Estudos de casos Moore Membro inferior

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Estudos de casos – Membro inferior
Casos clínicos
Moore
 Caso 5.1
 Uma médica de cuidados primários perguntou a seu paciente se você poderia palpar o pulso da artéria poplítea. Ele concordou e, depois de diversas tentativas, você não pôde detectar um pulso. A médica deu-lhe alguns conselhos.
 Questões:
Que razão você acha que seria mais provável para explicar sua incapacidade de palpar o pulso da artéria poplítea?
Como você posicionaria o paciente para tentar palpar novamente o pulso?
 Resposta:
	 Você provavelmente foi incapaz de palpar o pulso da artéria poplítea porque o joelho do paciente estava estendido, o que tensiona a fáscia poplítea. Você deve manter o joelho da pessoa em um grau suave de flexão e colocar seus polegares sobre a patela e os dedos de ambas as mãos na fossa poplítea. Não se deve pedir á pessoa para fletir a perna porque isso irá tensionar os músculos e novamente o tornará o pulso difícil de palpar. Ambas as mãos devem apertar a fossa poplítea firmemente para sentir o pulso. Como este pulso é frequentemente difícil de palpar, é necessário em alguns casos pedir á pessoa para se deitar em posição de pronação com o joelho fletido em ângulo reto. A pressão profunda na fossa deve comprimir a artéria poplítea contra a face poplítea do fêmur e tornar o pulso palpável.
 Caso 5.2
 Durantes rondas clínicas perguntaram-lhe se você desejava observar uma punção lombar. Você, entusiasticamente, disse “Sim”. Antes de começar o procedimento, o médico lhe fez três perguntas.
 Questões:
Que parte dos ílios são pontos de referência importantes quando se prepara para realizar uma punção lombar?
Onde a medula espinal termina normalmente nos adultos?
Onde você inseriria a agulha da punção lombar?
 Resposta:
	 Os pontos mais altos das cristas ilíacas, palpados a partir da face posterior, são importantes para a realização de uma punção lombar. A linha que une estes pontos situa-se oposta ao espaço inter-vertebral L4/L5, que é um ponto de referência para a inserção da agulha no espaço sub-aracnoideo para se obter uma amostra do líquido cerebrospinal. A medula espinal normalmente termina no disco entre as vértebras L1 e L2, mas pode terminar no disco entre T12 e L1 ou no disco entre L2 e L3. A agulha da punção lombar normalmente é inserida no espaço inter-espinhal das vértebras L3 e L4 ou entre as vértebras L4 e L5.
 Caso 5.3
 Um adolescente foi esfaqueado com um canivete cerca de 5cm proximal á base da patela. O ferimento não incomodou muito, de modo que ele não procurou cuidados médicos. Dois dias mais tarde a parte inferior de sua coxa tornou-se inchada e sensível. Ele chegou ao pronto-socorro com dor considerável.
 Questões:
Que estruturas cheias de líquido situam-se nessa área da coxa?
Por que um ferimento á faca nesta região é relacionado com a articulação do joelho?
 Resposta:
	 A bolsa supra-patelar situa-se profunda a esta área. A bolsa supra-patelar comunica-se livremente de modo quase invariável com a articulação do joelho e cirurgicamente forma parte da cavidade articular. Consequentemente, um ferimento na face anterior da parte distal da coxa pode infectar a bolsa supra-patelar e a infecção pode se espalhar para a articulação do joelho.
 Caso 5.4
 Durante um jogo de futebol um jogador levou um chute forte na face lateral do joelho. Sabendo que você era estudante de medicina, o treinador pediu-lhe para palpar a cabeça da fíbula do jogador.
 Questões:
Como você palparia a cabeça da fíbula?
Que ponto de referência ósseo você usaria?
Por que é importante ser capaz de palpar a cabeça da fíbula?
 
 Resposta:
	 A cabeça da fíbula é sub-cutânea na face póstero-lateral do joelho no nível do túber isquiático. Ela é palpada melhor a partir da face posterior. É importante ser capaz de palpar a cabeça da fíbula porque o colo da fíbula é comumente fraturado quando sofre uma pancada forte no lado lateral do joelho. Além do mais, o nervo fibular comum curva-se em torno do colo da fíbula e pode ser lacerado por uma pancada no joelho e rompido se o colo da fíbula for fraturado.
 Caso 5.5
 Uma mulher de 52 anos de idade estava preocupada com uma protuberância do tamanho de uma ameixa na parte superior da coxa, imediatamente abaixo do ligamento inguinal. Um exame físico revelou que a tumefação era no trígono femoral e que estava se herniando através do hiato safeno.
 Questões:
Qual é a posição do hiato safeno em relação ao tubérculo púbico?
Por que esta relação é importante no diagnóstico diferencial do hérnias?
Uma hérnia femoral é encontrada mais frequentemente nas mulheres do que nos homens?
 Resposta:
	 O hiato safeno é cerca de 4cm ínfero-lateral ao tubérculo púbico. Uma hérnia femoral penetra no canal femoral e pode aumentar, passando inferiormente através do hiato safeno para o tecido sub-cutâneo da coxa. Uma hérnia femoral forma uma protuberância ínfero-lateral ao tubérculo púbico, enquanto uma hérnia inguinal indireta forma uma protuberância superior ao tubérculo púbico á medida que a hérnia deixa o anel inguinal superficial e penetra no escroto. Consequentemente, uma tumefação no trígono femoral não pode ser formada por uma hérnia inguinal. As hérnias femorais são encontradas com mais frequência nas mulheres porque o anel femoral é maior nas mulheres que nos homens, seus vasos femorais são menores, e mudanças ocorrem nos tecidos associadas a gravidez.
