Estudos de casos Moore Membro superior

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Estudos de casos – Membro superior
Casos clínicos
Moore
 Caso 6.1
 Uma mulher de 52 anos de idade estava andando de bicicleta ao longo de uma via cascalhada. Subitamente, perdeu o equilíbrio e caiu sobre o membro superior estendido. Disse que ouviu o barulho de um estalido distinto e sentiu dor súbita na região do ombro. Seu marido, um médico, observou uma deformidade na clavícula na junção dos terços lateral e intermédio e imaginou que ela tinha quebrado a clavícula. Também percebeu que a parte lateral do ombro estava caída ínfero-medialmente e que o fragmento medial da clavícula fraturada estava elevado. Ele fez uma tipoia para o membro com sua camiseta.
 Questões:
Onde a clavícula comumente sofre fratura?
As fraturas da clavícula são mais comuns nos adultos do que nas crianças?
Por que o ombro caiu ínfero-medialmente?
Por que ela sofreu uma fratura da clavícula sem luxar a articulação acrômio-clavicular?
Por que ela fraturou a clavícula e não o pulso?
 Resposta:
	 O local comum de uma fratura da clavícula é a junção dos seus terços lateral e intermédio, que é sua parte mais fraca. As clavículas relativamente fortes dos adultos são menos frequentemente fraturadas do que as das crianças. Uma de cada 20 fraturas do membro superior envolve a clavícula e a maioria das lesões ocorre em crianças e adultos envolvidos em esportes de contato. O ombro da mulher caiu ínfero-lateralmente quando sua clavícula sofreu fratura por causa do peso do ombro sem sustentação. Os ligamentos que unem o acrômio á clavícula são muito mais fortes do que a clavícula; consequentemente, um golpe direto no ombro (e.g., uma queda sobre ele) provavelmente ira lesar a articulação acrômio-clavicular (e.g., luxação da articulação acrômio-clavicular) e fraturar a clavícula. A clavícula normalmente sofre fratura em um adulto de meia-idade porque a intensidade da queda é transmitida através dos ossos do antebraço e braço para o cíngulo do membro superior. Em mulheres idosas, uma queda de bicicleta provavelmente fraturaria a extremidade distal do rádio (fratura da Colles) porque seus ossos podem estar acentuadamente enfraquecidos pela osteoporose.
 Caso 6.2
 Um arremessador de beisebol de 35 anos de idade disse ao receptador e ao treinador que sentiu um início gradual de dor no ombro. Continuou a lançar mas teve de parar por causa da dor e da fraqueza, especialmente durante a abdução e rotação lateral do braço. Quando examinado pelo médico do time, foi detectada hiper-sensibilidade do músculo supra-espinal próximo do tubérculo maior do úmero. Uma IRM revelou laceração no manguito rotador do arremessador.
 Questões:
O que é o manguito rotador do ombro?
Qual é normalmente a causa da luxação do manguito rotador?
Que parte do manguito rotador normalmente é dilacerada?
Estas lesões ocorrem apenas nos arremessadores de beisebol?
Que movimento do ombro é fraco e causa dor?
 Resposta:
	 O manguito rotador é o manguito músculo-tendíneo da articulação do ombro formado pelos tendões de inserção dos músculos do manguito rotador. O manguito reforça a cápsula articular da articulação do ombro, dando-lhe estabilidade através da contração tônica dos músculos que mantêm a cabeça do úmero na cavidade glenoidal da escápula. Força indireta sobre o braço abduzido (e.g., durante uma queda de esqui) e frequentemente micro-trauma da articulação do ombro durante o arremesso (e.g., no beisebol) lesam o manguito rotador e podem dilacerá-lo. A parte supra-tendínea avascular do manguito rotador próximo do tubérculo maior do úmero é a parte que normalmente dilacera primeiro.
	 As lesões ao manguito rotador podem ocorrer em qualquer pessoa que arremesse alguma coisa ou que caia com o braço abduzido. A lesão é comum em pessoas com mais de 45 anos, que se excedem nos finais de semana ou feriados realizando atividades como esqui, surfe e levantamento de peso. O mecanismo da lesão do manguito rotador é força indireta sobre o braço abduzido e micro-trauma repetitivo sobre a articulação do ombro. Quando o manguito rotador é dilacerado, a abdução do braço é fraca e a dor é acentuada durante 70º a 120º de abdução do braço.
 
 Caso 6.3
 Várias semanas depois de voltar para casa após uma dissecação cirúrgica da axila direita para remoção de linfonodos, para estagiamento e tratamento de câncer de mama, uma mulher de 44 anos de idade foi informada por seu marido que sua escápula direita protraía anormalmente quando ela empurrava contra a parede durante os exercícios de alongamento. Também experimentou dificuldade em elevar o braço direito acima da cabeça quando estava penteando o cabelo. Durante sua visita de retorno, o seu cirurgião lhe disse que um nervo foi lesado acidentalmente durante o procedimento cirúrgico de diagnóstico e que isto produzia uma anormalidade e incapacidade da escápula de elevar o braço normalmente. 
 Questões:
Que nervo provavelmente foi lesado?
Por que esta lesão causa a “escápula alada” e dificuldade de elevar o braço?
Se estas anormalidades da escápula forem observadas em uma vítima de acidente de carro, que fraturas podem ter causado a lesão do nervo?
Durante a remoção dos linfonodos axilares, que outros nervos ficam vulneráveis á lesão?
Que anormalidades do movimento do braço provavelmente estariam presentes?
Qualquer outra área sofreria anestesia cutânea?
 Resposta:
	 O nervo torácico longo para o músculo serrátil anterior obviamente estava lesado. Durante a dissecação da axila, normalmente é identificado e mantido contra a parede torácica enquanto os linfonodos são retirados. Contudo, o nervo pode ser acidentalmente danificado durante a remoção dos linfonodos. A lesão ao nervo torácico longo causa paralisia do músculo serrátil anterior, o músculo que mantém a margem medial da escápula em aposição firme contra a parede torácica. O músculo serrátil anterior, também poderoso, auxilia o trapézio na rotação da escápula lateral e, superiormente, quando se eleva o braço acima do ombro. Isto explica porque a paciente tinha dificuldade de pentear o cabelo.
	 Lesão ao nervo torácico longo e paralisia do músculo serrátil anterior frequentemente resultam de armas (facas, tiros); contudo, elas podem ocorrer durante acidentes graves de carro, ou quando uma pessoa é atropelada por um veículo a motor. As fraturas da escápula e a lesão ao nervo torácico longo normalmente estão associadas com fraturas das costelas. O nervo tóraco-dorsal (nervo para o músculo latíssimo do dorso) está em perigo durante operações na parte inferior da axila. O nervo corre ínfero-lateralmente ao longo da parede posterior da axila e entra no músculo latíssimo do dorso no nível da 2ª e 3ª costelas. Uma pessoa com paralisia do músculo latíssimo do dorso terá dificuldade em aduzir o braço e girá-lo medialmente. 
