Estudos de casos Moore Tórax

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Estudos de casos – Tórax
Casos clínicos
Moore
 Caso 1.1
 Um homem jovem, esfaqueado no tórax, foi levado ás pressas para o hospital. O ferimento por faca foi no 3º espaço intercostal, imediatamente lateral ao esterno. O médico de plantão observou que as veias da face e do pescoço estavam obstruídas.
 Questões: 
Que estruturas vitais provavelmente foram lesionadas?
O que provavelmente causou a obstrução das veias cervical e facial?
Que procedimentos clínicos de emergência poderiam provavelmente ser realizados antes que ele fosse levado para a sala de cirurgia?
 Resposta:
	 A faca poderia perfurar o saco pericárdico e o ventrículo direto do coração. Ferimentos a faca que perfuram o coração fazem com que o sangue entre na cavidade pericárdica, produzindo hemo-pericárdio e tamponamento cardíaco. Á medida que o sangue se acumula no saco pericárdico, a capacidade do coração de expandir-se e encher de sangue após cada contração torna-se muito comprometida e a circulação é prejudicada. As veias da face tornam-se dilatadas por causa da compressão de e do acúmulo (refluxo) de sangue na veia cava superior, que, por sua vez, impede o retorno do sangue proveniente da cabeça e do pescoço. A pericardiocentese provavelmente foi realizada para remover o sangue da cavidade pericárdica e aliviar o tamponamento cardíaco, permitindo ao coração expandir-se mais completamente para receber o sangue. Uma agulha de grande calibre provavelmente foi inserida através do 5º ou 6º espaço inter-costais á esquerda do esterno para aspirar o sangue. 
 
 Caso 1.2
 Durante o exame físico de uma menina de 12 anos, um médico jovem foi incapaz de detectar o batimento cardíaco. O pulso radial, porém, estava normal. Após muito pensar, o médico foi capaz de detectar um batimento cardíaco em altura normal.
 Questões:
 
Onde o médico normalmente tentaria ouvir o batimento apical do coração?
Que anomalia congênita do coração poderia responder pela falha em detectar um batimento cardíaco no lado esquerdo do tórax?
Onde mais você tentaria detectar um batimento cardíaco?
 Resposta:
	 O médico normalmente tentaria ouvir o batimento apical cardíaco com um estetoscópio posto no 5º espaço inter-costal, medial á linha inter-clavicular. Em outros palavras, um pouco ínfero-medial á papila mamária em uma menina de 12 anos de idade. A dextrocardia, uma anomalia congênita na posição do coração, responderia pelo fracasso em detectar um batimento cardíaco no lado esquerdo. O batimento cardíaco mais forte em uma pessoa com esta anormalidade seria ouvido no 5º espaço inter-costal direito até a direita da extremidade inferior do esterno.
 Caso 1.3
 Uma fumante inveterada de 42 anos de idade consultou seu médico sobre uma alteração na voz, perda de peso excessiva, tosse persistente e escarro manchado de sangue. Broncoscopia e radiografias do tórax foram requisitadas. Uma carina da traqueia deformada foi observada durante a broncoscopia. As radiografias do tórax e uma biópsia subsequente revelaram um carcinoma broncogênico no lobo superior do pulmão esquerdo.
 Questões: 
Em vista dos sinais e sintomas, onde as células cancerígenas do tumor sofreriam metástase?
Que linfonodos superficiais também poderiam provavelmente estar aumentados e palpáveis?
Qual provavelmente poderia ser a causa da alteração na voz?
O que causou a deformação da carina da traqueia?
 Respostas:
	 O carcinoma broncogênico (CA – câncer que se origina na túnica mucosa dos brônquios) tinha obviamente se espalhado por metástase para os linfonodos bronco-mediastinais esquerdos. Os linfonodos supra-claviculares normalmente são aumentados também e tornam-se palpáveis quando existe carcinoma de um brônquio. Por causa disso, estes linfonodos são chamados linfonodos sentinelas. O aumento dos linfonodos bronco-mediastinais pode exercer pressão no nervo laríngeo recorrente esquerdo. Neste caso, a compressão do nervo causou paralisia da prega vocal esquerda. Esta anormalidade resultou na alteração da voz. A deformação da carina da traqueia observada durante a broncoscopia foi causada pelo aumento dos linfonodos tráqueo-bronquiais situados no ângulo entre os brônquios principais.
