Kleibsiella pneumoniae Carbapenemas: estudos epidemiológicos e abordagens diagnósticas

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AVM - Instituto a Vez do Mestre 
Curso de especialização em Análises Clínicas 
Adriana Barbosa da Rocha Silva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Klebsiella pneumoniae Carbapenemase: estudos epidemiológicos e 
abordagens diagnósticas 
 
 
 
 
Piraí – RJ 
2014 
 
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AVM - Instituto a Vez do Mestre 
Curso de especialização em Análises Clínicas 
Adriana Barbosa da Rocha Silva 
 
 
 
 
 
 
 
Klebsiella pneumoniae Carbapenemase: estudos epidemiológicos e 
abordagens diagnósticas 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho de conclusão de curso 
apresentado ao Instituto A Vez do 
Mestre, como exigência parcial à 
obtenção do título de Especialista 
em Análises Clínicas. 
Orientador: Prof. Dr. Julio Cesar 
Pissuti Damalio. 
Piraí – RJ 
2014 
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Klebsiella pneumoniae Carbapenemase: estudos epidemiológicos e 
abordagens diagnósticas 
 
 
 
 
 
 
Trabalho de conclusão de curso 
apresentado ao Instituto A Vez do 
Mestre, como exigência parcial à 
obtenção do título de Especialista em 
Análises Clínicas. 
Orientador: Prof. Dr. Julio Cesar Pissuti 
Damalio. 
 
 
 
Aprovado pelos membros da banca examinadora em ___/___/___, com menção 
___(_______________) 
 
Banca Examinadora 
_________________________ 
_________________________ 
________________________ 
 
Piraí – RJ 
2014 
4 
 
RESUMO 
O presente trabalho é uma revisão de literatura, no qual foram analisados artigos contendo 
estudos epidemiológicos e abordagens diagnósticas a cerca da super bactéria Klebsiella 
pneumoniae Carbapenemase. 
O objetivo foi identificar os primeiros casos de contaminação, as etapas de diagnóstico, os 
grupos suscetíveis, as medidas profiláticas e o tratamento patológico. 
Essa infecção não possuí característica específica, pois até hoje foram diagnosticados casos 
em pessoas internadas principalmente em CTI’s, os pacientes nesse estado debilitado foram 
contaminados pela super bactéria e sofreram agravo do seus estado crítico. 
Constatou-se que na maioria das vezes o tratamento não leva à cura, uma vez que esta 
depende de um diagnóstico precoce sendo inicialmente confundido com a própria condição 
imunopatológica do paciente. 
Assim o melhor remédio ainda é a prevenção, medidas básicas de higiene como a lavagem 
correta das mãos podem salvar vidas. 
. 
 
Palavras-chave: Klebsiella pneumoniae Carbapenemase ; super bactéria; literatura; 
epidemiologia; diagnóstico; higiene. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
ABSTRACT 
This paper is a literature review , in which articles containing epidemiological and diagnostic 
approaches about super bacteria Klebsiella pneumoniae carbapenemase were analyzed. 
The objective was to identify the first cases of contamination, the diagnostic steps, the 
susceptible groups, prophylactic measures and pathological treatment. 
This infection does not possess specific feature, because even today cases were diagnosed in 
hospitalized patients especially in CTI's, patients in this weakened state were contaminated by 
superbug and suffered worsening of their critical condition. 
It was found that in most cases the treatment does not lead to healing once it depends on early 
diagnosis is initially confused with the immunopathological condition of the patient itself. 
So the best cure is still prevention, basic hygiene such as proper hand washing can save lives. 
 
 
 
Keywords: Klebsiella pneumoniae carbapenemase; superbug; literature, epidemiology, 
diagnosis, hygiene. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
SUMÁRIO 
 
INTRODUÇÃO...........................................................................................7 
 
1OBJETIVOS..............................................................................................8 
1.1 OBJETIVO ..................................................................................................................8 
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...........................................................................................8 
 
2METODOLOGIA......................................................................................9 
 
3 REVISÃO DE LITERATURA................................................................10 
3.1BACTÉRIAS.................................................................................................................10 
3.2 Mecanismos de resistência das bactérias................................................................12 
3.3 Resistência de origem genética...............................................................................12 
3.4 Resistência cruzada.................................................................................................15 
3.5 O impacto das drogas resistentes ...........................................................................15 
3.6 Histórico de KPC no Brasil ..................................................................................17 
3.7 Mecanismos de reistência da KPC .........................................................................18 
3.8 Variantes de KPC .................................................................................................18 
3.9 Métodos de detecção da KPC .................................................................................20 
4.0 Medidas de controle e prevenção – ANVISA 2013 ...............................................24 
 
4CONCLUSÃO.........................................................................................27 
 
REFERÊNCIAS.........................................................................................28 
 
 
 
 
 
