Estudos de casos Moore anatomia humana

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Estudos de casos – Cabeça
Casos clínicos
Moore
 Caso 7.1
 Durante uma prática de beisebol uma bola saiu do campo e atingiu o lado esquerdo da cabeça de um jogador que estava próximo. Ele caiu ao chão e ficou inconsciente por mais de 3 minutos. O exame inicial feito pelo treinador revelou que a pele não havia sido destruída, porém havia uma tumefação na fossa temporal. O jogador queixou-se de uma dor de cabeça intensa, desorientação e visão turva. Sua pupila esquerda estava moderadamente dilatada e reagia lentamente á luz.
 Questões:
Qual dos sinais mencionados acima indicam uma possível fratura do crânio e hematoma extra-dural (epidural)?
Que ramo arterial foi mais provavelmente rompido? Onde está localizado? Que tipo de fratura do crânio provavelmente está presente? Onde o sangue se acumularia?
Se você estivesse presente na hora da lesão e observado os sinais acima, o que faria?
Como você acha que o neurocirurgião removeria o hematoma?
 Resposta:
	 A perda de consciência por mais de 3 minutos como resultado de um golpe no lado da cabeça indica que pode haver uma fratura do crânio e um hematoma extra-dural. A dilatação gradual da pupila esquerda e a confusão mental também sugerem que um hematoma está presente e aumentando. O ramo anterior da artéria meníngea média provavelmente foi o mais dilacerado. Este ramo se situa profundo ao ptério e é frequentemente lacerado por fratura dos ossos que formam este ponto de referência óssea. A lesão ao crânio provavelmente era uma fratura com afundamento da calvária, na qual o sangue provavelmente se acumularia entre a dura-máter e a calvária. Se você estivesse presente e observado os sinais descritos, você teria chamado uma ambulância imediatamente. O neurocirurgião provavelmente operaria imediatamente para descomprimir (evacuar cirurgicamente) o hematoma e controlar o sangramento dos vasos meníngeos.
 Caso 7.2
 Um homem jovem estava participando de um jogo “pick-up” de hóquei quando foi derrubado. Não estava usando capacete e bateu a cabeça com força no gelo. Ficou momentaneamente atordoado e disse que “viu estrelas”. Sua visão ficou obscurecida por aproximadamente 20 segundos. Ele patinou até o banco e não apresentou outros sinais de lesão exceto quando se queixava de uma dor de cabeça demorada.
 Questões:
Você acha que a pessoa teria fraturado a calvária? Explique sua resposta.
O que a dor de cabeça demorada pode indicar?
Se você detectasse líquido claro gotejando do nariz da pessoa, qual seria sua suspeita sobre a fonte de líquido?
 Resposta:
	 O jovem homem provavelmente não teve a calvária fraturada porque não perdeu a consciência. A queda sobre a cabeça resultou em ligeiras alterações na função neurológica: “vendo estrelas” e uma visão obscura. A cefaleia persistente pode indicar aumento da pressão intra-craniana resultante de dano ao cérebro (e.g., contusão do córtex cerebral). Uma fratura da lâmina cribiforme do etmoide pode romper as meninges e advir perda de líquido cerebrospinal através do nariz (rinorreia de líquido cerebrospinal).
 Caso 7.3
 Um jogador de hóquei foi maldosamente atingido na parte inferior da face por um cotovelo durante uma briga no canto do ringue. Sangramento profuso da boca estava evidente e ele era incapaz de fechar a mandíbula normalmente. 
 Questões:
Que osso pode ter sido fraturado?
Uma perda da integridade da mandíbula resultaria em mudança de mordedura. Como esta condição é chamada? Qual a consequência desta deformidade?
Que outras estruturas podem ser fraturadas. Discuta estas lesões. 
 Resposta:
	 Provavelmente a mandíbula estava fraturada, como consequência seus dentes não se ajustavam (oclusão) como o faziam normalmente. A fratura da mandíbula é comum em esportes como o hóquei, futebol americano e rugby. Frequentemente duas fraturas, ou uma fratura com luxação da articulação têmporo-mandibular, ocorre na mandíbula. O local de fratura mais comum é próximo do ângulo da mandíbula. Quando a integridade da mandíbula é perdida, os dentes não se encaixam normalmente – uma condição chamada mal-oclusão. Isto leva a mudanças nos padrões de fala porque a articulação das palavras é difícil (sons dentais, como o som de “s”, podem não ser produzidos de maneira convencional ou podem ser produzidos inadvertidamente e os movimentos necessários da mandíbula podem ser difíceis ou dolorosos). As fraturas dos dentes também podem ocorrer quando as mandíbulas são atingidas por um golpe forte. A fratura pode ocorrer através do esmalte, polpa ou raiz do dente. As fraturas que expõe a polpa do dente causam dor e sensibilidade acentuadas ao calor e ao frio. As fraturas da raiz causam mobilidade dos dentes.
 Caso 7.4
 Um batedor de beisebol foi atingido na parte súpero-lateral da bochecha direita por uma bola rápida. Sua bochecha tornou-se achatada e deprimida. Logo ocorreram tumefação e equimose em torno do olho. O jogador queixava-se de tontura, visão dupla no olho direito e torpor da bochecha.
 Questões:
Que osso provavelmente foi mais fraturado?
Que outros ossos podem ter sido fraturados?
Qual é a fratura mais comum da parte superior da bochecha?
Que sintoma sugere que o olho e a órbita podem estar lesados?