 Caso 5.6
 Um homem jovem recebeu um talho superficial no lado súpero-medial do joelho. Um tendão arredondado semelhante a um cordão, intimamente relacionado com a cabeça medial do músculo gastrocnêmio, foi cortado.
 Questões:
Que tendão provavelmente foi cortado?
Qual é a relação deste tendão com o côndilo medial do fêmur?
Como é testado o músculo ao qual este tendão pertence?
 Resposta:
	 Indubitavelmente, o tendão do músculo semi-tendíneo foi cortado. Ele se situa superficial ao tendão do músculo semi-membranáceo. O tendão do músculo semi-tendíneo passa atrás do côndilo medial do fêmur. Para testar o músculo durante um exame físico (não neste caso), peça á pessoa para deitar-se na posição de pronação. Depois peça-lhe para fletir o joelho contra a resistência de sua mão. Se o músculo estiver normal, o tendão pode ser palpado proximal ao joelho no lado medial.
 Caso 5.7
 Uma mulher jovem feriu o tornozelo durante um jogo de basquetebol. Ela disse: “Eu virei meu tornozelo mas é apenas uma distensão leve!”. Um exame preliminar feito pelo treinador indicou que seu tornozelo estava gravemente luxado.
 Questões:
Que ligamento do tornozelo ela provavelmente dilacerou?
Que outros ligamentos ela pode ter dilacerado?
Que osso ela pode ter fraturado?
 Resposta:
	 Na maioria das entorses ligamentares do compartimento lateral, o ligamento talo-fibular anterior é dilacerado. Nos entorses graves, os ligamentos calcâneo-fibular e talo-fibular posterior também podem ser dilacerados e acompanhados por uma fratura em avulsão da parte distal da fíbula.
 Caso 5.8
 Uma paciente falou com seu médico sobre dor nos pés. Ela também estava preocupada com o desgaste desigual das solas dos sapatos. O médico examinou seus pés enquanto ela estava de pé. Observou que o arco longitudinal estava mais achatado do que o normal.
 Questões:
Qual você acha que será o diagnóstico do médico?
Qual é a causa dessa condição?
Onde os sapatos da pessoa apresentam desgaste excessivo?
 Resposta:
	 Obviamente, a pessoa tinha pés chatos. As pessoas com pés chatos gastam as solas do sapato no lado medial, que se estende até a ponta do sapato. O ligamento mais importante no pé é o calcâneo-navicular plantar por causa do suporte que ele dá para o arco longitudinal medial do pé. Suas fixações principais são o sustentáculo do tálus e a tuberosidade do osso navicular. Uma linha que une estes dois pontos ósseos indica a localização desteligamento na superfície do pé.
 Caso 5.9
 Durante um jogo de futebol americano, um receptador avançado foi ilegalmente bloqueado por um defensor de linha, que se atirou contra a face póstero-lateral das pernas do corredor. O receptador agarrou os joelhos e estava morrendo de dor.
 Questões:
Que lesão pode ocorrer a partir de um bloqueio contra a face lateral do joelho se o pé está fixo no solo?
Em que outro esporte esta lesão do joelho frequentemente ocorre?
Qual é o mecanismo de lesão do joelho?
 Resposta:
	 Lesão ao ligamento colateral tibial pode resultar desse tipo de falta ou bloqueio. A laceração desse ligamento também pode causar a separação do menisco medial e do ligamento cruzado anterior. Estas lesões ligamentares também podem ocorrer quando um esquiador prende um esqui na neve e a força cinética leva a pessoa para a frente.
 Caso 5.10
 Quando seu joelho estava fletido em ângulo reto, um jogador de futebol americano foi agarrado de maneira tal que sua tíbia foi movida em uma direção anterior. O treinador examinou o joelho do jogador e observou o sinal de gaveta anterior.
 Questões:
O que é o sinal de gaveta anterior?
A aplicação de uma força intensa que move a tíbia em uma direção anterior quando o joelho está fletido em um ângulo reto pode causar que tipo de lesão no joelho?
Em que esporte essa lesão comumente ocorre?
Que outras lesões do joelho estão frequentemente associadas com esta lesão do joelho?
 Resposta:
 
	 O sinal da gaveta anterior indica um joelho instável que se move anteriormente quando a perna fletida é puxada. Mover a tíbia energicamente para a frente com relação ao fêmur normalmente causa dilaceração do ligamento cruzado anterior, uma das lesões mais comuns nos esportes, especialmente na prática de esqui. Este ligamento normalmente é dilacerado como parte de uma lesão mais complexa do joelho. O ligamento colateral fibular e os meniscos também podem ser dilacerados.
 Caso 5.11
 Um homem jovem envolvido em briga de rua foi duramente golpeado na face ântero-lateral da perna. A dor na perna aumentou intensamente depois de várias horas e sua perna ficou intumescida. Ele era incapaz de estender os dedos ou dorsi-fletir o pé no lado da lesão. Também tinha um pé caído quanto tentou andar. Nem a tíbia nem a fíbula foram fraturadas.
 Questões:
Explique a base anatômica desses sinais e sintomas.
Como é chamada a concomitância desses sinais e sintomas?
Que outro sinal você esperaria encontrar?
Como a dor intensa na perna poderia ser aliviada?
