RPG 1 - Tétano - Relatório

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
 EIXO INTEGRADOR
PROF. CAIO CARVALHO FILHO
PROF.ª MARIA DO DESTERRO SOARES BRANDÃO NASCIMENTO
NAYARA CORRÊA LOBO MOURA
RELATÓRIO DO CASO 3:
 TÉTANO
São Luís - MA
Outubro, 2013
 NAYARA CORRÊA LOBO MOURA
RELATÓRIO DO CASO 3:
 TÉTANO
Relatório técnico apresentado como requisito parcial para obtenção de aprovação na disciplina de RPG no Curso de MEDICINA, na Universidade Federal de Maranhão.
Prof. Caio Carvalho Filho
Prof.ª Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento
São Luís - MA
Outubro, 2013
Resumo
Este trabalho apresenta o resultado da discussão de um grupo de estudantes de medicina sobre o caso clínico Tétano. O paciente apresentou contraturas musculares generalizadas em resposta a uma infecção por esporos clostrídeos gram-positivos da espécie Clostridium tetani. Seus sinais, sintomas e manifestações detectadas laboratorialmente foram analisados e comparados à literatura para a verificação da hipótese diagnóstica.
Palavras-chave: Infecções clostrídeas; Tétano; Clostridium tetani; Síndrome miopática; Rabdomiólise; IGHAT; SAT.
Introdução
A espécie Clostridium tetani caracteriza-se como bacilos gram-positivos que crescem sob condições anaeróbias e produzem esporos que ficam no solo, proliferando-se em ferimentos cortantes, principalmente nos tipos de ferimentos induzidos por objetos, como por exemplo, do caso supracitado. Ao proliferar-se e infeccionar local, a Clostridium tetani libera uma neurotoxina muito potente, a exotoxina tetanoespamina, que causa as contrações convulsivas dos músculos esqueléticos (tetania), sendo que as neurotoxinas produzidas inibem a liberação de neurotransmissores, resultando em paralisia, assim sendo ela age nos neurônios em oito etapas de intoxicação, mais especificamente difundindo-se pelos axônios.
Clinicamente as manifestações do tétano são: hipertonia dos músculos masseteres, pescoço, faringe, contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e inferiores, reto-abdominais, paravertebrais e diafragma, assim como o desencadeamento os espasmos ao menor estímulo; também se observa um período de infecção de dois a cinco dias; não apresentando um período de remissão; também é possível caracterizar um período toxêmico com sudorese acentuada, retenção urinária por bexiga neurogênica, lucidez do paciente por todo o período das contraturas musculares e ausência e/ou febre baixa (febres altas só em casos de infecção secundária).
Um paciente torna-se suspeito se, acima de 28 dias de vida, apresentar os sintomas/sinais e disfagia, trismo, riso sardônico, opistótono, contraturas musculares localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos, independente da situação vacinal, da história de tétano e de detecção ou não de solução de continuidade de pelo ou mucosas. Confirmamos então a suspeita se os sinais/sintomas não se justificarem por outras etiologias, assim como a lucidez do paciente que reforça o diagnóstico.
O diagnóstico diferencial dá-se por vários contextos, a saber:
Intoxicação pela estricnina: nesse caso não há trismos nem hipertonia generalizada durante o intervalo dos espasmos.
Meningites: observamos desde o começo febre alta, também não há trismos e ainda notamos a presença de sinais de Kerning e Brudzinsky, cefaléia e vômito.
Tetania: notamos que os espasmos são, principalmente, nas extremidades, sinais de Trousseau e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
Raiva: história de contato com animais, convulsões ausência de trismos, hipersensibilidade cutânea e alterações de comportamento.
Histeria: nesse caso não encontramos ferimentos no paciente e quando ele se distrai os sintomas desaparecem.
A conduta inicial para um paciente é primeiramente especificar as variáveis: ferimento com risco mínimo de tétano/ferimento com risco alto de tétano x história de vacinação prévia contra tétano. Verificando esses dados pode-se utilizar ou não o uso de vacina e/ou soro antitetânico (SAT)/imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT). Essa deve ser a conduta básica a ser feita pelos profissionais de saúde, e paralelamente a ela, aplica-se também outras condutas, a saber: limpeza e desinfecção dos ferimentos, com lavagem com soro e substâncias oxidantes ou antissépticas, remoção de corpos estranho e tecidos desvitalizados e debridamento do foco de infecção.
