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Aula UTI

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O terapeuta ocupacional em 
contexto de Unidade de Terapia 
Intensiva 
Lauren Machado Pinto 
 
 
 
 Curitiba 
2013 
 
METODOLOGIA 
 Contextualização da UTI 
 
 Processo de Terapia Ocupacional em UTI 
 
 Reflexões acerca do familiar do paciente em UTI 
 
 Confronto com a morte do paciente de UTI 
 
 Estudos de caso 
 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
Pacientes críticos: 
 
 
 Pacientes graves, instáveis, que necessitem de 
monitorização. 
 Pacientes que podem necessitar de intervenção imediata. 
 
 
 Pacientes que têm pouca chance de recuperação? 
 
 
(BUENO, 2006) 
 
A UTI 
 Paciente crítico? 
 - Doença crônica, aguda, terminal, submetidos a 
cirurgias de grande porte, ou que necessite de 
suporte mecânico ventilatório. 
(NETO, et al, 2004) 
 
 
 
 
 Necessidade de monitorização contínua 
 - Ambiente, equipe, equipamentos 
O AMBIENTE 
 Um posto de Enfermagem; 
 Uma área de prescrição médica; 
 Quartos em isolamento ou não; 
 Sala de higienização e preparo de medicamentos ou 
material; 
 Sala de entrevistas. 
 Como apoio: copa, banheiros, quarto de plantão, 
rouparia, depósitos, sala de espera para acompanhantes e 
visitantes, área de estar para a equipe de saúde. 
 
(ANVISA RDC 50/2002) 
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
 Grande aparato tecnológico 
EQUIPAMENTOS E DISPOSITIVOS 
Monitorização respiratória; 
 - Ventilação mecânica. 
Monitorização hemodinâmica; 
 - Cardiovascular. 
 Monitorização neurológica 
 Monitorização metabólica 
 Monitorização inflamatória e hematológica 
 - Sepse 
 
(NETO, et al, 2004) 
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
 O paciente 
OBJETIVO 
 
Recuperação da patologia 
 
 
 Não é necessária mais a monitorização 
Estabilidade do doente 
Curar, quando possível; aliviar, sempre 
(BUENO, 2006) 
EQUIPE 
 Por definição: área de convergência multiprofissional 
 
 
 Equipe de elevada formação técnica; 
 
 
 Desempenho e comunicação refletem diretamente no 
resultado. 
 
 
 Estresse: equipe mínima? 
 
(NOZAWA, et al 2002) 
A EQUIPE 
 
 Um responsável técnico com título de especialista em terapia 
intensiva; 
 Um médico diarista (rotineiro) para o turno da manhã e um à tarde 
com título de especialista em terapia intensiva para cada 10 leitos ou 
fração; 
 Um médico plantonista por turno exclusivo da unidade para cada 10 
leitos ou fração; 
 Um enfermeiro coordenador responsável pela área de enfermagem; 
 Um enfermeiro assistencial por turno, exclusivo da unidade,para cada 
10 leitos/fração; 
 Um fisioterapeuta para cada 10 leitos/fração no turno da manhã, da 
tarde e noite; 
 Um fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional disponível para a 
unidade; 
 Um psicólogo disponível para a unidade; 
 Um técnico de enfermagem para cada 2 leitos/fração por turno; 
 Um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza. 
 
PORTARIA 1071 04/JULHO/2005 
 
O PACIENTE NA UTI 
 Sujeito a múltiplas intervenções 
 
 Sujeito a múltiplos procedimentos 
 
 Desconforto 
 
 Fim da privacidade 
 
 Fim da autonomia 
 
 Confronto com a morte. 
OLHAR SOBRE O PACIENTE... 
Desempenho 
ocupacional 
Papéis ocupacionais 
Nível de consciência e 
comunicação 
Condição clínica 
Úlceras de 
pressão 
Familiares 
Desejo do 
paciente 
Condições 
psicossociais 
Paciente na 
UTI 
Falta de autonomia 
Ruptura do 
cotidiano 
A TERAPIA OCUPACIONAL EM UTI 
 Minimizar efeitos da internação sobre o paciente e seus 
familiares 
 
 
 Não sedados: atendimentos no leito 
 Sedados: articulações em posição funcional. 
 
