Estudos de casos Moore

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Estudos de casos – Dorso
Casos clínicos
Moore
 Caso 4.1
 Uma ginasta de 13 anos de idade que treinava 18 a 20 horas por semana queixou-se de dor na parte inferior do dorso. Um exame físico e radiografias revelaram que tinha uma fratura de tensão na vértebra L5.
 Questões:
Que movimento repetitivo da coluna vertebral poderia resultar em fratura de tensão da coluna vertebral?
Que região e vértebra da coluna normalmente estão envolvidos?
Qual é o nome clínico dado a este defeito ósseo?
Que atividades você acha que podem produzir esse tipo de fratura de tensão?
 Resposta:
	 Hiper-extensão contínua da coluna vertebral pode produzir fraturas de tensão das partes inter-articulares da lâmina da vértebra L5, especialmente em pessoas cujas colunas vertebrais são imaturas. O defeito – espondilólise – pode resultar no movimento anterior do corpo vertebral L5 sobre o sacro (espondilolistese). As pessoas envolvidas em mergulho, ginástica, luta livre e halterofilismo são especialmente vulneráveis a estes defeitos ósseos. Levantamento de peso acima da cabeça e atividades repetitivas realizadas por pintores, carpinteiros e eletricistas também podem produzir espondilólise.
 
 Caso 4.2
 Um halterofilista (levantador de peso) estava se preparando para competição levantando pesos progressivamente maiores. Durante a hiper-extensão da coluna vertebral, sentiu repentinamente uma dor acentuada na parte inferior do dorso. Após um exame físico, chegou-se á conclusão de que estava experimentando dor aguda no dorso.
 Questões:
Qual foi a causa provável de dor aguda no dorso?
Que músculos do dorso são comumente afetados?
Que sintomas e sinais você esperaria em pessoas com esta condição?
O que você acha que evita este tipo de lesão no dorso?
 Resposta:
	 O halterofilista provavelmente experimentou um acentuado espasmo no dorso. Os músculos do dorso que normalmente estão envolvidos são os músculos profundos (e.g., eretor da espinha e suas sub-divisões). O sintoma mais comum do espasmo muscular é uma dor surda, contínua, na parte inferior do dorso. O sinal óbvio é uma amplitude limitada de movimento da coluna vertebral e grandes áreas de sensibilidade aumentada. Postura incorreta e mecânica de levantamento inadequado causam a maioria das dores agudas no dorso. O modo correto de sentar e técnicas de levantamento de peso seriam aconselháveis, como, por exemplo, levantar peso com os membros inferiores em vez do dorso.
 Caso 4.3
 Um homem de meia-idade estava erguendo um objeto pesado quando, subitamente, sentiu uma dor acentuada na parte inferior do dorso e do quadril, que se irradiou para baixo da parte detrás da coxa até a perna, incluindo o dorso do pé. IRM revelaram que tinha um disco inter-vertebral saliente no nível das vértebras L5/S1.
 Questões:
Em que direção um disco inter-vertebral normalmente se salienta?
Por que o núcleo pulposo normalmente sofre herniação nessa direção?
Por que isso causa dor no membro inferior?
Que movimentos do membro você acha que agravariam a dor?
Qual é a base anatômica do aumento da dor?
 Resposta:
	 O núcleo pulposo herniado de um disco inter-vertebral normalmente salienta-se póstero-lateralmente e causa dor que se irradia das regiões sacro-ilíaca e nádegas para a face posterior da coxa, perna e dorso do pé. O disco inter-vertebral é suportado ântero-lateralmente e diretamente atrás pelos ligamentos longitudinais anterior e posterior, com o ligamento posterior sendo mais fraco e mais estreito. Além disso, o núcleo pulposo está excentricamente colocado em direção da face posterior do disco. Uma herniação posterior do núcleo pulposo através de um anel fibroso degenerado ou enfraquecido, posterior ao ligamento longitudinal no canal vertebral, poderia comprimir a medula espinhal ou a cauda equina; entretanto, esse tipo de herniação é incomum.
