FICHA DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE REUMÁTICO.docx

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FICHA DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE REUMÁTICO
DADOS PESSOAIS
Paciente:____________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Cidade:________________________________Telefone:_____________________________
Naturalidade:________________________________________________________________
Email:______________________________________________________________________
Estado Civil:_________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________________________
Grau de Escolaridade:_________________________________________________________
Nome do Médico:_____________________________________________________________
Telefone:__________________________________________________________________
Diagnostico Clínico:__________________________________________________________
HAQ – Health Assessment Questionnaire / Questionário para analisar a capacidade funcional do paciente através de perguntas baseadas nas atividades de vida diária.
	
	Nível de dificuldade
	Você é capaz de:
	Sem qualquer
	Com alguma
	Com muita
	Incapaz de fazer
	Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos sapatos e abotoar suas roupas?
	0
	1
	2
	3
	Lavar sua cabeça e seus cabelos?
	0
	1
	2
	3
	Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira de encosto reto e sem braços?
	0
	1
	2
	3
	Deitar-se e levantar-se da cama?
	0
	1
	2
	3
	Cortar um pedaço de carne?
	0
	1
	2
	3
	Levar á boca um copo ou uma xícara cheia de café, leite ou água?
	0
	1
	2
	3
	Abrir um saco de leite comum?
	0
	1
	2
	3
	Caminhar em lugares planos?
	0
	1
	2
	3
	Subir degraus?
	0
	1
	2
	3
	Lavar e secar seu corpo após o banho?
	0
	1
	2
	3
	Tomar banho de chuveiro?
	0
	1
	2
	3
	Sentar-se ou levantar-se de um vaso sanitário?
	0
	1
	2
	3
	Levantar os braços e pegar um objeto de aproximadamente 2,5 kg, que está posicionado pouco acima da cabeça?
	0
	1
	2
	3
	Curvar-se para pegar suas roupas no chão?
	0
	1
	2
	3
	Segurar-se em pé no ônibus ou metrô?
	0
	1
	2
	3
	Abrir potes ou vidros de conservas, que tenham sido previamente abertos?
	0
	1
	2
	3
	Abrir e fechar torneiras?
	0
	1
	2
	3
	Fazer compras nas redondezas onde mora?
	0
	1
	2
	3
	Entrar e sair de um ônibus?
	0
	1
	2
	3
	Realizar tarefas tais como usar vassoura e rodo para tirar água?
	0
	1
	2
	3
Qual foi o resultado?__________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa Principal: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HDA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HDP:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico Familar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames complementares: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Inspeção: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Palpação: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliação da dor:
Tipo de dor:
 ( ) Mecânica ( ) Repouso ( ) Aguda ( ) Crônica ( ) Local ( ) Irradiada
O que piora? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que melhora?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO SINAIS VITAIS
PA:_______________________________________________________________________
FC:________________________________________________________________________
Temperatura:_______________________________________________________________
Altura:_____________________________________________________________________
Peso:______________________________________________________________________
Avaliação da Marcha: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ADM (ATIVA, PASSIVA E RESISTIDA):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnostico Cinético Funcional: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prognóstico: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Orientações Preventivas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Objetivo a (curto, médio e longo prazo): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Conduta a (curto, médio e longo prazo): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________