 Resposta:
	 O zigomático (ou sua fixação aos ossos adjacentes, ou os próprios ossos adjacentes) provavelmente foi o mais fraturado. Os ossos que formam a órbita também podem ter sido fraturados. As fraturas do zigomático são as fraturas mais comuns da parte superior da bochecha, a mais grave das quais é a fratura “trípode” do zigomático envolvendo três rupturas separadas dos ossos do crânio através:
do forame e canal infra-orbitais até o sulco infra-orbital (uma fratura da maxila)
da sutura zigomático-parietal da margem lateral da órbita
do arco zigomático, normalmente no seu ponto mais estreito, onde ocorre a sutura entre o processo zigomático do temporal e o processo temporal do zigomático.
	 A diplopia sugere que o bulbo do olho e a órbita podem ter sido lesados. A diplopia indica mal alinhamento dos eixos visuais. A visão temporariamente obscurecida pode ser uma complicação das fraturas zigomáticas.
 Caso 7.5
 Um jogador de beisebol situado perto da segunda base foi atingido no lado do nariz quando a bola pulou inesperadamente. O nariz ficou deformado e os ossos nasais foram deslocados. A ruptura das cartilagens do nariz também foi detectada. A epistaxe estava presente, sangue estava jorrando do nariz e suas vias aeríferas nasais estavam obstruídas.
 Questões:
As fraturas do nariz são comumente nos esportes de contato?
O que é epixtase?
O que leva o sangue a jorrar do nariz?
Que vasos normalmente são rompidos?
O que causa a obstrução das vias aeríferas?
Se a fratura do nariz se estendesse até o crânio, qual pode ser o resultado?
 Reposta:
	 As fraturas dos ossos nasais são as lesões mais comuns em esportes nos quais os jogadores não usam protetores faciais (e.g., beisebol e boxe). A epixtase refere-se á hemorragia nasal (sangramento profuso do nariz). O sangramento resulta da abundância de suprimento sanguíneo para a túnica mucosa do nariz. O jato de sangue que jorra do nariz resulta das artérias rompidas, especialmente no local de anastomose das artérias esfeno-palatina e palatina maior no septo nasal (área de Kiesselbach). A via aerífera nasal é frequentemente obstruída por uma fratura do nariz porque os fragmentos ósseos podem bloquear o nariz. Se a fratura se estende até o assoalho da fossa anterior do crânio, a lâmina cribiforme pode ser fraturada e as meninges podem ser rompidas, resultando em rinorreia de líquido cerebrospinal – uma descarga de LCS através do nariz.
 Caso 7.6
 Um jovem de 16 anos de idade foi encaminhado a uma dermatologista para tratamento de um caso grave de acne (acne vulgaris). O médico notou um abscesso (furúnculo), que tinha desenvolvido uma “cabeça” amarela no seu ápice, na asa do narizdo jovem. Ele medicou o jovem com antibióticos, mas o preveniu para não furar ou espremer o furúnculo porque poderia fazer com que a infecção se espelhasse para as meninges (meningite) e para o cérebro (encefalite).
 Questões:
Descreva o triângulo perigoso da face.
Explique anatomicamente como uma infecção poderia se propagar a partir do nariz para as meninges e cérebro.
Discuta os resultados possíveis de uma infecção meníngea.
 Resposta:
	 O triângulo perigoso da face possui sua base na margem vermelha do lábio superior e seu ápice na ponta do nariz. A inflamação da veia facial, associada com a formação de trombo, pode resultar na propagação da infecção proveniente da veia facial através das veias oftálmica superior e inferior até as meninges e o seio cavernoso (compartimento lateral da sela). A trombose do seio cavernoso pode resultar em meningite, trombo-flebite das veias corticais e edema cerebral, um aumento no volume do cérebro resultante de um aumento nos conteúdos de água e sódio. Quando grave, o edema cerebral pode causar diversas formas de herniação do cérebro e pressão sobre o tronco encefálico, o que pode resultar em falha na respiração e circulação.
 Caso 7.7
 
 Uma patinadora e dançarina caiu no ringue de patinação, batendo o dorso da cabeça com força no gelo. Não perdeu a consciência, mas ficou ligeiramente confusa e queixou-se de tontura temporária. Suas pupilas pareciam normais. A tumefação, do tamanho de um punho, no dorso de sua cabeça estava enrijecida na palpação. O médico que a examinou disse que provavelmente ela tinha um hematoma do escalpo, mas iria monitorar sua condição por diversas horas.
 Questões:
Onde, no escalpo, o hematoma provavelmente estaria localizado?
O que limita a propagação de um hematoma superficial do escalpo?
Que tratamento inicial provavelmente seria dado?
 Resposta:
	 O hematoma estava provavelmente localizado na espessa lâmina sub-cutânea ricamente vascularizada de tecido conjuntivo (segunda lâmina do escalpo). Um hematoma superficial do escalpo é limitado pelo tecido fibroso que une a pele á aponeurose epicrânica. O tratamento inicial do hematoma provavelmente foi a aplicação de uma compressa de gelo para controlar o sangramento e o inchaço.
 Caso 7.8
 Uma mulher jovem bateu a cabeça no painel do carro em uma colisão frontal. A área frontal do escalpo foi lacerada e sangrava profusamente. O ferimento foi limpo com uma solução salina e coberto com uma bandagem esterilizada. Quando a mulher chegou ao hospital, tinha dois olhos pretos. Um exame posterior revelou que não houve lesão dos olhos.
 Questões:
Como a hemorragia do ferimento do escalpo pode ser controlada?
Qual é a base anatômica para este procedimento?
Como o sangue passa para ambos os olhos quando não havia lesão nas regiões orbitais?