	 Durante as dissecações da axila, cuidado deve ser tomado para evitar lesão aos nervos peitorais que suprem o músculo peitoral maior. A paralisia deste músculo afetaria seriamente a rotação medial do braço. Os nervos inter-costo-braquiais, ramos cutâneos laterais do 2º nervo inter-costal, algumas vezes têm que ser sacrificados nas dissecações radicais da axila porque passam próximo dos linfonodos axilares para alcançar o braço. A lesão a estes nervos causa anestesia da pele da axila e da face póstero-medial do braço.
 Caso 6.4
 Durante um jogo de seleção de futebol americano em grama artificial, um corredor de 38 anos de idade foi derrubado no solo por um defensor. Ele caiu violentamente sobre o ombro direito e demonstrou que sentiu dor moderada que se tornava pior quando tentava elevar o braço. Durante o exame físico do ombro por um ortopedista, foi observado um ligeiro deslocamento superior da extremidade acromial da clavícula. A pressão inferior sobre a clavícula revelou sensibilidade e alguma mobilidade da clavícula onde ela se articula com o acrômio. A abdução do braço acima de 90º causava dor acentuada e movimento anormaldo acrômio e da clavícula na articulação acrômio-clavicular.
 
 Questões:
Que parte da articulação acrômio-clavicular atingiu violentamente o solo?
Com base no seu conhecimento anatômico da articulação acrômio-clavicular, que lesão você acha que resultou da queda do ombro?
Como os repórteres esportivos chamam essa lesão?
Que ligamentos você acha que foram rompidos ou dilacerados?
A cápsula articular foi lesada?
Se o jogador deixou a bola escapar das mãos e caiu sobre a mão aberta, que osso você acha que pode ter fraturado?
 Resposta:
	 O acrômio da escápula provavelmente atingiu o duro gramado artificial primeiro. O acrômio forma a ponta óssea do ombro. A extremidade medial do acrômio articula-se com a extremidade acromial da clavícula. Provavelmente a lesão foi uma sub-luxação da articulação acrômio-clavicular. Os cronistas esportivos referem-se a esta lesão como uma separação do ombro, mas deveria ser referida como uma sub-luxação da articulação acrômio-clavicular.
 Se foi visto alargamento acentuado da articulação acrômio-clavicular e instabilidade considerável da extremidade acromial da clavícula com uma “clavícula correndo superiormente”, uma luxação da articulação acrômio-clavicular poderia, provavelmente, ter ocorrido, Neste caso, o ligamento acrômio-clavicular poderia ser completamente dilacerado (i.e., rompido), e partes do ligamento córaco-clavicular também seriam dilaceradas. A cápsula articular seria gravemente estirada e sua parte superior provavelmente seria dilacerada onde a clavícula foi deslocada superiormente.
	 Se o jogador tivesse caído sobre a mão aberta, poderia ter fraturado a clavícula. O mecanismo da lesão é que a força traumática é transmitida através do antebraço e braço para o cíngulo do membro superior. Neste caso, a força é transmitida para a clavícula e, normalmente, não lesa a articulação acrômio-clavicular.
 Caso 6.5
 Uma mulher de 32 anos que estava aprendendo a jogar tênis praticou diariamente por aproximadamente duas semanas. Ela relatou ao técnico que experimentou dor sobre a região lateral do cotovelo, que se irradiava para baixo do antebraço. Familiarizado com esta queixa pelas iniciantes, o técnico pediu-lhe para segurar a raquete de tênis e estender a mão no pulso. Ela não sentiu dor até que resistiu á extensão da mão. Quando pedida para identificar com precisão a área de maior dor, colocou o dedo sobre o epicôndilo lateral. Quando o técnico colocou pressão sobre o epicôndilo, ela afastou o cotovelo em virtude de dor acentuada. O técnico comprimiu o tendão comum dos extensores e ela novamente experimentou dor intensa.
 Questões:
Que lesão do cotovelo você acha que ela sofreu?
Quais os mecanismos desta lesão?
Esta lesão ocorre apenas com os jogadores de tênis?
Onde se encontra o ponto discreto de sensibilidade local nestas lesões?
Por que a mulher experimentou irradiação da dor ao longo da face póstero-lateral do antebraço?
 Resposta:
	 Os sintomas indicam claramente epicondilite lateral (cotovelo de tenista), a condição dolorosa mais comum na região do cotovelo. Esta lesão do cotovelo normalmente resulta de micro-trauma repetitivo da origem extensora comum dos músculos extensores do antebraço. A epicondilite lateral representa aproximadamente 70% de todas as lesões esportivas em pessoas de 40 a 50 anos de idade. A epicondilite lateral também ocorre em beisebol, natação, ginástica, esgrima e golfe – isto é, esportes que envolvem o uso acentuado dos extensores do antebraço. A epicondilite lateral também pode resultar de trauma direto ao epicôndilo lateral (e.g., um golpe com bastão de hóquei em um cotovelo sem proteção). 
	 O ponto discreto do local de sensibilidade nas lesões laterais do cotovelo é imediatamente distal ao epicôndilo lateral inflamado; contudo, á medida que a inflamação do tendão comum dos extensores de desenvolve, a dor é referida distalmente ao longo do tendão dos extensores. Nos casos crônicos, radiografias podem revelar calcificação distrófica na área de degeneração da origem do músculo extensor. 
 Caso 6.6
 Um homem de 65 anos de idade consultou seu médico sobre uma dor obtusa no ombro direito que, frequentemente, o acordava á noite, especialmente quando elevava o braço acima do ombro, enquanto dormia. Disse que a dor, acentuada algumas vezes, movia-se para baixo do braço direito e que um amigo lhe disse que poderia ser um sintoma de doença do coração. Durante o exame físico, a médica notou que ele mantinha o ombro na posição aduzida. Ela pressionou seu ombro com firmeza, imediatamente lateral ao acrômio, e observou sensibilidade extrema. Ela lhe pediu para elevar o braço vagarosamente. Quando o braço alcançou aproximadamente 50º de abdução, ele disse que sentia dor extrema. A dor persistiu até que o braço estivesse bem acima do ombro (aproximadamente 130º de abdução). Á medida que o braço aproximava da cabeça, ele disse que a dor desaparecia. 
 Questões:
Usando seu conhecimento do manguito rotador da articulação do ombro, que condição inflamatória você acha que produziria este arco de abdução dolorosa?