 
 Intervenções ambientais 
(DE CARLO, et al, 2004) 
A TERAPIA OCUPACIONAL NA UTI 
 INTERVENÇÕES PRECOCES: 
 
- Corrigir e prevenir incapacidades devastadoras 
 
- Reduzir complicações a longo prazo 
Conhecer a especificidade da UTI. 
Trabalhar junto à equipe 
(AFFLECK, et al, 1986) 
Condição 
Objetivo Estratégia 
Procedimento 
(PALM, 2007) 
PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL 
 Monitoramento constante – de olho no monitor 
4x4 
AÇÕES 
Família 
Ambiente 
Equipe 
Paciente 
Modelo 
 - Abordagens 
PROCESSO DE TERAPIA OCUPACIONAL 
 AVALIAÇÃO 
Estado físico Estado emocional 
Status funcional 
Relação terapêutica 
(AFFLECK, et al, 1986) 
AVALIAÇÃO 
 Monitorização contínua do paciente 
 - Quais dispositivos o paciente faz uso? 
MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA 
 Pacientes sedados/ inconsciente 
 - Escala de Ramsay. 
 
 Pacientes conscientes. 
 - Escala de Glasgow 
(NETO, et al, 2004) 
Escala de Ramsay 
Estágio Avaliação 
1 Paciente acordado e agitado, ansioso ou inquieto. 
2 Paciente acordado e colaborativo. 
3 Paciente dormindo, despertável com estímulos verbais, 
responsivo a comandos 
4 Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal vigoroso ou 
leve toque da glabela. 
5 Paciente dormindo, despertável com estímulo álgico leve 
(compressão glabelar) 
6 Paciente dormindo sem resposta à compressão glabelar 
 O uso de sedativos é variável conforme objetivos e 
necessidades do paciente. 
 
 Favorece o ajuste da medicação durante sedação; 
 
 Analisa reações do paciente a estímulos. 
 
 Parâmetros: nível de consciência, agitação, dor, 
sincronização com o ventilador 
 
(BENSEÑOR, et al, 2004) 
Escala de Ramsay 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 Ramsay adequado (2-3) e superficial com doses mínimas de sedação – manter doses 
 Ramsay adequado (2-3) com doses elevadas de sedação – tentar diminuir doses, 
hipnótico ou analgésico. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na 
possível presença de dor. 
 Ramsay profundo (4,5 ou 6) - se paciente estável do ponto de vista ventilatório todas as 
drogas devem ser suspensas até que o mesmo acorde. Ao reiniciar a sedação, seguir 
novamente o fluxograma de sedação. Se paciente instável do ponto de vista respiratório 
pode-se optar apenas pela redução das doses até ajuste do Ramsay. Nesse caso, sugere-
se a redução em 50% de todas as drogas. 
 Ramsay inadequado (1 ou brigando com ventilador) – aumentar dose, hipnótico ou 
sedativo, um de cada vez. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na 
possível presença de dor. 
 Ramsay inadequado, apesar de elevado, com paciente brigando com o ventilador – 
aumentar dose, hipnótico ou sedativo, um de cada vez. A escolha deve se basear na dose 
anterior de cada um e na possível presença de dor. Em casos selecionados já em Ramsay 
de 6 (pacientes graves, com doses elevadas de sedativos, instáveis hemodinamicamente) 
deve-se optar por bloqueio neuromuscular 
 
ESCALA DE GLASGOW 
 Muito utilizada após TCE 
 
 Pode ser utilizada em paralelo com Ramsay 
 
 Análise do coma – com ou sem sedação. 
ESCALA DE GLASGOW 
3 = Coma profundo (85% de probabilidade de morte; 
estado vegetativo) 
 
4 = Coma profundo 
 
7 = Coma intermediário 
 
11 = Coma superficial 
 
15 = Normalidade 
(TRIPICHIO, 2007) 
INTEGRIDADE DOS TECIDOS MOLES 
 Diretamente relacionada à mobilidade funcional 
 
 Úlceras de pressão 
 
(FERNANDES, TORRES, 2008) 
AVALIAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL 
 HISTÓRICO OCUPACIONAL 
Pacientes sedados 
Pacientes não sedados 
 Familiares 
 
 Capacidade de participação nas AVD’s 
O dia revela o seu olhar 
Que eu não vejo 
O vento balançaseus cabelos 
Eu não vejo 
Não vejo teu corpo nu 
Nem ouço você me chamar 
 
(...)O tempo passa 
E leva meus dias sem graça 
Não vejo teu corpo nu 
Nem ouço você me chamar 
Meu amor, onde está você? 
 