 Caso 1.4
 Uma mulher de 46 anos consultou seu médico a respeito de um inchaço indolor e firme na mama esquerda. Durante o exame físico, o médico sentiu um inchaço no quadrante superior lateral da mama. Ele também observou a formação de covinhas e espessamento da pele neste quadrante e percebeu que a papila mamária esquerda estava perceptivelmente mais alta do que a direita. A palpação da axila revelou linfonodos firmes e aumentados. Um diagnóstico de carcinoma de mama foi feito.
 Questões:
Para onde a linfa proveniente do quadrante superior lateral esquerdo da mama transportaria a maioria das células cancerígenas?
Para quais outros linfonodos a linfa pode carregar células cancerígenas?
O que causou o espessamento e a formação de covinhas da pele e a elevação da papila mamária?
 Resposta:
	 Muitas células cancerígenas provenientes do quadrante superior esquerdo da mama são carregadas pela linfa para os linfonodos axilares, principalmente para os linfonodos peitorais. A linfa também pode carregar algumas células cancerígenas para os linfonodos supra-claviculares e infra-claviculares. A interferência com a drenagem linfática da mama por meio da invasão de células cancerígenas pode produzir edema (acúmulo de líquidos nos tecidos), que dá á pele uma aparência ligeiramente empolada e áspera e que foi comparada á pele de uma laranja (“peau d'orange”) ou couro de pele de porco. Depressões localizadas da pele (grandes depressões, do tamanho ou maiores do que a ponta do dedo) e/ou retração da papila mamária ocorrem quando o câncer envolve os ligamentos suspensores, tecido glandular ou ductos lactíferos. A elevação de toda a mama, tornando a papila mamária infectada mais alta do que a sua associada contra-lateral, resulta da entrada de células cancerígenas no espaço retro-mamário, na fáscia peitoral profunda e nos linfonodos inter-peitorais.
 
 Caso 1.5
 Uma mulher de 45 anos estava jogando tênis e, repentinamente, caiu queixando-se de uma dor severa no peito e em todo o braço esquerdo. Sua parceira correu com ela para o hospital.
 Questões:
O que provavelmente causou a dor no peito e no braço da mulher?
Por que a mulher sentiu dor ao longo do lado medial do braço esquerdo?
A dor visceral do peito normalmente é referida para o braço esquerdo?
 Resposta:
	 A dor severa no peito e braço provavelmente resultou da súbita oclusão de uma artéria coronária. O exercício vigoroso durante o jogo de tênis aumentou a atividade do coração e a necessidade de oxigênio. O suprimento sanguíneo insuficiente para o coração (isquemia miocárdica) resulta em um infarto miocárdico. A dor visceral proveniente do coração é transmitida pelas fibras aferentes viscerais que acompanham as fibras simpáticas e é tipicamente referida para as estruturas somáticas, como, por exemplo, o membro superior esquerdo (dor referida). As fibras aferentes viscerais entram na medula espinhal através das mesmas raízes dorsais que as fibras sensitivas somáticas. Embora normalmente referida para o braço esquerdo, a dor pode ser referida para o braço direito, a ambos os braços, ao pescoço e queixo ou ao dorso.
 Caso 1.6
 Uma mulher foi esfaqueada no lado direito da parte inferior do pescoço. O ferimento foi aproximadamente 2,5cm acima do terço medial da clavícula. Logo após o sangramento ser controlado, a mulher começou a respirar rapidamente e os paramédicos deram-lhe oxigênio. O exame físico revelou uma mudança significativa do batimento apical do coração no lado esquerdo do tórax (deslocado para a esquerda), e sons fracos de respiração foram ouvidos no lado direito do peito.