A inflamação de que bolsa sinovial exacerbaria a dor?
Por que a pressão sobre o ombro, lateral ao acrômio, foi tão dolorosa?
Como você explicaria anatomicamente a síndrome dolorosa do arco?
 Resposta:
	 A calcificação no manguito rotador músculo-tendíneo, em especial na sua parte supra-espinal, normalmente é a causa da síndrome dolorosa do arco. Na tendinite aguda calcificada do supra-espinal, o cálcio depositado na substância do tendão do supra-espinal causa dor latejante excruciante, que não é aliviada por repouso. A inflamação da bolsa sub-acromial, resultante da irritação pela calcificação no manguito rotador, causa agravamento da dor no ombro. A pressão sobre o ombro, lateral ao acrômio, causa dor porque este está próximo do tubérculo maior do úmero, onde normalmente os depósitos de cálcio estão localizados no tendão do supra-espinal.
	 A síndrome dolorosa do arco pode ser explicada pelo fato de que 50º a 60º de abdução, a área inflamada do tendão do supra-espinal entra em contato com a face inferior do acrômio. Por causa disso, ela também é referida como síndrome do choque sub-acromial.
 Caso 6.7
 Durante um parto difícil, o médico aplicou força ao membro superior do bebê enquanto o ombro ainda estava no canal do parto. Este procedimento produziu uma lesão por tração dos ramos superiores do plexo braquial.
 Questões:
Que ramos anteriores do plexo braquial provavelmente foram lesados?
Qual a designação clínica de paralisia que resulta desta lesão?
Qual a aparência clínica comum do membro superior quando esta lesão do plexo braquial acontece?
Como esta lesão ao nervo normalmente ocorre nos adultos jovens?
Você provavelmente vai ouvir sobre a posição do membro na paralisia de Erb, referida como a posição de porteiro ou garçom. Qual é a origem desta designação?
Que músculos são parcial ou completamente paralisados por tração excessiva sobre a parte superior do plexo braquial?
 Resposta:
	 Os ramos superiores dos nervos C5 e C6, que se unem para formar o tronco superior do plexo braquial, são dilacerados ou gravemente estirados ao se puxar a cabeça do bebê quando o ombro não aparece. A condição clínica é chamada paralisia de Erb ou paralisia de Erb-Duchenne. O membro superior paralisado pende flacidamente ao lado do corpo e é aduzido e girado medialmente; a articulação do ombro é estendida e o antebraço é pronado. Consequentemente, a face palmar da mão, em vez de olhar medialmente, olha posteriormente quando o membro repousa ao lado do corpo na posição aduzida.
	 Uma lesão do plexo braquial superior em adultos jovens normalmente ocorre quando eles caem sobre o ombro e este é violentamente abaixado e a cabeça e o pescoço são energicamente fletidos para o outro lado do corpo. Estas lesões comumente resultam de uma queda de moto. Uma lesão ao plexo braquial superior podeocorrer durante um jogo de futebol americano, quando um derrubador está puxando o braço do carregador da bola e outro está puxando o seu capacete.
	 Anos atrás, era considerado de mau gosto estender sua mão para uma gorjeta; consequentemente, porteiros e garçons mantinham suas palmas abertas, olhando posteriormente, de modo que a gorjeta poderia ser enfiada nas mãos por trás das costas de modo que a recepção de gorjetas não era tão óbvia. Na Inglaterra, você ainda verá esta posição de gorjeta do porteiro, que no início faz você achar que todos os porteiros foram lesados durante o parto.
	 Os músculos parcial ou completamente paralisados pela dilaceração das raízes de C5 e C6 do plexo braquial são aquelas cuja única ou principal inervação é proveniente de C5 e/ou C6 (e.g., músculo supra-espinal, bíceps braquial e supinador). A atrofia do músculo deltoide resulta na perda do contorno arredondado do ombro e na aparência de queda do ombro.
 Caso 6.8
 Um ginasta de 28 anos de idade, que tinha uma história de tendinite do bíceps e lesão do manguito rotador, experimentou dor vaga na região anterior da articulação do ombro. Disse que tinha tido a sensação de estalos durante seu treinamento na barra paralela. Durante o exame preliminar, o técnico observou sensibilidade sobre o sulco do músculo bíceps braquial, flexão e supinação fracas do antebraço e uma protuberância anormal na parte anterior do braço do ginasta. Durante um exame radiológico subsequente, uma fratura da escápula foi observada.
 Questões:
Que músculo provavelmente foi mais lesado?
Que lesão específica do músculo sugere a sensação de estalo e sensibilidade sobre o sulco do músculo bíceps braquial?
Fraqueza de que movimentos do antebraço sustenta seu diagnóstico preliminar?
O que provavelmente produziu a protuberância anormal na parte anterior do braço do ginasta?
Que fratura da escápula poderia estar associada com esta lesão do braço?
Em que outros esportes você acha que a tendinite do músculo bíceps braquial pode ocorrer? Discuta o mecanismo dessa lesão.
 Resposta:
	 A cabeça longa do músculo bíceps braquial do homem provavelmente foi lesada.
 A sensação de estalo e sensibilidade sobre o sulco do músculo bíceps braquial sugere que o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial foi rompido. A fraqueza da flexão e supinação do antebraço sustentam a teoria de que o músculo bíceps foi lesado porque participa em ambos os movimentos do membro superior. Sem dúvida a protuberância foi formada pelo ventre “caído”, tonicamente contraído, da cabeça longa do músculo bíceps. Uma fratura por avulsão do tubérculo supra-glenoidal da escápula, da fixação proximal da cabeça longa do músculo bíceps, pode ocorrer, permitindo que o tendão do músculo bíceps se desloque do sulco inter-tubercular.
	 A tendinite do bíceps, a segunda causa mais comum de um ombro dolorido, ocorre em grande amplitude nos esportes de arremesso, natação e de raquete. Esta lesão resulta de micro-trauma repetitivo do tendão do músculo bíceps e de sua bainha sinovial, quando ele desliza para a frente e para trás no sulco bicipital do úmero durante a flexão e supinação do antebraço. O uso constante do músculo pode causar desgaste e, eventualmente, ruptura do tendão. A ruptura do tendão do bíceps também pode resultar de uma contração vigorosa súbita contra-resistência (e.g., durante uma oscilação controlado no beisebol, um arremesso rápido no softball, ou uma falta sobre o braço de passa de um zagueiro).
 Caso 6.9
 Um jogador profissional de golfe consultou um médico com uma dor contínua no cotovelo e ao longo da face anterior do antebraço. O médico detectou sensibilidade extrema na região do epicôndilo medial e alguma dor quando o grupo flexor-pronador do antebraço comprimido. O jogador disse que a dor normalmente diminuía após o jogo mas que se tornava gradualmente mais acentuada e constante. Radiografias do cotovelo estavam normais.
