Uso do TENS

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Dor e Eletroanalgesia
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A dor é sempre subjetiva;
Cada indivíduo apreende a aplicação da palavra através de experiências relacionadas com lesões nos primeiros anos de vida;
É uma sensação, em uma ou mais partes do organismo, mas sempre desagradável, e portanto representa uma experiência emocional;
Muitas pessoas relatam dor na ausência de lesão tecidual ou de qualquer outra causa fisiopatológica provável (geralmente isto acontece por motivos psicológicos). 
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A dor é um dos mecanismos de defesa do organismo que alerta o cérebro de que seus tecidos podem estar em perigo;
É através da dor da dor que o nosso corpo nos avisa que algo não está bem !!!
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A dor pode ser definida como uma sensação desagradável, criada por um estímulo nocivo, e que atinge o sistema nervoso central por meio de vias específicas.
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O sistema nervoso é composto por dois sistemas funcionais: o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central ;
As terminações nervosas livres existentes na pele e noutros tecidos possuem os receptores da dor;
É através do sistema nervoso periférico que o estímulo da dor é percebido e captado;
Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e órgãos ao sistema nervoso central, completando assim o sistema.
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Receptores Nervosos Sensoriais
Recebem e transmitem a dor ao longo dos tecidos do corpo e agrupam- se em: 1 - receptores mecânicos: captam informações tácteis 2 - receptores térmicos: captam informações térmicas 3 - receptores químicos: detectam as químicas orgânicas como o olfato, paladar e alterações bioquímicas do sangue 4 - receptores electromagnéticos : detectam informação da luz e do som 5 - receptores da dor ou terminações nervosas livres: detectam lesões físicas e químicas nos tecidos 
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Fibras Sensoriais e Sistema Endócrino
O impulso gerado pelo estímulo é transmitido para a espinha dorsal através das fibras A-delta (que são mielinizadas e conduzem o impulso doloroso rapidamente) e as fibras C (não mielinizadas que conduzem o impulso lentamente).
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Fibras Sensoriais e Sistema Endócrino
Este sistema governa a transmissão química dos sinais da dor. Estes hormônios dividem-se em: Neurotransmissores - transmitem impulsos através das sinapses. São eles a epinefrina, norepinefrina, dopamina e acetilcolina. Neuromoduladores - a endomorfina (opiáceo natural produzido pelo corpo) possuindo ação idêntica à morfina. Pensa-se que estes hormônios impedem a transmissão do impulso da dor, bloqueando a liberação dos neurotransmissores excitatórios.
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Sistema de Controle da Dor no Cérebro e na Medula Espinhal
A estimulação elétrica em regiões diversas do cérebro e medula pode reduzir ou mesmo bloquear os impulsos dolorosos transmitidos na medula. Foram descobertos dois sistemas de opiáceos no cérebro, compostos semelhantes à morfina, as encefalinas e as endorfinas. Estas atuam como transmissores excitadores que ativam porções do sistema analgésico do cérebro 
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Fisiologia da Dor
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Fisiologia da Dor
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Vias Nervosas centrais da Dor
As sensações corporais, táteis, térmicas e dolorosas convergem para o tálamo, que funciona como um rede de interpretação sensitiva, em alguns de seus núcleos, alguns dos quais emitem projeções ao córtex cerebral, a partir do qual é possível a consciência da sensação dolorosa ou seja, este é o momento neural após o qual a dor pode ser percebida. 
A dor mais significativa do ponto de vista terapêutico é quase sempre aquela que é produzida pela via lenta. 
A via rápida produz apenas sensações de dor localizada e de duração relativamente curta que permitem ao organismo afastar-se do agente nociceptivo, mas geralmente não é causa de síndromes em que a dor seja a principal preocupação terapêutica.
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Vias Nervosas Periféricas da Dor
A via rápida ou do trato neoespinotalâmico é a mais recente evolutivamente. É iniciada por estímulos mecânicos ou térmicos principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (isto é de grande diâmetro), as fibras A-delta (12-30 metros por segundo).
A via lenta ou do tracto paleoespinotalâmico é a mais primitiva em termos evolutivos. É iniciada pelos fatores químicos. Ela utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Esta via produz dor mal localizada pelo indivíduo e contínua.