	 A maioria das herniações ocorre na direção póstero-lateral, passando por ambos os lados do ligamento longitudinal posterior – mas infringindo-o – no forame inter-vertebral e assim comprimindo as raízes dos nervos espinhais. A extrusão dos constituintes do disco também pode causar inflamação das raízes devido á irritação química proveniente de substâncias liberadas do núcleo pulposo. A pressão sobre as raízes dos nervos espinais lombares causa dor que se irradia através da nádega para o membro inferior. Parestesia (sensação de toque de alfinete ou agulha) também ocorre na área de pele envolvida (dermátomo). O agravamento da dor normalmente ocorre (embora alguns pacientes experimentem alívio da dor) quando o membro inferior estendido é fletido passivamente no quadril porque a raiz do nervo espinhal é esticada.
 Caso 4.4
 Uma mulher de 52 anos de idade virou a cabeça rapidamente durante um jogo de tênis e, subitamente, sentiu uma dor aguda no pescoço e ao longo do membro superior. O exame físico e a imagem médica revelaram um disco inter-vertebral degenerado e herniado na região cervical da coluna vertebral.
 Questões:
O que provavelmente causou a herniação do disco inter-vertebral?
O que causa a degeneração do disco inter-vertebral?
Quais são os resultados da degeneração do disco?
O que pode aliviar a dor produzida pela degeneração do disco cervical?
 Resposta:
	 A degeneração do disco inter-vertebral comumente ocorre na região cervical. A degeneração do disco está associada com a desidratação do núcleo pulposo. A perda de água e muco-polissacarídeos provenientes do núcleo pulposo resulta no estreitamento do espaço inter-vertebral e na capacidade reduzida do disco de atuar como um coxim entre as vértebras. A degeneração do disco diminui a estatura, limita a mobilidade e diminui o tamanho dos forames inter-vertebrais, aumentando, desse modo, a possibilidade de compressão da raiz do nervo espinhal. A tração superior da cabeça pode aliviar a dor causada pelo estreitamento dos forames inter-vertebrais e a pressão sobre as cápsulas de articulação dos processos articulares.
 Caso 4.5
 
 Um homem de 45 anos de idade caiu de um cavalo. Queixou-se áqueles que o atenderam sobre uma dor acentuada no pescoço e uma sensação de formigamento nos membros superiores. Uma radiografia revelou uma vértebra cervical deslocada.
 Questões:
Que vértebra normalmente é deslocada nesse tipo de lesão?
Que estrutura pode ter sido comprimida se ocorreu um deslocamento acentuado?
Qual é a base anatômica das lesões?
 Resposta:
	 A vértebra C6 se desloca, deslizando anteriormente sobre a vértebra C7. Devido a ser o canal vertebral relativamente grande nesta região, um ligeiro deslocamento de uma vértebra pode não comprimir a medula espinal mas poderia causar contusão (esmagamento) do tecido nervoso, resultando em uma sensação de formigamento. Entretanto, o deslocamento acentuado das vértebras cervicais pode comprimir a medula espinal e causar paralisia dos membros.
 Caso 4.6
 Uma mulher no início do trabalho de parto estava experimentando dor considerável. Sua obstetra resolveu realizar um bloqueio epidural caudal.
 Questões:
Explique o que quer dizer um bloqueio epidural caudal.
Que nervos normalmente são anestesiados?
Quais são os pontos de referência ósseos importantes usados para a administração da anestesia caudal?
 Resposta:
	 Um bloqueio epidural caudal significa que um agente anestésico é administrado usando-se um cateter colocado no canal sacral, que e inserido através do hiato sacral. O anestésico banha as raízes dos nervos espinais S2 a S4, incluindo as fibras de dor provenientes do colo do útero e da parte superior da vagina. Os cornos do sacro são os pontos de referência ósseo usados na localização do hiato sacral para a administração da anestesia caudal.
 Caso 4.7
 
 Um médico estava se preparando para realizar uma punção lombar para estabelecer o diagnóstico de um paciente com hemorragia intra-craniana.
 Questões:
Em que níveisele cogitaria inserir a agulha?
Por que estes níveis vertebrais são usados?
Estes níveis são seguros nos recém-nascidos?
Por que o dorso do paciente é fletido tanto quanto possível ao se realizar uma punção lombar?