 
 Questões:
Que lesão do cotovelo você acha que o jogador sofreu?
Usando seu conhecimento anatômico do cotovelo e do grupo flexor-pronador do antebraço, qual você acha que é o mecanismo de lesão nesse caso?
Qual é a causa mais provável da dor do jogador de golfe?
Que outra condição pode causar esse tipo de dor no cotovelo?
Esta lesão do cotovelo é mais comum nos jogadores de golfe?
 Resposta:
	 Os sintomas e sinais sugerem que o jogador de golfe teve uma lesão do cotovelo chamada epicondilite medial (cotovelo do jogador de golfe). O mecanismo da lesão que resulta na epicondilite medial é, normalmente, uma sobrecarga de tensão medial do cotovelo a partir de micro-trauma repetido do grupo flexor-pronador dos músculos do antebraço na origem flexora comum, o epicôndilo medial.
	 A causa provável da epicondilite medial é a inflamação do epicôndilo medial e do tendão comum dos flexores do grupo flexor-pronador dos músculos do antebraço. Uma entorse do ligamento colateral ulnar do cotovelo também poderia causar dor na parte medial do cotovelo. Este ligamento passa do epicôndilo medial para o processo coronoide e olécrano da ulna. Apesar de seu nome comum (cotovelo do jogador de golfe), a epicondilite medial ocorre principalmente nos jogadores de tênis que usem o saque twist. Ela também ocorre durante a fase de aceleração nos esportes de arremesso.
 Caso 6.10
 Um carpinteiro de 52 anos de idade visitou seu médico com relação a sensações acentuadas de “alfinetadas e agulhadas” na mão direita, que também envolvia a face palmar do polegar e dos dois dedos e meio laterais. Disse ao médico que a dor estava se tornando progressivamente piro e que, frequentemente, o acordava durante a noite. Disse que tinha experimentado em usar ferramentas manuais e em abotoar a camisa. Durante o exame físico, o médico não detectou debilitação da sensação objetiva na mão, mas notou ligeira fraqueza dos músculos tenares. Disse ao carpinteiro que ele tinha uma síndrome de aprisionamento do nervo.
 Questões:
Usando seu conhecimento anatômico do pulso, que nervo foi comprimido?
Qual é o nome da síndrome de aprisionamento descrita pelo paciente?
Que condições podem produzir este tipo de aprisionamento do nervo?
Que movimentos poderiam agravar os sintomas?
Se esta condição não for tratada, que sinais adicionais você esperaria que poderiam se desenvolver em poucos meses?
 Resposta:
	 O nervo mediano foi comprimido no pulso á medida que passava abaixo do retináculo dos músculos flexores. Esta condição absolutamente comum – síndrome do canal do carpo – pode ser causada por uma variedade de condições; edema de trauma agudo e crônico, cisto sinovial no canal do carpo, osteófitos (excrescências ósseas dos ossos carpais), lipoma, tenossinovite (inflamação de um tendão e sua bainha sinovial) e exercício excessivo. Os sintomas da síndrome do canal do carpo (e.g., mudanças sensitivas sobre o lado lateral da mão, incluindo os dois dedos e meio laterais) são agravados pelo movimento do pulso. Se não tratada, a compressão do nervo ulnar pode produzir descobertas objetivas de perda sensitiva (e.g., produzida por alfinetes) e fraqueza e atrofia dos músculos da mão.
 Caso 6.11
 Uma mulher de 25 anos de idade perdeu o controle enquanto estava esquiando e fraturou gravemente a tíbia direita (osso da canela) na altura da bota. Visto que era uma fratura cominutiva, uma lâmina de metal foi cirurgicamente colocada na perna para estabilizá-la. Disseram-lhe que ela usaria muletas por aproximadamente 3 meses. Após usar as muletas frequentemente por quase seis semanas, ela experimentou dor e parestesia na face posterior do antebraço direito e sobre o dorso da mão. Quando relatou isso ao médico, ele lhe disse que estes sintomas eram resultado do uso prolongado e errôneo das muletas.
 Questões:
Compressão de que nervo provavelmente produziu a dor e parestesia no antebraço e mãos direitos?
Por que o médico disse que os sintomas neurológicos eram resultadodo uso prolongado e errôneo das muletas?
O que você sugeriria para que esta compressão do nervo pudesse ser eliminada?
Se a causa da compressão do nervo não for eliminada, qual você acha que seria o resultado?
 Resposta:
	 Sem dúvida, a dor e a parestesia no antebraço e na mão resultaram da compressão do nervo radial na axila porque todos os sintomas relacionam-se com a distribuição deste nervo. O uso prolongado e errôneo de muletas do tipo axilar resulta em que a maior parte do peso seja sustentada pela axila em vez das mãos. Isto produz compressão intermitente do nervo radial á medida que ele deixa a axila. O paciente deve ser instruído sobre como usar as muletas do tipo axilar, isto é, suportando o peso através das mãos em vez da axila. Contudo, seria melhor fornecer ás pessoas muletas com extensão no cotovelo. Se a compressão do nervo radial (“paralisia da muleta”) não é eliminada, pode ocorrer paralisia dos extensores do dedo e pulso. Esta lesão do nervo é completamente reversível, desde que a causa seja eliminada.
 Caso 6.12
 Um homem de 32 anos de idade comprou uma casa velha que estava precisando muitíssimo de restaurações e pintura. Quando estava pintando o telhado de um quarto grande, sentiu dor e formigamento no ombro direito e na parte proximal do braço direito. Durante o exame físico, o médico examinou o pulso da artéria radial no pulso direito e observou que ele diminuía quando ele levantava o braço do homem acima do ombro. Após o braço ter ficado elevado por diversos minutos, o paciente disse que sentiu formigamento e alguma dor em torno do ombro. O médico detectou cianose (coloração púrpura da pele), edema (tumefação) da mão e distensão das veias superficiais do braço.
 Questões:
Compressão de que estruturas na axila poderia produzir os sinais e sintomas descritos?
Que estrutura óssea você acha que poderia comprimir estas estruturas axilares?
Qual é a designação clínica para este tipo de síndrome de compressão?
 Resposta:
	 A compressão da artéria e veia axilares e dos fascículos do plexo braquial poderia produzir os sintomas descritos pelos pacientes:
Compressão do nervo axilar – parestesia sobre o ombro e parte proximal do braço e fraqueza da abdução do braço
Compressão da artéria axilar – enfraquecimento do pulso da artéria radial
Compressão da veia axilar - edema da mão e distensão das veias superficiais do membro
	 As estruturas axilares poderiam se tornar constringidas ou comprimidas entre o processo coracoide da escápula e o tendão do músculo peitoral menor durante a hiper-abdução prolongada do braço.
