanece invariable. ni mejo-
ría ni empeoramiento de los síntomas iniciales rSem-
pre-Io-stessos.l'ndrome ') después de l'((rias sesiones de
tratamienlo (tres a cinco tratamientos. máximo ocho).
- Interrumpir el tratamiento y revaluar la situación
psicosocial del paciente.
4 Contraindicaciones de la terapéutica manual
- Procesos inflamatorios agudos:
- Absolutos.
- Relativos.
- Procesos destructivos, como los tumores primarios
o metástasis.
- Osteoporosis acentuada.
-Cambios degenerativos importantes.
-Insuficiencia basilar vertebral.
-Síndrome de compresión radicular.
- Deformaciones.
- Lesiones de latigazo en el raquis cervical.
- Hipermovilidad.
-Cambios psicológicos, como neurosis, histeria,
depresión.
Diagnosis: hernia aguda del disco lumbar
Movilización con Movilización sin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) impulso
Esta técn ica casi La movilización sin No es aconsejable en la El estiramiento de los Frecuentemente, es el
siempre está impulso puede aplicarse mayoría de los casos, ya músculos tónicos único tratamiento
contraindicada. Si es en los siguientes casos: que el dolor es acortados con manipulativo posible en
posible aplicar el - Es posible una exacerbado. La frecuencia es casos agudos. La exacta
tratamiento, deben colocación contracción isométrica beneficioso. El localización y fijación es
seguirse los siguientes relativamente no óptima más allá de la estiramiento muscular de vital importancia.
criterios: dolorosa. barrera patológica no debe llegar a tensar
- Existe la posibilidad - La movilización no resulta frecuentemente la raíz del nervio.
de una colocación exacerba los síntomas imposible a causa del
relativamente no del paciente. excesivo dolor.
dolorosa.
- El tratamiento de
ensayo previo de
movilización sin
impulso tuvo éxito.
- Otras modalidades de
tratamiento no han
prosperado.
- El paciente se
encuentra informado
sobre el alto riesgo de
esta técn ica
terapéutica. I
En lugar del tratamiento manipulativo, la principal modalidad de tratamienlo de la hernia aguda o subaguda del disco lumbar debe ser médica
o complementada con la fisioterapia pasiva. Remitimos al lector a los textos clásicos relativos a las indicaciones para cirugia o quimiconucleosis.
17
4 Contraindicaciones de la terapéutica manual
Diagnosis: hernia aguda del disco cervical
Movilización con Movilización sin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) impulso
Absolutamente Contraindicado en el Con frecuenciano A menudo es positivo Éste puede ser el único
contrai nd icado en el raquis cervical. En el resulta beneficiosa, ya realizar un estiramiento tratamiento manipulativo
raquis cervical. Existe un tratamiento de casos que la contracción de los músculos aplicable en casos
gran riesgo de crónicos, se puede isométrica óptima más contraídos, en especial agudos. La localización
compresión de la aplicar en las siguientes allá de la barrera de los suboccipitales. y fijación exacfas y la
médula espinal por un situaciones: patológica es imposible, Dicho estiramiento no contracción isométrica
prolapso de masa. - La colocación del debido a que causa un debe tensar las raíces óptima son de extrema
pacíente reduce dolor considerable. de los nervios. importancia.
el dolor.
- La técnica de
movilización no
exacerba el dolor.
El tratamiento de la hernia aguda del disco cervical debe ser fundamentalmente médico, complementado por una fisioterapia pasíva en lugar
de una terapéutica manipulativa. Por regla general, el tratamiento habria de iniciarse con TNM tipo 3. La movilización sin impulso deberá
aplicarse con extremado cuidado, y las fuerzas de movilización han de ser siempre las adecuadas. En cuanto a las indicaciones relativas a la
intervención quirúrgica, remitimos al lector a los textos clásicos sobre esta materia.
Diagnosis: lesión reciente del tejido blando del raquis cervical
Sin pruebas radiológicas de inestabilidad.
- Sin deficiencias neurológicas detectadas.
Movilización con Movilización sin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) impulso
No deben aplicarse las técnicas de manipulación en Tras la frase aguda (4-6 En la fase aguda, el El tratamiento de TNM
las primeras 4-6 semanas posteriores al accidente semanas), la técnica de tratamiento de TNM tipo tipo 3 puede utilizarse
con traumatismo importante. TNM tipo 1 puede estar 2 está contraindicado si poco después del
indicada en el al ser aplicado produce traumatismo, siempre y
La movilización con Para aplicar la tratamiento del tejido una fijación máxima de cuando la localización y
impulso puede aplicarse movilización sin impulso blando del raquis la zona afectada de la la fijación sean
en dos casos: es preciso considerar cervical en dos casos: columna. específicas.