 Resposta:
	 Estes sinais e sintomas indicam uma síndrome aguda do compartimento anterior resultante de hemorragia da artéria tibial anterior. A pressão no compartimento forma-se dentro do compartimento fascial anterior, comprimindo o nervo fibular profundo situado nesse compartimento, o que explica porquê o homem não podia estender os dedos ou dorsi-fletir o pé. A compressão intensa da artéria tibial anterior e do nervo fibular profundo também resulta no pé caído em marcha de passos altos. A compressão e hemorragia da artéria tibial anterior também causa perda do pulso na artéria dorsal do pé porque esta artéria é o ramo terminal da artéria tibial anterior. A dor intensa poderia ser aliviada realizando-se uma fasciotomia, uma incisão através do septo inter-muscular anterior da perna para aliviar a pressão no compartimento. 
 Caso 5.12
 
 Uma mulher muito idosa foi derrubada por um homem que estava tentando roubar sua bolsa. Ela foi incapaz de se levantar, não apenas por causa da dor mas também por causa de uma fratura na extremidade proximal do fêmur. Sua coxa estava intumescida por causa do sangramento proveniente dos vasos sanguíneos rompidos.
 Questões:
Por que este tipo de fratura está associado com tumefação da coxa quando as fraturas do colo do fêmur não exibem tal tumefação?
Qual seria a posição do membro inferior da paciente?
É possível uma boa união de fragmentos ósseos nessa região do fêmur por meio de tratamento fechado (i.e., fixação cirúrgica interna dos fragmentos é necessária)?
Se é possível uma boa união por meio do tratamento fechado, a que você atribui esse fato?
 Resposta:
	 A fratura da mulher estava mais provavelmente entre os tracanteres maior e menor ou através dos trocânteres. Estas fraturas comumente ocorrem através do osso que é enfraquecido acentuadamente pela osteoporose, e as fraturas são frequentemente cominutivas. O sangramento proveniente dos vasos sanguíneos abundantes que suprem a região trocantérica vai para a virilha ou coxa porque estas fraturas estão do lado de fora da cápsula articular (fraturas extra-capsulares). As fraturas do colo do fêmur ocorrem todas dentro da cápsula articular (fraturas intra-capsulares); consequentemente, o sangue não pode passar para a virilha ou para a coxa. O sangue se acumula na cavidade da articulação do quadril. O membro inferior de uma pessoa com fratura trocantérica extra-capsular geralmente é girado lateralmente, assim como com a fratura do colo do fêmur. Por causa do suprimento sanguíneo abundante para a extremidade proximal do fêmur, as fraturas trocantéricas normalmente se unem bem e podem normalmente ser reduzidas por tratamento fechado usando tração contínua.
 Caso 5.13
 Um corredor que começou a correr diversas milhas por dia também subia diversos degraus de escada durante sua corrida. Queixou-se de sensibilidade localizada imediatamente posterior ao trocanter maior direito e radiação de dor ao longo da coxa. Disse que a dor aumentava quando o médico resistia manualmente á abdução e rotação lateral da coxa.
 Questões:
O que você acha que pode estar causando a dor no quadril: inflamação da articulação do quadril ou da bolsa trocantérica?
Quais são as razões anatômicas para seu diagnóstico experimental?
Por que a resistência á abdução e rotação lateral da coxa agravava a dor?
 Resposta:
	 Os sinais e sintomas sugerem bursite trocantérica (inflamação da bolsa trocantérica). Frequentemente esta lesão resulta de ações repetitivas como subir escadas e escalada de montanha (alpinismo). Estes movimentos envolvem o músculo glúteo máximo e movem as fibras tendíneas de sua parte superior repetidamente, para frente e para trás, sobre a bolsa trocantérica. Este tipo de bursite é caracterizado pela sensibilidade localizada imediatamente atrás do trocanter maior. A dor se irradia ao longo do lado da coxa, o trajeto do trato ílio-tibial que recebe reforços tendíneos provenientes do músculo glúteo máximo e tensor da fáscia lata. Resistir manualmente á abdução e rotação lateral da coxa exerce pressão sobre a bolsa trocantérica e causa dor. 
 Caso 5.14
 Um homem de 40 anos de idade com pouco condicionamento físico começou a jogar squash, especialmente nos fins de semana. No início sentiu dor no tendão do calcâneo, e depois sentiu dor repentina na panturrilha. Quando a dor desapareceu, ele continuou jogando vigorosamente. Novamente sentiu dor na panturrilha e ouviu um estalido. Teve dificuldade para andar na ponta dos pés e subir escadas, mas achou fácil dorsi-fletir o tornozelo.
 Questões:
O que você acha que causou o estalido e a dor na panturrilha?
Que sinal físico você esperaria observar?
Por que ele teve dificuldades para andar na ponta dos pés e para subir escadas?
 Resposta:
	 O homem rompeu o tendão do calcâneo. Isto era óbvio por causa do local da dor e fraqueza da flexão plantar do tornozelo. A dor na panturrilha provavelmente resultou de tendinite calcânea. Após o rompimento do tendão do calcâneo, a proeminência da panturrilha aumentou por causa do encurtamento (liberação) do músculo tríceps sural. Ele teve problema em andar na ponta dos pés e subir escadas porque o músculo sóleo, o forte flexor plantar do tornozelo, se prendeu ao calcâneo através do tendão do calcâneo.
