Trombose Venosa Profunda e Superficial

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) (Mobilização Precoce - PENHA, Geane de Souza; DAMIANO, Ana Paula; et al + CADERNO + RIZZATI EG e FRANCO RF)
- Doença que se caracteriza pela formação aguda de trombos que acometem as veias profundas dos membros, acarretando na obstrução parcial ou total destas.
-Complicações abrangem a Embolia Pulmonar (EP); e a Insuficiência Cardíaca Crônica, nesse caso chamada Síndrome Pós-Trombótica, que repercute na realização de AVDs, e causa sequelas graves como varizes e úlcera venosa.
-Doença Multifatorial :
- Fatores mais importantes: Imobilidade no leito e varizes.
-Distúrbios associados (fatores de risco): 
-Idade
-Cirurgia (Procedimentos ortopédicos, torácicos, abdominais e geniturinários)
-Neoplasias (podem inibir a coagulação sanguínea)
-Traumatismo (fraturas, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, AVC)
-Gravidez e Puerpério
-Uso de estrogênio (anticoncepcionais orais, reposição ou contracepção)
-Terapia de Reposição hormonal
-Estados de hipercoagulabilidade
-Venulite: Tromboangeíte obliterante, Doença de Behcet, Homocistinúria, Trombose Venosa Profunda Prévia
-Indivíduos sadios após viagens longas: “Síndrome da Classe Econômica”.
-Hiperviscosidade
-Doenças mieloproliferativas
-Síndrome Nefrótica
-Estudos recentes têm sugerido que a mobilização precoce não aumentaria o risco de EP (como alguns pensam, devido contração muscular gerar desprendimento do trombo), mas propicia benefícios na fase aguda da TVP.
ETIOLOGIA (fatores predisponentes): Tríade de Wirchow 1) Estase Venosa (lentificação do fluxo sanquíneo); 2) Lesão Endotelial (vascular); 3)Hipercoagulabilidade.
-Início insidioso: poucas manifestações clínicas ou caráter assintomático (50%)
-Sintomas e Sinais Clássicos: Dor á palpação muscular, ou em repouso ou exercícios; edema subcutâneos e muscular (distalmente ás veias obstruídas); distensão venosa superficial; aumento da temperatura do membro;/ pode haver formação de Cacifo e diferença de circunferência com o outro membro; e a palpação pode revelar veias obstruídas.
-Flebografia: Procedimento invasivo considerado “padrão-ouro” p/ o diagnóstico da TVP: aplicação de contraste iodado na circulação: revela obstrução por imagens (trajeto de veias visualizados por cintilografia)
-DIVIDIDA PROGNÓSTICAMENTE: 
1)Trombose Venosa da Perna, na qual trombo fica confinado nas veias profundas da perna; 
2) Trombose Venosa Proximal, na qual o trombo envolve as veias poplíteas, femorais ou ilíacas, implicando pior prognóstico
-Tromboembolismo Venoso (TEV): Designa tanto TVP quanto EP, indistintamente.
TRATAMENTO:
Objetivos: Alívio dos sintomas agudos da doença; a tentativa de evitar a recorrência de eventos trombóticos e progressão para EP; além da tentativa de diminuir a incidência, ou, ao menos, a morbidade da Síndrome Pós-Trombótica (SPT)*
*Complicação frequente da TVP, sendo um insuficiência venosa crônica secundária à obstrução venosa pelo trombo ou à lesão das válvulas venosas por ocasião da reorganização do trombo.
Procedimentos:
-Anticoagulantes (Heparina - Exceto na TV superficial - via subcutânea p/ tratamento fase aguda do TEV)
- Repouso com Membro elevado, no início (posição de Trendelemburg)
-Estimular movimentação dos membros com intuito de melhorar o fluxo venoso
-Deambulação Precoce: 2 ou 3 dias de internação, ou tão logo os sintomas permitam
- Terapia de compressão: Compressão externa periódica das panturrilhas (aumenta a pressão inravenosa, orienta o fluxo venoso de retorno e potencializa a fração de ejeção da panturrilha, gerando resolução do edema)
-Meias elásticas de alta compressão e/ou ataduras de tiras elásticas ou inelásticas, também para compressão constante, que podem ser colocadas pela manhã ao levantar da cama, para minimizar formação de edema e controlar as demais alterações secundárias à hipertensão venosa crônica.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL (TS) (SOBREIRA, Marcone Lima; YOSHIDA, Winston Bonneti; LASTÓRIA, Sidnei)
-Também chamada Trombose Venosa Superficial: condição patológica caracterizada pela presença de um trombo na luz de uma veia superficial, acompanhada pela reação inflamatória da sua parede e dos tecidos adjacentes.