 Resposta:
	 A punção lombar normalmente é realizada entre as vértebras L3/L4 ou L4/L5. Estes níveis são seguros para recém-nascidos, crianças e adultos porque a medula espinal normalmente termina na vértebra L3 nos recém-nascidos e na margem inferior da vértebra L1 na maioria dos adultos. Por essa razão, a extremidade inferior do saco dural contém a cauda equina e não a medula espinal. Os dorsos dos pacientes são fletidos para a punção lombar para separar os processos espinhosos e as lâminas, de modo que a agulha possa ser inserida através dos tecidos do dorso até a cisterna lombar, que contém LCR (líquido céfalo-raquidiano)
 Caso 4.8
 Uma paciente queixando-se de dor no pescoço foi examinada por sua médica. Após um exame físico e uma IRM de varredura, a médico disse-lhe que tinha uma herniação do disco inter-vertebral C5.
 Questões:
Que nervo uma protrusão do disco cervical C5 afetaria?
Explique a razão de sua resposta.
 Resposta:
	 O 6º nervo cervical seria afetado porque os discos inter-vertebrais são numerados de acordo com a vértebra acima da qual se situam. Consequentemente, um disco C5 herniado não afeta o 5º nervo cervical mas em seu lugar afeta o 6º nervo cervical.
 Caso 4.9
 
 Um homem de 68 anos de idade com dor no dorso e na perna foi examinado por um médico. Após ver as IRM, ele disse ao paciente que seu desconforto era o resultado de estenose espinal. 
 Questões:
O que é estenose espinal?
Como a estenose produz dor no dorso e na perna?
Quais são as causas da estenose espinal?
 
 Resposta:
	 A estenose espinal é um estreitamento do canal vertebral ou dos forames inter-vertebrais, normalmente na região lombar da coluna vertebral. Pode ser congênita ou pode ser causada por degeneração das vértebras. A estenose (estreitamento) causa compressão da medula espinal se nos níveis mais superiores de L1 da medula ou compressão da cauda equina nos níveis L2 aL5. Os sintomas incluem dor no dorso e parestesia, que resulta da isquemia da cauda equina.
 Caso 4.10
Durante uma radiografia de rotina do dorso de um homem jovem, observou-se uma anomalia congênita comum do arco vertebral. Não foram detectados sinais de dor no dorso.
 Questões:
Qual é a anomalia de desenvolvimento mais comum da coluna vertebral?
A medula espinal e as meninges geralmente são normais nestas pessoas?
A anomalia comum normalmente causa dor no dorso?
 
 Resposta:
	 A anomalia comum de desenvolvimento da coluna vertebral é a espinha bífida oculta. Esta resulta da falha na união das lâminas do arco vertebral e varia de um pequeno defeito até quase uma deficiência completa na formação do arco vertebral. A medula espinal geralmente é normal e o defeito nem sempre é acompanhado por sintomas. Se mais de uma vértebra lombar é afetada, a frequência da dor no dorso pode ser maior. A medula espinal e as meninges em geral são normais nas pessoas com espinha bífida oculta.
 Caso 4.11
 
 Durante um ataque de vários skinheads, um jovem de 16 anos de idade foi ferido com uma faca na face posterior do pescoço. Quando se esquivou para evitar o seu agressor, ele fletiu o pescoço. Para grande surpresa de seus agressores, o jovem caiu e ficou completamente imobilizado do pescoço para baixo.
 Questões:
Como esta lesão grave provavelmente ocorreu?
Usando seu conhecimento anatômico da coluna vertebral e seus conteúdos, explique a base da lesão.
Como este conhecimento pode ser usado no diagnóstico e tratamento do sistema nervoso e na administração de agentes anestésicos?
 Resposta:
	 Os processos espinhosos e as lâminas dos arcos das vértebras normalmente protegem a medula espinal durante lesões á face posterior do pescoço, mesmo aquelas resultantes de ferimentos de faca. Entretanto, quando o pescoço está fletido, os espaços entre esses processos e as lâminas dos arcos das vértebras aumentam. Isto pode permitir que uma faca passe entre eles, entre no canal vertebral e corte a região cervical da medula espinhal. 
	 Verifique este movimento das vértebras cervicais durante a flexão, colocando sua mão no dorso de seu pescoço e então flexione-o tanto quanto possível. Observe que o espaço entre a protuberância occipital externa e o processo espinhoso do áxis aumenta, como aumentam os espaços entre os processos espinhos das vértebras C2 até C7. Se a faca tivesse secionado a medula espinhal acima de C4, a lesão teria interrompido a respiração do paciente. Neste local a lesão teria interferido com a efluência frênica (C3, C4, C5) do paciente, o suprimento nervoso para o diafragma. Como resultado, o paciente poderia morrer em poucos minutos. 