 Caso 5.15
 Sua avó escorregou no assoalho encerado na entrada da casa. Quandovocê se aproximou, ela estava deitada de costas com dor intensa. Disse que ouviu um estalido alto quando caiu. O seu membro inferior direito atraiu a sua atenção imediatamente porque estava girado lateralmente e visivelmente mais curto do que o membro inferior esquerdo. Ela era incapaz de se levantar ou de levantar a perna do solo e, quanto tentou, experimentou uma dor excruciante. Você chamou uma ambulância e ela foi levada para uma clínica de emergência.
 Exame físico: O membro inferior direito está visivelmente mais curto do que o esquerdo e está girado lateralmente. Na palpação, a região do quadril está dolorida, mas nenhuma tumefação está aparente. O movimento passivo da coxa causa dor extrema. Um exame radiológico da região do quadril foi requisitado.
 Relatório da Radiologia: Uma fratura intra-capsular do colo do fêmur está presente, com a parte distal do fêmur girada lateralmente e movida proximalmente.
 Diagnóstico: Fratura do colo do fêmur.
 Questões:
Qual é o local comum da fratura do fêmur em pessoas idosas?
Por que esta parte do osso é tão frágil em pessoas idosas?
Explique anatomicamente por que o membro injuriado estava mais curto do que o outro.
Quais são as razões anatômicas para as complicações (não-união e necrose avascular) comumente associadas com estas fraturas?
 Resposta:
	 Uma fratura do colo do fêmur é lesão comum em mulheres idosas. Esta fratura é frequentemente chamada, de modo incorreto, “fratura do quadril”, subentendendo que o osso do quadril está quebrado. Quando sua avó escorregou e tentou levantar-se sozinha, provavelmente exerceu uma força de torção sobre o quadril, produzindo uma fratura do colo do fêmur, a parte mais frágil do osso. Ela caiu quando o osso quebrou; por essa razão a fratura foi a causa de sua queda, não o resultado dela.
	 A rotação lateral e o encurtamento do membro lesado são aspectos clínicos característicos após fraturas do colo do fêmur. A rotação resulta da mudança no eixo do membro por causa da separação do corpo e da cabeça do fêmur. O encurtamento do membro inferior resulta da tração superior dos músculos que ligam o fêmur ao osso do quadril. O espasmo dos músculos (contrações musculares involuntárias súbitas) causa a tração.
	 Em uma disfunção esquelética chamada osteoporose, a massa óssea total do corpo torna-se progressivamente menor com o avanço da idade. O problema não é a incapacidade do novo osso de tornar-se adequadamente calcificado. A disfunção ocorre principalmente porque a quantidade de matriz do novo osso é insuficiente para acompanhar a reabsorção de osso. Como resultado, a massa óssea total do corpo torna-se progressivamente menor. Por causa da osteoporose, o colo do fêmur torna-se enfraquecido. As fraturas da parte proximal do fêmur podem ocorrer com pouco ou nenhum traumatismo. Nesta disfunção óssea de mulheres depois da menopausa e em homem idosos, a absorção óssea é maior do que sua formação.
	 Os vasos sanguíneos para a parte proximal do fêmur derivam principalmente das artérias circunflexas femorais medial e lateral. Ramos destas artérias correm nos retináculos da cápsula fibrosa da articulação do quadril. Um ramo da artéria obturatória fornece quantidade de sangue variável para a cabeça do fêmur. O ligamento pode ser dilacerado durante fraturas do colo do fêmur. A artéria desse ligamento muitas vezes não está patente nas pessoas idosas porque elas comumente têm arteriosclerose (endurecimento das artérias). Algumas vezes outros vasos sanguíneos que suprem a cabeça do fêmur são dilacerados quando o colo do fêmur sofre fratura. Geralmente, quanto mais proximal a fratura, maiores as chances de se irromper o suprimento vascular.
	 Um suprimento sanguíneo escasso pode resultar em não-união e necrose avascular da cabeça do fêmur (morte e colapso do fragmento ósseo proximal devido ao suprimento sanguíneo escasso). As fraturas intra-capsulares (na parte superior do colo) quase sempre apresentam problemas de cicatrização porque normalmente interferem com o suprimento sanguíneo para o fragmento ósseo proximal. A importância de se preservar o suprimento sanguíneo para a parte proximal do fêmur é uma razão pela qual os pacientes com este tipo de lesão são tratados com extremo cuidado; uma outra é que esta lesão é dolorosa.
 Caso 5.16
 Durante uma pelada de hóquei, um homem de 55 anos de idade foi acidentalmente atingido com um patim na face lateral da perna direita imediatamente abaixo do joelho. O treinador tratou a laceração superficial mas o homem era incapaz de continuar jogando por causa da dor na região do ferimento e da perda da força na perna e no pé. Também experimentou dormência e formigamento na face lateral da perna e no dorso do pé. Quando removeu os patins, descobriu que era incapaz de dorsi-fletir o pé direito ou seus dedos. O treinador o aconselhou a procurar o médico imediatamente.
 Exame físico: Enquanto o homem andava para a sala de exame, o médico observou que ele tinha uma marcha anormal – ele levantava o pé direito mais alto do que o normal e o abaixava rapidamente, fazendo um barulho de palmada. Durante o exame físico, o médico detectou sensibilidade sobre as regiões da cabeça e do colo da fíbula do paciente e um déficit sensitivo no lado lateral da parte distal da perna, incluindo o dorso do pé. Radiografias da região do joelho foram requisitadas.
 Relatório da Radiologia: Uma fratura do colo da fíbula é visível.
 Diagnóstico: Fratura do colo da fíbula e lesão do nervo periférico.
 Questões:
Qual é a base anatômica da perda de sensação e da função comprometida no pé do paciente?