 Resposta:
	 O sangramento de um ferimento profundo do escalpo pode ser parado por pressão direta com gaze esterilizada. Uma vez parado o sangramento, uma bandagem circular pode ser aplicada para transporte até o hospital para tratamento posterior (e.g., suturando a aponeurose epicrânica). Como as artérias entram no escalpo inferiormente, este tipo de bandagem da cabeça comprimirá as artérias. A pele do escalpo é contínua com aquela que recobre a fronte. Por essa razão, o sangramento na lâmina de tecido conjuntivo frouxo pode passar para a face, especialmente em torno dos olhos, porque esta 4ª lâmina do escalpo é um tanto parecida com uma esponja e pode distender com sangue proveniente de uma lesão. Como o sangue se acumula, ele se precipita para a face e se acumula em torno dos olhos.
 Caso 7.9
 Um homem de 58 anos queixou-se a seu médico sobre uma tumefação na bochecha, anterior ao lóbulo da orelha. Disse que cresceu rapidamente por aproximadamente 2 meses e que esta parte da face parecia fraca. Também experimentou dificuldade quando tentou assobiar. O exame físico e os estudos patológicos subsequentes revelaram um carcinoma da glândula parótida.
 Questões:
Como este tumor pode causar fraqueza da face e causar dificuldade para assobiar?
Onde as células tumorais provenientes desta glândula fariam metástase?
É provável que a paralisia facial seja permanente?
 Resposta:
	 O nervo facial deixa o crânio través do forame estilo-mastoideo e entra quase que imediatamente na glândula parótida. Seus ramos distribuem-se como os dedos abduzidos de uma mão. Consequentemente, um tumor parotídeo maligno invade o nervo facial e interfere com seu suprimento para os músculos faciais, incluindo aqueles usados para assobiar. As células tumorais provenientes do carcinoma fazem metástase nos linfonodos cervicais profundos. Estes linfonodos formam uma cadeia ao longo do trajeto da veia jugular interna, do crânio até a raiz do pescoço. A paralisia facial provavelmente é permanente porque os nervos cranianos gravemente injuriados não se regeneram.
 Caso 7.10
 Um homem idoso queixou-se ao seu médico sobre uma tumefação do tamanho de uma ervilha atrás da orelha. O exame físico da orelha e escalpo revelou um cisto sebáceo infectado na região temporal.
 
 Questões:
Como uma infecção na região temporal poderia causar uma tumefação atrás da orelha?
Uma infecção de quais outras células poderia produzir uma tumefação atrás da orelha?
 Resposta:
	 Um cisto sebáceo infectado na região temporal pode se espalhar através dos linfáticos para os linfonodos mastoideos localizados atrás da orelha. Tratamento inadequado de uma infecção da orelha média pode se espalhar através do antro mastoideo para as células mastoideas (mastoidite aguda) e produzir uma tumefação posterior á orelha.
 Caso 7.11
 Uma mulher jovem que estava se recuperando de um resfriado grave e de um nariz “entupido” queixou-se a seu médico sobre uma dor na maxila. Disse que esteve no dentista, mas ele lhe disse que seus dentes não estavam infeccionados.
 Questões:
Infecção de quais estruturas situadas na maxila poderia causar dor nesta área da bochecha?
Infecção de que estruturas dentais poderia causar este tipo de dor facial?
 Resposta:
	 A infecção dos seios maxilares – sinusite maxilar – é uma complicação comum das infecções nasais. A infecção destes seios é comum porque seus óstios estão próximos dos tetos dos seios paranasais. Por essa razão, os seios devem estar cheios antes que sejam drenados quando a pessoa está de pé. Uma infecção proveniente de um abscesso em um dente molar maxilar pode se espalhar para os seios maxilares porque o ápice da raiz de um molar maxilar encontra-se no assoalho fino do seio maxilar e a infecção pode passar para o seio.
 Caso 7.12
 Um homem de 63 anos de idade foi atingido por uma motocicleta quando estava atravessando a rua. Sua queixa principal era o sangramento na cabeça. Ele foi levado para a sala de emergências de um hospital onde um ferimento profundo foi observado e tratado.
 Questões:
Por que o escalpo sangrou tão profusamente?
Por que um ferimento profundo do escalpo sempre requer pontos?
Por que os ferimentos profundos do escalpo são potencialmente perigosos?
 Resposta:
	 As artérias do escalpo estão fixadas aos septos fibrosos que unem a pele á aponeurose epicrânica. Uma artéria rompida é, portanto, incapaz de se contrair para diminui a circulação e permitir que a coagulação ocorra. Um ferimento profundo do escalpo envolvendo a aponeurose epicrânica se abre amplamente devido á tração das partes anterior e posterior do músculo occipto-frontal. Portanto, pontos de sutura devem ser inseridos na aponeurose epicrânica para fechar esta abertura. Uma infecção grave do escalpo pode se espalhar até as meninges e o cérebro – porque as veias diploicas da calvárias estão conectadas aos seios venosos durais – causando possivelmente infecção aos ossos da calvária (osteomielite) e trombose dos seios durais, que por sua vez podem causar edema cerebral e morte.
 Caso 7.13Um homem de 26 anos de idade foi visto na sala de emergência após ser atingido no olho com um taco de bilhar durante uma briga. O exame do olho não revelou lesão grave exceto pelo sangramento na câmara anterior. O médico ficou preocupado com a condição do olho e encaminhou o paciente a um oftalmologista.
 Questões:
Que tipo de fratura orbital pode ter ocorrido?
Como pode um golpe não-penetrante no olho causar problemas sérios no olho?
 Resposta:
	 Uma fratura por explosão da órbita pode ter ocorrido como resultado do aumento súbito da pressão na órbita causada por um golpe originado de um taco de bilhar. Um golpe não penetrante no olho pode produzir herniação dos conteúdos da órbita, inferiormente, através de uma fratura por explosão no fino assoalho da órbita, para dentro do seio maxilar.