 Questões:
que estruturas provavelmente foram injuriadas?
Que injúrias poderiam causar a mudança do batimentoapical do coração no lado esquerdo do tórax?
Que procedimento provavelmente seria realizado para corrigir a posição anormal do coração?
Que estruturas ficam vulneráveis durante esse procedimento?
 Resposta:
	 As estruturas que provavelmente foram injuriadas são a artéria e a veia subclávia direitas, a membrana supra-pleural, a pleura cervical e o ápice do pulmão. A injúria aos vasos subclávios e á pleura parietal poderia resultar no acúmulo de ar e sangue na cavidade pleural (pneumo-tórax e hemo-tórax). Esta condição pode, por sua vez, resultar no colapso parcial ou total do pulmão direito (atelectasia). O acúmulo de ar ou sangue suficiente para aumentar o volume da cavidade do pulmão direito levará o mediastino mole (incluindo o coração) a desviar-se para a esquerda (desvio mediastinal). Uma toracocentese seguida da inserção de um tubo valvulado no tórax (dreno) provavelmente seria realizada para remover o sangue da cavidade pleural e permitir que o pulmão seja insuflado. O nervo e os vasos inter-costais são vulneráveis à injúria durante a toracocentese.
 Caso 1.7
 Um homem de 62 anos consultou seu médico a respeito de sua dificuldade de respirar. Durante o exame físico, o médico apalpou a traqueia do homem na incisura jugular. Durante a diástole cardíaca, ele sentiu a traqueia se movimentar de modo anormal. Estudos radiográficos revelaram um aneurisma do arco da aorta.
 Questões:
O que é um aneurisma do arco da aorta?
Por que esta anormalidade é mais comum em pessoas idosas?
Que estruturas podem ser comprimidas pelo aneurisma?
Por que a traqueia se movimenta de modo anormal durante a sístole cardíaca?
 Resposta:
	 Um aneurisma do arco da aorta é uma dilatação da parede do arco. Esta anormalidade é comum nas pessoas idosas com doença arterial e em certas disfunções congênitas. O arco da aorta situa-se posterior ao manúbrio do esterno e corre súpero-posteriormente e para a esquerda, anterior á traqueia. Por conseguinte, pressão pode ser exercida na traqueia e esôfago, causando dificuldade na respiração (dispneia) e deglutição. Durante a sístole ventricular (contração e esvaziamento), o sangue é forçado para a parte ascendente da aorta e do arco da aorta, que dilata o aneurisma e aumenta a compressão da traqueia e do esôfago. Movimento anormal (“repuxamento”) da traqueia durante a sístole pode ser apalpado na incisura jugular.
 Caso 1.8
 Enquanto discutia calorosamente com um cliente, uma mulher de negócios de 48 anos sentiu uma súbita dor sub-esternal compressiva no peito que se irradiava ao longo da face medial do braço esquerdo. O cliente ajudou-a a deitar-se num divã onde a mulher tentou aliviar a dor contorcendo-se, esticando-se e eructando. Quando sua secretária percebeu que ela estava pálida, transpirando e contorcendo-se de dor, chamou um médico e uma ambulância. Os atendentes da ambulância administraram oxigênio e levaram-na ás pressas para o hospital, onde ela foi admitida na unidade de tratamento intensivo (UTI). Ela foi colocada sob observação com monitoração do ECG para detecção de arritmias fatais potenciais. Sua pressão sanguínea estava baixa (um sinal de choque).
 Na anamnese, o médico residente descobriu que a paciente teve ataques anteriores de desconforto sub-esternal durante estresse que ela relutava em descrever como dor. Ela disse que este desconforto sempre passou quando ela repousava. Quando o médico residente pediu á paciente que descrevesse sua dor atual no peito, ela disse que fora a pior dor que já sentira e cerrou o punho para demonstrar sua natureza constritiva. Ela disse que, quando a dor surgia, tinha uma sensação de fraqueza e náusea. Na ausculta, o médico residente detectou uma arritmia ocasional. O ECG também estava normal. 