 
7 
 
INTRODUÇÃO 
A bactéria Klebsiella pneumoniae Carbapenemase é um microorganismo 
geneticamente modificado em ambiente hospitalar, esta bactéria se diferencia das demais por 
produzir uma enzima denominada carbapenemase que confere a ela resistência a múltiplos 
antibióticos (especialmente aos carbapenêmicos). (PARDINI, 2013) 
Essa característica pode estar diretamente relacionada com o uso indiscriminado ou 
incorreto de antibióticos, a transmissão se dá em ambiente hospitalar, através de contato com 
pacientes infectados, assim os profissionais de saúde quando não respeitam as normas de 
desinfecção e higiene, disseminam contaminação. (PARDINI, 2013) 
A KPC atinge preferencialmente crianças, idosos, pessoas debilitadas, com doenças 
crônicas e imunidade baixa ou submetidas a longos períodos de internação hospitalar e 
procedimentos invasivos. Os pacientes contaminados podem evoluir para um quadro de 
infecção generalizada, muitas vezes, mortal. (FOLHA DE SÃO PAULO, 2014) 
Os primeiros casos de bactérias resistentes à antibióticos carbapenêmicos foram 
detectados em pacientes internados em UTI, nos Estados Unidos no ano de 1996, no Brasil o 
primeiro caso de infecção hospitalar causada por KPC foi registrado em 2005, na cidade de 
São Paulo. (SAAI, 2012) 
Assim, considerando a relevância do tema, a necessidade de se identificar e reconhecer 
os pontos críticos desta problemática no contexto hospitalar, com este trabalho, realizará um 
levantamento epidemiológico sobre os principais aspectos relacionados à utilização de 
antibióticos, à resistência bacteriana e suas implicações na relação com as bactérias 
resistentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
1. OBJETIVOS 
 
1.1 OBJETIVO GERAL 
Esse trabalho teve por objetivo fazer o levantamento dos estudos epidemiológico e as 
abordagens diagnósticas dos casos de Klebsiella pneumoniaeCarbapenemase no Brasil. 
O levantamento dos dados irá propiciar aos profissionais de saúde e de áreas afins o 
conhecimento e o posicionamento de medidas profiláticas, otimizando a diminuição dos casos de 
infecção por super bactéria, além de desmitificar os conceitos errôneos embutidos na sociedade a 
cerca dessas bactérias. 
 
 
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
- Analisar a ocorrência dos casos de Klebsiella pneumoniae Carbapenemase através de 
literatura disponível; 
- Apresentação de medicas profiláticas para a contenção de contaminação; 
- Explorar o tema a fim de elucidar e divulgar medidas de higiene para os profissionais de saúde e 
áreas afins. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
2. METODOLOGIA 
 O presente trabalho foi realizado através de uma revisão bibliográfica de artigos 
consultados em sites, teses, dissertações e livros de microbiologia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
3 REVISÃO DA LITERATURA 
 
3.1 Bactérias 
 As bactérias constituem o grupo mais diversificado dos protistas inferiores, 
multiplicam-se por cissiparidade/fissão binária transversa (figura 1). A célula bacteriana 
individualizada mede cerca de 0,5 µm de diâmetro, assim a relação superfície/volume e sua 
atividade fisiológica é muito maior em relação aos outros organismos superiores. 
 
Figura 1: Cissiparidade, reprodução assexuada de bactérias. Modificado a partir de 
http://professorthiagorenno.blogspot.com.br/2012/03/divisao-celular-002-mitose-e-
reproducao.html, retirado em 06/01/2014. 
 
 As bactérias possuem grande diversidade morfológica de formas, de acordo com a 
apresentação, são classificadas em: cocos, bacilos, vibrião, espirilo e espiroqueta (figuras de 2 
a 6). 
 
4
a 
3
a 
2 
11 
 
 
Figuras de 2 a 6: Morfologia de bactérias. Modificado a partir de 
http://profejames1227.blogspot.com.br/2011/04/tema-v-microbiologia.html, retirado em 
07/01/2014. 2 – Cocos 3 – Bacilos 4 – Vibrião 5 – Espirilo 6 – Espiroqueta 
 
 Os cocos e os bacilos formam colônias, os primeiros formam arranjos diversificados: 
diplococos, tetracocos, estreptococos, estafilococos e sarcinas (figuras de 7 a 11). 
 
 
 
Figuras de 7 a 11: Colônia de bactérias. Modificado a partir de 
http://profejames1227.blogspot.com.br/2011/04/tema-v-microbiologia.html, retirado em 
07/01/2014. 7– Diplococos 8 – Tetracocos 9 – Estreptococos 10 – Estafilococos 11 – 
Sarcinas 
 
 As bactérias tem um alto poder de reprodução, em algumas horas podem dar origem a 
milhares de descendentes geneticamente idênticos entre si, além do seu poder de resistência 
devido uma estrutura denominada endósporos, esta é produzida no interior da célula 
bacteriana em tempos de adversidade e resiste até que as condições melhorem para então 
crescer. (LOPES & ROSSO, 2005) 
6
a 
5
a 
8 
10 
9 7 
11 
12 
 