-Apresenta-se com um cordão palpável, quente, doloroso e hiperemiado no curso de uma veia superficial.
- Amplitude variável: pequenas tributárias até grande troncos safenos nos MMII, podendo estender-se até o sistema venoso profundo e/ou provocar embolia pulmonar (EP).
-Fisiopatologia está também relacionada a Tríade de Wirchow. TS ocorre mais frequentemente em veias varicosas.
-Pode ser prodrômica (prenúncio) de várias doenças sistêmicas, como Neoplasias, Arteriopatias e Colagenoses, e também acompanhar uma série de outras doenças, como:
	-Síndrome de Trousseau: Episódios de Tromboflebite migratória superficial recorrente com comprometi-mento de veias, tanto em MMII / MMSS, associados a adenocarcinomas do trato gastroitestinal, pulmão, mama, ovário e próstata.
	-Doença de Mondor: Tromboflebite de ocorrência rara, população feminina + frequente, compromete veias da parede anterolateral do tórax.
	-Síndrome de Lemierre: Tromboflebite séptica da veia jugular interna concomitate a infecção da orofaringe, podendo evoluir com metástase, principalmente p/ território pulmonar,mas também fígado e baço.
	-Doença de Buerger (Tromboangeíte Obliterante): TS apresenta caráter migratório e pode preceder ou ser concomitante ao comprometimento arterial.
ASPECTOS TOPOGRÁFICOS:
- Membro Inferior esquerdo parece ser mais comprometido que o direito; Veias do membro superior também são acometidas com frequência, sendo Cefálica e Basílica as mais acometidas;
DIAGNÓSTICO
- Deve ser cuidadoso, com História Clínica minuciosa
-Atentar para prováveis fatores de risco e ocorrências tromboembólicas anteriores: história de emagrecimento (neoplasias), tabagismo, infecção (síndrome de Lemierre), dentre outros.
-Os fatores de risco são os mesmos da TVP: condições associadas á tríade de Wirchow, exs: 
1) Lesão do endotélio: injeções intravenosas, cateterismo venoso, traumas, infecções; 
2) Alteração de fluxo (estase venosa): varizes, imobilização
3) Alteração da Coagulação: Neoplasias, gravidez, trombofilia, infecção.
-Exame físico: explorar com precisão o diagnóstico topográfico, determinando-se o tronco venoso comprometido e sua extensão/concomitância para SVP.
-Utilização de Mapeamento Duplex (MD) para visualização trombo, sua relação de proximidade com SVP, extensão e acometimento. Tem a vantagem de ser um método inócuo e não-invasivo.
TRATAMENTO
-Irá depender da sua etiologia, extensão, gravidade dos sintomas e associação com outros fenômenos tromboemb...
-Conduta clínica, cirúrgica ou combinada.
-Medidas que reduzam a estase e aumentem a velocidade de fluxo venoso.
-Deambulação precoce e repouso com Trendelemburg (posição com as pernas elevadas) são as mais comuns.
-Deambulação ativa bombas da panturrilha e plantar, favorecendo o aumento da velocidade do fluxo e aumentando a atividade do sistema fibrinolítico.
-Trendelemburg favorece o retoro venoso pela drenagem gravitacional, que pode incrementar a ativ. Fibrinolítica.
-Uso de bandagem elástica de média e alta compressão na fase aguda.
-Meia elástica como meio de manutenção, e associada á aspirina em casos de varicotromblofebite, desde que o comprometimento esteja distante dos troncos safenos, sendo os pacientes orientados a manter suas AVDs.
- Aplicação de calor úmido (compressas mornas e bolsas térmicas) parece exercer ação anti-inflamatória.
-Uso de anticoagulantes: além do efeito antitrombótico óbvio, possuem atividades anti-inflamatórias.
-Tratamento cirúrgico: ainda controverso; alívio sintomático mais rápido e menor tempo de internação hospitalar. Desvantagens: não prevenção de complicações tromboembólicas nem minimiza a condição de hipercoagulabilidade.
-Opções: Ligadura de Croça; Safenectomia; e retirada de trajetos trombosados. Indicação depende da localização do trombo no SVE e aproximaçãocom SVP, da existência de condição favorável e condição clínica do paciente.
-É mais indicado para TS acometendo veias varicosas.
-Basicamente 3 objetivos: 1) Impedir a extensão da trombose no sistema venoso superficial p/ o profundo; / 2) Tratar a insuficiência venosa superficial, provável causa de TS; / 3) Prevenir Recidivas.
CONCLUSÂO: É necessário estabelecer se o episódio ocorre em veias varicosas ou não varicosas; se o evento foi antecedido por algum fator desencadeante e qual; qual o nível que o tronco se encontra dentro dos trancos safenos; e qual sua proximidade do SVP (achados ultra-sonográficos).