Semiologia do precórdio

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Exame do precórdio
Posicionamento do paciente: em decúbito dorsal, com a parte superior do corpo erquida aproximadamente 30° pela elevação da cebeceira do leito ou da maca de exame. Para aproximar o ápice ventricular da parede torácica para melhor avaliar o ictus cordis, colaca-se o paciente em decúbito lateral esquerdo.
 ⇀O examinador deve ficar de pé à esquerda do paciente
⇀ Para aproximar o fluxo do trato de saída do ventrículo esquerdo e, assim, melhor auscultar uma insuficiência aórtica, o paciente é colocado sentado, inclinado para frente e expirando. Ausculte ao longo da borda esternal direita à procura de sons e sopros de valva tricúspide com a campânula.
Localização e cronologia dos achados cardíacos: identificar a localização anatômica(espaços intercostais e linhas) de sons e ruídos cardíacos como sua cronologia no ciclo cardíaco. Durante o exame, correlacionar os achados com a pressão venosa jugular e o pulso carotídeo do paciente.
OBS: B1 costuma ser mais hiperfonética que B2 no ápice, enquanto B2 costuma ser mais hiperfonética que B1 na base.
→ A palpação da artéria carótida durante a ausculta é muito útil na determinação do momento de ocorrência da bulha ou do sopro. Como o impulso ascendente carotídeo sempre ocorre na sístole, imediatamente após B1, as bulhas ou sopros que coincidam com ele são sistólicos; as bulhas ou sopros que ocorrem depois do impulso ascendente carotídeo são diastólicos.
Inspeção e palpação
A inspeção cuidadosa pode revelar a localização do ictus cordis. A iluminação tangencial através da parede torácica, sobre o ápice cardíaco, torna esses movimentos mais visíveis. Use a palpação para confirmar.
⇀ Em raras ocasiões, o paciente apresenta dextrocardia, ou seja, o coração está localizado na cavidade torácica direita com ictus cordis à direita. No situs inversus completo, coração, o pulmão trilobado, o estômago e o baço estão à direita, e o fígado e a vesícula biliar estão à esquerda.
• Pesquise levantamentos paraesternais ou frêmito usando a palma da mão e/ou as polpas digitais. Mantenha-as em posição plana ou oblíqua em relação à superfície corporal. Levantamentos paraesternais são impulsos persistentes geralmente produzidos por aumento dos átrios ou ventrículos e, ocasionalmente, por aneurismas ventriculares. Se existir um levantamento paraesternal, o impulso levanta ritmicamente os dedos do examinador.
• Pesquise frêmitos mediante a compressão com a palma da mão aplicada firmemente sobre a parede torácica. É percebida uma vibração ou um zumbido consequente a turbulência vascular dos sopros cardíacos. Se houver frêmitos, ausculte a área à procura de sopros.
Os frêmitos de origem cardíaca são o frêmito catáreo e o frêmito pericárdico. O frêmito catáreo é a tradução palpatória dos sopros cardíacos. Todo frêmito catáreo é acompanhado de sopro, mas nem todo sopro é acompanhado de frêmito.
A intensidade, avaliada por cruzes (variação: + a ++++).
	O frêmito pericárdico é o equivalente tátil do atrite pericárdico, ruído produzido pelo roçar dos folhetos enrugados do pericárdio. As vibrações que se palpam são irregulares, não mantém uma perfeita cronologia com as fases da revolução cardíaca e sua intensidade varia com a posição do doente e com a pressão da mão que palpa. É percebido na região descoberta do coração, zona do órgão não recoberta pelas lâminas pulmonares. Para diferenciá-lo do atrito pleural originado nas lâminas pulmonares, pede-se ao doente que prenda a respiração: se for de origem pericárdica, o frêmito persistirá. No caso de gênese pleural desaparecerá.
Ictus cordis representa a breve pulsação inicial do ventrículo esquerdo, quando ele se movimenta em sentido anterior durante a contração e toca a parede torácica.
OBS: Caso tenha dificuldade em palpar o ictus em decúbito dorsal e lateral, solicite ao paciente que expire completamente e mantenha-se sem respirar durante alguns segundos. O ictus cordis é palpável em apenas 25 a 45% dos adultos sadios em decúbito dorsal e em 50% dos adultos hígidos em decúbito lateral esquerdo, especialmente os magros.
Frequencia,intensidade,ritmo e mobilidade
Na palpação o observador colocará com suavidade a mão espalmada, de modo que a região tênar descanse sobre a porção ínfero-externa do precórdio e os dedos cheguem à proximidade da região axilar, exercendo leve pressão. A seguir com a face palmar dos dedos ou com as polpas digitais do indicador e médio.