 As bactérias são classificadas em gram-positivas e gram-negativas, o método Gram foi 
desenvolvida pelo médico dinamarquês Hans Christian Joachim Gram (1853-1938) é baseado 
na capacidade das paredes celulares de bactérias Gram-positivas de reterem o corante cristal 
violeta no citoplasma durante um tratamento com etanol-acetona enquanto que as paredes 
celulares de bactérias Gram-negativas não retêm o corante. Assim há preparação de 
um esfregaço bacteriano, fixado pelo calor, com os reagentes cristal violeta, lugol, etanol-
acetona e fucsina. As bactéricas que adquirem a coloração azul violeta são chamadas 
de Gram-positivas e aquelas que adquirem a coloração vermelho são chamadas de Gram-
negativas. (PROVIDA, 2014) 
3.2 Mecanismos de resistência das bactérias 
 A origem da resistência bacteriana pode ser genética ou não, na forma não genética os 
microorganismos podem perder a estrutura alvo-específica de uma droga, tornando-se 
resistente a antibióticos, por exemplo, os resistentes a penicilina que apresentam a forma L 
durante a administração medicamentosa, essa forma apresenta quase nenhuma parede celular, 
portanto tornam-se resistentes a drogas inibidoras de parede celular, esse fenômeno pode 
ocorrer durante várias gerações, mas quando voltam as formas originais se tornam novamente 
suscetíveis a penicilina. (JAWETZ, 1987) 
As alterações genéticas são responsáveis pela resistência bacteriana, pois os inúmeros 
processos de seleção natural originam o micro-organismo resistente. 
3.3 Resistência de origem genética 
Existem dois tipos de mecanismos que mecanismos que propiciam as alterações 
genéticas: 
 Resistência cromossomial 
 Ocorre uma mutação espontânea em um locus de controle de suscetibilidade, dessa 
forma a presença do antimicrobiano favorece a seleção dos resistentes e aniquila os 
suscetíveis. Esse tipo de seleção em pacientes é incomum, a frequência dessa mutação é de 
10-¹² a 10-
7
, em determinados medicamentos essa frequência aumenta, por exemplo na 
rifampicina que a frequência é de 10 -
1
 a 10-
5
, assim as infecções tratadas com esse fármaco 
quase sempre são mal sucedidas. Os mutantes são resistentes graças a uma alteração do 
receptor estrutural, ou seja, a proteína P 12 na subunidade 30S do ribosssoma bacteriano serve 
como receptor para a ligação de estreptomicina, uma mutação nesse gene de controle dessa 
proteína estrutural confere resistência a estreptomicina. Ainda existe uma região estreita do 
13 
 
cromossoma bacteriano que contém genes estruturais que codificam vários receptores de 
drogas, podendo ocorrer a perda da PLP (Proteolípideo), tornando estes mutantes resistentes 
aos beta-lactâmicos; (JAWETZ, 1987) 
 
 Resistência extracromossomial 
Os plasmídeos são elementos genéticos extracrossomiais presentes em quase todas as 
bactérias, os genes dos plasmídeos de resistência antimicrobiana quase sempre controlam a 
formação de enzimas que destroem os agentes antimicrobianos, portanto determinam a 
resistência às penicilinas e às cefalosporinas, codificam enzimas que destroem clorafenicol 
(acetiltransferase), que acetilam, adenilam ou fosforilam vários aminoglicosídios, enzimas 
que determinam transporte de transporte ativo de tetracilina por meio de membrana celular e 
muitas outras. O Material genético e os plasmídeos são transferidos por: transdução (o DNA 
do plasmídeo é incoroporado a um vírus bacteriano e transferido por vírus para uma outra 
bactéria), transformação (o DNA puro passa de uma espécie celular para outra célula, 
modificando seu genótipo), conjugação (transferência de material genético entre bactérias do 
mesmo gênero ou genêro diferentes através de uma estrutura sexual, o pili) e transposição 
(transferência de pequenas sequências de DNA no interior de uma célula bacteriana). 
(JAWETZ, 1987) 
 
 
Figura 12: Transdução de bactérias. Modificado a partir de 
http://www.sobiologia.com.br/conteudos/Reinos/biomonera3.php, retirado em 14/02/2014. 
 
14 
 
 
Figura 13: Transformação de bactérias. Modificado a partir de 
http://www.sobiologia.com.br/conteudos/Reinos/biomonera3.php, retirado em 14/02/2014. 
 
 
 
Figura 14: Conjugação de bactérias. Modificado a partir de 
http://www.libertaria.pro.br/antibioticos_intro.htm, retirado em 14/02/2014. 
 
 Importância dos plamídeos 
Os plasmídeos possuem capacidade de replicação Independente, evolutivamente não 
está limitada à transferência intraespécie. Há diferentes maneiras de classificar os plasmídeos: 
a) número de cópias na célula b) tamanho do plasmídeo c) faixa de bactérias hospedeiras d) 
grupo de incompatibilidade e) capacidade de transferênciaentre as células. 
 A característica diferencia os plasmídeos em conjugativos, mobilizáveis e não-
conjugativos, estes possuem um fator denominado de “fator F”, há neles a capacidade de se 
transferir de uma célula para outra na dependência de um plasmídeo conjugativo. 
 Em 1950 no Japão, foram detectados plasmídeos que conferem resistência a 
antibióticos, foram detectados em Sigella flexneri multirresistentes e pouco depois sua 
15 
 
transmissibilidade entre as bactérias e posteriormente a disseminação de genes de resistência 
por plasmídeos de diferentes tamanhos e origens, foram detectados em bactérias gram-
negativas e gram-positivas, no hospital, na comunidade e em outros ambientes, por todo o 
mundo. (ANDRADE, 2011) 
 
3.4 Resistência cruzada 
 Os micro-oganismos resistentes podem apresentar esse fenômeno a outras drogas que 
possuam o mesmo mecanismo de ação, essa correlação se dá bastante do ponto de vista 
químico ou aqueles que apresentam ligação ou ação semelhantes. A forma de minimizar a 
resistência é: manter níveis elevados da droga nos tecidos para inibir a população original e 
dos mutantes da primeira fase, administrar fármacos que não apresentem resistência cruzada 
adiando assim o aparecimento de mutantes resistentes à outra droga, restringir o uso de 
fármacos valiosos especialmente em hospitais. (JAWETZ, 1987) 
 