	 A transecção completa da medula espinal resulta na perda de toda a sensação e movimento voluntário abaixo da lesão. O paciente fica quadriplégico quando a lesão é acima do segmento C5 porque os nervos que suprem o membro superior são derivados dos segmentos C5 até T1 da medula espinhal. Se o jovem tivesse sido esfaqueado no mesmo lugar quando sua cabeça estava ereta, provavelmente não teria sido ferido gravemente. A faca provavelmente teria atingido os processos espinhosos e/ou as lâminas das vértebras cervicais e resvalaria sem danificar a medula espinal.
	 Espaços semelhantes existem entre os processos espinhosos lombares quando o dorso é fletido. A presença destes espaços é importante porque permite aos médicos inserir uma agulha de punção lombar para retirada de LCS. Nos adultos, a agulha normalmente é inserida entre os processos espinhosos das vértebras L3 e L4 ou L4 e L5 no espaço sub-aracnoideo. Este procedimento, conhecido como punção lombar, é realizado para obter uma amostra de LCR. Estas punções são realizadas durante a investigação de algumas doenças do sistema nervoso (e.g., meningite). Soluções anestésicas também podem ser injetadas no espaço sub-aracnoideo neste nível (bloqueio espinal lombar) ou no espaço epidural (anestesia caudal). O espaço extra-dural ou epidural é um espaço real que é preenchido com tecido conjuntivo frouxo, gordura e veias. Para a anestesia epidural – chamada bloqueio epidural – a agulha também pode ser inserida através do hiato sacral na extremidade inferior do sacro, que está abaixo do nível do saco dural. 
 Caso 4.12
 Um homem de 51 anos de idade estava esperando o sinal de trânsito abrir quando seu carro foi “abalroado por trás”. Seu corpo foi empurrado para a frente e sua cabeça atirada violentamente para trás. Ele sofreu uma leve concussão e sentiu-se trêmulo. Quando conversou com o motorista que havia batido no carro e com o guarda de trânsito, informou-os de que não estava ferido gravemente. O guarda observou que o encosto de cabeça não estava levantado no nível correto para evitar uma hiper-extensão do pescoço. Na manhã seguinte o pescoço do homem estava rígido e dolorido, e ele sentia dor no lado esquerdo do pescoço e no braço esquerdo. A dor no pescoço era agravada pelo movimento da cabeça. Ele decidiu ir ao médico.
 Exame físico: O médico observou que o homem mantinha a cabeça rigidamente e inclinada para a direita. Observou também que o queixo apontava para a esquerda e que o pescoço estava ligeiramente fletido. Sua palpação da face posterior do pescoço revelou alguma sensibilidade sobre os processos espinhosos das vértebras cervicais inferiores. O reflexo bicipital também estava fraco no lado esquerdo. Ele pediu um estudo radiográfico da região cervical da coluna vertebral.
 Relatório da Radiologia: Os discos inter-vertebrais entre C5 e C6 e entre C6 e C7 são finos, e há pequenas espículas de osso nas margens opostas dos corpos vertebrais de C5, C6 e C7.
 Diagnóstico: Lesão por hiper-extensão do pescoço.
 Questões:
Qual é a base anatômica para a concussão dopaciente, rigidez do pescoço e dor no pescoço e braço?
Que raiz do nervo espinal provavelmente foi comprimida?
Que músculos provavelmente foram afetados?
O que provavelmente causou a diminuição dos discos inter-vertebrais do paciente e a formação das espículas ósseas nas margens dos corpos vertebrais?
 Resposta:
	 A associação entre colisões traseiras de carro e lesões por hiper-extensão dos tecidos moles da região cervical da coluna vertebral é em conhecida. Encostos de cabeça e assentos reclináveis foram projetados para minimizar estas lesões. Entretanto, um encosto de cabeça é inútil se não está elevado de modo que a cabeça bata nele se ocorrer uma lesão por trás.