- La movilización sin los siguientes puntos: - No existe
impulso ha tenido - La TNM tipo 1 tuvo inestabilidad
éxito. éxito. segmental.
- El terapeuta está bien - La fuerza de - No se producen
experimentado. movilización se ar>lica recaídas a las pocas
con suma preca" -;,'''1. horas de tratamiento. I
En aquellos casos en que las lesiones del raquis cervical hayan sido provocadas por fuerzas traumáticas considerables, las modalidades de
tratamiento más aconsejables para las primeras 2-6 semanas son el reposo, la atención médica y la fisioterapia pasiva.
Cuándo las técnicas de movilización producen solamente una mejoria objetiva de corta duración, es posible que exista inestabilidad
segmental; en este caso, las técnicas de movilización están contraindicadas.
18
Contraindicaciones de la terapéutica manual
Diagnosis: fase crónica de lesión del tejido blando en el raquis cervical
Sin inestabilidad segmenta!.
- Sin deficiencias neurológicas detectadas.
Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) sin impulso
Las técnicas de movilización con impulso pueden ser Está recomendada en la La TNM tipo 2 puede Puede ser sólo
convenientes en los siguientes casos: preparación de las adquirir gran necesaria en casos de
- El tratamiento previo con la TNM tipo 1 tuvo éxito. técnicas de movilización importancia en casos de exacerbaciones agudas
- Existen resultados segmento-regionales con y sin impulso así considerable durante la fase crónica.
inequívocos. como en los programas desequilibrio muscular.
- La colocación del paciente puede ser llevada a de ejercicios.
cabo sin dificultad.
Es posible la aparición de inestabilidad si se producen recaidas poco después de conseguir la movilización. Las radiografias funcionales
pueden no detectar las barreras patológicas de movimiento debido a alguna disfunción muscular y ser interpretadas como normales, lo que
impedira un diagnóstico de la inestabilidad.
Con cierta frecuencia, se presentan síntomas típicos de reumatismo de los tejidos blandos después de producirse lesiones en el raquis
cervical ("fibrositis"). Cuando esto sucede, se elegira como tratamiento la terapéutica manipulativa con suma precaución, pues el paciente
puede exagerar los trastornos psicológicos (por ejemplo, neurosis).
Diagnosis: vértigo cervical (junto con jaqueca cervical)
Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) sin impulso
Las técnicas de movilización con y sin impulso están Una buena técnica para Esta técnica puede ser Esta técnica puede ser
indicadas en los siguientes casos: el tratamiento preliminar importante sobre todo empleada en aquellas
- La disfunción es inequívocamente segmental o e iniciación del en aquellos casos situaciones en que el
regional. programa de ejercicios crónicos en que existe vértigo es exacerbado
- Los síntomas neurológicos no aparecen si no se en casa. un desequilibrio en distintas posiciones.
realiza la prueba provocativa (colocación del muscular pronunciado. La inhibición reciproca
paciente, presión palpatoria). puede ser beneficiosa,
- El tratamiento de prueba con TNM tipo 1 tiene pero es indispensable
éxito. una localización y
fijación exactas
La evaluación del riesgo es difícil con frecuencia. A menudo sera necesario consultar a un especialista que se halle familiarizado con la
enfermedad funcional del raquis cervical y con las etiologías neurológicas y otológicas.
Las técnicas de movilización y la TNM tipo 1 se hallan absolutamente contraindicadas cuando el Vértigo esta provocado por el exceso de flujo
sanguíneo en el area basilar vertebral.
Diagnosis: espondilolistesis con espondilólisis en el raquis lumbar
Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) sin impulso
Está contraindicada la movilización del segmento Esta técnica suele ser Las técnicas de Esta técnica puede ser
espinal afectado. Los segmentos próximos y las recomendable para los estiramiento muscular de utilidad en la fase
articulaciones sacroiliacas, sin embargo, deberían ser segmentos espinales suelen ser muy útiles en aguda siempre y
tratados con técnicas de movilización. próximos y para la el tratamiento de la cuando la prueba de
articulación sacroiliaca. espondilolistesis. movimiento revele un
Es necesaria la tacto final blando.
localización y fijación
exactas.
La terapéutica manipulativa pone su atención a menudo en los segmentos próximos a los afectados por la espondilolistesis y complementa
eficazmente otros procedimientos, como la ortótica y la cirugia. Remitimos al lector a los textos clasicos sobre ortopedia.