3.5 O impacto das drogas resistentes 
 O uso indiscriminado de antibióticos tem sido uma constante preocupação para a área 
da medicina e veterinária, desde o seu uso. 
 Desde os primórdios os impactos dos micro-organismos resistentes tem sido 
alarmante, na década de 30 a gonorreia era facilmente tratada com as sulfonamindas, quase 
todos os gonococos eram suscetíveis e as infecções eram saradas, alguns anos depois as cepas 
estavam resistentes, porém ainda eram sensíveis às penicilinas, logos houve um aumento 
gradual à penicilina, na década de 70 surgiram os gonococos produtores de beta-lactamase, 
primeiros casos nas Filipinas, endemia nos EUA e após em outros locais do mundo. 
Atualmente já há resitência à espectinomicina e a ceftriaxona. (JAWETZ, 1987) 
 Até a década de 60 os meningococos eram suscetíveis às sulfonaminas, após algum 
tempo estes também se tornaram resistentes, ainda as penicilinas são eficazes no tratamento e 
a rifampicina é utilizada na profilaxia. (JAWETZ, 1987) 
 Os estafilococos em 1944 apresentavam cepas resistentes, apesar da suscetibilidade a 
penicilina, o aumento do seu uso mostrou em 1948, estafilococos isolados de hospitais, 
produtores de beta-lactamase, portanto resistentes à penicilina G. Devido ao surto de 
resistência à beta lactamase o uso da penicilina foi suspenso temporariamanente e ainda 
assim ocorrem casos intermintentes de estafilococos resistentes a meticilina. Em 1986 eram 
contraídos não somente em ambientes hospitalares, mas também na comunidade, estes 
16 
 
também tendem a ser resistentes à tetraciclina e os resistentes a metacilina produzem surtos 
hospitalares intermitentes, porém sendo ainda suscetíveis à vancomicina. (JAWETZ, 1987) 
 Até 1963 os pneumococos eram suscetíveis à penicilina G e desde 1977 em surtos 
hospitalares, na África do Sul e em outras regiões do mundo foram encontrados 
pneumococos resistentes à penicilina, porém ainda não produtores de beta-lactamase, mas não 
suscetíveis à penicilina G. (JAWETZ, 1987) 
 A transmissão de plasmídios confere as bactérias entéricas resistência à drogas entre 
os diferentes gêneros, as cepas de Shigella sp em muitas regiões do mundo são reistentes a 
muitas drogas. (JAWETZ, 1987) 
 A prática de adicionar drogas às rações animais esta associada ao aumenta o número 
de micro-organismos entéricos resistentes aos fármacos na flora fecal dos trabalhadores de 
fazendas, na Grã-Bretanha a elevação concomintante de infecções por Salmonella resistentes 
levou a restrição de suplementos de antibióticos nas rações animais. Nos EUA o uso de 
tetracilina nas rações animais pode ser a causa da disseminação de plasmídeos resistentes e de 
salmonelas resistentes às drogas. (JAWETZ, 1987) 
 Na flora intestinal normal ocorrem o carreamanto dos plasmídios de genes resistentes 
a drogas em muitas bactérias Gram-negativas, o uso abusivo de antimicrobianos, 
especialmente em pessoas hospitalizadas leva à eliminação de micro-organismos sensíveis 
aos fármacos na flora intestinal e viabiliza o crescimento de bactérias resistentes, inclusive 
Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia e fungos, esses micro-organismos é 
um problema muito difícil em pacientes granulopênicos e imunocomprometidos, o ambiente 
fechado dos hospitais favorece a transmissão dessas bactérias resistentes através da equipe e 
das fômites e por contato direto. (JAWETZ, 1987) 
 Nos bacilos da tuberculose surgiram mutantes resistentes que podem complicar o 
tratamento de casos isolados, quando ocorre a transmissão aos contactantes, originando as 
infecções primárias resistentes a drogas para tuberculose, principalmente onde ocorre a 
distribuição indiscriminada de drogas contra tuberculose. (JAWETZ, 1987) 
 
3.6 Histórico de KPC no Brasil 
 As enzimas de KPC foram detectadas pela primeira vez em Klebsiella pneumoniae na 
Carolina do Norte, nos Estados Unidos em 1996 e a disseminação para outras regiões 
ocorreram rapidamente. (COTRIM, 2012) 
No Brasil as bactérias produtoras de carbapenemases foram registradas pela primeira 
vez em São Paulo no ano de 2005, segundo a ANVISA, em 2010 elas passaram a causar 
17 
 