 Diagnóstico: Infarto agudo do miocárdio (IM) causado por aterosclerose coronária que resultou em isquemia do miocárdio.
 Questões:
Defina IM agudo e aterosclerose coronária.
Explique a base anatômica da dor referida do coração da paciente para o lado esquerdo do peito, ombro e face medial do braço.
 Resposta:
	 Infarto agudo do miocárdio é uma doença do miocárdio, caracterizada pela necrose do músculo ventricular que resulta da oclusão súbita de uma parte da circulação coronária. O bloqueio de uma artéria coronária resulta em disfunção do coração como uma bomba. Se um grande ramo de uma artéria coronária estiver envolvido, a área infartada pode ser tão extensa que a função cardíaca é severamente prejudicada e ocorre a morte. O IM também pode resultar de esforço excessivo (e.g., correr para pegar o ônibus) por uma pessoa com artérias coronárias estenosadas. Um ateroma (ou placa ateromatosa) é um depósito lipídico que produz um inchaço na face endotelial do vaso sanguíneo. A ulceração do ateroma resulta na liberação de restos ateromatosos que são carregados ao longo da artéria coronária até alcançar a parte estenosada. Visto que ela bloqueia o vaso, nenhum sangue pode passar para o miocárdio, e ocorre um infarto do miocárdio a menos que uma boa circulação colateral se tenha desenvolvido previamente.
	 Anastomoses existem entre as terminações das artérias coronárias direita e esquerda, no sulco coronário e entre os ramos inter-ventriculares em torno do ápice em aproximadamente 10% dos corações aparentemente normais. O potencial para o desenvolvimento dessa circulação colateral provavelmente existe na maioria, senão em todos, os corações. Na oclusão lenta de uma artéria coronária, a circulação colateral tem tempo para aumentar, de modo que a perfusão adequada do miocárdio pode acontecer quando um evento potencialmente isquêmico ocorre. Consequentemente, pode não ocorrer infarto. No bloqueio súbito de um grande ramo coronário, algum infarto provavelmente é inevitável, porém a extensão da área danificada depende do grau de desenvolvimento dos canais anastomóticos colaterais. 
	 Se grandes ramos de ambas as artérias coronárias são parcialmente obstruídos, uma circulação colateral extra-cardíaca pode ser utilizada para fornecer sangue para o coração. Estas colaterais ligam as artérias coronárias com o vasa vasorum (vaso do vaso) na túnica adventícia da aorta e artérias pulmonares e com ramos das artérias torácica interna, bronquial e frênica. A reversão do fluxo nas veias cardíacas anteriores e mínimas pode trazer sangue luminal para os leitos capilares do miocárdio em algumas regiões, fornecendo alguma circulação colateral adicional. Entretanto, a menos que estas colaterais tenham se dilatado em resposta á doença cardíaca isquêmica pré-existente, elas provavelmente não serão capazes de fornecer sangue suficiente para o coração durante um evento agudo e impedir o infarto do miocárdio. 
	 O sintoma dominante do infarto do miocárdio é a dor visceral profunda. Fibras aferentes da dor provenientes do coração correm centralmente através dos ramos cervicais médio e inferior e dos ramos torácicos dos troncos simpáticos do pescoço e tórax. Os processos centrais (axônios) dos neurônios sensitivos primários entram nos segmentos T1 a T4 ou T5 da medula espinhal no lado esquerdo. A dor de origem cardíaca é frequentemente referida ao lado esquerdo do tórax e ao longo da face medial do braço e da parte superior do antebraço. Estas são as áreas do corpo que enviam impulsos sensitivos para os mesmos gânglios espinhais e segmentos da medula espinhal que recebem sensação cardíaca. A dor referida visceral é a percepção da dor visceral como ocorre nas áreas cutâneas remotas.