	 Este tipo de síndrome de compressão é chamada síndrome da hiper-abdução do braço. Os sinais e sintomas dependem da compressão ou não dos fascículos do plexo braquial.
 Caso 6.13
 Um jovem de 17 anos de idade escorregou acidentalmente durante um jogo de basquetebol e caiu violentamente sobre a mão estendida. Aproximadamente 2 semanas após ter ferido o pulso, consultou a médica da família sobre uma dor acentuada no pulso. Quando ela lhe perguntou onde sentia dor, apontou para a área da tabaqueira anatômica. Quando a médica aplicou pressão na tabaqueira anatômica com o dedo, o jovem contorceu-se de dor. Ela requisitou radiografias do pulso. Observou-se uma fratura capilar de um grande osso do carpo.
 Questões:
Que osso normalmente é fraturado quando a sensibilidade na tabaqueira anatômica é evidente após hiper-extensão forçada do pulso?
Por que uma fratura desse osso é difícil de detectar?
Se a fratura não é detectada e rigidamente imobilizada, que condição séria pode se desenvolver? Explique por que isto pode acontecer.
 Resposta:
	 O escafoide situa-se no assoalho da tabaqueira anatômica e é o osso comumente fraturado na hiper-extensão da articulação rádio-carpal. As fraturas do escafoide são difíceis de detectar, logo após uma lesão, porque, frequentemente, são fraturas capilares que normalmente não são deslocadas. A reabsorção óssea subsequente no local da fratura torna a ruptura radiolucente e mais aparente de 10 a 14 dias.
	 Por causa da posição do escafoide no pulso e de seu tamanho relativamente pequeno, é difícil imobilizá-lo. O movimento continuado do pulso frequentemente resulta na não-união dos fragmentos do osso. Normalmente, ocorre deslocamento e dilaceração dos ligamentos que podem interferir com o suprimento sanguíneo para um dos fragmentos do escafoide. Pode resultar em necrose isquêmica (morte) de parte do escafoide. Normalmente, o osso é suprido por duas artérias nutrícias, uma para a metade proximal e outra para a metade distal. Ocasionalmente, ambos os vasos suprem a metade distal; como consequência, a metade proximal separada não recebe sangue. A necrose resultante pode causar demora ou ausência na união dos fragmentos do osso.
 Caso 6.14
 Um homem de 57 anos de idade estava consertando o piso de entrada de seu chalé. Após diversas horas tornou-se cansado mas recusou-se a parar de trabalhar. Logo depois caiu do alpendre, quebrando três costelas e ambos os pulsos. O pulso esquerdo tinha uma fratura capilar; contudo, a fratura do pulso direito era uma típica fratura de Colles deslocada. Uma fratura não deslocada do processo estiloide da ulna também ocorreu. A fratura do rádio foi reduzida e o pulso do homem ficou engessado abaixo do cotovelo por quatro semanas. A fratura estava bem cicatrizada em seis semanas.
 Questões:
Que deformidade do pulso está presente em uma típica fratura de Colles? Explique por que isto acontece.
Por que uma fratura de Colles é mais comum em pessoas mais idosas?
Que articulação é frequentemente sub-luxada na união incompleta dos fragmentos do rádio?
Movimentos de que outra articulação podem ser afetados?
 Resposta:
	 A anormalidade clínica típica do pulso em fratura de Colles é uma deformidade em dorso de garfo de jantar, resultante do deslocamento posterior e da inclinação do fragmento distal do rádio. A mão encontra-se tipicamente desviada para a lateral por causa do deslocamento da parte distal do rádio. A fratura de Colles é muito comum em pessoas com mais de 50 anos, especialmente em mulheres, porque seus ossos são frequentemente enfraquecidos pela osteoporose pós-menopausa. A articulação rádio-ulnar distal pode ser sub-luxada quando uma fratura de Colles não está bem unida e os movimentos da articulação rádio-carpal podem estar limitados. 
 Caso 6.15
 Durante o difícil parto de nádegas de um grande bebê, uma forte flexão lateral do tronco e pescoço do bebê foi realizada para que a cabeça pudesse sair. Perda completa de sensação e paralisia completa do membro direito eram evidentes desde a hora do nascimento. Além disso, a pálpebra direita caiu. Durante uma discussão com um residente em obstetrícia, a expressão lesão iatrogênica foi usada.
 Questões:
Que lesão no nascimento provavelmente causou esta grave lesão ao membro superior da criança?
O que é lesão iatrogênica?
Você acha que esta lesão braquial está sujeita á cirurgia (e.g., sutura dos nervos)?
O que causou a queda da pálpebra direita?
De que síndrome este defeito da pálpebra é uma parte. 
 Resposta:
	 A flexão lateral do tronco e pescoço do bebê lesaram gravemente todo o plexo braquial e, provavelmente, dilaceraram um ou mais de seus troncos. A expressão lesão iatrogênica significa uma condição prejudicial produzida “inconsciente ou inadvertidamente por um médico ou cirurgião”. É importante compreender que se o obstetra não tivesse agido rapidamente durante o parto, ele poderia não ter sido capaz de salvar a vida do bebê que estava com cianose (coloração azul-escura da pele, resultante da oxigenação deficiente do sangue).
	 Este grave tipo de lesão, envolvendo todo o plexo braquial, não é inerente á cirurgia porque é provável que alguns dos ramos anteriores sofreram avulsão completa da medula espinhal. A queda da pálpebra superior (ptose) foi causada pela lesão das fibras simpáticas situadasna raiz do 1º nervo torácico. Isto é parte da síndrome de Horner; outras características são uma pupila contraída (miose) e ausência de sudorese do membro lesado (anidrose).
 Caso 6.16
 Um homem de 20 anos de idade queixou-se de que era incapaz de elevar o membro superior direito. Ele o mantinha sem firmeza junto ao corpo com o antebraço e mão em pronação. Durante a anamnese, afirmou que tinha caído da moto cerca de duas semanas antes e que tinha batido o ombro contra uma árvore. Lembrou-se também que o pescoço focou dolorido logo após o acidente.
 Exame físico: No exame descobriu-se que o paciente era incapaz de fletir, abduzir ou girar lateralmente o braço. Além disso, perdeu a flexão da articulação do cotovelo. Uma ausência de sensação foi detectada sobre a face lateral do braço e antebraço. O médico requisitou radiografias das regiões do cíngulo do membro superior e cervical.
 Relatório da radiologia: Fraturas não são vistas na região cervical, cíngulo do membro superior e parte proximal do úmero.