Que nervo parece ter sido lesado?
Qual é a relação desse nervo com o colo da fíbula?
Se a lâmina do patim não tivesse cortado o nervo, o que provavelmente o teria lesado se tivesse continuado a jogar?
Qual é o nome da condição do pé exibida pelo paciente quando andou?
 
 Resposta:
	 A íntima relação do nervo fibular comum com o colo da fíbula o torna vulnerável á lesão quando essa região do osso é fraturada. O nervo se situa na face lateral do colo da fíbula e pode ser facilmente lesado por lacerações superficiais. Os sinais e sintomas deste paciente tornam óbvio que o nervo fibular comum foi lesado. Ferimentos superficiais, pressão prolongada por objetos duros (e.g., a borda aguda de uma cama durante o sono), ou compressão por meio de um emplastro de gesso apertado, podem apresentar características clínicas similares.
	 Lesão ao nervo fibular comum afeta os músculos situados no compartimento lateral da perna (os músculos fibulares longo e curto supridos pelo nervo fibular superficial) e no compartimento anterior da perna supridos pelo nervo fibular profundo.
	 Consequentemente, a eversão e a dorsi-flexão do pé e extensão dos dedos ficaram comprometidas. Este paciente apresentou um pé caído característico (flexão plantar e eversão leve) e marcha com passos levantados. Á medida que o paciente andava, seus dedos se arrastavam e seu pé batia no solo. Numa tentativa de evitar que isso acontecesse, ele elevava o pé mais alto do que o costume.
	 A disestesia (comprometimento da sensibilidade) na perna e no pé do paciente resultou de lesão aos ramos cutâneos do nervo fibular comum. A lesão do nervo resultar da escoriação dos patins, ou pelo nervo ser comprimido ou dilacerado pelos fragmentos ósseos. Embora a fíbula não seja um osso de sustentação de peso, as fraturas de sua extremidade proximal causam dor no andar porque a tração dos músculos presos leva os fragmentos a se moverem, o que é doloroso. 
 Caso 5.17
 Enquanto um trabalhador de 26 anos de idade estava carregando um engradado pesado, caiu de joelhos. Experimentou dor intensa e era incapaz de se levantar. A equipe de primeiros socorros levou-o para o consultório médico em uma maca. Após um exame físico, o médico requisitou radiografias do joelho do homem.
 Relatório da Radiologia: Uma fratura cominutiva da extremidade proximal da tíbia é visível;o colo da fíbula também está fraturado.
 Diagnóstico: Fratura da extremidade da tíbia e do colo da fíbula associada com uma lesão do nervo periférico.
 Questões:
Que artéria ou artéria provavelmente foram dilacerados pelos fragmentos ósseos da tíbia?
Usando seu conhecimento anatômico, onde você verificaria o pulso do paciente para determinar se essas artérias sofreram lesão?
Que nervo pode ter sido lesado por fratura da fíbula?
 Resposta:
	 Como a artéria poplítea situa-se profundamente na fossa poplítea contra a cápsula fibrosa da articulação do joelho, ela poderia ter sido dilacerada por fragmentos provenientes das fraturas cominutivas das extremidades proximais da tíbia e fíbula. A artéria poplítea se divide em ramos terminais (artérias tibiais anterior e posterior) na extremidade inferior da fossa poplítea; portanto, esses vasos também podem ter sido dilacerados quando os ossos foram fraturados. Indubitavelmente, uma ou mais artérias geniculares, ramos da artéria poplítea, também foram dilaceradas. Elas suprem a cápsula articular e os ligamentos da articulação do joelho.
	 As pulsações da artéria tibial posterior também podem ser sentidas na metade do caminho entre o maléolo medial e o calcanhar. A artéria dorsal do pé – a continuação da artéria tibial anterior – também pode ser palpada onde passa sobre os ossos navicular e cuneiformes no pé. Estes locais são bons para se avaliar o pulso das artérias porque estão superficiais e podem ser comprimidas contra os ossos. A perda de um pulso nessas artérias no presente caso teria sugerido uma artéria poplítea e/ou tibial dilacerada.
	 Existe também a chance de que o nervo tibial tenha sido lesado nesse paciente, visto que é a mais superficial das três estruturas principais situadas na fossa poplítea. O rompimento do nervo tibial resulta em paralisia do músculo poplíteo e dos músculos da panturrilha (gastrocnêmio, sóleo, flexor longo do hálux e tibial posterior), junto com aqueles na planta do pé. Provavelmente alguns ramos geniculares (nervos articulares) para a articulação do joelho foram cortados. A íntima relação do nervo fibular comum com o colo da fíbula o torna vulnerável á lesão quando esta parte do osso é fraturada. Para os sinais e sintomas resultantes do rompimento deste nervo, veja caso 5.2
 Caso 5.18
Um homem de 32 anos de idade escorregou numa placa de gelo e caiu. Após ser ajudado a se levantar, era incapaz de sustentar peso sobre o pé direito. Quando percebeu que o tornozelo estava começando a inchar, tomou um táxi e foi para o hospital para tratamento do que pensou ser uma grave “entorse do tornozelo”.
 Exame físico: No exame, o médico observou que o paciente mal podia mover o tornozelo por causa da dor e hiper-sensibilidade, especialmente sobre o maléolo lateral. Radiografias do tornozelo foram requisitadas.
 Relatório da Radiologia: Uma fratura transversa do maléolo lateral é visível no nível da face articular superior do tálus.