surtos mais graves no país, especificamente no Distrito Federal, onde foram notificados 426 
casos e em 2011 esse número subiu para 715, com o total de 56 óbitos e a maioria dos casos 
foram identificados nas unidades de terapia intensiva - UTI. No Espírito Santo, sete casos 
foram confirmados em 2010, em 2011 o número subiu para 37, no primeiro trimestre de 2012, 
15 casos foram notificados e nove pessoas morreram. 
Em Santa Catarina até outubro de 2010 foram identificados três casos, no Ceará, 
foram 103 casos suspeitos no ano de 2011 e em 2012 houve 45 casos e duas pessoas 
morreram. Outros Estados que em 2010 não tinham relatado casos à Anvisa também já têm 
registros. Minas Gerais, São Paulo e Goiás casos foram registrados em 2010. Em Minas, 
houve 12 casos em 2010 e 11 em 2011, São Paulo registrou 70 pessoas infectadas em 2010. 
Os pacientes mais vulneráveis a Klebsiella pneumoniae produtora de KPC são aqueles 
que apresentam debilidade imunológica (pacientes transplantados, neutropênicos, em 
ventilação mecânica e aqueles em UTI, com longos períodos de internação que apresentam 
risco aumentado de infecção ou colonização para bactérias multirresistentes). (SAAI, 2012) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 15: Casos de KPC nos estados brasileiros. Fonte: (SAAI, 2012) 
3.7 Mecanismos de resistência da KPC 
A bactéria KPC enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) possui uma 
enzima que é capaz de inativar inúmeros agentes antimicrobianos. Segundo dados da 
ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), entre 2009 e 2010 foram relatados 
diversos casos em hospitais do Espírito Santo; Goiás; Minas Gerais; Santa Catarina; Distrito 
0 
100 
200 
300 
400 
500 
600 
700 
800 
DF ES SC CE MG SP 
Casos de KPC nos Estados brasileiros 
2010 
2011 
2012 
ÓBITOS 
18 
 
Federal e São Paulo. Devido sua localização em plasmídio, este grupo possui alto potencial de 
disseminação, sendo mais frequente em bactéria K. pneumoniae que apresenta grande 
capacidade de acumular e transferir genes de resistência o que dificulta o controle de 
epidemias e resultaem elevadas taxas de mortalidade. (MOREIRA, 2011) 
Essa enzima pode ser produzida por diversos tipos de bactérias diferenciada em KPC-
1 a 4: KPC-1 isolados em Klebsiella pneumoniae; KPC-2 em K. pneumoniae, K. oxytoca, 
Salmonella enterica e em Enterobacter sp.; KPC-3 em K. pneumoniae e Enterobacter 
cloacae; KPC-4 em nenhum microorganismo até o momento. 
Existem vários mecanismos de resitência que podem impedir a ação de 
antimicrobianos e é um mecanismo natural de defesa das bactérias, apresentando então em um 
determinado momento uma resistência bacteriana. 
A bactéria KPC tem um gene chamado SHV-1 que a torna resistente a quase todos os 
tipos de antimicrobianos, inclusive os carbapenêmicos, a bactéria pode já ter no seu código 
genético a informação necessária para o desenvolvimento da resistência, mas este mecanismo 
não se expressa a não ser que a bactéria entre em contato com o antibacteriano, 
desencadeando todo o processo, nos casos de resistência induzida, comuns em KPC. 
Outro mecanismo de resistência ocorre a partir da combinação de impermeabilidade 
da membrana com β-lactamase cromossômicas (AmpC) ou de amplo espectro (ESBL). Entre 
as bactérias Gram-negativas, a produção de β-lactamases é o principal mecanismo de 
resistência a antibióticos β-lactâmicos, essas enzimas são capazes de hidrolisar tais 
antibióticos, gerando compostos sem atividade antimicrobiana. (MOREIRA, 2011) 
 
3.8 Variantes de KPC 
Pesquisas realizadas na Carolina do Norte, EUA, por Yigit e colaboradores, em um 
isolado de K. pneumoniae foi observado através de estudos fenotípicos e moleculares elevado 
nível de resistência a imipenem e meropenem, ficando detectado que a resistência era devida a 
produção de β-lactamase, com atividade de carbapenase, não inibida por EDTA, fracamente 
inibida por ácido clavulânico, pertencendo essa KPC ao grupo 2f de Bush (correlacionou o 
substrato preferencial e propriedades inibitórias com a estrutura molecular da enzima, 1989) e 
à classe molecular A de Ambler (propôs a classificação molecular de acordo com a sequência 
de aminoácidos e descreveu quatro principais classes moleculares, 1980). (FERNANDES, 
2008) 
A denominação KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) surgiu a partir da 
observação da habilidade destas de hidrolisar uma grande variedade de ß-lactâmicos 
19 
 
(BALBINO, 2011) como cefalosporinas, penicilinas, aztreonam e inclusive, os 
carbapenêmicos, no entanto, a produção da enzima KPC não é única desta espécie bacteriana 
podendo ser sintetizada também por outras Enterobacreriaceae, já foram documentadas a 
presença da enzima em Salmonella enterica, Enterobacter sp, Enterobacter cloacae e 
Pseudomonas spp.. (LABORCLIN) 
 
Estudos realizados em diferentes pacientes de seis hospitais brasileiros em diferentes 
regiões do Brasil, mostraram sensibilidade antimicrobiana, através de sistema semi-
automático e métodos padronizados, na ocasião foram analisadas sessenta e quatro 
enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos, destas: 57 Klebsiella pneumoniae (Kp), 5 
Enterobacter cloacae (Ecl), 1 Serratia marcescens (Sm) e 1 Citrobacter freundii (Cf). 
(ANDRADE, 2011) 
 
O estabelecimento clonal foi por Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) e também 
por tipagem por sequenciamento de multilocus no caso de K. pneumoniae, foi pesquisada o 
espectro e diagnosticada a presença de genes que codificam carbapenemases e lactamases. 
 