 Diagnóstico: Lesão dos nervos derivados do plexo braquial.
 Questões:
Usando seu conhecimento anatômico do suprimento nervoso para o membro superior, discuta a causa provável da perda das funções motoras e sensitivas do paciente.
Que músculos provavelmente foram paralisados?
É provável que ele recupere o uso completo do membro paralisado?
 Resposta:
	 Quando o jovem foi atirado da moto e atingiu uma árvore, seu ombro direito foi afastado violentamente da cabeça. Isto afastou o tronco superior do plexo braquial, estirando ou lacerando os ramos anteriores primários dos nervos espinais C5 e C6. Como resultado, os nervos que se originam destes ramos e o tronco superior foram afetados e os músculos supridos por eles foram paralisados. Os músculos envolvidos poderiam ser o deltoide, bíceps braquial, braquial, braquio-radial, supra-espinal, infra-espinal, redondo menor e supinador.
	 O braço do paciente foi girado medialmente porque os músculos infra-espinal e redondo menor (rotadores laterais do ombro) foram paralisados. O antebraço ficou pronado porque os músculos supinador e bíceps foram paralisados. A flexão do cotovelo estava fraca por causa da paralisia dos músculos braquial e bíceps. A incapacidade do paciente de fletir o úmero resultou da paralisia dos músculos deltoide e córaco-braquial e, provavelmente, da cabeça clavicular do músculo peitoral maior. A perda da abdução do úmero resultou da paralisia dos músculos supra-espinal e deltoide.
	 A paralisia dos músculos do membro poderia ser permanente se as radículas nervosas que formam os ramos C5 e C6 fossem puxadas da medula espinal. Como estas radículas não podem ser suturadas na medula espinal, os axônios dos nervos poderiam não se regenerar e os músculos supridos por eles logo sofreriam atrofia (enfraquecimento). Os movimentos do ombro e do cotovelo seriam grandemente afetados; por exemplo, a pessoa sempre terá dificuldade de erguer um copo até a boca com o braço direito. A sensação de perda no braço resultou de dano ás fibras sensitivas de C5 a C6 que são transportadas no nervo cutâneo lateral superior do braço (a partir do nervo axilar), no nervo cutâneo lateral inferior do braço (a partir do nervo radial) e no nervo cutâneo lateral do antebraço (a partir do nervo músculo-cutâneo).
 Caso 6.17
 Um de seus amigos lesou o ombro durante um jogo de hóquei quando foi empurrado violentamente contra as laterais do campo. Quando você o socorreu no vestiário, observou que esta lesão era dolorosa. Quando o suéter e as ombreiras foram removidos, você observou que a extremidade lateral da clavícula mostrava uma proeminência anormal. Primeiro você pensou que tivesse o que os cronistas esportivos chamam de “shoulder pointer” ou uma “separação do ombro”.
 Exame físico: O médico do time observou edema e sensibilidade acentuada sobre os ligamentos acrômio-claviculares e córaco-claviculares. A extremidade acromial da clavícula estava ligeiramente instável e sensibilidade foi detectada quando pressão inferior foi aplicada a ela. O ombro também estava mais baixo do que o normal. Radiografias AP e axial da articulação acrômio-clavicular foram requisitadas.
 Relatório da Radiologia: É visível considerável alargamento da articulação acrômio-clavicular e a extremidade acromial da clavícula está mais superior do que o normal.
 Diagnóstico: Luxação da articulação acrômio-clavicular.
 Questões:
Explique o que os cronistas esportivos querem dizer com os termos “shoulder pointer” e “separação do ombro”.
Como você explicaria a estrutura da articulação do ombro a um estudante que não estuda medicina?
Que ligamentos teriam sido dilacerados?
O que fez com que o ombro do paciente caísse?
 Resposta:
	 Uma “shoulder pointer” (ombro pontudo) é uma expressão dos cronistas esportivos para contusão (injúria) do acrômio (ponta do ombro) e da articulação acrômio-clavicular. Para explicar uma separação do ombro, primeiro você deve fazer um diagrama simples da escápula e da clavícula, mostrando os ligamentos fixados a elas. Você deve enfatizar que é o ligamento córaco-clavicular que proporciona a maior parte da estabilidade para a articulação acrômio-clavicular. Você deve explicar também que a escápula e a clavícula são parte do membro superior e formam o que é chamado cíngulo do membro superior. Explique que a clavícula articula-se lateralmente com o acrômio para formar a articulação acrômio-clavicular. Explique também que a escápula e a clavícula são mantidas juntas pelos ligamentos acrômio-clavicular e córaco-clavicular.
	 Quando seu amigo bateu o ombro nas laterais da quadra, os ligamentos acrômio-clavicular e córaco-clavicular foram rompidos. Como resultado, o ombro caiu sob o peso do membro e o acrômio foi puxado inferiormente em relação á clavícula. Também, a extremidade lateral da clavícula foi deslocada superiormente em relação ao acrômio, produzindo uma proeminência óbvia. Enfatize que a expressão “separação do ombro” é enganosa. Explique que é a articulação acrômio-clavicular que é deslocada (separada), não a articulação do ombro. A ruptura apenas do ligamento acrômio-clavicular não é uma lesão séria; contudo, quando combinada com a ruptura do ligamento córaco-clavicular, o deslocamento da articulação acrômio-clavicular é complicado porque a escápula e a clavícula são separadas e a escápula e o membro superior são deslocados inferiormente. 
 
 Caso 6.18
 Um menino de 12 anos de idade caiu da prancha de skate, batendo o cotovelo direito no passeio. Visto que estava sofrendo dor considerável no cotovelo e dormência no lado medial da mão, sua mãe o levou ao pediatra. O menino disse ao médico: “Eu caí sobre o osso da dor de viúva e imediatamente meu dedo mínimo começou a formigar”.
 Exame físico: O pediatra observou que o menino não apresentava resposta ás alfinetadas no dedo mínimo direito e na margem medial da palma. Era incapaz de agarrar um pedaço de papel colocado entre os dedos. Suspeitando de uma fratura do cotovelo e dano ao nervo periférico, o pediatra providenciou para que o cotovelo do menino fosse radiografado.
 Relatório da Radiologia: Luxação considerável da epífise do epicôndilo medial do úmero e provavelmente estiramento e compressão nervosa são evidentes.
 Questões:
Que nervo provavelmente foi lesado?
Explique a dormência do 5º dedo do menino e sua incapacidade de segurar um pedaço de papel entre os dedos.
Contando com seu conhecimento de degeneração e regeneração dos nervos periféricos, faça uma tentativa para prognosticar o provável grau de recuperação das funções motora e sensitiva do menino que podem ocorrer.
