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O terapeuta ocupacional em contexto de Unidade de Terapia Intensiva Lauren Machado Pinto Curitiba 2013 METODOLOGIA Contextualização da UTI Processo de Terapia Ocupacional em UTI Reflexões acerca do familiar do paciente em UTI Confronto com a morte do paciente de UTI Estudos de caso UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Pacientes críticos: Pacientes graves, instáveis, que necessitem de monitorização. Pacientes que podem necessitar de intervenção imediata. Pacientes que têm pouca chance de recuperação? (BUENO, 2006) A UTI Paciente crítico? - Doença crônica, aguda, terminal, submetidos a cirurgias de grande porte, ou que necessite de suporte mecânico ventilatório. (NETO, et al, 2004) Necessidade de monitorização contínua - Ambiente, equipe, equipamentos O AMBIENTE Um posto de Enfermagem; Uma área de prescrição médica; Quartos em isolamento ou não; Sala de higienização e preparo de medicamentos ou material; Sala de entrevistas. Como apoio: copa, banheiros, quarto de plantão, rouparia, depósitos, sala de espera para acompanhantes e visitantes, área de estar para a equipe de saúde. (ANVISA RDC 50/2002) UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Grande aparato tecnológico EQUIPAMENTOS E DISPOSITIVOS Monitorização respiratória; - Ventilação mecânica. Monitorização hemodinâmica; - Cardiovascular. Monitorização neurológica Monitorização metabólica Monitorização inflamatória e hematológica - Sepse (NETO, et al, 2004) UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA O paciente OBJETIVO Recuperação da patologia Não é necessária mais a monitorização Estabilidade do doente Curar, quando possível; aliviar, sempre (BUENO, 2006) EQUIPE Por definição: área de convergência multiprofissional Equipe de elevada formação técnica; Desempenho e comunicação refletem diretamente no resultado. Estresse: equipe mínima? (NOZAWA, et al 2002) A EQUIPE Um responsável técnico com título de especialista em terapia intensiva; Um médico diarista (rotineiro) para o turno da manhã e um à tarde com título de especialista em terapia intensiva para cada 10 leitos ou fração; Um médico plantonista por turno exclusivo da unidade para cada 10 leitos ou fração; Um enfermeiro coordenador responsável pela área de enfermagem; Um enfermeiro assistencial por turno, exclusivo da unidade,para cada 10 leitos/fração; Um fisioterapeuta para cada 10 leitos/fração no turno da manhã, da tarde e noite; Um fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional disponível para a unidade; Um psicólogo disponível para a unidade; Um técnico de enfermagem para cada 2 leitos/fração por turno; Um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza. PORTARIA 1071 04/JULHO/2005 O PACIENTE NA UTI Sujeito a múltiplas intervenções Sujeito a múltiplos procedimentos Desconforto Fim da privacidade Fim da autonomia Confronto com a morte. OLHAR SOBRE O PACIENTE... Desempenho ocupacional Papéis ocupacionais Nível de consciência e comunicação Condição clínica Úlceras de pressão Familiares Desejo do paciente Condições psicossociais Paciente na UTI Falta de autonomia Ruptura do cotidiano A TERAPIA OCUPACIONAL EM UTI Minimizar efeitos da internação sobre o paciente e seus familiares Não sedados: atendimentos no leito Sedados: articulações em posição funcional. Intervenções ambientais (DE CARLO, et al, 2004) A TERAPIA OCUPACIONAL NA UTI INTERVENÇÕES PRECOCES: - Corrigir e prevenir incapacidades devastadoras - Reduzir complicações a longo prazo Conhecer a especificidade da UTI. Trabalhar junto à equipe (AFFLECK, et al, 1986) Condição Objetivo Estratégia Procedimento (PALM, 2007) PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL Monitoramento constante – de olho no monitor 4x4 AÇÕES Família Ambiente Equipe Paciente Modelo - Abordagens PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL AVALIAÇÃO Estado físico Estado emocional Status funcional Relação terapêutica (AFFLECK, et al, 1986) AVALIAÇÃO Monitorização contínua do paciente - Quais dispositivos o paciente faz uso? MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA Pacientes sedados/ inconsciente - Escala de Ramsay. Pacientes conscientes. - Escala de Glasgow (NETO, et al, 2004) Escala de Ramsay Estágio Avaliação 1 Paciente acordado e agitado, ansioso ou inquieto. 