 Diagnóstico: Fratura do maléolo lateral e um tornozelo gravemente distendido com laceração dos ligamentos.
 Questões:
Que movimento excessivo normalmente resulta em uma entorse do tornozelo?
Discuta o significado do termo entorse.
Explique anatomicamente como esta fratura provavelmente ocorreu.
Que estruturas provavelmente foram dilaceradas ou rompidas?
O paciente sofreu o que normalmente é chamado fratura de Pott?
 Resposta:
	 O entorse comum do tornozelo resulta da inversão excessiva do pé que sustenta o peso, que rompe a parte ântero-lateral da cápsula fibrosa da articulação talo-crural e os ligamentos calcâneo-fibular e talo-fibular. O termo entorse é usado para indicar algum grau de dilaceração dos ligamentos. Entorses severas envolvem a laceração de muitas fibras dos ligamentos, resultando frequentemente em considerável instabilidade da articulação talo-crural. No presente caso, ocorreram entorse e fratura acentuadas quando o paciente deslizou, de tal maneira que seu pé foi forçado em uma posição excessivamente invertida. O peso do corpo então causou a inversão forçada da articulação talo-crural. Provavelmente, os ligamentos calcâneo-fibular e talo-fibular anterior foram parcial ou completamente dilacerados. Normalmente, o encaixe profundo formado pela extremidade distal da tíbia e pelos maléolos mantém o tálus firme na posição. Quando os ligamentos do tornozelo se rompem, o tálus é forçadamente inclinado contra o maléolo lateral, fraturando-o por cisalhamento.
	 Se o tornozelo do homem tivesse sido forçado na direção oposta (i.e., em uma posição extremamente evertida), o forte ligamento colateral medial poderia ter causado avulsão do maléolo medial. Á medida que a força continuou, ele pode ter inclinado o tálus, movendo-o lateralmente juntamente com o maléolo lateral. Como o ligamento inter-ósseo atua como um pivô, a fíbula se rompe proximal á articulação tíbio-fibular proximal.
	 A lesão do tornozelo do paciente provavelmente não era uma fratura de Pott. O termo “fratura com luxação de Pott” é muitas vezes incorretamente usado para incluir a maioria das fraturas e as fraturas com luxação envolvendo os maléolos do tornozelo. Assim, uma lesão de primeiro grau envolve dois maléolos (ou o maléolo e um ligamento), e uma lesão de terceiro grau inclui ambos os maléolos e a margem posterior da tíbia (ou dois maléolos e um ligamento)
 Caso 5.19
 Uma mulher de 22 anos estava no banco do passageiro em um carro que esteve envolvido em uma colisão frontal. Embora sofresse lesões na cabeça, sua principal queixa era de uma do no quadril direito, que a impedia de ficar de pé. Acreditando que poderia ter quebrado o quadril, os paramédicos no local levaram-na ás pressas para o hospital mais próximo.
 Exame físico: O exame físico revelou que o membro inferior estava ligeiramente fletido, aduzido e girado medialmente e que parecia mais curto do que o outro membro. Radiografias do quadril foram requisitadas.
 Relatório da Radiologia: Deslocamento posterior do quadril direito com fratura da margem posterior do acetábulo.
 Diagnóstico: Luxação posterior traumática da articulação do quadril.
 Questões:
Explique anatomicamente como esta lesão provavelmente ocorreu.
Que nervo pode ter sido lesado?
Quando a paralisia deste nervo é completa, que músculos estão paralisados?
Onde a sensação cutânea pode ser perdida?
 Resposta:
	 A luxação da articulação do quadril é incomum por causa da estabilidade dessa articulação. A cabeça do fêmur assenta-se profundamente no acetábulo e é mantida lá por uma cápsula fibrosa extremamente forte. As luxações traumáticas da articulação do quadril ocorrem durante acidentes de automóvel quando a articulação do quadril está fletida e a coxa aduzida e girada medialmente. O joelho deste paciente provavelmente atingiu o painel quando o membro inferior direito estava na posição descrita. Consequentemente, a força foi transmitida ao longo do fêmur, movendo sua cabeça e a margem posterior do acetábulo posteriormente. Como a cabeça do fêmur nessa posição está coberta, posteriormente, por cápsula e não por osso, a cápsula articular provavelmente se rompeu inferior e posteriormente. Isto permitiu que a cabeça se deslocasse posteriormente e levasse a margem posterior perfurada do acetábulo e o seu lábio com ela. Como resultado, a cabeça do fêmur veio situar-se na face glútea do ílio. 
	 A íntima relação do nervo isquiático (L4 até S3) com a face posterior da articulação do quadril o torna vulnerável a lesão nas luxações posteriores. Se a paralisia é completa, o que raramente é o caso, os músculos do jarrete e aqueles distais ao joelho estarão todos paralisados. Além disso, a anestesia provavelmente será na parte inferior da perna e no pé, exceto na pele do lado medial, que é suprida pelo nervo safeno (L3 e L4), um ramo terminal do nervo femoral.
 Caso 5.20
 Um homem de 62 anos de idade queixou-se a seu médico de família sobre uma dor contínua nanádega esquerda que se estendia ao longo da face posterior da coxa.