Sede: é o local de maior intensidade. No adulto, a sede habitual é no 5º espaço intercostal esquerdo, meio ou 1 cm para dentro da linha mamilar. Mais raramente, o quarto espaço intercostal esquerdo (indivíduos brevilineos, obesos, grávidas e portadores de ascite). Nos indivíduos idosos, à altura da 6ª costela ou no 6º espaço intercostal esquerdo (indivíduos longilineos). Nas crianças, 4º espaço intercostal esquerdo.
	 Nas hipertrofias ventriculares ocorrem deslocamento para fora e para baixo do ictus cordis. É a causa mais freqüente de desvio do ictus.
Extensão: a extensão é o tamanho do ictus e se exprime pelo número de polpas digitais necessário para abrangê-lo. Quanto à extensão, o ictus pode ser circunscrito ou difuso. O ictus circunscrito é o ictus abrangido pela polpa de um ou dois dedos. O ictus se diz difuso quando abrangido pela polpa de mais de dois dedos. O ictus normal é circunscrito. Em condições normais, a área do choque da ponta não ultrapassa uma polpa do dedo indicador.
	 A localização do ictus requer sempre referência ao espaço intercostal e a linha vertical mais próxima. Ex: 6º espaço intercostal, 2 cm da para fora da linha mamilar ou 6º espaço intercostal e 1 cm para dentro da linha axilar anterior.
Intensidade: é o grau de impulsão do choque. A intensidade do ictus normal é variável: medianamente intenso; muito intenso e pouco intenso.
	 A intensidade do choque depende das partes moles que recobrem a região precordial. È pouco intenso nos indivíduos obesos e nas mulheres com mamas muito desenvolvidas e, intensos nas pessoas magras e nas longilíneas. A intensidade também está aumentada nas taquicardias e hipertrofias e dilatações do coração. Nos indivíduos normais com taquicardia, observa-se apenas aumento da intensidade; em contra partida, nos portadores de hipertrofia e dilatação cardíaca, haverá além do aumento da intensidade, o aumento da extensão e da impulsão do choque de ponta.
Ritmo: o ritmo é definido pela maneira de sucessão dos batimentos. O ictus rítmico ou cadenciado obedece a uma cadência regular: batimentos iguais separados por intervalos iguais, dentro de uma freqüência em repouso de 60 a 80 por minuto. Havendo irregularidade, o ictus se diz arrítmico (extra-sístoles ou fibrilação atrial).
Mobilidade: o ictus normal é móvel, variando sua sede de acordo com a posição do indivíduo. Desloca-se para baixo um espaço intercostal durante a inspiração. Oscila 2 a 3,5 cm lateralmente ao mudar do decúbito dorsal para o decúbito lateral esquerdo e 1 a 1, 5 cm do decúbito dorsal para o decúbito lateral direito.
Variações da sede do ictus cordis: o ictus cordis pode se apresentar deslocado da sede normal por causas intrínsecas (cardíacas) e causas extrínsecas (extracardíacas). Entre as causas extracardíacas destacam-se as afecções pleuropulmonares retráteis do hemitórax esquerdo (atelectasias) e processos pleuropulmonares do hemitórax direito (derrame pleural, enfisema ou pneumotórax), desviando o mediastino para esquerda. Essas mesmas alterações desviam o choque de ponta para a direita, se estiverem localizadas no hemitórax oposto.
	O ictus é deslocado para baixo nas alterações que rebaixam o diafragma, como por exemplo, no enfisema pulmonar, no pneumotórax e nos derrames pleurais. Contrariamente, as causas que elevam o diafragma ocorrem o deslocamento para cima do ictus, como na gravidez, ascite, meteorismo abdominal, tumores abdominais, etc.
Ictus normal: visível,palpável,ritmo regular, com mobilidade de 2 a 3 cm para esquerda,com freqüência de...
Obesidade, parede torácica muito musculosa ou aumento no diâmetroanteroposterior do tórax podem fazer com que o ictus não seja detectado.
→ Avaliar a localização, o diâmetro, a amplitude e a duração do ictus cordis.
Localização: localização com o paciente em decúbito dorsal, pois o decúbito lateral o desloca para a esquerda. Localize-o em 2 pontos: os espaços intercostais, em geral 5º ou, às vezes, o 4º, fornecem a localização vertical; e a distância em centímetros, desde a linha hemiclavicular,fornece a localização horizontal.
OBS⇀ o ictus cordis pode ficar deslocado para cima e para a esquerda na gestação ou na elevação do diafragma esquerdo.