2 Paciente acordado e colaborativo. 3 Paciente dormindo, despertável com estímulos verbais, responsivo a comandos 4 Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal vigoroso ou leve toque da glabela. 5 Paciente dormindo, despertável com estímulo álgico leve (compressão glabelar) 6 Paciente dormindo sem resposta à compressão glabelar O uso de sedativos é variável conforme objetivos e necessidades do paciente. Favorece o ajuste da medicação durante sedação; Analisa reações do paciente a estímulos. Parâmetros: nível de consciência, agitação, dor, sincronização com o ventilador (BENSEÑOR, et al, 2004) Escala de Ramsay VENTILAÇÃO MECÂNICA Ramsay adequado (2-3) e superficial com doses mínimas de sedação – manter doses Ramsay adequado (2-3) com doses elevadas de sedação – tentar diminuir doses, hipnótico ou analgésico. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possível presença de dor. Ramsay profundo (4,5 ou 6) - se paciente estável do ponto de vista ventilatório todas as drogas devem ser suspensas até que o mesmo acorde. Ao reiniciar a sedação, seguir novamente o fluxograma de sedação. Se paciente instável do ponto de vista respiratório pode-se optar apenas pela redução das doses até ajuste do Ramsay. Nesse caso, sugere- se a redução em 50% de todas as drogas. Ramsay inadequado (1 ou brigando com ventilador) – aumentar dose, hipnótico ou sedativo, um de cada vez. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possível presença de dor. Ramsay inadequado, apesar de elevado, com paciente brigando com o ventilador – aumentar dose, hipnótico ou sedativo, um de cada vez. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possível presença de dor. Em casos selecionados já em Ramsay de 6 (pacientes graves, com doses elevadas de sedativos, instáveis hemodinamicamente) deve-se optar por bloqueio neuromuscular ESCALA DE GLASGOW Muito utilizada após TCE Pode ser utilizada em paralelo com Ramsay Análise do coma – com ou sem sedação. ESCALA DE GLASGOW 3 = Coma profundo (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) 4 = Coma profundo 7 = Coma intermediário 11 = Coma superficial 15 = Normalidade (TRIPICHIO, 2007) INTEGRIDADE DOS TECIDOS MOLES Diretamente relacionada à mobilidade funcional Úlceras de pressão (FERNANDES, TORRES, 2008) AVALIAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL HISTÓRICO OCUPACIONAL Pacientes sedados Pacientes não sedados Familiares Capacidade de participação nas AVD’s O dia revela o seu olhar Que eu não vejo O vento balançaseus cabelos Eu não vejo Não vejo teu corpo nu Nem ouço você me chamar (...)O tempo passa E leva meus dias sem graça Não vejo teu corpo nu Nem ouço você me chamar Meu amor, onde está você? Uma chama queima Com a cera da saudade (...)A noite vem e você não sabe Que a chuva me faz lembrar Mais uma vez, mais uma vez Meu amor Onde está você? (Onde está você? - Blindagem) O ESTADO EMOCIONAL DO PACIENTE EM UTI (AFFLECK, et al, 1986) INTERVENÇÃO Imobilidade prolongada Privação sensorial e estresse Ventilação mecânica prolongada (AFFLECK, et al, 1986) INTERVENÇÃO Enfoque na autonomia do paciente - Capacidade funcional - Independência - Papéis ocupacionais Suporte psicossocial Adequação do ambiente Acolhimento e atenção ao familiar IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA OBJETIVO: - Ajudar a reverter o ciclo de imobilidade - Reduzir complicações na reabilitação IMOBILIDADE PROGRAMAS DE CONDICIONAMENTO - Mobilidade no leito - Treino de transferências - Treino de auto-cuidado - Atividades terapêuticas graduadas (AFFLECK, et al, 1986) CUIDADO: P.O Neurocirurgia POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRÍTICO Polineuropatia axonal difusa Complicação do choque séptico e em disfunção de múltiplos órgãos e sistemas Citocinas envolvidas na sepse, edema endoneural, lesão axonal Tetraplegia reversível! TRATAMENTO Controle da sepse Reabilitação precoce pois a condição pode se prolongar durante meses Protocolo de Laufer TERAPIA OCUPACIONAL Objetivos: Favorecer a recuperação na participação em atividades cotidianas Controle dos sintomas secundários da polineuropatia do paciente crítico Promover a ADM Promover propriocepção Promover fortalecimento muscular ESTRATÉGIAS E PROCEDIMENTOS 1) Teste diário de reflexos 2) Durante o período de sedação é realizado o manuseio e posicionamento no leito 3) Quando o paciente inicia a interação com o meio ambiente atividades terapêuticas para aumento de força e resistência muscular localizada, sempre com atenção às funções cognitivas 4) Trabalha-se com Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva – mão sobre mão 5) Inicia-se atividades fora do leito para controle de tronco e do ortostatismo. 