 Exame físico: Durante o exame, o paciente apontou para a área onde sentia mais dor, na região da incisura isquiática maior. A dor também era produzida por pressão ao longo de uma linha que começa a meio caminho entre a ponta do trocanter maior do fêmur e do túber isquiático até a linha mediana da coxa a meio caminho do joelho. Quando sentado, o paciente era incapaz de estender a perna esquerda completamente por causa da dor intensa. Com o paciente na posição supina, o médico segurou seu tornozelo esquerdo e colocou a outra mão na face anterior do joelho para manter a perna reta. Então , vagarosamente, elevou o membro inferior esquerdo; quando alcançou um ângulo aproximado de 75%, o homem apresentou uma expressão de dor. Houve ainda mais dor quando o pé do paciente foi dorsi-fletido. Imagens de ressonância magnética da parte inferior do dorso foram requisitadas.
 Relatório da Radiologia: A herniação do disco inter-vertebral L5/S1 é visível.
 Diagnóstico: Herniação do disco inter-vertebral L5/S1 e compressão da raiz do 1º nervo sacral.
 Questões:
Que nervo está envolvido nesse caso?
A partir de quais segmentos da medula espinal este nervo se origina?
Por que o teste de elevação da perna reta produz dor?
Por que a dor aumentou quando o pé estava dorsi-fletido?
Que lesão do dorso provavelmente produziu a dor na nádega e na região posterior da coxa?
Pensando anatomicamente, que outras lesões – resultantes de doença ou ferimento – você acha que poderiam ter causado os sintomas do paciente?
 Resposta:
	 O local da dor do paciente e seu trajeto para baixo na face posterior da coxa indicam claramente compressão das raízes do nervo isquiático, o maior ramo do plexo sacral. Ele se origina dos segmentos L4 até S3 da medula espinal. O nervo isquiático deixa a pelve através da parte inferior da incisura isquiática maior e estende-se da margem inferior do músculo piriforme até o terço distal da coxa, ao longo do trajeto indicado claramente pela dor do paciente. O teste de elevação da perna estendida produz dor porque o nervo isquiático é estirado quando o membro é elevado. A dorsi-flexão do pé aumenta ainda mais a tração sobre o nervo isquiático e suas raízes.
	 Uma protrusão póstero-lateral de um disco inter-vertebral é causa comum de dor ciática, que afeta mais frequentemente as raízes do 1º nervo sacral. A protrusão do disco L5/S1 exerce pressão sobre as raízes posterior e anterior, produzindo ciática, que pode ser acompanhada por dor na parte inferior do dorso. A dor ciática também pode resultar de pressão (e.g., um tumor) no nervo isquiático ou em seus componentes situados na pelve, região glútea ou coxa. A dor também pode ser produzida por irritação do nervo isquiático resultante de inflamação do nervo (neurite) e sua bainha ou de compressão do nervo.
 Caso 5.21
 Em um jogo de futebol americano, um jogador foi agarrado (bloqueado por trás) por um homem de linha quando estava prestes a agarrar o adversário com a bola. O quadril do homem de linha atingiu de lado o joelho do atacante. Ficou evidente na gravação em câmera lenta que o joelho do atacante estava ligeiramente fletido e seu pé firmemente fixo na grama quando foi atingido. Ao deitar-se no gramado segurando o joelho, era óbvio, pela sua cara, que a dor era intensa. Enquanto estava sendo ajudado pelos laterais, você disse á seu amigo: “Receio que ele tenha dilacerado os ligamentos do joelho”. Não conhecendo muito sobre o funcionamento da articulação do joelho, seu amigo disse: “Que ligamentos do joelho provavelmente foram dilacerados?”.
 Questões:
Como você explicaria a lesão no joelho a seu amigo, supondo que ele tenha pouco conhecimento da anatomia da articulação do joelho?
Que ligamento provavelmente foi rompido?
Que ligamento provavelmente pode ter sido dilacerado?
Os meniscos teriam sofrido lesão?
 Resposta:
	 A articulação do joelho é uma das mais protegidas do corpo, especialmente quando está estendida. Embora estes ossos estejam unidos por fortes ligamentos, o joelho é submetido a uma ampla gama de lesões por causa do esforço intenso que é colocado sobre suas fixações, especialmente nos esportes de contato como o hóquei e o futebol americano. A pancada no lado lateral do joelho do jogador pelo quadril do homem de linha ocorreu enquanto ele estava correndo e na hora em que o seu pé estava fixado no solo. Á medida que ele estava sustentando o peso na sua perna, a pancada violenta curvou o joelho do jogador medialmente em relação á tíbia fixa. Isto submeteu á forte tensão o ligamento colateral tibial. Algumas fibras deste ligamento podem ter se rompido, e ele provavelmente teve apenas uma entorse; entretanto, por causa da intensidade da pancada, todo o ligamento provavelmente se rompeu próximo de sua fixação no epicôndilo medial do fêmur. Como o menisco medial está fixado a este ligamento, ele provavelmente foi dilacerado.
	 Esta descrição pode ter sido a extensão completa da lesão do atleta, mas também pode ter rompido seu ligamento cruzado anterior. Este ligamento, que impede o deslocamento posterior do fêmur e a hiper-extensão da articulação do joelho, algumas vezes se rompe quando o joelho é atingido com violência no lado lateral.
	 Em resumo, a abdução e a rotação lateral forçadas da perna do corredor pelo bloqueio resultaram em rupturas simultâneas de três estruturas: ligamento colateral tibial, menisco medial e ligamento cruzado anterior – a assim chamada “tríade infeliz de lesões”.
 Caso 5.22
 Um homem de 55 anos ficou preocupado por causa de tumefação globular na virilha direita. Afirmou que a tumefação ficava menor quando se deitava mas nunca desaparecia completamente. Disse também que a massa ocasionalmente ficava maior e tornava-se saliente sob a pele na face anterior da coxa. Quando isto ocorria, disse que sentia uma dor abaixo da parte interna da coxa.