 Caso 7.14
 Um garoto foi levado ao pediatra devido a uma dor de ouvido acentuada. Um exame otoscópico revelou uma membrana timpânica inflamada e protuberante. Sua mãe disse ao médico que o garoto estava se recuperando de um resfriado forte e infecção na garganta.
 Questões:
Onde você acha que a infecção da orelha estava localizada?
Como é chamado esse tipo de inflamação?
Se não tratada adequadamente, para onde a infecção da orelha pode se espalhar?
Como uma infecção na garganta pode causar inflamação e protuberância da membrana timpânica?
 Resposta:
	 Uma infecção na orelha média foi mais provavelmente a causa da membrana timpânica inflamada. Se não tratada adequadamente, uma infecção da orelha média pode se espalhar através do antro mastoideo para as células mastoideas e produzir mastoidite. Provavelmente, os organismos patogênicos passaram da parte nasal da faringe através da tuba auditiva para a orelha média.
 Caso 7.15
 Uma mulher de 27 anos de idade, envolvida em um acidente de motocicleta, foi levada para a sala de emergências de um hospital. Ela tinha lacerações na face, mas nenhuma fratura evidente. Um exame de olho revelou um estrabismo medial (interno) do olho direito.
 Questões:
Qual é o significado de estrabismo?
Lesão a que nervo craniano pode causar esta anormalidade do olho?
Que músculo foi paralisado?
 Resposta:
	 Estrabismo é um desvio do olho que uma pessoa não pode dominar. Neste caso, o nervo abducente direito foi injuriado, causando paralisia do músculo reto lateral direito. O paciente não pode virar o olho direito lateralmente porque, quando o músculo reto lateral é paralisado o músculo reto medial traciona o bulbo do olho medialmente (estrabismo medial).
 Caso 7.16
 A esposa de um viajante comercial de 45 anos de idade foi acordada pela natureza incomum de roncar do marido e ficou perplexa quando percebeu que ele estava dormindo com o olho esquerdo aberto. De manhã observou que o lado esquerdo da face dele estava torto. Quando ele tentou examinar os dentes, descobriu que seus lábios também estavam paralisados daquele lado. Era incapaz de assobiar ou de inflar a bochecha porque o ar exalava através dos lábios no lado esquerdo. Também descobriu que era incapaz de elevar a sobrancelha ou franzir a testa daquele lado. Durante o desjejum teve problema ao mastigar o alimento porque este escoava pelo lado esquerdo da boca. Temendo que pudesse ter sofrido um derrame cerebral brando durante a noite, marcou uma consulta com seu médico.
 Exame físico: Durante o exame, o médico fez as seguintes observações: em repouso, o lado esquerdo da face parecia achatado e inexpressivo; não havia linhas no lado esquerdo da fronte; havia um decaimento na metade inferior esquerda da face e a saliva escorria do canto esquerdo da boca. O paciente também tinha uma perda da sensação gustatória nos dois terços anteriores do lado esquerdo da língua e uma ausência de controle voluntário dos músculos esquerdos da face e do platisma. Quando sorria, a parte inferior da face era puxada para o lado normal e o canto direito da boca era elevado, mas o canto esquerdo não. Durante a anamnese o paciente relatou que como tinha ido de carro para casa tarde na noite anterior e devido á sonolência, tinha abaixado parcialmente a janela do carro. Também se lembrou que tinha tido um resfriado intenso e uma infecção da orelha poucos dias antes. Lembrou que o médico que o tratou que sua doença resultava de uma infecção virótica.
 Diagnóstico: Paralisia de Bell
 Questões:
Paralisia de que nervo produziria os sinais exibidos por este paciente?
Por que o olho esquerdo permaneceu aberto mesmo quando ele estava dormindo?
Por que houve perda da sensação gustatória nos dois terços anteriores do lado esquerdo da língua?
Onde a lesão do nervo provavelmente estaria localizada?
A paralisia é permanente?
 Resposta:
	 A paralisia dos músculos da face pode ocorrer sem qualquer causa conhecida. A paralisia de Bell (paralisia facial) frequentemente acontece após exposição ao frio como ocorre quando passeando em um carro aberto ou em um com o vidro aberto. A paralisia de Bell ocorre em todas as idades, mas é ligeiramente mais comum na 3ª até a 5ª década.
	 A aparência facial característica resulta de uma lesão do nervo facial. Neste paciente, o suprimento motor para os músculos da parte esquerda da face, fronte e pálpebras foram mais gravemente afetados. A paralisia dos músculos da expressão facial no lado esquerdo explica o olhar sem expressão naquele lado da face e sua incapacidade de assobiar, inflar a bochecha, ou fechar o olho esquerdo. Quando o nervo facial é paralisado,o músculo levantador da pálpebra superior (atuando sem oposição) faz com que o olho permaneça aberto, mesmo durante o sono. A baba e a dificuldade na mastigação resultam da paralisia dos músculos orbicular da boca e bucinador. A perda da sensação gustatória nos dois terços anteriores do lado esquerdo da língua é compreendido anatomicamente porque esta região da língua recebe fibras gustatórias através do ramo corda do tímpano do NC VII (nervo facial). Este sintoma também indica que a lesão do nervo encontra-se proximal á origem da corda do tímpano no canal facial.
	 Por causa da paralisia do músculo orbicular da boca, os pontos lacrimais e frequentemente toda a pálpebra inferior não estão mais em contato com a córnea. Como resultado, as lágrimas tendem a fluir da pálpebra inferior para a bochecha. A córnea pode secar durante o sono (se um unguento não for usado) porque as pálpebras no lado afetado permanecem abertas. O ressecamento da córnea também pode ocorrer durante o dia devido á incapacidade de piscar; esta secura pode resultar em ulceração da córnea.