Uma chama queima 
Com a cera da saudade 
(...)A noite vem e você não sabe 
Que a chuva me faz lembrar 
Mais uma vez, mais uma vez 
Meu amor 
Onde está você? 
 
(Onde está você? - Blindagem) 
O ESTADO EMOCIONAL DO PACIENTE 
EM UTI 
(AFFLECK, et al, 1986) 
INTERVENÇÃO 
 Imobilidade prolongada 
 
 
 Privação sensorial e estresse 
 
 
 Ventilação mecânica prolongada 
(AFFLECK, et al, 1986) 
INTERVENÇÃO 
 Enfoque na autonomia do paciente 
 - Capacidade funcional 
 - Independência 
 - Papéis ocupacionais 
 
 Suporte psicossocial 
 
 Adequação do ambiente 
 
 Acolhimento e atenção ao familiar 
IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA 
 OBJETIVO: 
 
 - Ajudar a reverter o ciclo de imobilidade 
 - Reduzir complicações na reabilitação 
IMOBILIDADE 
 PROGRAMAS DE CONDICIONAMENTO 
 
- Mobilidade no leito 
 
- Treino de transferências 
 
- Treino de auto-cuidado 
 
- Atividades terapêuticas graduadas 
(AFFLECK, et al, 1986) 
CUIDADO: 
P.O 
Neurocirurgia 
POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRÍTICO 
 Polineuropatia axonal difusa 
 
 Complicação do choque séptico e em disfunção de 
múltiplos órgãos e sistemas 
 
 
Citocinas envolvidas na 
sepse, edema endoneural, 
lesão axonal 
Tetraplegia reversível! 
TRATAMENTO 
 Controle da sepse 
 
 
 Reabilitação precoce pois a condição pode se prolongar 
durante meses 
 
 
 Protocolo de Laufer 
TERAPIA OCUPACIONAL 
Objetivos: 
 
 Favorecer a recuperação na participação em atividades 
cotidianas 
 Controle dos sintomas secundários da polineuropatia do 
paciente crítico 
 Promover a ADM 
 Promover propriocepção 
 Promover fortalecimento muscular 
 
ESTRATÉGIAS E PROCEDIMENTOS 
1) Teste diário de reflexos 
 
2) Durante o período de sedação é realizado o manuseio e 
posicionamento no leito 
 
3) Quando o paciente inicia a interação com o meio 
ambiente atividades terapêuticas para aumento de força e 
resistência muscular localizada, sempre com atenção às 
funções cognitivas 
4) Trabalha-se com Facilitação Neuromuscular 
Proprioceptiva – mão sobre mão 
 
5) Inicia-se atividades fora do leito para controle de 
tronco e do ortostatismo. 
 
6) Finaliza-se o trabalho com o treino de AVD’s 
ESTRATÉGIAS E PROCEDIMENTOS 
PRIVAÇÃO SENSORIAL E ESTRESSE 
Ambiente de baixo estímulo Privação sensorial 
Estímulos sem sentido Isolamento social 
Imobilização 
Desorientação em tempo, pensamento 
Dellirium 
PERMANÊNCIA NA UTI... 
 Idéia de que é um paciente grave. 
 - Confronto com a morte. 
 
 Sedação; 
 Ambiente da UTI 
Experiência 
de privação 
sensorial 
 
(ZIMMERMANN, 2006) 
• Dor: 
 
• Teoria do portão; 
 
Experiência 
carregada de 
significados 
• Regressão psicológica, em que a pessoa se torna 
dependente, egocêntrica, abandonando 
responsabilidades, centrando-se em si mesma. 
 