 Exame físico: No exame, o médico observou que a tumefação era abaixo do terço medial do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico. Quando inseriu o dedo indicador no anel superficial do canal inguinal do paciente e pediu-lhe para tossir, o médico não percebeu massa ou sulco saliente; entretanto, observou um ligeiro aumento no tamanho da tumefação. Quando o médico pediu ao paciente para apontar o local onde a tumefação apareceu inicialmente, ele colocou o dedo sobre o local do anel femoral. Quando perguntado em que direção a tumefação “descia” quando sentia dor, ele correu o dedo ao longo da coxa até a região do hiato safeno. O médico aplicou pressão manual extremamente suave sobre a tumefação com a coxa fletida e girada medialmente; entretanto, era incapaz de reduzir a protrusão.
 Diagnóstico: Hérnia femoral completa e irredutível.
 Questões:
Defina os termos: anel femoral, canal femoral e hérnia femoral.
Quais são os conteúdos normais do canal femoral?
Use seu conhecimento anatômico para explicar por que uma hérnia femoral se curva superiormente.
Você pode pensar sobre qualquer razão anatômica pela qual as hérnias femorais são mais comuns nas mulheres do que nos homens?
Explique anatomicamente por que este estrangulamento desse tipo de hérnia é comum.
O aumento de qual estrutura do canal femoral pode ser confundido com uma hérnia femoral?
 Resposta:
	 Uma hérnia femoral é uma protrusão de gordura, peritônio, omento e normalmente de uma alça do intestino através do anel femoral no canal femoral. O borborigmo pode ser ouvido com um estetoscópio quando o intestino está no saco herniário.
	 O canal femoral é um espaço potencial curto e cego situado no compartimento medial da bainha femoral, que é um prolongamento do revestimento fascial do interior do abdome (fáscia transversal, anteriormente, e fáscia ilíaca, posteriormente). Normalmente, esse espaço contém vasos linfáticos e pelo menos um linfonodo incrustado em tecido conjuntivo.
	 O canal femoral é uma fontede fraqueza na parede abdominal; assim, quando a pressão intra-abdominal aumenta muito (como pode ocorrer quando uma pessoa com constipação crônica tenta defecar), os conteúdos abdominais podem ser forçados através do anel femoral para o canal femoral. O intestino carrega uma bolsa de peritônio antes dele á medida que desce ao longo do canal femoral e através do hiato safeno. Sendo impedido de estender-se mais para baixo pela fáscia lata da coxa, o saco herniário move-se, anteriormente, e depois, superiormente, formando uma tumefação inferior ao ligamento inguinal. Enquanto a hérnia está no canal femoral (hérnia femoral incompleta) é normalmente pequena, mas após passar anteriormente, através do hiato safeno para o tecido conjuntivo frouxo da coxa, torna-se muito maior (hérnia femoral completa).
	 O diagnóstico diferencial entre a hérnia inguinal indireta e a hérnia femoral completa é algumas vezes difícil porque tipos avançados de hérnia femoral podem produzir uma tumefação acima do ligamento inguinal. A tumefação produzida pela hérnia femoral é ínfero-lateral àquela causada por uma hérnia inguinal indireta.
	 O tubérculo púbico é o ponto de referência ósseo importante na diferenciação de uma hérnia inguinal de uma femoral. O colo de um saco herniário inguinal fica súpero-lateral ao tubérculo púbico no anel inguinal superficial, enquanto o colo do saco herniário femoral situa-se ínfero-lateral ao tubérculo púbico neste local. Além disso, se uma hérnia não se apresenta no canal inguinal durante o teste de invaginação, como no presente caso, a hérnia não pode ser uma hérnia inguinal indireta.
	 Se a mão é colocada suavemente sobre a hérnia e movida vagarosa e cuidadosamente para baixo, a prega da virilha produzida pelo ligamento inguinal será vista passando acima da hérnia femoral, enquanto que, se a mão é movida vagarosa e cuidadosamente para cima, a prega da virilha será vista passando por baixo da hérnia inguinal.
 A hérnia femoral é mais comum nas mulheres do que nos homens (aproximadamente 3:1) porque o anel femoral é maior nas mulheres do que nos homens por causa da largura maior da pelve feminina, do tamanho menor de seus vasos femorais e das mudanças que ocorrem nos tecidos associados durante a gravidez.
	 O estrangulamento de uma hérnia femoral completa é comum. A tendência deste tipo de hérnia estrangular (i.e., comprimir os vasos da hérnia) resulta dos limites distintos do anel femoral (e.g., o ligamento inguinal anteriormente e o ligamento lacunar medialmente). A estenose da hérnia também pode ser produzida por margens agudas do hiato safeno.
	 Por causa do tamanho relativamente pequeno do anel femoral, do hiato safeno e da rigidez das estruturas adjacentes, o bloqueio do retorno venoso de uma alça protraída do intestino ocorre frequentemente. Á medida que o sangue arterial continua a penetrar na alça, ela se torna ingurgitada com sangue, e a circulação através dela logo para. Intervenção cirúrgica inicial é requerida para evitar necrose da alça estrangulada do intestino.
	 Um linfonodo macio aumentado situado no canal femoral pode ser confundido com uma hérnia femoral, embora o linfonodo provavelmente seja mais firme. Câncer ou infecções nas áreas drenadas por estes linfonodos poderiam levar um ou mais deles a aumentar.