Diâmetro: palpe o diâmetro do impulso apical. No paciente em decúbito dorsal, ele costuma medir menos de 2,5 cm e ocupar apenas um espaço intercostal.
Amplitude: ele é habitualmente pequeno e, na palpação, é vigoroso e propulsivo. 
Duração: para avaliar a duração ausculte as bulhas cardíacas e, simultanamente, palpe o ictus cordis. Estime a parcela da sístole ocupada pelo ictus cordis. O ictus normalmente ocupa os dois terços iniciais da sístole (ou menos), mas não se mantém até a segunda bulha cardíaca.
Ausculta
Foco mitral: corresponde ao choque da ponta (ictus cordis), quando não for visível ou palpável deverá ser localizado no cruzamento do 4º ou 5º EIE com a linha hemiclavicular.
Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifóide, ligeiramente à esquerda.
Foco pulmonar: corresponde ao segundo espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.
Foco aórtico: corresponde ao segundo espaço intercostal direito junto ao esterno.
Foco aórtico acessório: corresponde ao terceiro espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.
Mantenha seus dedos indicador e médio sobre a artéria carótida direita, no terço inferior do pescoço, independentemente da direção para a qual você deslocar o estetoscópio, no intuito de facilitar a identificação correta de B1, que ocorre imediatamente antes do impulso ascendente carotídeo, e de B2, que se segue ao impulso ascendente carotídeo.
Use a localização anatômica, e não a região da valva, para descrever a ponto em que sopros e bulhas são mais bem auscultados.
Conheça o estetoscópio: O diafragma é melhor para captar sons relativamente agudos, como B1 e B2, sopros da regurgitação aórtica e mitral e atrito pericárdico. Pressione-o firmemente contra o tórax. A campânula é mais sensível aos sons graves, como B3 e B4,e ao sopro da estenose mitral . Aplique leve compressão.
Primeiro ruído – primeira bulha (B1): admite-se que o fator principal da gênese do primeiro ruído é o fechamento das valvas mitral e tricúspide. A primeira bulha coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. Tem timbre grave e tempo de duração é maior que o da segunda bulha. É representada pela sílaba “TUM”. A maior intensidade é no foco mitral.
Segundo ruído – segunda bulha (B2): vibrações originadas pelo fechamento simultâneo das valvas sigmóides (aórtica e pulmonar) são as causas do aparecimento do segundo ruído. À semelhança que ocorre com as valvas mitral e tricúspide, o fechamento das sigmóides não é simultâneo, ocorrendo primeiro o da aorta e, logo em seguida, o da pulmonar. O segundo ruído é formado por dois componentes denominados A e P. O componente A é de maior magnitude, origina-se na aorta e precede o componente P, de menor magnitude e que tem sua sede na pulmonar. A segunda bulha aparece após um pequeno silêncio e é designada pela expressão “TÁ”.
Terceiro ruído – terceira bulha (B3): origina-se das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. A terceira bulha é de baixa freqüência, protodiastólico, ocorrendo no final do enchimento rápido cerca de 12 a 14 centésimos de segundo depois da segunda bulha. A sucessão dos três ruídos dá a sensação de um ritmo a três tempos. Em indivíduos normais, está presente em 60% de crianças com menos de 10 anos; em 75 a 80% de adolescentes, aparecendo raramente depois dos 40 anos de idade. É auscultado no foco mitral, de preferência quando o indivíduo está em decúbito dorsal ou lateral esquerdo, e principalmente após a realização de um esforço físico. É mais nítido no fim da expiração ou no início da inspiração, pois, nesse momento, há aumento do retorno venoso e, consequentemente, maior volume de sangue durante a fase de enchimento rápido. Por outro lado, o terceiro ruído desaparece quando o indivíduo fica em pé, por diminuição do retorno venoso. A terceira bulha é semelhante a silaba “TU”.
Quarto ruído – quarta bulha: a quarta bulha é um ruído pré-sistólico de baixa freqüência, habitualmente inaudível, porém registrável. Pode ser auscultado em condições normais em crianças e adultos jovens. Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, de encontro à massa sanguínea existente no interior dos ventrículos, no final da diástole.
Importante: Lembrar que a primeira bulha é mais intensa do que a segunda nos focos mitral e tricúspide, enquanto a segunda bulha é mais intensa nos focos pulmonar e aórtico. Antes de considerar como hipo ou hiperfonese !!!!
Duas manobras importantes
-Paciente em decúbito lateral esquerdo. Coloque a campânula do estetoscópio, bem de leve, sobre o ictus cordis.