6) Finaliza-se o trabalho com o treino de AVD’s ESTRATÉGIAS E PROCEDIMENTOS PRIVAÇÃO SENSORIAL E ESTRESSE Ambiente de baixo estímulo Privação sensorial Estímulos sem sentido Isolamento social Imobilização Desorientação em tempo, pensamento Dellirium PERMANÊNCIA NA UTI... Idéia de que é um paciente grave. - Confronto com a morte. Sedação; Ambiente da UTI Experiência de privação sensorial (ZIMMERMANN, 2006) • Dor: • Teoria do portão; Experiência carregada de significados • Regressão psicológica, em que a pessoa se torna dependente, egocêntrica, abandonando responsabilidades, centrando-se em si mesma. (FORTES, 2006) Idade Sexo Maturidade emocional Experiências anteriores Aprendizado familiar Dor Impulso nociceptivo Cognições: Controle Expectativa Valorização Conhecimento Ganhos secundários Litígios Reações familiares Mudanças nos papéis ocupacionais Padrão de comunicação Sentimentos Raiva Medo Tristeza Depressão (FORTES, 2006) Era uma rotina muito estranha; Falta de horários; Inexistência de controle sobre atividades básicas. (ZIMMERMANN, 2006) TERAPIA OCUPACIONAL Programas de AVD’s Técnicas de relaxamento Programas de atividades individualizadas Acolhimento ao luto: favorecimento de superação e de papéis ocupacionais. Adaptação do ambiente, em uso de relógios, pranchas, pranchas de atividades, calendários e comunicadores (PELOSI, 2005) INTERVENÇÃO (AFFLECK, et al, 1986) DESMAME DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Ansiosos não deveriam ser submetidos a suportar a suspensão do suporte “Presença” do ventilador Técnicas de relaxamento e hipnose (ZIMERMMAN, 2006) O DESMAME VENTILATÓRIO INTERVENÇÃO Terapeuta Ocupacional deve ter entendimento dos métodos e metas da VM. VM prolongada – paciente “briga” com o ventilador Terapeuta Ocupacional: - Independência na resposta ao desmame - Condicionamento respiratório em atividades diárias DESENVOLVIMENTO DE PROTOCOLOS DE INTERVENÇÃO Sedação, IOT Retirada da sedação Padrões ventilatórios Névoa? Sim Não Traqueostomia Manutenção da V.M Névoa por 24h Desmame completo (PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO) Alta Sedação, IOT Obnubilação Desenvolvimento de complicações do imobilismo Posicionamento Mobilização precoce Retirada da sedação Estados confusionais “Dellirium” Mudanças ambientais Orientação têmporo-espacial Integração com familiares Padrões ventilatórios Ansiedade Dependência significativa Atividades terapêuticas ocupacionais - corporais Treino e participação em AVD’s – “simples” Névoa Necessidade de maior otimização da independência Treino de AVD’s (mobilidade, transferências, alimentação) Prescrição de dispositivos de tecnologia assistiva Programação de alta Traqueostomia Dificuldades na comunicação Ansiedade/medo Dependência significativa em AVD’s Prescrição de comunicação alternativa Treino de AVD’s Atividades terapêuticas ocupacionais em maior magnitude ao cotidiano. Retorno ao ciclo de desmame. SUPORTE FAMILIAR A “família internada” Acolhimento Família como parceira no tratamento RESSIGNIFICAÇÃO DE PAPÉIS OCUPACIONAIS AUTONOMIA FAMILIAR ALTA DA UTI Alta para outra Unidade de Internação Óbito Foco na garantia de continuidade do cuidado ao paciente A morte com dignidade Acolhimento Continuidade atendimentos de TO Quando limitar o tratamento? - Não causar danos; - O desejo do paciente é lei suprema; - O tratamento é justificado pelo benefício. PACIENTES TERMINAIS FASES DO LUTO FAMILIARES Vulnerabilidade Grande quantidade de profissionais Informações diferentes Manejo interpessoal (ZIMERMMAN, 2006) PACIENTES TERMINAIS LUTO ANTECIPATÓRIO CONCLUINDO Terapeuta Ocupacional: - Justifica sua presença em contexto de UTI. - Atuação conjunta à Equipe - Paciente crítico e seus familiares
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