Doente queimado (ATLS)

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1 MARIA ALICE DE COSTA FERRO 27 novembro de 2015 
 
DOENTES QUEIMADOS - ATLS 
A) PRIORIDADE: controle da via aérea; interromper o processo de queimadura; obter acessos 
venosos. 
 VIA AÉREA: queimaduras podem causar grande edema – via aérea em risco de obstrução. 
 FATORES QUE ↑ RISCO DE OBSTRUÇÃO: 
 - maiores profundidade e extensão das queimaduras; 
 - queimaduras na cabeça e na face; 
 - lesões inalatórias; 
 - queimadura no interior da boca. 
 **criança: via aérea menor 
 LESÃO POR INALAÇÃO: indicadores clínicos e necessidade de intubação 
 - queimaduras faciais e/ou cervicais; 
 - chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais; 
 - depósito de carbono na boca e/ou nariz e expectoração carbonácea; 
 - alterações inflamatórias agudas na orofaringe, incluindo eritema; 
 - rouquidão; 
 - história de confusão mental e/ou confinamento no local do incêndio; 
 - explosão com queimaduras da cabeça e tronco; 
 - níveis sanguíneos de HbCO > 10% se o doente foi envolvido em um incêndio. 
 
 INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE QUEIMADURA: remover toda a roupa; roupa aderente à 
pele não deve ser arrancada. Qualquer roupa impregnada com substância química deve ser 
removida com cuidado. A superfície corporal comprometida deve ser enxaguada copiosamente 
(abundantemente) com água corrente. Cobrir o doente com lençóis quentes, limpos e secos 
para evitar hipotermia. 
 
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 ACESSOS VENOSOS: doente com mais de 20% da superfície corporal queimada  
REPOSIÇÃO DE VOLUME. Estabelecer acessos venosos com cateter de grosso calibre (mínimo 
16G) introduzido em veia periférica. Membros superiores são preferíveis aos membros 
inferiores (↑ incidência de flebites e flebites sépticas nas veias safenas). Iniciar infusão com 
solução cristaloide isotônica, preferencialmente com solução de Ringer lactato. 
 
B) AVALIAÇÃO DO QUEIMADO: história; estimativa da superfície corporal queimada; 
profundidade da lesão. 
 HISTÓRIA: 
 - circunstâncias em que ocorreu a lesão: explosão, ambiente fechado, momento da 
queimadura. 
 - história clínica: doenças preexistentes, alergias. 
 - estado de imunização contra o tétano. 
 **ficar atento à possibilidade de tentativa de suicídio. 
 **a história deve ser condizente com o padrão de queimadura. Se for “suspeita”, 
possibilidade de abuso. 
 ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL: 
 - regra dos nove: corpo do adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9%, 
ou múltiplos de 9%,da superfície corporal total. 
 **a área de superfície corporal da criança é ≠ da do adulto. 
 **a palma das mãos (incluindo dedos)  1% da superfície corporal. 
 PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA: importante para avaliar a gravidade, planejar o 
tratamento e prever resultados. 
 - 1º grau) queimadura solar por exemplo 
 ° eritema e ausência de bolhas 
 ° epiderme intacta 
 - 2º grau) 
Cabeça  percentagem maior (2 x maior que no adulto) 
Membros inferiores  percentagem menor 
Geralmente não necessitam reposição 
endovenosa de fluídos 
 
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 ° aparência vermelha ou mosqueada 
 ° edema e bolhas 
 ° pode ter aparência “lacrimejante” ou úmida 
 ° hipersensível à dor intensa (até mesmo às correntes de ar) 
 - 3º grau) 
 ° escuras; aparência de couro 
 ° pode se apresentar: translúcida ou aspecto de cera 
 ° superfície indolor; seca 
 ° superfície pode ser vermelha e não mudar de cor à compressão local 
 ° pouco edema; no entanto, na periferia da queimadura pode haver edema 
significativo 
C) AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO: via aérea, ventilação e circulação. 
 VIA AÉREA: ambiente fechado (confinamento) 
 sinais sugestivos de lesão de via aérea 
 VENTILAÇÃO: 
 HIPÓXIA: relacionada a lesão inalatória, ventilação inadequada (queimaduras tórax, 
lesões traumática de tórax). Suplementação de O2 com ou sem intubação. 
 INTOXICAÇÃO POR CO: HbCO < 20% não costuma apresentar sinais e sintomas. Cefaleia 
e náusea (20% a 30%). Confusão (30% a 40%). Coma (40% a 60%). Morte (>60%). Ofertar O2 em 
alto fluxo através de uma máscara unidirecional sem recirculação. 
 LESÃO POR INALAÇÃO DE FUMAÇA: 
 - tratamento inicial pode exigir intubação e ventilação mecânica 
 - determinação da gasometria arterial (para avaliação evolutiva) 
 - PaO2 arterial não permite prever, de forma fidedigna, a intoxicação por CO 
 - Aumenta a mortalidade: acúmulo de partículas de fumaça nos bronquíolos 
distais  lesão e morte das células da mucosa brônquica  lesão da via aérea  aumento da 
Avaliação e tratamento definitivo 
da via aérea 
 
