Avaliação e Tratamento de Feridas

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Avaliação e Tratamento de Feridas
Feridas
Classificação das feridas em relação ao tempo:
Agudas: são feridas traumáticas ou pós-operatórias, duram em média 4-6 semanas. (ex: cortes, abrasões, lacerações e queimaduras)
Crônicas: são as feridas de longa duração ou decorrência frequente, elas duram por mais de 6 semanas.
Classificação das feridas em relação ao agente:
Mecânico: 
Fechado: Hematomas e Equimose
Aberto: Feridas incisivas ou cortantes, contusas, perfurantes, perfurocontusas, perfurocortantes, penetrantes, transfixantes, escoriações ou abrasões, avulsão ou amputação e laceração. 
Físico: 
Calor: Contato direto (queimadura), Irradiação solar (desidratação e choque).
OBS: Classificação das queimaduras: 
1° Grau: são feridas com espessura superficial geralmente causada por queimadura solar, vai afetar somente a epiderme, provoca vermelhidão, dor, edema e descamação entre 4-6 dias.
2° Grau: são feridas com espessura parcial, afeta a epiderme provoca bolhas ou flictenas. A restauração ocorre entre 7-21 dias.
3° Grau: são feridas com espessura total, indolores, textura corácea, placa esbranquiçada ou enegrecida. Não reepitalizam, e por isso necessitam de exocertia de pele.
Frio: contato direto (necroses periféricas imediatas ou tardias), contato ambiental (baixa resistência e choque circulatório)
OBS: Classificação das geladuras: eritema, flictenas, necrose ou gangrena. 
Classificação das feridas em relação ao grau de contaminação: 
Limpas: são as feridas cirúrgicas, por exemplo.
Potencialmente contaminada: feridas por arma de fogo, por exemplo.
Contaminada: são feridas sabidamente contaminadas, como por exemplo com terra.
Infectada: são feridas com presença de processo infeccioso.
Classificação das feridas em relação em relação a intensidade do trauma:
Superficial: as estruturas da superfície são afetadas até a derme
Profunda superficial: o comprometimento até o tecido subcutâneo
Profunda total/grave: compromete toda a derme, tecido subcutâneo, vasos sanguíneos, músculos, nervos, tendões, ligamentos e ossos.
Cicatrização
Tipos de cicatrização: 
Primeira intenção: feridas fechadas cirurgicamente com requisitos de assepsia e satura das bordas. Nesse caso não há perde de tecido e as bordas e/ou seus componentes ficam justapostos. 
Segunda intenção: são aquelas em que há perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes. Nesse caso a cicatrização é mais lenta.
Terceira intenção: são aquelas corrigidas cirurgicamente após a formação de tecido de granulação ou para controle de infecção para ter melhor resultado
Fases da cicatrização: 
Inflamatória/hemostasia: vai ocorrer a contração dos vasos sanguíneos, os fatores de coagulação vão ser ativados e a cascata de coagulação se inicia. Após formar o coágulo, o fator de crescimento é liberado, e a partir daí ocorre uma vasodilatação, formação de eritema e exsudato. Os leucócitos atingem a ferida e começam a limpeza total, e os macrófagos começam o processo de reparação da ferida.
Proliferativa: ocorre a epitelização, formação de um novo tecido de granulação. Serão formados capilares melhorando a oxigenação, forma-se o colágeno, e reduz o tamanho da ferida.
Maturação/Remodelagem: formação da cicatriz.
Fatores que influenciam na cicatrização: 
Idade: redução da capacidade de reparação celular
Desnutrição: retarda o reparo tecidual e aumenta o risco de infecção
Obesidade: aumenta o risco de infecção, deiscência (ruptura da sutura), e evisceração. 
Anemia: retardo no reparo tecidual por causa da diminuição do nível de O2.
Diabetes Mellitus: diminui a disposição de colágeno, força tensil e comprometimento da função dos leucócitos.
Esteroides e Quimioterapia: diminui a resposta inflamatória.
Infecção: há um prolongamento da fase inflamatória usando os nutrientes necessários para o processo de cicatrização. 
Fatores locais: edema, necrose, corpo estranho, tensão, deficiência de irrigação, desvitalização dos tecidos, tipo, local e tamanho do ferimento.
Complicações comuns na cicatrização: infecção, queloide, deiscência (ruptura das suturas), hematomas
Avaliação da Ferida
Características do exsudato: 
Seroso: aquoso, transparente, presente principalmente em lesões limpas.
Sanguinolento: indica a ocorrência de lesão vascular
Seroso-sanguinolento: plasma com hemácias
Purulento: geralmente é espesso, amarelo, verde ou marrom (devido a leucócitos e microrganismos vivos ou mortos)
Presença de odor: pontuar de 0 a 10 
Tamanho e Localização anatômica: registrar largura e comprimento
Tecido de cicatrização presente:
Granulação: vermelho vivo brinlhante (bom), vermelho vinhoso (infecção por bactérias), vermelho pálido (pouco vascularizado ou início da sua reconstituição)
Epitelização: tecido róseo ou pálido muito fino pelo leito, bordas ou em ilhas no leito de feridas superficiais. 