 ⇀ Essa posição acentua B3 e B4 de câmaras cardíacas esquerdas e sopros mitrais, em especial o da estenose mitral. Sem tal manobra, esses achados importants poderiam não ser detectados.
- Paciente sentado, inclinado para frente, expirando completamente por alguns segundos. Pressione o estetoscópio e ausculte ao longo da borda esternal esquerda e no ápice, interropendo periodicamente para que o paciente respire. Essa posição acentua os sopros aórticos.
Identificação correta dos sopros cardíacos
Ausculte o sopro com o paciente sentado
Notar a intensidade de B1 e B2.
Desdobramento de B2: auscultar no 2º e 3º espaços intercostais esquerdos.Solicite ao paciente que respire silenciosamente e, em seguida mais fundo que o normal. B2 se desdobra em seus 2 componentes como faz normalmente? Em caso negativo, peça ao paciente que respire mais fundo ou sente-se. O desdobramento desaparece como deveria, durante a expiração?(desdobramento persistente decorre do atrso do fechamento da valva pulmonar ou fechamento prematuro da valva aórtica).
Compare a intensidade dos componentes A2 e P2. A2 geralmente é mais forte.
B3 e B4 em atletas é um achado normal.
•Cronologia: decida, em primeiro lugar, se o que você está auscultando é um sopro sistólico (ante B1 e B2) ou diastólico (entre B2 e B1). Os sopros que coincidem com o impulso ascendente carotídeo são sistólicos.
⇀ Os sopros sistólicos costumam ser meso ou pansistólicos(ou holossistólicos). Podem ser também auscultados sopros telessistólicos.
*Lembrar d localizar o ponto em que o sopro é mais forte- na base, ao longo da borda esternal ou no ápice? 
-Graduar a intensidade do sopro de 1 a 6.
Grau 1- muito suave; não é auscultado em todas as posições
Grau 2- baixo,mas auscultado imediatamente após o posicionamento do estetoscópio
Grau 3- moderadamente forte
Grau 4- forte, com frêmito palpável
Grau 5-muito forte,acompanhado por frêmito,Pode ser auscultado com o esteto parcialmente fora do tórax.
Grau 6-muito alto, com frêmito. Pode ser auscultado com o esteto totalmente fora do tórax 
•Registro dos achados
“pulso venoso jugular situado 3 cm acima do ângulo do esterno ou com a cabeceira do leito elevada a 30°. Os impulsos ascendentes carotídeos são vigorosos e sem sopros. O ictus cordis é propulsivo, situado 7 cm lateralmente à linha esternal média, no 5º espaço intercostal. B1 e B2 normofonéticas.Ausência de sopros ou bulhas extras.”
•Anamnese
-Sintomas comuns ou preocupantes
⇀ Dor torácica
⇀Palpitações
⇀Dispnéia
⇀Tumefação ou edema
Em pacientes com dor torácica; essa dor ocorre ao subir escadas? Quantos lances? E quanto a caminhar- 15 metros, 1 quarteirão,mais? E quanto a fazer tarefas domésticas? Como eram essas atividades em épocas anteriores?
Se o paciente fica comfalta de ar, isso ocorre em repouso,durante o exercício.
Dor torácica: um dos sintomas mais graves. Dor clássica aos esforços, sensação de compressão ou desconforto no tórax, no ombro ou no dorso, no pescoço ou no braço na angina de peito, ocorre em 50% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio.Solicite que aponte a localização da dor e descreva os sete atributos do sintoma.
Palpitações: percepção consciente e desconfortável dos batimentos cardíacos. Queixa de pacientes ansiosos ou com hipertireoidismo; não implicam necessariamente em cardiopatia.
Falta de ar: percepção consciente e desconfortável da respiração. 
 A ortopneia é a dispnéia que ocorre com o paciente deitado e melhora quando ele senta. Classicamente, é quantificada pelo número de travesseiros que o paciente usa para dormir, ou pelo fato de o paciente necessitar dormir sentado. Ocorre na IC esquerda ou na estenose mitral, e,ainda, na DPOC.
 A dispnéia paroxística noturna consiste em episódios de dispnéia e ortopnéia súbitas que despertam o paciente do sono, em geral 1ou 2 h após deitar-se. A DPN obriga o paciente a se sentar, ficar de pé ou ir até a janela respirar melhor.
Edema: o edema postural aparece nas partes inferiores do corpo: nos pés e nas pernas quando a pessoa está sentada, ou no sacro quando a pessoa está acamada. As causas podem ser cardíacas (IC), nutricionais(hipoalbuminemia) ou posicionais.
“você incha em algum local do seu corpo?”; “Quando isso ocorre?”; Piora pela manhã ou pela noite?”