	 O mecanismo da lesão no caso presente foi, originalmente, o da rápida hiper-extensão do pescoço. Porque o encosto de cabeça não estava na posição correta, não havia nada para restringir o movimento posterior da cabeça e do pescoço. Uma lesão por hiper-flexão do pescoço também pode ter ocorrido quando a cabeça foi secundariamente arremessada para a frente sobre o peito. Isto provavelmente teria ocorrido porque os músculos do pescoço do paciente, os estabilizadores principais da região cervical da coluna vertebral, estariam relativamente relaxados quando o paciente foi pego desprevenido.
	 Durante hiper-extensão acentuada do pescoço, o ligamento longitudinal anterior e os músculos do pescoço teriam sido gravemente distendidos e algumas de suas fibras provavelmente foram laceradas, provocando pequenas hemorragias. Os espasmos musculares resultantes seriam responsáveis pela rigidez e dor no pescoço do paciente. A concussão provavelmente resultou do impacto súbito dos ossos frontal e esfenoide contra os polos frontal e temporal do cérebro. A dor no ombro esquerdo do paciente e a fraqueza do reflexo bicipital no lado esquerdo, provavelmente, resultaram da compressão da raiz do nervo C6 esquerdo, provavelmente por uma herniação póstero-lateral do disco inter-vertebral entre as vértebras C5 e C6. 
	 O nervo músculo-cutâneo (C5 e C6) supre o músculo bíceps braquial e o reflexo bicipital também é mediado através de C5 e C6. Uma lesão por hiper-extensão do pescoço é popularmente chamada por “lesão em chicotada”. Muitos médicos consideram este termo uma designação médica inaceitável porque nenhuma síndrome clínica bem definida ou condição patológica específica está associada com a lesão.
	 A diminuição dos discos inter-vertebrais na região cervical provavelmente resultou de um dessecamento (perda ou remoção de líquido) dos núcleos pulposos dos discos inter-vertebrais. Doença degenerativa do disco frequentemente ocorre com o avançar da idade e pode resultar em saliência dos anéis fibrosos dos discos inter-vertebrais. A formação de orlas de novo osso sub-periósteo (osteófito) nas margens dos corpos vertebrais ocorre nas pessoas mais idosas. Estas orlas de osso também podem comprimir as raízes dos nervos espinhais.
 Caso 4.13
 Enquanto carregava uma caixa pesada de livros, um homem de 45 anos de idade experimentou subitamente dor acentuada na parte inferior do dorso. Mais tarde desenvolveu uma dor contínua na face póstero-lateral da coxa esquerda que se estendia ao longo da panturrilha até o pé. Também foi observado um desvio lateral da região lombar da coluna vertebral. Ele mancava quando caminhava porque não estendia completamente a coxa. Após consultar o médico da família, que recomendou repouso, foi encaminhado a um especialista.
 Exame físico: O ortopedista observou que os músculos do dorso do homem estavam em espasmo. Quando solicitado a indicar o local de dor mais intensa, o homem apontou para a parte inferior da região lombar. Durante o exame, não foi observado qualquer reflexo do tendão de Aquiles no lado esquerdo. Ele experimentou aumento de dor quando o médico elevou o membro inferior estendido daquele lado. O ortopedista solicitou um estudo radiológico e IRM da parte inferior do dorso.
 Relatório da Radiologia: As radiografias mostram um ligeiro estreitamento do espaço entre os corpos vertebrais L5 e S1. A IRM mostra que o núcleo pulposo do disco inter-vertebral L5/S1 estava saliente.
 
 Diagnóstico: Herniação póstero-lateral do núcleo pulposo do disco inter-vertebral entre L5 e S1.
 Questões: 
Qual é a base anatômica para herniação (protrusão) de um disco inter-vertebral e da dor resultante na parte inferior do dorso?
O que produz o desvio lombar?
Por que o paciente experimentou dor na face póstero-lateral da coxa, perna e pé?
Por que a dor aumentou quando o ortopedista elevou o membro inferior estendido do paciente?
 Resposta:
	 A dor na parte inferior do dorso e os espasmos musculares do paciente, algumas vezes chamados “lumbago”, provavelmente foram causados pelo rompimento da parte póstero-lateral do anel fibroso e pela protrusão do núcleo pulposo do disco inter-vertebral entre as vértebras L5 e S1. Esta parte do anel não é sustentada pelos ligamentos longitudinais nem anterior nem posterior.