19
4 Contraindicaciones de la terapéutica manual
Diagnosis: malformaciones óseas de la columna vertebral, malformación de la médula espinal
t''i1Ct!~!jzac¡':)!I c·~jn
impu¡so (l:~~'.... 2¡;
\ '10"/1) ¡:~ ~'~G¡(~ri
~:¡n ¡n~pu!so
TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
Es ne'cesario un profundo conocimiento ortopédico y neurológico para diagnosticar las malformaciones en la médula espinal y en la columna
vertebral Con ayuda de los resultados patológicos funcionales, es posible determinar qué técnica manipulativa esta indicada o contraindica-
da en cada caso concreto.
Diagnosis: osteoporosis (con hernias vertebrales patológicas)
Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrusf) sin impulso
Ambas técnicas están contraindicadas en aquellos Esta técnica está Con frecuencia, es Frecuentemente, es la
casos en que el tratamienfo médico no haya contraindicada en la necesario realizar un única técnica posible en
conseguido la normalización del contenido mineralfase aguda, cualquiera estiramiento de los casos de hernia aguda
de los huesos. que sea la región músculos tónicos en la zona vertebral
espinal afectada. Puede afectados para que la afectada.
La movilización con ser beneficiosa como fisioterapia postural o
impulso puede aplicarse tratamiento de prueba los ejercicios sean
en los siguientes casos: anterior a la real izados con éxito.
- El contenido mineral del hueso es adecuado. movilización sin
- Se ha logrado la movilización sin impulso. impulsos.
- El paciente ha sido informado del alto riesgo de
fractura de costilla o de hernia vertebral
El tratamiento médico es la principal modalidad de tratamiento junto con la fisioterapia pasiva y la ortótica, sobre todo en situaciones de hernia
aguda. En casos crónicos, la terapéutica manipulativa debe complementarse con ejercicios de fisioterapia postural (En los casos de
osteoporosis avanzada sin hernias patológicas, se aplican las mismas consideraciones)
Diagnosis: espondilitis anquilosante (Morbus Bechterew) - estado inflamatorio agudo
Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) sin impulso
Esta técnica se halla La movilización sin impulso y la TNM tipo 1 son El desequilibrio Es una buena técnica
absolutamente procedimientos que pueden utilizarse para mejorar muscular debe tratarse para relajar al paciente
contraindicada en las el movimiento, pero solamente si el paciente puede con la TNM tipo 2, empleando la inhibición
siguientes regiones: ser colocado en una posición mínimamente dolorosa incluso en casos de reciproca.
- Articulaciones y si la movilización no produce una exacerbación de inflamación aguda, con
sacroiliacas. dolor inmediata o duradera. objeto de evitar el
- Regiones torácicas, posterior deterioro del
sobre todo las que deséquilibrio postural
manifiestan una Los resultados
exacerbación o patológicos funcionales,
inflamación agudas. sin embargo, deben ser
inequ¡vocos.
La terapéutica manipulativa debe aplicarse con suma precaución cuando se produzcan procesos inflamatorios que afecten al raquis cervical
La inestabilidad segmental y regional en la articulación occipitoatloidea también debe ser excluida.
Para la espondilopatia acompañada de psoriasis se aplican analogas consideraciones.
20
Contraindicaciones de la terapéutica manual
Diagnosis: espondilitis anquilosante (Morbus Bechterew) sin síntomas clínicos de inflamación aguda
Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) sin impulso
La movilización con El tratamiento de prueba Esta técn ica es Esta técnica es muy útil No tiene una
impulso sólo debe con TNM tipo 1 es una enormemente eficaz y en casos de importancia apreciable.
aplicarse si el técnica útil si se emplea específica, sobre todo desequilibrio muscular
tratamiento de prueba antes de iniciar la cuando se inicia el de los músculos del
de movilización sin movilización sin programa de ejercicios hombro, especialmente
impulso ha tenido éxito. impulso. en casa. cuando existe una
inflexibilidad progresiva
fórax.
Estas técnicas están absolutamente contraindicadas en las zonas espinales y en la articulación sacroiliaca donde se ha producido un
crecimiento óseo. Esto también se aplica en casos de espondilosis hiperostótica y de espondilopatia acompañada de psoriasis
Diagnosis: inflamación de la columna vertebral acompañada de artritis reumatoide
Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) sin impulso
Si el raquis cervical está afectado, las técnicas de movilización sólo pueden aplicarse en casos muy especiales y con suma precaución. Si se
sospecha la existencia de una inestabilidad atloidoaxoidea o bien se ha probado clinica o radiológicamente, el tratamiento manipulativo de
esta zona estará contraindicado.