Desvitalizado ou Necrótico: escara (preto, marrom, seco e sem vida), esfacelo (amarelo ou branco aderido ao leito)
Tipo de cicatrização presente: primeira, segunda e terceira intenção;
Úlceras por pressão: ocorrem devido a pressão intensa e/ou prolongada. Sua avaliação é feita na escala de Braden, Waterlow e de Braden Q.
OBS: A escala de Braden Q avalia a percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e forca de deslizamento da ferida (1 a 5).
Lesão por pressão estágio 1: pele integra com eritema que não embranquece.
Lesão por pressão estágio 2: perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme.
Lesão por pressão estágio 3: perda de pele em sua espessura total
Lesão por pressão estágio 4: perda de pele e perda tissular 
Lesão por pressão não classificável: perda da pele e perda tissular não visível.
Curativos e coberturas: consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida com finalidade de promover a rápida cicatrização e prevenir contaminação. O curativo ideal é fácil de aplicar, custo benefício, ser confortável, áreas periféricas secas e bem protegidas, controlando o odor, dor e de fácil remoção.
Classificação dos tipos de curativos quanto a capacidade de cobrir:
Aberto: não cobre o leito da ferida
Fechado ou oclusivo: impermeabilizam a ferida garantindo uma umidade fisiológica no leito da ferida e evitando a formação de crosta ou maceração.
Compressivo: usado em situação de sangramento, ele exerce pressão sobre o leito da ferida.
Classificação quanto a proximidade do leito da ferida: 
Cobertura primária: diretamente sobre o leito da ferida
Cobertura Secundária: sobre a cobertura primaria.
Classificação quanto ao desempenho: 
Passivo: protegem e cobrem as feridas
Interativo: mantém o microambiente úmido, facilitando a cicatrização
Bioativas: fornecem elementos que estimulam a cura
Coberturas para a proteção da pele: 
Filme transparente: é indicado para casos de úlceras sob pressão estágios I e II, área externa, tatuagem, e inserção de cateter. A troca deve ser feita à cada 7 dias.
Gaze: indicada para feridas com cicatrização de primeira intenção ou com excesso de exsudato porque tem ação absortiva, promove a manutenção da umidade e protege a ferida. 
Coberturas para manutenção da umidade:
Ácido graxo essencial: indicado para todos os tipos de lesões em qualquer fase da cicatrização, auxilia no desbridamento autolítico e promovem mitose e proliferação celular.
Sulfadiazina de prata: indicado para queimaduras de 2° e 3° grau e lesões infectadas ou com tecido necrótico pois tem efeito bactericida. Quando associado ao cério forma uma película protetora que favorece a reepitealização.
Hidrogel: indicado pra feridas com tecido de granulação e presença de escara. Ele é usado para preencher cavidades e queimadura pois mantém o meio úmido e hidrata ossos e tendões. Troca à cada 7 dias.
Curativos utilizados para limpeza da ferida:
Hidrocolóide: São indicados para feridas com tecido de granulação, pouco exsudato, e áreas doadoras de enxertos. Ele é caracterizado por absorver pequena quantidade de fluido, proporciona alívio da dor, mantéma temp. em torno de 37° e estimula angiogênese. A Troca deve ser feita de 7-7 dias. 
Papaína: Indicações para feridas em qualquer fase do processo de cicatrização pois promove o desbridamento químico, ação bactericida, antinflamatória, e promove o alinhamento das fibras de colágeno. A troca deve ser feita a cada 24horas.
Colagenase: indicado para feridas com presença de esfacelo ou escara pois promove o desbridamento químico ou enzimático e pode degradar o colágeno nativo. Troca deve ser feita a cada 24 horas.
Carvão ativado: indicado para feridas exsudativas com ou sem odor, com exsudato moderado localizada em regiões potencialmente contaminadas. Tem ação de absorção, filtração de odores, e tem ação bactericida.
Alginato de Ca e Na: indicados para feridas com exsudato moderado ou intenso, com ou sem tecido desvitalizado e preenchimento de cavidades. Tem ações absorventes promovendo o desbridamento, mantém a umidade e induz a hemostasia. 
Curativos de espuma: para feridas com exsudato intenso, feridas de espessura parcial e úlceras em III e IV. Protegem a ferida absorvem o excesso de exsudato e mantém o ambiente úmido.
Desbridamento: é a remoção de tecidos mortos, particulados e corpos estranhos.
Desbridamento cirúrgico: indicado quando a ferida está recoberta por grande quantidade de tecido necrótico
Desbridamento mecânico: utiliza-se a força física por técnicas de fricção e irrigação sob pressão.
Desbridamento autolítico: utiliza-se as enzimas do próprio corpo para a destruição do tecido desvitalizado. É promovido pelo uso de produtos que garantem a umidade da ferida.
Desbridamento enzimático: processo seletivo de remoção da necrose por ação enzimática.
Técnica de Square: utiliza lãmina e bisturi para realizar pequenos quadrinhos no tecido necrótico para que posteriormente ser delicadamente removidos um a um. 
Referências: Aula da Professora Kelli Borges – FACENF UFJF