	 O desvio lombar da coluna vertebral do paciente foi produzido pelo espasmo dos músculos intrínsecos do dorso. O espasmo muscular possui um efeito de fixação protetora sobre a coluna vertebral. Quando o homem levantou a caixa pesada de livros, a tensão sobre seus discos inter-vertebrais e ligamentos foi tão grande que o anel fibroso de um deles rompeu, resultando em herniação do núcleo pulposo do disco inter-vertebral. A herniação do disco exerceu pressão sobre uma raiz do nervo ou raízes do nervo isquiático.
	 As protrusões do disco ocorrem mais comumente póstero-laterais, onde o anel é fino e desamparado por ambos os ligamentos longitudinais (anterior e posterior). Á medida que as raízes posteriores e anteriores dos nervos cruzam a região póstero-lateral, o núcleo pulposo saliente frequentemente afeta uma ou mais raízes dos nervos espinhais. Alguma hemorragia, espasmo muscular e edema (tumefação) podem estar presentes no local da ruptura, o que provavelmente causou a dor inicial no dorso do paciente. No presente caso, a pressão parece ter afetado o componente S1 do nervo isquiático á medida que passa inferiormente, posterior ao disco inter-vertebral L5 e S1. Como resultado, o paciente experimentou dor sobre a região póstero-lateral da coxa e da perna. Quando o médico levantou o membro inferior estendido do paciente, na articulação do quadril, o nervo isquiático estava distendido. Á medida que o componente S1 foi comprimido pelo disco saliente, a dor no membro inferior aumentou por causa da distensão das fibras nervosas comprimidas naquela raiz.
	 Ciática é o nome dado á dor na área de distribuição do nervo isquiático (L4-S3). A dor é sentida em uma ou mais das seguintes áreas: as nádegas, especialmente na região da incisura isquiática maior, a face posterior da coxa; nas faces posterior e lateral da perna; e normalmente nas partes da face lateral do tornozelo e pé. A variação na localização da dor resulta do fato de que uma protrusão póstero-lateral de um único disco lombar pressiona apenas uma raiz do nervo. Entretanto, o nervo isquiático é composto de diversas raízes lombares inferiores e sacrais superiores. 
	 O espasmo muscular e a dor para-vertebral resultaram de os músculos estarem contração tônica contínua em uma tentativa de evitar que as vértebras se movessem e causassem dor mais acentuada. O estreitamento e diminuição do espaço entre os corpos vertebrais observado nas radiografias é causado por uma grande redução dos constituintes do disco entre os corpos vertebrais adjacentes no nível L5/S1, que normalmente ocorre com o avançar da idade.
 Caso 4.14
 
 Uma mulher de 18 anos de idade caiu de um cavalo e sofreu uma lesão na medula espinal como resultado de uma hiper-extensão acentuada do pescoço. Embora tenha sido levada ás pressas para o hospital, usando uma técnica de transporte adequada, morreu aproximadamente 5 minutos depois. Uma autópsia foi realizada.
 Relatório da autópsia: Diversas vértebras cervicais foram fraturadas.C1 estava fraturada em ambos os sulcos para as artérias vertebrais. As vértebras C6 e C7 estavam quebradas em diversas áreas. A medula espinal estava gravemente danificada, e ocorreu hemorragia extensiva no tecido mole do pescoço.
 Diagnóstico: Transecção da extremidade superior da medula espinal resultante de fraturas múltiplas das vértebras cervicais.
 Questões:
Quais são as lesões provavelmente causadas pelas vértebras fraturadas?
Que estruturas associadas da coluna vertebral provavelmente também foram rompidas?
Embora se esperasse que a paciente ficasse quadriplégica após uma transecção da parte cervical da medula espinhal, o que provavelmente causou a sua morte?
As fraturas cervicais normalmente causam a morte?