(FORTES, 2006) 
Idade 
Sexo 
Maturidade emocional 
Experiências anteriores 
Aprendizado familiar Dor 
Impulso 
nociceptivo 
Cognições: 
Controle 
Expectativa 
Valorização 
Conhecimento 
Ganhos secundários 
Litígios 
Reações familiares 
Mudanças nos papéis 
ocupacionais 
Padrão de comunicação 
Sentimentos 
Raiva 
Medo 
Tristeza 
Depressão 
(FORTES, 2006) 
 Era uma rotina muito estranha; 
 
 Falta de horários; 
 
 Inexistência de controle sobre atividades 
básicas. 
 
(ZIMMERMANN, 2006) 
TERAPIA OCUPACIONAL 
 Programas de AVD’s 
 
 
 Técnicas de relaxamento 
 
 
 Programas de atividades individualizadas 
 Acolhimento ao luto: favorecimento de superação e de 
papéis ocupacionais. 
 
 
 Adaptação do ambiente, em uso de relógios, pranchas, 
pranchas de atividades, calendários e comunicadores 
(PELOSI, 2005) 
INTERVENÇÃO 
(AFFLECK, et al, 1986) 
DESMAME DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 Ansiosos não deveriam ser submetidos a suportar a 
suspensão do suporte 
 
 
 “Presença” do ventilador 
 
 
 Técnicas de relaxamento e hipnose 
 
(ZIMERMMAN, 2006) 
O DESMAME VENTILATÓRIO 
INTERVENÇÃO 
 Terapeuta Ocupacional deve ter entendimento dos 
métodos e metas da VM. 
 
 VM prolongada – paciente “briga” com o ventilador 
 
 Terapeuta Ocupacional: 
 - Independência na resposta ao desmame 
 - Condicionamento respiratório em atividades diárias 
DESENVOLVIMENTO DE PROTOCOLOS DE INTERVENÇÃO 
Sedação, IOT 
Retirada da sedação 
Padrões ventilatórios 
Névoa? 
Sim Não 
Traqueostomia 
Manutenção da V.M 
Névoa por 24h 
Desmame completo 
(PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO) Alta 
Sedação, IOT 
Obnubilação 
Desenvolvimento de complicações do imobilismo 
Posicionamento 
Mobilização precoce 
Retirada da sedação 
 
Estados confusionais 
“Dellirium” 
Mudanças ambientais 
Orientação têmporo-espacial 
Integração com familiares 
Padrões ventilatórios 
 
Ansiedade 
Dependência significativa 
Atividades terapêuticas ocupacionais - corporais 
Treino e participação em AVD’s – “simples” 
Névoa 
 
Necessidade de maior otimização da 
independência 
Treino de AVD’s 
(mobilidade, transferências, alimentação) 
Prescrição de dispositivos de tecnologia assistiva 
Programação de alta 
Traqueostomia 
 
Dificuldades na comunicação 
Ansiedade/medo 
Dependência significativa em AVD’s 
Prescrição de comunicação alternativa 
Treino de AVD’s 
Atividades terapêuticas ocupacionais em maior 
magnitude ao cotidiano. 
Retorno ao ciclo de desmame. 
SUPORTE FAMILIAR 
 A “família internada” 
 
 Acolhimento 
 
 Família como parceira no tratamento 
 
 
 
RESSIGNIFICAÇÃO DE PAPÉIS OCUPACIONAIS 
AUTONOMIA FAMILIAR 
 
ALTA DA UTI 
 Alta para outra Unidade de Internação 
 
 
 
 
 
 Óbito 
Foco na garantia de continuidade do cuidado ao paciente 
A morte com dignidade 
Acolhimento 
Continuidade atendimentos de TO 
 Quando limitar o tratamento? 
 
 - Não causar danos; 
 
 - O desejo do paciente é lei suprema; 
 
 - O tratamento é justificado pelo benefício. 
 
PACIENTES TERMINAIS 
FASES DO LUTO 
FAMILIARES 
 
 Vulnerabilidade 
 Grande quantidade de profissionais 
 Informações diferentes 
 Manejo interpessoal 
 
 
(ZIMERMMAN, 2006) 
PACIENTES TERMINAIS 
LUTO ANTECIPATÓRIO 
CONCLUINDO 
 Terapeuta Ocupacional: 
 
 
- Justifica sua presença em contexto de UTI. 
 
- Atuação conjunta à Equipe 
 
- Paciente crítico e seus familiares

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