 
 Caso 1.9 
 Um homem de 58 anos que tinha vivido em uma área industrial toda a sua vida consultou seu médico porque estava tossindo sangue (hemoptise) e sentido falta de ar (dispneia) durante esforço. O médico descobriu que ele havia sido um fumante inveterado por mais de 40 anos e que teve a “tosse de fumante” por diversos anos. Ele afirmou que sua falta de ar e tosse haviam piorado nos últimos meses. Primeiro, ele percebeu que seu escarro estava raiado de sangue aproximadamente 3semanas antes e afirmou que sentira dor no peito (angina) no lado esquerdo naquela época. O exame físico revelou que seus linfonodos supra-claviculares mediais esquerdos estavam ligeiramente aumentados e mais firmes que o normal. Os sons da respiração e a ressonância no lado esquerdo estavam bem mais baixos do que os no lado direito. O médico requisitou radiografias do tórax.
 Relatório da Radiologia: Há um obscurecimento (indistinção) do hilo do pulmão esquerdo por uma massa. Os contornos mediastinais esquerdos normais acima do hilo não podem ser reconhecidos, e há ligeira radiolucência do restante do pulmão esquerdo. O mediastino é ligeiramente desviado para a esquerda. Estas mudanças são mais provavelmente causadas por um tumor maligno no brônquio lobar superior esquerdo com metástases para os linfonodos hilares esquerdos.
 Endoscopia: No exame do interior dos brônquios principais sob anestesia local feito com um broncoscópio, o otolaringologista observou um crescimento que estava obstruindo parcialmente a origem do brônquio lobar superior esquerdo. Ele obteve uma biópsia do tumor através do broncoscópio. Os linfonodos supra-claviculares aumentados também foram biopsiados para exame microscópico. 
 Mediastinocospia: O exame do mediastino com um mediastinoscópio inserido através de uma incisão supra-esternal sob anestesia revelou linfonodos tráqueo-bronquiais aumentados. Através do mediastinoscópio, o cirurgião biopsiou esses linfonodos.
 Relatório da patologia: Foi detectado carcinoma broncogênico na biópsia bronquial. Os linfonodos supra-claviculares não mostraram envolvimento tumoral definido, mas os linfonodos mediastinais mostraram muitas células malignas (cancerígenas).
 Diagnóstico: Carcinoma broncogênico com metástases para os linfonodos mediastinais.
 Questões:
Usando seu conhecimento das relações anatômicas dos brônquios e pulmões, explique que estruturas estão provavelmente envolvidas por aumento direto de um tumor maligno no brônquio.
Para onde você esperaria que as células tumorais se espalhassem, por metástase por via linfática ou sanguínea?
O que é incomum a respeito da drenagem linfática do lobo inferior do pulmão esquerdo?
Explique a provável base anatômica para metástase das células cancerígenas provenientes de um carcinoma broncogênico para o encéfalo. 
 Resposta:
	 Em vista das relações anatômicas dos brônquios e pulmões, alguns cânceres broncogênicos podem estender-se para a parede torácica, diafragma e mediastino. O envolvimento de um nervo frênico pode resultar na paralisia de metade do diafragma. A infiltração direta das pleuras produz efusão pleural na cavidade pleural. Este exsudato pleural pode ser sanguíneo e conter células malignas descamadas. Por causa da íntima relação dos nervos laríngeos recorrentes com os ápices dos pulmões, eles podem ser envolvidos no câncer desta região do pulmão. Um tumor do ápice do pulmão frequentemente causa paralisia das cordas vocais.