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resposta inflamatória  aumento da permeabilidade capilar  disfunção da difusão de O2. 
Células necrosadas tendem a obstruir a via. Essa obstrução e a diminuição da habilidade de 
evitar infecções aumentam o risco de pneumonia. 
 - caso a condição hemodinâmica permita e exclusão de lesão de coluna, a 
elevação da cabeça e do tórax a 30° auxilia na redução do edema de pescoço e da parede 
torácica. 
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE LESÃO POR INALAÇÃO: exposição a um agente combustível; 
sinais de exposição à fumaça. **queimadura em local fechado. ** exposição prolongada. 
 CIRCULAÇÃO: 
 - monitoração horária do débito urinário, forma confiável de avaliação do volume 
sanguíneo circulante: sondagem vesical obrigatória. 
 - reposição volêmica – baseada no débito urinário 
2 a 4 ml de Ringer lactato por Kg de peso corporal por percentagem de área de superfície 
corporal com queimadura de 2° e 3°, nas primeiras 24 horas. 
Ex.: O volume de líquido estimado é então oferecido da seguinte maneira: metade 
do volume total estimado é administrada nas primeiras 8 horas após a 
queimadura. (Por exemplo, um homem de 100 Kg com 80% de ASC queimada necessita 
de 2 a 4 x 80 x 1 00 = 1 6.000 a 32.000 mL em 24 horas. Metade, 8.000 a 16.000 
mL, devem ser infundidos nas primeiras 8 horas; portanto, o doente deve 
receber 1 .000 a 2.000 mL/h). O restante deve ser administrado nas 16 horas 
seguintes. 
 
 ** Em crianças < 10 kg: pode ser necessária a associação de glicose nos fluidos 
infundidos para evitar hipoglicemia. 
 ** Arritmias cardíacas podem ser o primeiro sinal de hipóxia e de anormalidades do 
equilíbrio ácido-básico ou eletrolítico. 
 ** Acidemia persistente pode ser causada pelo envenenamento por cianeto. 
D) AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA E MEDIDAS AUXILIARES: exame físico; documentação; exames 
iniciais (incluindo laboratoriais e radiografias); manutenção da circulação periférica; sondagem 
gástrica; narcóticos, analgésicos e sedativos; cuidados com a ferida; antibióticos e imunização 
antitetânica. 
 
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 EXAME FÍSICO: estimar extensão e profundidade da queimadura; avaliar possíveis lesões 
associadas; pesar. 
 DOCUMENTAÇÃO: descrever o tratamento ministrado. 
 EXAMES INICIAIS: hemograma, HbCO, glicemia, eletrólitos, teste de gravidez. Radiografia de 
tórax. 
 MANUTENÇÃO DA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA: objetivo desta avaliação é excluir a síndrome 
compartimental. 
 Síndrome compartimental: causada pelo aumento da pressão dentro do compartimento 
muscular  interferindo na perfusão das estruturas dentro desse compartimento. Pressão 
compartimental > 30 mmHg pode causar necrose do músculo. Sinais: piora da dor com a 
movimentação passiva; tensão do membro; dormência do membro; eventualmente ausência 
de pulso no membro. Pode estar presente com queimaduras circunferenciais do tórax e 
abdome: escarotomias torácicas e abdominais podem aliviar o problema. Reposiçãovolêmica 
agressiva pode gerar síndrome compartimental abdominal. 
 - remover joias 
 - avaliar se há cianose, se o enchimento capilar é lento, se há sinais progressivos de 
comprometimento neurológico (por ex.: parestesia e dor em tec profundos). 
 - dificuldade circulatória de um membro (resultante de queimadura) pode ser aliviada 
por escarotomia. 
 - a fasciotomia raramente é necessária em paciente queimados. É utilizada com lesão 
elétrica de alta voltagem ou com queimaduras de tecidos abaixo da aponeurose. 
 SONDAGEM GÁSTRICA: se o doente apresentar náusea, vômitos, distenção abdominal ou se 
a queimadura envolver mais de 20% da área de superfície corporal. 
 NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS: doente pode estar ansioso e agitado devido à 
hipoxemia ou à hipovolemia mais do que à dor, respondendo melhor ao O2 ou a administração 
de líquidos do que ao uso de analgésicos que podem mascarar sinais de hipoxemia e 
hipovolemia. Eles devem ser administrados em doses pequenas e frequentes; apenas por via 
endovenosa. 
 CUIDADOS COM A FERIDA: cobrir com pano limpo (delicadamente) alivia a dor. Não romper 
bolhas, nem aplicar agentes antissépticos. Compressas frias podem causar hipotermia. 
 