 Resposta:
	 Hiper-extensão severa do pescoço resultante de uma queda de cabeça frequentemente causa uma fratura da vértebra C1 em um ou em ambos os sulcos para as artérias vertebrais. O arco vertebral de C1 também pode se quebrar no istmo entre a massa lateral e o processo articular inferior. Provavelmente, o ligamento longitudinal anterior do paciente e a parte anterior do disco inter-vertebral entre C2 e C3 também foram rompidos. Quando o paciente atingiu o solo, hiper-estendendo o pescoço, o crânio e as vértebras C1 e C2 provavelmente foram separados do resto da coluna vertebral. Como resultado, a medula espinal provavelmente foi lacerada na região cervical superior. Os pacientes com esta lesão grave raramente sobrevivem mais do que uns poucos minutos porque a lesão na medula espinhal é acima da efluência frênica (origem dos nervos frênicos). Como estes nervos são o único suprimento motor para o diafragma, a respiração é gravemente afetada; além disos, as ações dos músculos inter-costais são perdidas. Poucas fatalidades são causadas por fraturas do pescoço, e nem todas as fraturas do pescoço resultam em paralisia. Técnicas de transporte inadequadas, contudo, podem causar paralisia.
 Caso 4.15
 Um homem de 62 anos de idade, que era um bebedor e fumante inveterado, consultou seu médico sobre estar sentindo uma pulsação forte no abdome. Disse que parecia como um segundo coração. Também queixou-se de dor no abdome, dorso e na virilha. O médico solicitou estudos radiográficos, incluindo varredura de TC.
 Relatório da Radiologia: As radiografias simples mostraram depósitos de cálcio na parede da parte abdominal da aorta e um aneurisma aparente. As varreduras de TC revelaram um aneurisma da parte abdominal da aorta que media 11cm de diâmetro. Antes de poder ser admitido no hospital para reparo do aneurisma da parte abdominal da aorta, o paciente desmaiou a caminho da casa e envolveu-se em um pequeno acidente de carro. Foi levado ás pressas para o hospital e internado para cirurgia para reparo do aneurisma rompido. Durante a cirurgia, houve mobilização extensiva da aorta, e diversas artérias segmentares foram ligadas. Embora a aorta tenha sido reparada com sucesso usando um enxerto de Dacron, o paciente estava paraplégico e impotente e as funções da bexiga e do intestino não estavam mais sob controle voluntário. 
 Diagnóstico: Paraplegia e outras deficiências neurológicas resultando em paralisia do músculo esfíncter na bexiga urinária e no canal anal.
 Questões:
Que artérias suprem a medula espinal?
Qual a base anatômica mais provável para a paraplegia, as disfunções do músculo esfíncter e a impotência do paciente?
Que artérias provavelmente foram ligadas durante a cirurgia?
Cite a artéria importante que supre a medula espinhal e que provavelmente foi privada de sangue?
Por que seu suprimento sanguíneo para a medula espinhal é tão importante?
Que “maus hábitos” se sabe estarem associados com o desenvolvimento de aneurismas?
 Resposta:
	 Durante certos procedimentos cirúrgicos no abdome, como uma ressecção de aneurisma aórtico, é necessário ligar alguns ramos segmentares da aorta (e.g., artérias lombares). Se a “artéria medular segmentar anterior magna” originar-se de uma das artérias que foram ligadas, o suprimento sanguíneo para a intumescência lombo-sacral da medula espinal pode ser prejudicado. Como resultado, pode ocorrer infarto da medula espinal, paraplegia, impotência e perda da sensação abaixo da lesão. Originando-se mais frequentemente á esquerda de uma artéria intercostal inferior (T6-T12) ou lombar (L1-L3), a “artéria medular segmentar anterior magna” entra no canal vertebral através de um forame inter-vertebral. Ela fornece sangue, principalmente, para os dois terços inferiores da medula espinal; consequentemente, é compreensível que haja perda da função nos membros inferiores, bexiga e intestino quando esta artéria e parte da medula espinhal são privadas de sangue. 
	 O desenvolvimento de um aneurisma é acelerado pelo fumo; aneurismas ocorrem três vezes mais frequentemente em fumantes do que em não-fumantes. Para uma descrição do diagnóstico e tratamento cirúrgico do aneurisma na parte abdominal da aorta, incluindo ilustrações do reparo do aneurisma, veja Ameli.
 Caso 4.16
 Um homem de 21 anos de idade esteve envolvido em uma colisão frontal. Quando removido de seu carro esporte, queixou-se de perda de sensação e dos movimentos voluntários dos membros inferiores. Os movimentos dos membros superiores também estavam prejudicados, especialmente suas mãos. O paciente foi mantido aquecido e imobilizado até a chegada da ambulância. Usando uma técnica de transporte adequada (prancha espinal com cabeça e pescoço estabilizados), o paciente foi levado para a sala de emergência. Após exame no hospital, foram feitas radiografias da coluna vertebral.