A caracterização de blaKPC-2, do ambiente genético e de plasmídeos foi através de 
PCR e sequenciamento, análises de RFLP (Polimorfismo no Comprimento de Fragmentos de 
Restrição), S1-PFGE (Pulsed field gel electrophoresis/ Eletroforese em campo pulsante em 
bacteriologia) e hibridação. (ANDRADE, 2011) 
 
Resultados: 
 
 Klebsiella pneumoniae (Kp) 
Corresponderam a 5 pulsotipos, por PFGE, ligados a 6 tipos de sequência (ST): KPA-
ST258 (n = 51 com 6 subtipos), KpA6-ST11 (n = 1), KPB-ST327 (n = 1), KPC-ST44 (n = 2), 
KPD-ST437 (n = 1) e KPE-ST48 (n = 1). 
 
 Enterobacter cloacae (Ecl), Serratia marcescens (Sm) e Citrobacter freundii 
(Cf) 
 Representaram um clone cada um deles. 
 
20 
 
Todos os isolados foram resistentes aos β-lactâmicos, sensíveis à colistina e 
tigeciclina e mostraram fenótipos variáveis contra aminoglicosídeos, quinolonas, 
nitrofurantoína e sulfametoxazol-trimetoprim e a heterorresistência a carbapenêmicos foi 
observada para isolados de Kp e Cf. (ANDRADE, 2011) 
 
Esses dados evidenciam a disseminação do gene blaKPC-2 nos estados de São Paulo e 
Rio de Janeiro otimizada por clones de K. pneumoniae pertencentes ao globalmente 
disseminado Complexo Clonal CC258 (ST258, ST437 e ST11) e uma diversidade de 
plasmídeos (IncFII-KpA, IncN-Kp e Eclβ, IncL/M-Sm e Cf e dois plasmídeos não-tipáveis 
carreando Tn4401a ou Tn4401b) disseminados entre as enterobactérias. (ANDRADE, 2011) 
 
Esses dados evidenciam a alta diversidade de elementos genéticos disponíveis 
abrigando blaKPC-2, podendo ampliar a disseminação desse gene no Brasil como também no 
continente. (ANDRADE, 2011) 
 
3.9 Métodos de detecção da KPC 
Apesar dos avanços biotecnologicos a identificação da KPC e de seus mecanismos de 
resistência é ainda muito difícil, portanto as metodologias usadas para rastreamento de KPC 
são diversificadas, serão descritos 6 desses métodos: disco-difusão, teste de Hodge 
modificado, meio CHROMagar, disco de ácido borônico, reação em cadeia da polimerase – 
PCR e automação. 
 
 Disco-difusão 
Foi descrito em 1966, por Bauer e Kirby, o teste fornece resultados qualitativos. É um 
dos métodos de suscetibilidade mais simples, confiável e mais utilizado pelos laboratórios de 
microbiologia. O seu princípio básico é a difusão do antimicrobiano na superfície do ágar, a 
partir de um disco impregnado com o mesmo antimicrobiano. (ANVISA, 2008) 
 
21 
 
 
 
Figura 16: Disco-difusão. Modificado a partir de 
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo2/metod
os5.htm, retirado em 13/02/2014. 
 
 Teste Modificado de Hodge 
É uma técnica de baixo custo e alta sensibilidade, mas por conta desta alta 
sensibilidade pode ocorrer resultados falso-positivos quando qualquer enzima com atividade 
carbapenemase estiver presente. É um procedimento indicado para a confirmação da produção 
da enzima carbapenemase, detectando a capacidade de hidrolisar a atividade dos 
carbapenêmicos nas células das bactérias analisadas, pode confirmar a presença de 
carbapenemases, mas não identifica especificamente a classe de enzima, o disco de imipenem 
não detecta a presença de carbapenemases no teste, por isso devem ser usados o disco de 
ertapenem ou o disco de meropenem, a fim de se evitar resultados falsos negativos. 
É preconizado pela CLSI 2010 que no teste modificado de Hodge, seja inoculada uma 
cepa conhecida de Klebsiella pneumoniae carbapenemase positiva, outra carbapenemase 
negativa e a amostra teste, para visualizar a deformação do halo em uma cepa de 
carbapenemase confirmada para comparar com a deformação do halo da amostra teste. 
(ANVISA, 2008) 
22 
 
 
 
 
 Meio CHROMagar 
Esse meio contém suplementos com agentes que inibem o crescimento de bactérias 
gram-negativas sensíveis a carbapenêmicos, a incubação após 24 horas a 37°C, assim as 
culturas Enterobacteriaceae resistente a carbapenêmicos, assumem cores diferentes de acordo 
com a especificidade das suas propriedades enzimáticas. 
O CHROMagar é capaz de detectar de isolados KPC com altos níveis de resistência 
aos carbapenêmicos (CIM >16µg/mL), mas é menos sensível para a detecção de isolados com 
baixos níveis de resistência aos carbapenêmicos,apesar dos resultados satisfatórios deste teste 
ainda se faz necessário mais estudos para estabelecer a confiabilidade do novo meio 
CHROMAgar KPC e sua aplicabilidade para a detecção de bactérias gram-negativas 
Enterobacteriaceae e outros agentes patogênicos. (ANVISA, 2008) 
 
Figura 17: Resultado do teste de Hodge. Modificado a partir de, 
http://blog.newtonpaiva.br/pos/e5s39/ retirado em 20/02/2014. 
 
 
Figura 18: Cultura de bactérias semeadas no meio CHROagar. Modificado a partir de, 
http://blog.newtonpaiva.br/pos/e5s39/ retirado em 20/02/2014. 
 