	 O local da lesão foi mais provavelmente no canal facial na parte petrosa do temporal. Acredita-se que a paralisia dos músculos da face seja causada por inflamação do nervo facial acima do forame estilo-mastoideo. Geralmente, acredita-se que a causa da inflamação seja uma infecção virótica, que causa edema do nervo facial e compressão de suas fibras no canal facial. Se a lesão é completa, todos os músculos da face naquele lado são igualmente afetados. Movimentos voluntários, emocionais e associados são todos afetados. Na maioria dos casos as fibras nervosas não são permanentemente danificadas e a degeneração do nervo é incompleta. Como resultado, a recuperação do nervo é lenta, mas geralmente é boa. Alguma assimetria facial pode persistir (e.g., ligeiro decaimento do ângulo da boca).
 Caso 7.17
 Um homem de 62 anos de idade queixou-se a seu dentista de surtos súbitos e curtos de dor excruciante no lado esquerdo da face. Tinham a duração de aproximadamente 2 meses e tinham aumentado de intensidade. Após o exame, o dentista o informou que não havia causa dental para a dor. Afirmou que a disfunção provavelmente era neurológica e que ele deveria consultar um médico.
 Exame físico> O homem disse ao médico que as dores intensas, que duravam de 15 a 20 segundos, ocorriam diversas vezes ao dia e eram tão intensas que ele tinha uma vez pensado em suicídio. Disse que, no início,a dor parecia ser disparada pela mastigação ou por vento fio soprando no lábio superior. Quando o médico pediu que apontasse a área onde as dores ocorriam, apontou para o lábio superior e bochecha esquerdos. Disse que a dor também se irradiava para a pálpebra inferior, lado lateral do nariz e dentro da boca. O médico aplicou pressão constante e firme sobre a bochecha esquerda do paciente e sobre a área infra-orbital. Não detectou sensibilidade indicativa de inflamação do seio maxilar. Em uma avaliação posterior, o médico detectou sensibilidade acentuada ao toque (hiperestesia) no lábio superior e a alfinetadas sobre toda a região maxilar esquerda, mas não encontrou anormalidades de sensação na fronte ou regiões mandibulares.
 Diagnóstico Tique doloroso (nevralgia do trigêmeo)
 Questões:
Que ramo de que nervo principal supre a área a pele e túnica mucosa onde o paroxismo (ataques recorrentes súbitos) de dor intensa foram sentidos?
Onde este nervo deixa o crânio?
Quais são seus ramos e como são distribuídos?
 Resposta:
	 A área de pele e túnica mucosa onde a dor latejante foi sentida é suprida pelo nervo maxilar, a 2ª divisão do nervo trigêmeo (NC V 2)
Este nervo totalmente sensitivo deixa o crânio através do forame redondo. Na sua terminação, como nervo infra-orbital, dá origem a ramos que suprem a asa do nariz, a pálpebra inferior e a pele, e a túnica mucosa da bochecha e pálpebra superior. Ramos do nervo maxilar também inervam os dentes maxilares e as túnicas mucosas das cavidades nasais, do palato, da boca e da língua.
	 Os sintomas descritos pelo paciente são característicos de nevralgia do trigêmeo. Esta disfunção da divisão sensitiva do nervo trigêmeo ocorre mais frequentemente em pessoas de meia-idade e idosas. A dor pode ser tão intensa que o paciente se encolhe; por esta razão o termo comum tique (contração). Em alguns casos a dor pode ser tão intensa que ocorrem mudanças psicológicas que levam á depressão e até mesmo a tentativas de suicídio. A distribuição do nervo maxilar, como neste paciente, está mais frequentemente envolvida, depois o nervo mandibular e, menos frequentemente, o nervo oftálmico.
	 Os paroxismos de dor súbita latejando são frequentemente disparados tocando a face, escovando os dentes, bebendo ou mastigando. Pode haver uma “zona de disparo” especialmente sensível (o lábio superior esquerdo nesse caso). A causa da nevralgia do trigêmeo é desconhecida. Alguns investigadores acreditam que a maioria dos pacientes com nevralgia do trigêmeo idiopática têm vasos sanguíneos anômalos que comprimem o nervo trigêmeo. Outros cientistas acreditam que a condição é causada por um processo patológico que afeta os neurônios situados no gânglio trigêmeo; outros ainda acreditam que os neurônios situados no núcleo do trato espinal do trigêmeo podem estar envolvidos.
	 Tratamento médico ou cirúrgico, ou ambos, são usados para aliviar a dor. Apenas aspectos anatômicos destes tratamentos são discutidos aqui. Tentativas foram feitas para bloquear o nervo no forame infra-orbital usando álcool; este tratamento normalmente alivia a dor temporariamente. O procedimento cirúrgico mais simples é a avulsão ou secção dos ramos do nervo no forame infra-orbital.
	 A remoção seletiva por rádio-frequência das partes do gânglio do trigêmeo por meio de um eletrodo com agulha passando através da bochecha no forame oval também e usada. Para evitar a regeneração das fibras nervosas, a raiz sensitiva do nervo trigêmeo pode ser parcialmente seccionada entre o gânglio e o tronco encefálico (rizotomia). Embora os axônios possam se regenerar, não o fazem dentro do tronco encefálico. Cirurgiões tentam diferenciar e seccionar apenas as fibras sensitivas na divisão do nervo trigêmeo envolvido. O mesmo resultado pode ser conseguido seccionando-se o trato espinal do NC V (tratomia). Após esta operação, a sensação de dor, temperatura e toque simples (leve) é perdida sobre a área da pele e túnica mucosa suprida pelo nervo maxilar. Isto pode irritar o paciente, que não reconhece a presença de alimento no lábio e bochecha nem dentro da boca no lado da secção do nervo, mas estas incapacidades são preferíveis á dor excruciante.