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 ANTIBIÓTICOS: antibióticos profiláticos NÃO são indicados na fase inicial. Devem ser 
reservados para o tratamento de infecções. 
 
E) QUEIMADURAS QUÍMICAS: resultam da exposição a ácidos, álcalis ou derivados de petróleo. 
 - Álcalis: mais sérias do que por ácido. Pois penetram mais profundamente. 
 - Remover produto químico e cuidar da ferida. 
 - São influenciadas pela duração do contato, pela [ ] e pela quantidade do agente 
químico. 
 - Se o pó seco ainda estiver presente remova com uma escova antes de fazer irrigação 
com água. Se não for o caso lavar com água por 20 a 30 minutos. 
F) QUEIMADURAS ELÉTRICAS: frequentemente são mais graves do que parecem à inspeção 
externa. A corrente passa por vasos e nervos, podendo causar tromboses locais e lesões 
nervosas. Frequentemente necessitam de fasciotomias. 
 - Atenção à via aérea e à respiração 
 - Estabelecimento de acesso venoso em membro não afetado 
 - Monitoração eletrocardiográfica 
 - Sondagem vesical 
 - Eletricidade causa contrações forçadas nos músculos: pode ocorrer lesões 
músculoesqueléticas e vertebromedulares.  Rabdomiólise (quebra rápida de músculo 
esquelético: lesão muscular) provoca liberação de mioglobina que pode causar insuficiência 
renal aguda  terapia para mioglobinúria. 
G) TRANSFERÊNCIA DE DOENTES PARA UM CENTRO DE QUEIMADOS: 
 1. queimaduras > 10% da área de superfície corporal 
 2. queimaduras de espessura parcial e total em face, olhos, ouvidos, mãos, pés, 
genitália, períneo ou comprometendo a pele sobre as principais articulações 
 3. queimaduras de espessura total em qualquer extensão, em qualquer idade 
 4. queimaduras elétricas graves 
 
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 5. queimaduras químicas importantes 
 6. lesões por inalação 
 7. queimaduras em doentes com doenças prévias 
 8. qualquer doente queimado, no qual o trauma concomitante aumente o risco de 
morbidade ou mortalidade 
 9. crianças 
 10. queimaduras em doentes que irão necessitar de suporte especial: social, emocional 
ou reabilitação prolongada. (negligência, abuso) 
 Procedimentos de transferência: planejar com o médico do centro de queimados; 
documentação – exames, temperatura, pulso, líquidos administrados e débito urinário. 
H) LESÕES PELO FRIO: crestadura ou “frostnip”, congelamento e lesão não congelante. 
 CRESTADURA: forma mais leve de lesão pelo frio. 
 - dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada 
 - reversível com aquecimento 
 CONGELAMENTO: lesão de tecido por formação de cristais de gelo dentro das células e por 
oclusão microvascular  anóxia tecidual. 
 - Existe 4 graus de acordo com a profundidade do envolvimento. 
 1º grau: hiperemia e edema; sem necrose da pele 
 2º grau: hiperemia e edema acompanhados de vesículas grandes e de conteúdo claro; 
necrose de espessura parcial da pele 
 3º grau: necrose de espessura total da pele; necrose de tecido subcutâneo 
acompanhada de vesículas de conteúdo hemorrágico 
 4º grau: necrose de espessura total da pele; necrose muscular e óssea, com gangrena. 
 LESÃO NÃO CONGELANTE: devida a comprometimento do endotélio microvascular, a estase 
e a oclusão vascular. Pode não haver destruição de tecidos profundos. 
 TRATAMENTO DE LESÕES PELO FRIO: 
- não proceder com reaquecimento se houver risco de novo congelamento 
 
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- se puder, ingerir líquidos quentes 
- remover roupas úmidas e apertadas; substituir por cobertores aquecidos 
- colocação da parte afetada em água circulante (40°C) até reperfusão e coloração volte 
a ser rosada (20 a 30 minutos) 
- calor seco deve ser evitado, assim como esfregar ou massagear a área 
- reaquecimento pode ser doloroso; durante, recomenda-se monitoração cardíaca. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIA: 
ATLS 9 EDIÇÃO – 2012.