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Classificação da Dor
 Quanto a duração:
Rápida (em pontada ou agulhada):
Começa a 0,1 seg após estímulo doloroso;
Transportada pelas fibras A delta (utiliza neurônios de axônios rápidos, de grande diâmetro);
Velocidades entre 6 a 30 metros por seg (m/seg);
Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada;
com um limiar de ativação alto podendo levar a um sofrimento prolongado e insuportável;
Conduzida pelo trato neoespinotalâmico.
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Classificação da Dor
 Quanto a duração:
Lenta (em queimação, latejante ou crônica):
Começa 1 ou mais seg após estímulo doloroso;
Pode ocorrer na pele, qualquer tecido ou órgão;
Transportada pelas fibras tpo C (utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido);
Com um limiar de ativação alto;
É a mais primitiva em termos evolutivos;
Conduzida pelo trato paleoespinotalâmico.
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Se por exemplo um indivíduo sofrer um golpe, a sensação de dor imediata é a rápida, devido às forças mecânicas que estiram o tecido conjuntivo onde se localizam receptores de dor;
Esta dor dura apenas um tempo muito limitado.
À medida que o tecido morre e extravasa o conteúdo celular com diversas substâncias, e chegam à região danificada as células inflamatórias, a dor que permanece é a dor lenta. 
“O feto começa a sentir dor a partir da 28° semana”
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Classificação da Dor
 Quanto a origem:
Dor tegumentar cutânea - à dor superficial ou profunda;
Dor visceral - difícil de ser localizada;
Dor referida – profunda que se projeta à distância seguindo uma distribuição metamétrica.
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Avaliação da Dor
A dor deve ser quantificada para um melhor tratamento, para tal existem vários instrumentos de avaliação sendo que os mais usuais são:
Escala Visual Analógica (EVA) varia de 1 a 10;
Escala Numérica;
Escala Qualitativa;
Escala de Faces;
“Estes instrumentos de avaliação são unidimensionais, permitindo quantificar apenas a intensidade da dor”
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Avaliação da Dor
Os mecanismos ideais de avaliação são multidimensionais, levando em conta a intensidade, localização e o sofrimento ocasionado pela experiência dolorosa. 
Um exemplo de método multidimensional para avaliação da dor é o questionário McGill, proposto por Melzack. 
Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277–299.
Chapman CR, Casey KL, Dubner R, et al. Pain measurement: an overview. Pain 1985;22:1–31.
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Avaliação da Dor
“Hoje em dia e cada vez mais nos locais onde se prestam cuidados de saúde se pretende quantificar a dor de modo a sua eliminação tornando assim maior a qualidade de vida dos utentes”
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TENS
1)    Introdução:
Estimulação elétrica nervosa transcutânea ou Transcutaneous Eletrical Nervous Stimulations
Indicações principais = Alivio da dor aguda e
 tratamento da dor 
  crônica.
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Estimuladores neuromusculares produzem trens de pulso elétricos que causam excitação dos nervos periféricos e do tecido muscular. Este pulsos penetram nos tecidos corporais através de eletrodos de superfície e deste modo todos os tipos de estimuladores podem corretamente ser : Estimuladores neuromusculares transcutâneo. 
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Alguns aparelhos os parâmetros são fixos, em outros permitem modificações. São eles: 
a) Frequência ou Velocidade de Pulso: é a quantidade de
ciclos por segundo.
a faixa de variação dos parâmetros também varia, na média de 1 a 150 pulsos por segundo, ou hertz (Hz);
 Uma baixa frequência, digamos 10 pulsos por segundo , é descrita pelo paciente como uma sensação de "coceira" lenta, enquanto que uma frequência elevada é relatada como uma sensação contínua de vibração.
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b) Amplitude ou Intensidade: definida como amplitude pico-pico do ciclo. Expressada em miliampères (mA) ou volts (V) ;
c) Duração de pulso ou largura de pulso : é a duração da forma de onda de pulso de saída a 50% da amplitude máxima. Expressada em microssegundos ou milissegundos;
d) Forma de onda: refere-se a forma de um pulso. 