 Caso 7.18
 Um fazendeiro de 55 anos de idade queixou-se ao seu médico sobre uma ferida que persistia no lábio inferior por seis meses. Afirmou que, inicialmente, pensou que era herpes, mas ficou preocupado porque este parecia diferente e estava ficando maior.
 Exame físico: No exame, o médico observou que a lesão ulcerada e endurecida do paciente encontrava-se na parte central do lábio inferior. A face do homem estava muito bronzeada. A palpação sistemática dos linfonodos do paciente revelou linfonodos sub-mentuais duros e aumentados. Nenhum dos linfonodos cervicais profundos ou sub-mandibulares estavam aumentados. Fez-se uma biópsia da lesão labial. 
 Diagnóstico: O exame de uma pequena biópsia da margem da lesão revelou um carcinoma de células escamosas (tumor maligno de origem epitelial)
 Questões:
Em que linfonodos a linfa proveniente do lábio inferior drena?
Entre os ventres de que músculos estes linfonodos se situam?
Dentro de que estruturas, além da parte central do lábio, os vasos linfáticos aferentes destes linfonodos drenam?
Para que linfonodos passa a linfa dos vasos sub-mentuais, onde se esperaria encontrar metástases?
 Resposta:
	 Carcinomas do lábio normalmente envolvem o lábio inferior. A exposição excessiva ao sol durante muitos anos, como ocorre em trabalhadores ao ar livre como os fazendeiros, é uma característica comum da história nesses casos. A irritação crônica proveniente do hábito de fumar cachimbo parece ser também um fator, que pode estar relacionado com o contato de longo prazo com o alcatrão do fumo. Os linfonodos sub-mentuais se situam na fáscia que recobre o músculo milo-hioideo, entre os ventres anteriores dos músculos digástricos direito e esquerdo. A parte central do lábio, o assoalho da boca e o ápice da língua drenam para estes linfonodos, enquanto a parte lateral do lábio drena para os linfonodos sub-mandibulares.
	 Se as células cancerígenas se espalham ainda mais, as metástases se desenvolvem nos linfonodos sub-mandibulares porque os vasos eferentes originários dos linfonodos sub-mentuais passam para eles. Além disso, os vasos linfáticos provenientes dos linfonodos sub-mentuais passam diretamente para o linfonodo júgulo-omo-hioideo. Como os linfonodos sub-mandibulares se situam abaixo da fáscia cervical no trígono sub-mandibular, o mento do paciente pode ter que ser abaixado para afrouxar esta fáscia antes que os linfonodos aumentados possam ser apalpados.
	 Como todas as partes da cabeça e pescoço finalmente drenam para os linfonodos cervicais profundos, estes também poderiam ser locais de metástase. Como o linfonodo júgulo-omo-hioideo drena os linfonodos sub-mentuais e sub-mandibulares, estes poderiam estar envolvidos na difusão das células tumorais provenientes de um carcinoma do lábio. O linfonodo encontra-se localizado onde o músculo omo-hioideo cruza a veia jugular interna.
 Caso 7.19
 Um estudante de medicina de 22 anos de idade foi atingido pelo disco de borracha do jogo de hóquei na têmpora esquerda durante um jogo entre times de faculdade. Ele caiu no gelo inconsciente, mas recobrou a consciência em aproximadamente 1 minuto. Uma laceração de cerda de 3cm acima do arco zigomático esquerdo estava sangrando. O talo se estendia do topo da orelha até quase a sobrancelha. Enquanto o ajudavam a ir até o banco, ele disse que se sentia fraco e vacilante. Percebendo que ele podia ter sofrido uma fratura do crânio, você pediu a um colega de classe para chamar um médico enquanto o levava para o vestiário. Durante um novo exame, você descobriu que os reflexos tendíneos profundos dos membros superior e inferior estavam iguais. Suas pupilas eram do mesmo tamanho e se contraiam com a luz. Em aproximadamente meia hora, seu amigo disse que estava sonolento e queriase deitar. Sua pupila esquerda estava agora moderadamente dilatada e reagia lentamente á luz. Quando o médico chegou, ele estava inconsciente.
 Exame físico: O médico observou que a pupila do estudante, do lado esquerdo, estava amplamente dilatada e não respondia á luz, enquanto a pupila no lado direito estava ligeiramente dilatada, mas apresentava uma reação normal á luz. O médico disse: “Precisamos levá-lo ao hospital imediatamente”.
 Exame radiológico: No hospital, diversas radiografias do crânio e uma varredura TC da cabeça foram feitas. Como o médico estava quase certo de uma hemorragia intra-craniana, chamou um neuro-cirurgião. Quando o especialista chegou, o radiologista analisou com ele as radiografias e as imagens de TC.
 Diagnóstico: Fratura comprimida da parte escamosa do temporal, posterior ao ptério e um hematoma extra-dural.
 Questões:
Defina a região conhecida como têmpora.
Descreva a área craniana conhecida com ptério.
Em que parte a fossa temporal está localizada?
Por que o ptério é clinicamente importante?
Que artéria foi mais provavelmente lacerada?
Que outro vaso pode ter sido lacerado?
Onde o sangue se acumularia?
Diferencie entre uma hemorragia extra-dural e uma sub-dural.
Que efeito provavelmente terá um hematoma extra-dural no cérebro?
 Resposta:
	 A têmpora é a área da fossa temporal entre as linhas temporais e o arco zigomático, onde o crânio é fino e recoberto pelo músculo e fáscia temporais. O ptério é uma área em forma de H, relativamente variável, que se situa profundamente ao músculo temporal. Aqui, quatro ossos (frontal, parietal, temporal e esfenoide) aproximam-se ou encontram-se uns com os outros. O ptério é um importante ponto de referência ósseo porque indica a localização do ramo frontal da artéria meníngea média. O centro do ptério localiza-se aproximadamente 4cm acima do arco zigomático e 3,5 cm atrás da sutura fronto-zigomática. Situa-se na parte anterior da fossa temporal.