 
23 
 
 Disco de Ácido Borônico 
Apesar da sua simplicidade são altamente sensíveis e específicos para diferenciação 
de KPC e aplicáveis em laboratórios de microbiologia clínica. 
O diâmetro da zona inibidora de crescimento em torno de um disco de β-lactâmico 
com ácido borônico é comparado com a do disco correspondente β-lactâmico sem ácido 
borônico. O resultado é positivo para a detecção de KPC, quando o diâmetro da zona 
inibidora de crescimento em torno de um disco de β-lactâmico com ácido borônico é maior ou 
igual a cinco milímetros do que o disco que contém o substrato β-lactâmico 
sozinho. (ANVISA, 2008) 
 
 
 Reação em Cadeia da Polimerase 
É um teste rápido e preciso de identificação bla KPC, é sensível e altamente 
específico, no entanto, há uma exigência de equipamento e conhecimentos especializados em 
diagnóstico molecular e por isso, ainda não está disponível para utilização na rotina dos 
laboratórios de microbiologia. (ANVISA, 2008) 
 
 Automação 
De acordo com estudos realizados por Neil Woodford et al. (2010) foi avaliado a 
sensibilidade e a especificidade de alguns sistemas automatizados em identificar produtores 
de carbapenemases. Os sistemas testados foram BD Phoenix, MicroScan e Vitex 2 que 
apresentaram os seguintes índices de desempenho: valores de sensibilidade e especificidade 
de 100%;0% para BD Phoenix, 82%;19% para MicroScan, e 74%;38% para 
a Vitek, respectivamente. 
Figura 19: Diâmetro da zona inibidora de crescimento de disco borônico. Modificado a partir 
de, http://blog.newtonpaiva.br/pos/e5s39/ retirado em 20/02/2014. 
 
 
24 
 
Ocorre a ineficiência de sistemas de teste de suscetibilidade automatizado para 
detectar a resistência mediada KPC, especialmente se o ertapenem, que está determinado a ser 
mais suscetível à atividade KPC, não for testado. 
Os sistemas automáticos podem cometer erros na identificação desses isolados 
sensíveis aos carbapenêmicos, não identificando com precisão os isolados KPC, portanto os 
laboratórios de microbiologia devem utilizar a automação apenas como uma tela inicial, 
seguido de confirmação com um método alternativo para diagnóstico de KPC. (ANVISA, 
2008) 
 
 
4.0 Medidas de controle e prevenção – ANVISA 2013 
 
Segundo a nota técnica da ANVISA nº 01/2013 há medidas de controle e prevenção 
que deverão ser adotadas a partir do momento que for detectado um microrganismo 
multirresistente, imediatamente os responsáveis pela tomada de decisão no âmbito do serviço 
de saúde deverão ser acionados, os profissionais da Comissão de Controle de Infecção 
Hospitalar (CCIH) que deverão adotar as medidas de prevenção e controle e às Coordenações 
de Controle de Infecção Hospitalar do Estado (CECIH), Município (CMCIH), Distrito 
Federal e à Anvisa. (ANVISA, 2013) 
 Para a notificação desse agravo deve-se utilizar a ferramenta eletrônica, disponível no 
portal eletrônico da Anvisa pelo endereço: 
http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=8934 
Poderão ter acesso às informações da notificação às CECIH que efetivaram o 
Cadastramento Nacional junto à Anvisa, sendo estas as responsáveis pela guarda e 
confidencialidade dos dados comunicados. 
As cepas envolvidas no caso principalmente as que haja suspeita de produção de 
carbapenemase, deverão ser enviadas ao Laboratório Central de Saúde Pública do estado 
para confirmação e análise molecular. (ANVISA, 2013) 
Recomendações para a prevenção e o controle da disseminação/propagação do agente 
infeccioso: 
 higienização das mãos para todos os profissionais de saúde, visitantes; 
 Disponibilização continua de produtos para a correta higienização das mãos; 
 Disponibilização de EPI (equipamento de proteção individual) para manipular o 
paciente e secreções deste; 
25 
 
 O paciente portador de agente produtor de carbapenemase deve ser tratado por um 
corpo profissional exclusivo; 
 Os equipamentos e utensílios deve ser de uso individual do paciente (estetoscópio, 
esfignomanômetro, termômetro, talheres, copos e outros); 
 Reforçar a aplicação de precauções de contato para profissionais de saúde, visitantes e 
acompanhantes; 
 O paciente deve ficar em isolamento exclusivo, identificado; 
 Avaliar a necessidade de implantar coleta de culturas de vigilância; 
 Adotar política de descolonização para pacientes portadores de enterobactérias 
produtoras de carbapenemases; 
 Enfatizar as medidas gerais de prevenção de IRAS (infecções relacionadas à 
assistência à saúde) no manuseio de dispositivos invasivos; 
 Enfatizar as medidas gerais de higiene do ambiente (segurança do paciente, limpeza e 
desinfecção de superfícies); 
 Durante o transporte intra-institucional e interinstitucional aplicar as medidas de 
precauções de contato, para os profissionais que entram em contato direto com o 
paciente, incluindo o reforço nas medidas de higiene do ambiente; 
 Informar no caso de transferência intra-institucional e interinstitucional o estado do 
paciente; 
 Não interromper a assistência em serviços de saúde como medida a ser adotada de 
forma sistemática no controle de microrganismos; 
 Manter o sistema de vigilância epidemiológica das Infecções Relacionadas à 
Assistência à Saúde (IRAS) que permita o monitoramento de micro-organismo em 
parceria com o laboratório de microbiologia; 
 Fortalecer a política institucional de uso racional de antimicrobianos.(ANVISA, 2013) 
Práticas recomendadas na literatura: 
- Implementar restrição preferencial de uso de certas classes de antimicrobianos 
potencialmente associadas à maior risco seleção de resistência, como as fluroquinolonas, as 
cefalosporinas de terceira geração e os carbapenêmicos; 
- Estreitamento do tratamento antimicrobiano quando da posse dos resultados de 
antibiogramas; 
- Observação do conceito de “prazo mínimo eficaz” para definição de tempo de tratamento; 
26 
 