 
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Fonte de Energia O tens é uma corrente despolarizada. Não são produzidos efeitos finais polares, o que evita a formação , a longo prazo, de concentrações iônicas positivas-negativas por baixo de cada eletrodo, ou no interior dos tecidos. Consequentemente,não há reações cutâneas adversas em decorrência de concentrações polares;
Os geradores da TENS podem receber sua fonte de energia primária de uma fonte convencional de correntes alternadas de 60 Hz;
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Forma de Onda A forma mais comumente produzida é uma onda quadrada balanceada, assimétrica, bifásica.
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2) Teoria da comportas ( GATE CONTROL THEORY)
É um mecanismo analgésico, proposto por Melzack & Wall (1965), de importância local;
“A estimulação de grande número de fibras aferentes Aβ após estímulos táteis no mesmo segmento ativa interneurônios produtores de encefalinas, que inibem as fibras C da dor”
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2)    Teoria da comportas ( GATE CONTROL THEORY) 
Virtualmente todas as pessoas conhecem e fazem uso do mecanismo contemplado pela teoria das comportas, mesmo que de maneira inconsciente. 
Quem nunca instintivamente massageou um local onde, em virtude de uma pancada, estava sentindo dor? 
A massagem estimula as fibras aferentes Aβ, que por sua vez levam a uma analgesia no local dolorido.
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O estímulo doloroso é encaminhado para o tálamo através da célula T – medular e via espinotalâmica. É do tálamo que o estímulo doloroso alcança o córtex sensitivo;
As fibras sensitivas de grosso calibre e alta velocidade, denominadas A, responsáveis por conduzir estímulos de tato, fazem o mesmo trajeto aferente, penetrando também no corno posterior da medula.
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2)    Teoria da comportas ( GATE CONTROL THEORY) 
A corrente do TENS é modulada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor. (KHAN apud CASTRO, 1998)
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Resumindo...
“A função básica da TENS é a ANALGESIA. A teoria das comportas é uma outra forma de explicar a neurofisiologia da TENS”
Os impulsos da TENS são transmitidos através de fibras de grosso calibre , do tipo A, que são de rápida velocidade, já os estímulos da dor são transmitidos através da fibras de calibre menor, do tipo C, que são lentas;
Desta forma os estímulos da TENS chegam primeiro ao corno posterior da medula, e despolarizam a substância gelatinosa de Holando, impedindo que os estímulos da dor passem para o tálamo. Sendo assim, as comportas ou portões da dor são fechados.
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Conclui-se que a estimulação elétrica no nível do dermátomo específico, corresponde ao local da patologia, produz melhorias a curto prazo do controle da dor e retorno das atividades físicas.
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A divulgação da “teoria da comporta do controle da dor”, juntamente com o aumento na frequência de dores crônicas na população mundial, levaram a uma justificativa científica para a aplica- ção de impulsos elétricos em nervos lesionados, o que transformou os aparelhos da TENS em um dos recursos mais utilizados na prática da fisioterapia. 
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Em uma meta-análise produzida pelo painel da Phyladelphia observou-se uma forte evidência da TENS no controle da dor, mas não está claro se a utilização da TENS melhora a função física. 
Os autores notaram que o tempo decorrido de analgesia produzida pela TENS é parecido com o repercutido pelos opióides endógenos.
Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain. Phys Ther. 2001;81(10):1675-700. 
Wang JQ, Mao L, Han JS. Comparison of the antinociceptive effects induced by electroacupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation in the rat. Int J Neurosci. 1992;65(1/4):117-29. 22. 
Han JS, Chen XH, Sun SL, Xu XJ, Yuan Y, Yan SC, et al. Effect of low- and high-frequency TENS on Metenkephalin-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF. Pain. 199;47(3):295-8.
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3)    Mecanismo de ação:
Estimula terminações nervosas livres para saturar os canais aferentes;
Estimula as fibras de grosso calibre inibindo as de fino calibre;
Estimula a liberação de substâncias endógenas;
Quebra do ciclo Dor x Tensão;
Atua no tônus simpático ( fibra vasomotora ).