	 A fina parte escamosa do temporal é sulcada, na sua face interna, pela artéria meníngea média e seus ramos. Os ossos finos que formam a parte escamosa do temporal são facilmente fraturados e os fragmentos podem lacerara a artéria e seus ramos á medida que passam para cima na face externa da dura-máter, especialmente quando a artéria está seguindo em um sulco ósseo. Esta situação resulta em um acúmulo lento de sangue na cavidade extra-dural, formando um hematoma extra-dural. O hematoma se forma de maneira relativamente lenta porque a dura-máter está firmemente aderida aos ossos por fibras que, até certo ponto, resistem ao deslocamento da dura-máter da calvária.
	 Um hematoma sub-dural é uma massa de sangue extravasado localizada próximo da face do cérebro na parte profunda da dura-máter. A “cavidade sub-dural” é um espaço potencial situado na parte profunda da dura-máter. Lesão á dura-máter, como resultado de um golpe na cabeça, produz um espaço sub-dural – como neste caso- no qual o sangue se acumula para formar um hematoma sub-dural.
	 A artéria meníngea média, um ramo da primeira parte da artéria maxilar, entra no crânio através do forame espinhoso. A artéria se divide dentro dos primeiros 4 a 5cm do trajeto intra-craniano. O ramo frontal passa acima do ptério, mais ou menos paralelo á sutura coronal do crânio. O ramo parietal passa póstero-superiormente, com seu local exato dependendo do seu ponto de origem. No presente caso, o ramo frontal da artéria meníngea média foi quase certamente lacerado. Esta artéria normalmente é acompanhada por uma veia meníngea que também pode ter sido lacerada. O intervalo lúcido que se seguiu á recuperação do paciente a partir da breve perda de consciência (resultante da concussão cerebral) ocorre devido á lenta formação do hematoma extra-dural. Além disso, este tipo de lesão intra-craniana expansiva pode ser tolerada por um curto período de tempo porque um pouco de sangue e líquido cerebrospinal são esguinchados para fora da calvária através das veias. Contudo, como o crânio não pode se expandir, a pressão intra-craniana logo aumenta, produzindo sonolência e depois coma (do grego koma, “sono profundo”).
	 O aumento da pressão intra-craniana força a parte supra-tentorial do cérebro, normalmente o unco, através da incisura do tentório, comprimindo o nervo oculomotor entre o cérebro e a margem livre e aguda do tentório. A compressão do NC III causa paralisia desse nervo, o que resulta em uma pupila não-reativa e dilatada devido á lesão. Uma hemorragia extra-dural na posição característica, ilustrada pelo presente caso, inicialmente causa compressão do lobo temporal subjacente ao ptério. Intervenção cirúrgica imediata é necessária para aliviar a pressão intra-craniana e evitar compressão adicional do cérebro, que poderia causar morte por interferência com os centros cardíaco e respiratório situados na medula oblonga (bulbo).
 Caso 7.20
 Uma mulher de 49 anos de idade desenvolveu uma cefaleia latejando que durava cerca de 30 minutos e depois lentamente desaparecia. Cefaleias semelhantes ocorreram ocasionalmente na semana seguinte. Um dia, quando estava levantando uma cadeira pesada, experimentou uma cefaleia intensa e súbita que foi acompanhada por náusea, vômito e um sentimento geral de fraqueza. Decidiu consultar seu médico imediatamente.
 Exame físico: O médico detectou rigidez da nuca (rigidez do pescoço) e uma elevação na pressão sanguínea. A visualização do fundo do olho do olho através de um oftalmoscópio mostrou hemorragias sub-hialoides (sangramento entre a retina e o corpo vítreo). Seus reflexos tendíneos profundos eram simétricos e todas as modalidades de sensações estavam normais. Com bases nestes sinais e sintomas distintos, o médico fez uma tentativa inicial de diagnóstico de hemorragia sub-aracnoidea. Ele requisitou estudos radiográficos e punção lombar.
 Relatório da Radiologia: Os arteriogramas e varreduras de TC mostraram um grande aneurisma sacular da artéria comunicante anterior. O líquido cerebrospinal está sanguinolento; após centrifugação, o líquido sobrenadante estava xantocrômico (amarelado).
 Diagnóstico: Aneurisma rompido da artéria comunicante anterior e hemorragia sub-aracnoidea.
 Questões:
Para onde o sangue proveniente do aneurisma rompido mais provavelmente iria?
Como você explica anatomicamente a formação de hemorragias sub-hialoides?
Por que a parte sobrenadante do líquido cerebrospinal estava xantocrômica?
Onde a maioria dos aneurismas ocorre?
 Resposta:
	 Aneurismas saculares não-rompidos normalmente são assintomáticos. No presente caso, as cefaleias iniciais provavelmente foram causadas por aumento intermitente do aneurisma ou por sangramento leve deste no espaço sub-aracnoideo – o “extravasamento de advertência”. Sua intensa cefaleia subsequente, quase insuportável, foi resultando do sangramento intenso do aneurisma para o espaço sub-aracnoideo.
	 O sangue no líquido cerebrospinal causa irritação meníngea e uma cefaleia intensa. Como a artéria comunicante anterior encontra-se na fissura longitudinal, rostral ao quiasma óptico, o sangue que escapa do aneurisma rompido poderia entrar na cisterna quiasmática e em outras cavidades sub-aracnoideas em torno do encéfalo e medula espinhal. Isto explica por que foi encontrado sangue no líquido cerebrospinal obtido durante a punção lombar.