- Promoção do uso de diferentes classes de antimicrobianos, evitando prescrições dos mesmos 
agentes; 
- Promoção de prescrições de posologias mais recentes, baseadas em conceitos de PK/PD 
(avalia o nível de absorção, distribuição, metabolismo e a excreção da droga e determina a 
dose requerida para que seja atingida o nível adequado no local da infecção/estuda o 
metabolismo da droga no organismo, correlaciona a concentração da droga com seu efeito 
farmacológico ou eficácia clínica e enfatizando a importância das doses de ataque de 
antimicrobianos hidrofílicos) em pacientes criticamente enfermos. (FILHO, 2006) 
 As orientações terapêutica para as infecções por enterobactérias multirresistentes se 
baseia na utilização de Polimixina B ou Polimixina E (Colistina) em associação com um (1) 
ou mais dos antimicrobianos listados abaixo: 
- Aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina) 
- Carbapenêmicos (meropenem ou doripenem) 
- Tigeciclina 
Sempre usar associações de dois ou três antimicrobianos, sendo um deles a Polimixina 
B ou a Polimixina E (colistina), deve-se evitar a utilização de monoterapias pelo risco de 
rápido desenvolvimento de resistência. (ANVISA, 2013)A escolha dos fármacos de associação com Polimixina B ou E deve se basear no perfil 
de susceptibilidade esperado aos referidos medicamentos das enterobactérias resistentes aos 
carbapenêmicos detectadas no hospital em questão ou na ausência de dados locais da região, 
considerando o local de infecção e a penetração esperada do antimicrobiano na escolha da 
droga a ser utilizada na combinação. (ANVISA, 2013) 
Após a determinação do perfil de sensibilidade deve-se adequar o uso dos 
medicamentos, mantendo no mínimo 2 (dois) fármacos com sensibilidade comprovada in 
vitro. Não havendo sensibilidade a uma segunda droga (suscetibilidade apenas à Polimixina B 
ou E) é recomendado a terapia combinada de Polimixina B ou E com Carbapenêmicos 
(Meropenem ou Doripenem) ou Tigeciclina, na tentativa de ocorrência de sinergismo entre 
elas. (ANVISA, 2013) 
Além da determinação das CIMs (concentrações inibitória mínima) para uma das 
Polimixinas (B ou E), que também sejam determinadas as CIMs de Tigeciclina e 
Carbapenêmicos (Meropenem) e a consultoria de um infectologista (ou Comissão de Controle 
de Infecção Hospitalar) para a determinação da terapia combinada com base na interpretação 
do antibiograma / CIM e quadro clínico do paciente. 
27 
 
No caso de resistência às Polimixinas (concentrações inibitórias mínimas [CIMs] > 2 
mg/L), recomenda-se a associação de dois ou três do antimicrobianos sugeridos para a 
combinação. (ANVISA, 2013) 
Em todos os testes de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) de enterobactérias 
devem ser utilizadas as normas do Clinical and Laboratory Standards Institute do ano vigente 
e que fique claro para o médico assistente os critérios utilizados para interpretação dos testes 
de sensibilidade. (ANVISA, 2013) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
4 CONCLUSÃO 
 
Os grandes avanços da biologia molecular, da biotecnologia e dos estudos de 
sequenciamento de genomas, ainda não foram suficientes para encontrar a solução para as 
bactérias multirresistentes. 
A resistência KPC ainda é uma ameaça para os pacientes hospitalizados e para as 
instituições de saúde, pois existe uma dificuldade de identificação e de tratamento o que 
resulta em um alto índice de mortalidade. 
O uso consciente de antibióticos ainda é a maneira mais segura de minimizar a 
elevação da resistência bacteriana, assim seu uso deve ser fiscalizado pelas vigilâncias 
sanitárias locais quanto aos procedimentos de exigência e a retenção da receita nos 
estabelecimentos farmacêuticos deve continuar. 
 A identificação laboratorial destas bactérias é de suma importância, devendo este 
continuar sendo efetuado preferencialmente por meio de antibiograma com discos de 
cefalosporinas de terceira geração (cefoperazona, cefotaxima, ceftazidima, ceftizoxima, 
ceftriaxona) e carbapenêmicos (imipenem, meropenem e ertapenem), além do teste de Hodge 
modificado, PCR, utilização de discos com acido borônico entre outros testes de diagnose. 
Diante do problema atual da bactéria KPC é de grande importância as medidas 
profiláxicas entre os profissionais de saúde que se consituí na higienização das mãos, uso de 
luvas e avental e os laboratórios de microbiologia devem conhecer os fenótipos de resistência 
aos antibióticos mediante técnicas cabíveis e simples, manter-se atualizado e com 
relacionamento constante com o corpo clínico hospitalar e com a Comitê de Controle de 
Infecção Hospitalar de estabelecer programas de controle da qualidade, garantindo um 
resultado de exame confiável e rápido para diagnóstico do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
REFERÊNCIAS 
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