 
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4)    Tipos de modulação:
Convencional
Acupuntura
Burst 
Trens de pulso
Breve e intenso 
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5)    Parâmetros a serem configurados:
Frequência
Duração do pulso x amplitude
Intensidade
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TENS CONVENCIONAL
Convencional dor aguda;
A estimulação convencional, de alta frequência, pode ser definida como cadeia contínua, ininterrupta, de impulsos de alta frequência grados com curta duração e baixa intensidade ou amplitude. - Frequência: 50 a 100 Hz (alta) - Duração: 40 a 75 microssegundos - Amplitude: subjetiva, devendo ser propiciada de modo a assegurar que a estimulação permaneça apenas dentro dos limites as estimulação sensitiva, resultando uma sensação forte, mas confortável, sem contração muscular!!! 
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TENS CONVENCIONAL
Convencional dor crônica; - Frequência de pulso: baixa (100 a 130 Hz) - Duração do pulso: 100 à 300 microssegundos (largo) - Intensidade: alta - Início do alívio: 20 minutos - Duração do alívio: 20 min à 02 horas. 
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TENS BREVE-INTENSO
É muito similar ao modo convencional, em que o estímulo é formado por uma cadeia ininterrupta de impulsos em frequência muito elevadas, larguras moderadas e intensidade moderada. - Frequência: Alta (100 a 150Hz). - Duração: 150 a 250 microssegundos (largo). - Amplitude: forte, ao nível de tolerância. - Início do alívio: 10 a 15 minutos. - Duração do alívio: Pequeno, apenas durante a estimulação.
Recomendado antes de procedimentos dolorosos.
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TENS BRUST (TREM DE PULSOS)
- Frequência: Trens de larga frequência a 100 Hz, modulados a uma frequência de 1 a 4 Hz. - Duração: 100 a 200 microssegundos - Amplitude: Contrações rítmicas, toleráveis - Início do alívio: 10 a 30 minutos - Duração do alívio: 20 min à 06 horas (prolongado) Obs.: Também faz analgesia na fase crônica. Proporciona uma contração muscular mais confortável.
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6)    Colocação dos eletrodos:
 Eletrodos são de borracha de silicone, impregnada com carbono e maleável;
 Usa-se gel condutor para diminuir a resistência oferecida pela pele;
 Coloca-se: 
a) Cercando a dor= bilateral/ cruzado/ proximal/ distal;
b) Ponto motor
c) Ponto acupuntura
d) Trajeto nervoso
e) Dermátono
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Pontos motores
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Pontos motores
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Pontos motores
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Pontos acupuntura
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Dermátonos
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7)    Indicação:
Processos dolorosos em geral:
* Dores pós-operatórias; * Dores cervicais e cervicobraquialgias; * Dores lombares e Ciatalgia; * Dores de cabeça, face, dente e de ATM; * Dores articulares, artrites, bursites, luxações e entorses; * Dores musculares, contusões, miosites, tendinites, miofasciais; 
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7)    Indicação:
* Dores de câncer; * Dores viscerais abdominais; * Dores nas costas e torácicas; * Dores no coto de amputação e em membros fantasmas; * Neuropatias e Neurites.  
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8)    Contra- indicações:
Dor não diagnosticada - pode motivar uma atividade física mais vigorosa antes que uma lesão esteja recuperada ou mascarar uma doença grave;
Marcapassos;
Cardiopatias ou disritmias;
3 primeiros meses de gestação ( sobre o abdômen);
Boca;
Seio carotídeo;
Olhos;
Feridas abertas. 
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NÃO APLICAR!!! * Sobre o seio carotídeo: pode exacerbar reflexos vago-vagais; * Pele danificada; * Sobre a pele disestésica; * Internamente (boca).
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Preparação do cliente
1. A área selecionada deve estar anatômica ou fisiologicamente relacionada a fonte de dor;  2. A pele deve estar limpa e sem pêlos afim de diminuir a resistência da pele;  3. Os eletrodos devem estar bem fixados ao tecido tratado.
 Nota 1 : Estimular com intensidades reduzidas as regiões do pescoço e da boca para evitar espasmos dos músculos laríngeos e faríngeos. Nota 2: Aumentar a intensidade de acordo com a sensibilidade do paciente.
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9)    Fatores que levam ao insucesso da TENS:
Eletrodo erroneamente posicionado
Muito ou pouco gel
Tempo de tratamento inadequado
Eletrodo desgastados
Baterias descarregadas ou frouxas dentro do aparelho.
 
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