	 Alguns especialistas contra-indicam uma punção lombar em caso óbvio de hemorragia sub-aracnoidea, como neste exemplo, porque pode causar uma herniação do cérebro. A diminuição da pressão do líquido cerebrospinal no espaço sub-aracnoideo espinal pela remoção do LCS pode causar movimento do encéfalo para baixo, resultando em herniação (e.g., de parte do cerebelo).
	 A ruptura de um aneurisma da artéria comunicante anterior na parte adjacente de um lobo frontal pode causar sintomas de uma lesão de massa em um hemisfério. Em alguns casos, o hematoma intra-craniano pode entrar no sistema ventricular causando uma expansãoaguda do ventrículo, o que pode causar morte. O bloqueio das cavidades sub-aracnoideas por grandes volumes de sangue no líquido cerebrospinal poderiam prejudicar a circulação deste líquido, resultando em um aumento adicional na pressão intra-craniana. Esta pressão poderia forçar a parte medial do lobo temporal (normalmente o unco) através da incisura do tentório e das tonsilas do cerebelo (partes do lobo posterior do cerebelo) através do forame magno. A herniação das tonsilas do cerebelo comprime o tronco encefálico que contém os centros vitais respiratório e cardiovascular, produzindo uma situação de risco de vida.
	 As hemorragias sub-aracnoides observadas durante a fundoscopia resultaram do aumento abrupto na pressão intra-craniana transmitida para o espaço sub-aracnoideo em torno do nervo óptico, comprimindo e obstruindo a veia central da retina onde ela cruza este espaço. A situação resulta de um aumento na pressão nos capilares da retina e hemorragias entre a retina e o corpo vítreo. Após a centrifugação do líquido cerebrospinal, o líquido sobrenadante estava xantocromático porque continha bilirrubina sérica e produtos dos eritrócitos hemolisados. A maioria dos aneurismas simples acontecem na circulação anterior, normalmente na artéria carótida interna. O local mais comum é sua junção com a artéria comunicante posterior. Aneurismas da artéria cerebral anterior normalmente ocorrem na artéria comunicante anterior, como neste caso, ou próximo dela.
Caso 7.21
 Um homem de 23 anos de idade foi ao dentista para extrair um dente muitíssimo cariado, o 3º molar mandibular (dento do siso). O dentista explicou que ele poderia experimentar dor considerável com a remoção do dente e informou ao paciente que iria aplicar um anestésico local para dessensibilizar o dente e tecidos moles associados. Quando concordou com a extração, o paciente requisitou que bastante anestésico fosse aplicado porque estava muito sensível á dor. O dentista inseriu a agulha através da túnica mucosa dentro da boca do paciente, onde a agulha chegou perto da língula, uma projeção óssea na face medial do ramo da mandíbula. Em poucos minutos o paciente afirmou que sua gengiva, lábio, mento e língua do lado afetado estavam dormentes (anestesiados). Durante o procedimento de extração o paciente disse que sentiu dor; o dentista aplicou mais anestésico. O dente foi removido sem acidente posterior.
 Quando o paciente se preparava para sair, ocorreu-lhe olhar no espelho. Ficou surpreso de descobrir que era incapaz de fechar o olho e lábio no lado afetado e que sua boca pendia neste lado, especialmente quando ele tentava mostrar seus dentes. Também percebeu que o lóbulo da orelha estava anestesiado. Quando relatou esses sintomas incomuns, o dentista explicou que devido á grande quantidade de anestésico aplicado, outros nervos além daqueles que suprem o dente foram anestesiados. Assegurou ao paciente que estes efeitos desapareceriam em 3 a 4 horas.
 Questões
Cite o nervo que supre os dentes molares e pré-molares mandibulares.
 Por que o mento, lábio inferior e língua do paciente no lado da injeção também estavam anestesiados?
Quando se anestesia este nervo, por que outros nervos podem ser afetados?
O que provavelmente causou a paralisia facial do paciente e perda de sensação no lóbulo da orelha?
 Resposta:
	 O nervo alveolar inferior supre os dentes molares e pré-molares mandibulares e seus ramos suprem os dentes caninos e incisivos. O nervo mentual supre a pele do mento e o lábio inferior naquele lado. Por esta razão, o nervo alveolar inferior supre todos os dentes em uma metade da mandíbula. Anestesiando-se este nervo também se anestesia o mento e o lábio inferior porque o nervo mentual que supre estas estruturas é um ramo terminal do nervo alveolar inferior Como o nervo lingual desce imediatamente anterior ao nervo alveolar inferior, próximo do forame da mandíbula, também foi anestesiado. Isto é vantajoso porque o nervo lingual fornece fibras sensitivas para a gengiva mandibular bem como para a língua.
	 Como uma quantidade relativamente grande de anestésico foi injetada, provavelmente se espalhou até a glândula parótida. A paralisia dos músculos da expressão facial resultou dos ramos anestesiados do nervo facial. Como a glândula parótida e estes nervos ocupam o espaço em torno da margem posterior do ramo da mandíbula, poderiam ser facilmente afetados quando o agente anestésico penetrou na área. A injeção provavelmente foi aplicada posteriormente, de modo que a solução anestésica passou através do ligamento estilo-mandibular, uma lâmina de fáscia condensada entre as glândulas parótida e sub-mandibular que é contínua com a fáscia que reveste a glândula parótida. Como os efeitos anestésicos sobre os dentes e gengivas, os efeitos sobre os músculos da expressão facial e da mastigação desaparecem em poucas horas.
	 O lóbulo da orelha do paciente estava entorpecido porque ramos intermediários do nervo auricular magno também foram anestesiados. Os ramos anteriores deste nervo suprem a pele na parte póstero-inferior da face e seus ramos intermediários suprem a parte inferior da orelha em ambos os lados da face.