 
 Resposta:
	 Sem dúvida, o nervo ulnar foi lesado pela epífise deslocada do epicôndilo medial. O epicôndilo medial não se funde completamente com o lado da diáfise até a idade de 16 anos nos homens (14 anos nas mulheres). Embora uma separação epifisária seja algumas vezes chamada “fratura epifisária”,ou uma fratura com deslocamento, é melhor referir a esta lesão como uma separação da epífise do epicôndilo medial. Se este acidente tivesse ocorrido com uma pessoa com mais de 16 anos, poderia ter ocorrido uma fratura do epicôndilo medial.
	 Como a lâmina epifisária é mais fraca do que o osso adjacente nas crianças, um golpe direto que causa fratura nos adolescentes e adultos provavelmente produz uma lesão da lâmina epifisária nas crianças. Como o nervo ulnar passa posterior ao epicôndilo medial, entre ele e o olécrano, está vulnerável ás lesões no cotovelo. Este tipo de lesão causa paralisia dos músculos e alguma perda de sensação na área da pele suprida pelo nervo ulnar.
	 A avaliação de toque leve normalmente é perdida sobre o um dedo e meio medial e a resposta ás alfinetadas é perdida sobre o 5º dedo e a margem medial da palma. Sabendo que os músculos inter-ósseos são supridos pelo nervo ulnar, o pediatra os testou quanto á fraqueza, colocando um pedaço de papel entre os dedos completamente estendidos do menino e pedindo-lhe para apertar tão forte quanto possível enquanto puxava o papel. A incapacidade para abduzir os dedos é um sinal clássico de paralisia dos músculos inter-ósseos palmares e de lesão do nervo ulnar. A perda de outros movimentos do músculo provavelmente teria ocorrido:
Incapacidade de abduzir os dedos (paralisia dos inter-ósseos dorsais).
Perda da adução do polegar (paralisia do adutor do polegar)
Fraqueza da flexão do 4º e 5º dedos nas articulações metacarpo-falângicas (paralisia dos dois lumbricais mediais)
Flexão a adução comprometida do pulso (paralisia do flexor ulnar do carpo)
Preensão insatisfatória no 4º e 5º dedos (paralisia dos inter-ósseos palmares)
Incapacidade de fletir as articulações inter-falângicas distais do 4º e 5º dedos (paralisia dos lumbricais, inter-ósseos e parte do flexor profundo dos dedos).
	 Como todo, exceto os cinco músculo intrínsecos da mão, são supridos pelo nervo ulnar, a lesão deste nervo no cotovelo tem seu efeito primário na mão.
	 Como o nervo ulnar foi esmagado e não rompido, não requer sutura porque novos axônios podem crescer, na parte do nervo distal á lesão, dentro das bainhas endoneurais originais e nas bainhas neurolemais e inervarem novamente os músculos paralisados. Por essa razão, após uma lesão por esmagamento do nervo, como neste caso, a restauração da função deve ocorrer no prazo de poucos meses com fisioterapia adequada.
 Caso 6.19
 Um homem jovem foi atingido violentamente por um bastão de hóquei na região média do úmero do braço esquerdo. Apresentou-se com sinais de sensibilidade, tumefação, deformidade e movimento anormais do membro superior esquerdo.
 Exame físico: O exame revelou uma incapacidade para estender o pulso (mão caída) e dedos e perda de sensação sobre uma pequena área da pele no dorso da mão proximal aos dois primeiros dedos. A extensão das articulações inter-falângicas estava fraca. A medida do polegar indicou algum encurtamento. Radiografias do braço foram pedidas.
 Relatório da Radiologia: Uma fratura do corpo do úmero é evidente imediatamente distal a seu ponto médio. O fragmento de osso proximal está abduzido e o fragmento distal está deslocado proximalmente.
 Questões:
Usando seu conhecimento anatômico, determine que nervo periférico foi danificado e que artéria pode ter sido dilacerada.
A flexão do cotovelo estaria enfraquecida?
Explique os efeitos observados desta lesão do nervo periférico.
Por que os fragmentos do úmero estão deslocados da maneira descrita?
 Resposta:
	 A incapacidade do jovem de estender a mão no pulso indica lesão do nervo radial. Como a fratura está no meio do úmero, é provável que o nervo radial esteja danificado onde passa diagonalmente através do úmero no sulco do nervo radial. O nervo é especialmente suscetível á lesão neste local por causa da sua íntima relação com o úmero. A secção do nervo radial paralisa os músculos extensores do antebraço e da mão. Como resultado, a extensão do pulso é impossível, e a mão assume a posição fletida referida clinicamente como mão caída. O nervo radial não supre nenhum músculo na mão, mas supre músculos cujos tendões passam para a mão; por essa razão, o paciente é incapaz de estender suas articulações metacarpo-falângicas. Como os lumbricais (supridos pelos nervos mediano e ulnar) e os inter-ósseos (supridos pelo nervo ulnar) estão intactos, o paciente é capaz de fletir suas articulações metacarpo-falângicas e estender suas articulações inter-falângicas. Contudo, poderia não ter força normal de extensão dos dedos.
	 A flexão do cotovelo poderia ser dolorosa e enfraquecida quando o antebraço está na posição a meio caminho entre a pronação e a supinação. Lembre-se de que o nervo radial inerva o músculo braquio-radial, um forte flexor do cotovelo nesta posição. A área de perda sensitiva é frequentemente mínima após uma lesão do nervo radial porque sua área exclusiva de suprimento é pequena. O grau de perda sensitiva varia de paciente para paciente, dependendo da extensão na qual o território é sobreposto pelos nervos adjacentes. Algumas vezes nenhuma perda de sensibilidade é detectável.
	 O encurtamento do braço do paciente ocorreu porque os fragmentos quebrados do osso foram separados. A contração do deltoide abduz a parte proximal do úmero. A contração proximal dos músculos tríceps, bíceps e córaco-braquial puxa o fragmento distal superiormente. Embora a artéria braquial profunda acompanhe o nervo radial através do sulco do nervo radial e possa ser cortada pelos fragmentos ósseos, os músculos e as estruturas supridos por esta artéria (e.g., o úmero) provavelmente não sofrem isquemia porque a artéria recorrente radial anastomosa-se com a artéria braquial profunda. Esta comunicação deve fornecer sangue suficiente para as estruturas supridas pela artéria danificada.
 Caso 6.20
 Enquanto jogava futebol americano, você caiu sobre a mão aberta com o pulso hiper-estendido e abduzido (desviado lateralmente). Disse a seus amigos que tinha apenas torcido o pulso e não prestou muita atenção á lesão por aproximadamente duas semanas. Mais tarde você procurou conselho médico porque a dor no pulso ainda estava presente e ficando pior.