 Relatório da Radiologia: Radiografias mostraram luxação acentuada da vértebra C6 sobre C7 e uma fratura com fragmentação do ângulo (canto) ântero-superior do corpo de C7.
 Diagnóstico: Luxação das vértebras C6 e C7
 Tratamento cirúrgico: Foi realizada uma redução aberta e os processos espinhosos das vértebras C6 e C7 foram fixados para mantê-las em relação normal entre si. A redução foi mantida por imobilização do pescoço em um colar de plástico, permitindo, desse modo, que o paciente exercitasse os membros superiores e se sentasse aproximadamente um dia após a lesão.
 Questões:
Que articulações da região cervical da coluna vertebral foram deslocadas?
Que ligamentos de união das vértebras provavelmente foram tensionados e/ou lacerados?
Qual foi a causa mais provável da paralisia do paciente?
Que outras funções fisiológicas não estariam mais sob controle voluntário?
 Resposta:
	 O paciente fica paraplégico e a condição é conhecida como paraplegia. Tanto o disco inter-vertebral quanto as articulações dos processos articulares entre os corpos vertebrais e os arcos das vértebras C6 e C7, respectivamente, foram deslocados no paciente. Provavelmente, os ligamentos longitudinal posterior e inter-espinal, o anel fibroso, o ligamento amarelo e as cápsulas articulares das articulações dos processos articulares foram severamente lesados; alguns deles provavelmente foram lacerados.
	 A região cervical, sendo a parte mais móvel da coluna vertebral, é mais vulnerável a lesões como, por exemplo, luxações e fraturas-luxações. A maioria das lesões ocorre quando a cabeça de uma pessoa se move para a frente, súbita e violentamente, como no presente caso, ou quando o dorso da cabeça é atingido por um objeto sólido. Nas lesões por hiper-flexão do pescoço, o ligamento longitudinal anterior normalmente não é lacerado, e quando o pescoço do paciente é colocado em uma posição de extensão, esse ligamento se contrai e, com o colar cervical de plástico, tende manter as vértebras juntas.
	 Durante o tratamento cirúrgico da lesão, os processos espinhosos de C6 e C7 foram fixados para ajudar a estabilizar a coluna vertebral durante a parte inicial do programa de reabilitação e para promover a cicatrização dos ligamentos estirados e/ou lacerados. Normalmente, os corpos vertebrais são mantidos juntos pelos ligamentos longitudinais epelos anéis fibrosos dos discos inter-vertebrais.
	 O ligamento longitudinal posterior é uma faixa mais estreita e mais fraca do que ligamento longitudinal anterior; entretanto, como o ligamento longitudinal anterior, está fixado aos discos intervertebrais e ás margens dos corpos vertebrais. Ele se situa dentro do canal vertebral e tende a evitar a flexão excessiva da coluna vertebral. Neste caso, porque ocorreu luxação, o ligamento longitudinal posterior e os ligamentos amarelos foram severamente esticados e provavelmente lacerados. 
	 Como o anel fibroso do disco inter-vertebral se fixa nas margens ósseas compactas nas faces articulares dos discos inter-vertebrais, sua parte posterior também poderia ter sido esticada e lacerada no nível C6 e C7. É possível que a protrusão do núcleo pulposo do disco inter-vertebral entre estas vértebras também tenha ocorrido porque estes núcleos estão semi-líquidos nos adultos jovens. Como o canal vertebral na região cervical normalmente é maior do que a medula espinal, pode ocorrer algum deslocamento das vértebras sem causar dano á medula espinhal. Em vista da paraplegia do paciente, é provável que a medula espinhal tenha sido severamente distendida e/ou lacerada. No momento do impacto, o deslocamento de C6 e C7 foi, sem dúvida, maior do que o apresentado na radiografia. Um período inicial de choque espinhal nesses casos dura de uns poucos dias a diversas semanas, durante a qual toda a atividade somática e visceral é abolida. No retorno da atividade reflexa, há espasticidade dos músculos e reflexos tendíneos exagerados abaixo do nível da lesão. As funções da bexiga e do intestino não estão mais sob controle voluntário.