O tratamento em si, inicial ao paciente começa com internação apropriada em local com mínimo de ruídos e luminosidade, com temperatura estável e agradável. Casos graves podem necessitar do suporte da terapia intensiva. Os princípios básicos no tratamento do doente de tétano são: 
A sedação por benzodiazepínicos e miorrelaxantes (diazepam, midalozan ou clorpromazina); 
Neutralização da toxina tetânica utilizando a IGHAT(IM) ou o SAT(IM ou EV); 
Erradicação o C. tetani por penicilina G cristalina ou metronidazol;
Debridamento do foco;
Hidratação e oxigenação do paciente;
Manipular o paciente somente quando necessário;
Sedar o paciente antes dos procedimentos;
Utilizar analgésicos para as dores provocados pelas contraturas musculares;
Utilizar anti-histamínicos antes do SAT caso seja necessário;
Utilizar heparina de baixo peso molecular para pacientes idosos e com riscos de trombose venosa profunda;
Notificação epidemiológica.
É importante ressaltar a medida de prevenção principal contra o tétano, a vacinação desde a infância, composta pelo toxióide tetânico que pode ser associado a outros antígenos (DTP, DTPa, Tetravalente Hib, Dt ou dT). O esquema completo recomendado pelo Ministério da Saúde é de 3 doses administradas no primeiro ano de vida, com reforços aos 15 meses e de 4 a 6 anos de idade. A partir dessa idade, um reforço a cada 10 anos após a última dose administrada ou 5 anos se for gestante. Também é importante orientar/educar a população sobre o tétano regularmente, para que não ocorra a procura tardia de atendimento médico especializado, mas sim a busca de um centro de saúde logo após o acidente e de preferência com a carteira de vacinação em mãos.
Objetivos
Elaborar os diagnósticos do paciente: sindrômico, diferencial e etiológico.
Caracterizar o agente etiológico responsável pelo quadro clínico apresentado.
Explicar os mecanismos patológicos que podem ter provocado esta grave sintomatologia.
A conduta a ser observada no tratamento deste paciente. O grupo de medicamentos já estudados pelo grupo nesta unidade a ser utilizados e com que finalidade.
Possibilidades de prevenção de quadros como o apresentado neste caso clínico. 
A conduta a ser tomada pela equipe de saúde se o paciente tivesse procurado assistência médica logo após o ferimento no pé.
Material e Métodos
Alunos do terceiro período de Medicina, da Universidade Federal do Maranhão, acompanhados de seus tutores em uma reunião de pequenos grupos, no dia 08 de outubro de 2013, discutiram o caso clínico por meio da anamnese e exames laboratoriais, procurando salientar os objetivos propostos e avaliar uma possível hipótese diagnóstica. 
Resultados
Através de uma análise detalhada da queixa principal do paciente, dos dados laboratoriais, da história da doença atual, dos resultados do exame físico, da epidemiologia e dos exames complementares, chegou-se à conclusão de que o agente etiológico do processo infeccioso era do gênero Clostridium, mais especificamente os sinais e sintomas eram a rigidez muscular há cinco dias; disfagia progressiva há dois dias; dificuldade em abrir a boca; contraturas musculares generalizadas e dolorosas nas últimas duas horas, mas permanecendo consciente no período das crises; apresentando ferimento infectado no hálux esquerdo com 4 cm de diâmetro provocado por vidro; taquipneia; taquicardia; rigidez muscular acentuada e generalizada à luz da semiologia neurológica; leucocitose;hematócrito, uréia, creatinina, CPK total e CK-MB elevados; e mioglobinúria (++/4+), esses foram dados fundamentais para a suspeita e posterior confirmação de que se tratava de um caso de Tétano: Infecção clostrídea por bacilos gram-positivos da espécie Clostridium tetani que crescem sob condições anaeróbicas e produzem esporos que ficam no solo.
Discussão/Conclusões
Conclui-se que o tétano é uma doença de importância para o serviço de saúde brasileiro, pois pode ser evitado, caso haja a vacinação correta, assim como a aplicação das doses de reforço. Também vale salientar que uma população bem informada sobre os malefícios dessa patologia evita ou reduz as chances de termos casos graves como o apresentado no caso clínico supracitado.
Bibliografia
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005.
ROBBINS S., Kumar, Patologia Humana V. Y Cotran R. S. Editorial EdicionesHarcourt S.A. 7ma ed. 2003