 Exame físico: Quando a ortopedista palpou profundamente sua tabaqueira anatômica, era evidente uma sensibilidade localizada. Você experimentou maior dor sobre o lado lateral do pulso, especialmente quando ela lhe pediu para estendê-lo o mais que possível. Suspeitando de uma fratura, requisitou radiografias do pulso.
 Relatório da Radiologia: Uma pequena fratura capilar não deslocada do maior e mais lateral osso do carpo no assoalho da tabaqueira anatômica é visível.
 Questões:
Que ossos do carpo situam-se no assoalho da tabaqueira anatômica?
A extremidade distal de que osso do antebraço também se encontra no assoalho desta depressão?
Que osso do carpo provavelmente foi mais fraturado?
 Resposta:
	 Os ossos laterais do carpo, o escafoide e o trapézio, situam-se no assoalho da tabaqueira anatômica. Esta depressão na base do polegar é limitada, proximalmente, pelo processo estiloide do rádio e, distalmente, pela base do 1º metacarpal.
	 A fratura do escafoide é a lesão do osso do carpo mais comum e normalmente resulta de uma queda sobre a mão. Nenhuma outra fratura em adultos é mais frequentemente inspecionada na época da lesão. Por causa da posição do escafoide e de seu tamanho relativamente pequeno, é um osso difícil de imobilizar. O movimento continuado do pulso frequentemente resulta na não-união dos fragmentos ósseos. Normalmente, ocorre o deslocamento e a laceração dos ligamentos que pode interferir com o suprimento sanguíneo para um dos fragmentos.
	 Pode resultar uma necrose isquêmica da metade proximal do escafoide. Normalmente, o osso é suprido por duas artérias nutrícias, uma para a metade proximal e outra para a metade distal. Ocasionalmente, ambos os vasos suprem a metade distal; ametade proximal separada não recebe sangue. A isquemia resultante pode causar demora ou ausência de união dos fragmentos.
 Caso 6.21
 Uma menina de 15 anos de idade, deprimida, que tinha cortado os pulsos com uma lâmina de barbear, foi levada ás pressas para o setor de emergência de um hospital. O sangramento moderado proveniente do pulso esquerdo logo foi estancado com ligeira pressão. Os pequenos jatos de sangue que vinham do lado lateral do pulso direito eram mais difíceis de estancar.
 Exame físico: O exame da mão e do pulso esquerdos revelou que os movimentos da mão estavam normais e que nenhuma perda sensitiva ocorrera. As observações seguintes foram feitas com relação ao pulso e á mão direitos; dois tendões superficiais e um grande nervo foram cortados, ela poderia aduzir o polegar porém era incapaz de realizar oposição, tinha perdido um pouco dos movimentos do 2º e 3º dedos e experimentou anestesia sobre a metade lateral da palma e dos dedos.
 Questões:
Que tendão, com certeza, foi cortado?
Que grande nervo, sem dúvida, foi cortado?
Que tendão pode ter sido cortado?
Que artéria superficial parece ter sido dilacerada?
A flexão do pulso estaria afetada?
 Resposta:
	 Obviamente, a paciente não cortou o pulso profundamente no lado esquerdo; o sangramento leve, com certeza, foi provavelmente das veias superficiais cortadas. No lado direito, ela certamente teria cortado o tendão do músculo palmar longo. Provavelmente, também cortou o tendão do músculo flexor radial do carpo. Em vista dos achados clínicos, é óbvio que o nervo mediano foi cortado ou gravemente lesado. No pulso, este nervo situa-se profundo e lateral ao tendão do músculo palmar longo. O fraco jato de sangue no pulso direito sugere que ela provavelmente cortou o ramo palmar superficial da artéria radial. Este ramo origina-se da artéria radial imediatamente proximal ao pulso. Se ela tivesse cortado a artéria radial, o sangramento teria sido grave.
	 O corte do nervo mediano no pulso resultou em paralisia dos músculos tenares e dos dois primeiros lumbricais. A paralisia dos músculos tenares explica sua incapacidade de opor o polegar. Como o nervo inter-ósseo posterior (ramo do nervo radial) não foi afetado, ela poderia abduzir o polegar com o músculo abdutor longo do polegar, mas algum dano deste movimento resultaria por causa da paralisia do músculo abdutor curto do polegar, suprido pelo ramo recorrente do nervo mediano. A paciente poderia estender o polegar normalmente usando os músculos extensor longo do polegar e extensor curto do polegar. Como o suprimento nervoso para o músculo adutor do polegar realizado pelo ramo profundo do nervo ulnar está intacto, ela poderia também aduzir o polegar. Por causa da paralisia dos dois primeiros lumbricais e da perda da sensibilidade sobre o polegar e sobre os dois dedos e meio adjacentes e sobre os dois terços radiais da palma, o controle preciso dos movimentos do 2º e 3º dedos está ausente. Assim, o corte do nervo mediano produz uma séria incapacidade da mão. Em uma poucas semanas, a atrofia dos músculos tenares irá ocorrer.
	 O corte dos tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo enfraqueceria a flexão do pulso. Além disso, se ela tentasse fletir o pulso, sua mão iria ser puxada para o lado ulnar pelo flexor ulnar do carpo, que não foi afetado porque é suprido pelo nervo ulnar.
 Caso 6.22
 Uma senhora idosa escorregou em um pedaço de gelo; na tentativa de interromper a queda, caiu sobre a mão aberta com o antebraço em pronação. Foi levada para o setor de emergência no hospital local.
 Exame físico: Ela disse ao residente que tinha ouvido o pulso estalar e que estava dolorido. Além da tumefação, ele observou uma curvatura óbvia imediatamente proximal ao pulso e que a mão estava desviada lateralmente. Requisitou radiografias do pulso e da mão.
 Relatório da Radiologia: Uma fratura cominutiva da extremidade distal de um osso do antebraço é evidente.
 Questões:
Que osso do antebraço foi fraturado?
Que osso do carpo pode ter sido fraturado?
Como você chama este tipo de fratura?
Explique a causa da aparência em dorso de garfo do pulso da paciente.
Que articulação pode ter sido sub-luxada?
 Resposta:
	 A lesão comum do pulso em pessoas com mais de 50 anos de idade, especialmente em mulheres, é uma fratura da extremidade distal do rádio (fratura de Colles). O fragmento distal do rádio inclina-se posteriormente, produzindo a deformidade típica em dorso de garfo do pulso. Os processos estiloides da ulna e do rádio estão no mesmo nível, em vez de o processo estiloide do rádio estar mais distal do que o processo estiloide da ulna, como é normal. A articulação rádio-ulnar distal também está sub-luxada.