Diagnosis: hipermovilidad segmental o regional de la columna (congénita o adquirida)
Movilización con Movilización TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) sin impulso
Las técnicas de movilización y la TNM tipo 1 están contraindicadas. En ocasiones, Con frecuencia, las La TNM tipo 3 con
las técnicas de movilización pueden ser recomendables en casos de restricción técnicas de TNM tipo 2 inhibición recíproca es
del movimiento segmental o regional (con tacto final blando). No obstante, en son indispensables en el muy apropiada como
estas situaciones la fuerza de movilización así como el número de tratamientos tratamiento del terapéutica de relajación
deben ser mínimos. desequilibrio muscular o regional. Estas técnicas
antes de iniciar los deben complementarse
programas de ejercicios con la terapéutica de
de estabilización. ejercicios de
estabilización.
21
5 Terapéutica manual
Documentación y resultados del examen
A continuación presentamos un esquema de los resul-
tados patológicos documentados, atendiendo a:
-la dirección del movimiento
-la restricción del movimiento
-el acortamiento del músculo
-el debilitamiento del músculo
-el dolor.
In Inclinación IR Rotación Interna
Rc Reclinación ER Rotación Externa
F Flexión Ab Abducción
E Extensión Ad Aducción
SS Inclinación lateral
R Rotación UD Abducción Cubital
a la derecha RD Abducción Radial
a la izquierda S Supinación
P Pronación
N Nutación
f en dirección la flexión
e en dirección la extensión
El Elevación
RI~lln Rr
ReRIIR'
SBI SBr
E
RIIR'
SBI SBr
E
RIIR'
SBI SBr
E
Nf Nf
Ne Ne
b +Ad 0ER Ad AbIR~ERE Ab
F
F
E
E
U~D A+b
S~P S~P
22
Documentación y resultados del examen
Signos de restricción de movimiento:
Ángulo normal de movimiento I
Ligeramente restringido r
Muy restringido t
Casi completamente restringido (y anquilosis) T
Dolor al final del movimiento t
Signos para los músculos contra idos
(de origen a inserción)
Ligeramente débil I
Muy débil I
Extremadamente débil I
Signos para los músculos debilitados
(de origen a inserción) ~Ligeramente débil
Muy débil ~
Extremadamente débil ~
Signos para el dolor
Dolor localizado o difuso
-Dolor en radiación /
=:na de irritación O
TNM 1 - Contracción
isométrica
<t==n- Dirección de la
movilización
TNM 2 - Contracción ~isométrica
- Dirección del ~'estiramiento
TNM 3 - Contracción ~isométrica
- Dirección de la ~movilización
Movilización - Dirección de la
sin impulso movilización
Movilización - Dirección de la ~sin impulso movilización
Signo de Lla fijación - Terapeuta
Signo de ~la fijación - Paciente
Resistencia - Contra la barrera
-c::::::::Jisométrica
23
ca a C1
Movilización sin impulso: restricción
de la inclinación/reclinación
Indicación (fig. a)
Zona de irritación: eo-el.
Prueba de movimiento: restricción de la inclinación/
reclinación, con tacto final duro.
Do/al': agudo o crónico; suboccipital; el dolor puede
extenderse hacia el occipucio y la región situada
entre las escápulas.
Prueba muscular: músculos suboccipitales contraidos.
Sintomas anatómicos: vértigo no sistemático, exacer-
bado por la presión palpatoria.
Posición
- El paciente se halla sentado.
-Se lleva el raquis cervical a su posición neutral
anatómica o neutral presente.
-Se lleva el segmento espinal hasta su barrera pato-
lógica.
-Se fija el e2 en las columnas articulares, usando el
pulgar y el dedo índice.
-Se fija la cabeza del paciente en las regiones tempo-
rales (fig. b).
Tratamiento
- Movilización pasiva pqra mejorar el movimiento de
inclinación/reclinación (fig. b).
Nota. Durante la reclinación se produce un movi-
miento de deslizamiento en una dirección interior;
por el contrario, durante la inclinación el deslizamien-
to se realiza en la dirección posterior.
Observaciones
Esta técnica de movilización. aplicadajunto con los procedimientos
correspondientes de TNM. es muy adecuada para preparar al pa-
ciente para el movimiento de inclinación-reclinación; del mismo
modo. las técnicas