	 Um tumor do ápice do pulmão que invade localmente pode envolver os nervos espinais torácicos superiores, a cadeia simpática torácica e o gânglio cérvico-torácico (estrelado), resultando na síndrome de Horner. Nesse caso, a dor provavelmente é no ombro ou na axila. O envolvimento dos linfonodos hilares e mediastinais ocorre por meio da disseminação linfática das células cancerígenas. Os vasos linfáticos dos pulmões originam-se nos plexos superficial e profundo que acompanham os pequenos vasos sanguíneos. A linfa então drena para os linfonodos bronco-pulmonares situados no hilo. Á medida que esses linfonodos dilatam, eles aumentam o tamanho do hilo do pulmão, dando-lhe uma aparência granulosa. O aumento dos tumores metastáticos aqui pode comprimir os brônquios, interferindo com a ventilação do pulmão. Os linfonodos bronco-pulmonares drenam para os grupos inferiores e superiores de linfonodos tráqueo-bronquiais que se situam nos ângulos entre a traqueia e os brônquios. Eles formam parte do grupo mediastinal de linfonodos que estão espalhados por todo o mediastino.
	 Clinicamente, o grupo inferior de linfonodos tráqueo-bronquiais é referido comumente como linfonodos carinais por causa de sua relação com a carina da traqueia. O deslocamento e a fixação da carina podem estar associados com o carcinoma broncogênico quando ele se dissemina por metástase para os linfonodos carinais. Estas anormalidades podem ser vistas broncoscópica e radiologicamente. Linfonodos mediastinais aumentados podem indentar o esôfago, que pode ser observado radiologicamente á medida que o paciente engole uma emulsão de sulfato de bário. Á medida que a linfa proveniente dos vasos situados na pleura parietal costal alcança os linfonodos para-esternais, via vasos linfáticos inter-costais, a difusão linfática do carcinoma broncogênico pode também envolver esses linfonodos. Toda a linfa proveniente do pulmão direito drena para os linfonodos tráqueo-bronquiais no lado direito, e a maior parte da linfa proveniente do pulmão esquerdo drena para os linfonodos no lado esquerdo, mas alguma linfa proveniente do lobo inferior do pulmão esquerdo também drena para linfonodos situados no lado direito. Assim, as células tumorais situadas nos linfonodos tráqueo-bronquiais no lado direito podem espalhar-se por disseminação linfática a partir do lobo inferior do pulmão esquerdo.
	 Os troncos bronco-mediastinais direito e esquerdo drenam a linfa proveniente das vísceras e dos linfonodos torácicos. O tronco bronco-mediastinal direito pode unir-se ao ducto linfático direito, e o tronco bronco-mediastinal esquerdo pode unir-se ao ducto torácico, mas é comum eles se abrirem, independentemente, na junção das veias jugular interna e subclávia (“ângulo venoso”) dos seus próprios lados. Assim, a linfa proveniente dos pulmões e das pleuras, contendo células tumorais, entra no sistema venoso e coração. Após passar através da circulação pulmonar, o sangue retorna para o coração a fim de ser distribuído para o corpo. Locais comuns de metástase hematogênicas provenientes do carcinoma broncogênico são os linfonodos, pulmões, encéfalo, ossos e glândulas supra-renais. Com frequência, os linfonodos supra-claviculares mediais, especialmente no lado esquerdo, estão dilatados e duros por causa da presença de células tumorais. 
 A base anatômica para o envolvimento dos linfonodos supra-claviculares (sentinelas) é que a linfa passa cranialmente das vísceras torácicas e abdominais, via troncos bronco-mediastinais e ducto torácico, para alcançar o sistema venoso. O fluxo retrógrado da linfa proveniente do ducto torácico pode passar para os linfonodos supra-claviculares profundos, posterior aos músculos esterno-cleido-mastoideos. Essa ocorrência provavelmente é a razão pela qual o envolvimento dos linfonodos no lado esquerdo é mais comum. O encéfalo é um local comum para difusão hematogênica do carcinoma broncogênico. As células tumorais provavelmente entram no sangue através da parede de um capilar ou vênula no pulmão e são transportadas para o encéfalo via sistemas das artérias carótida interna e vertebral. Uma vez no crânio, as células tumorais provavelmente passam entre as células endoteliais dos capilares e entram no encéfalo.
	 Embora a maioria das células cancerígenas provenientes do pulmão sejam transportadas provavelmente para o encéfalo, via sistema arterial, outras podem ser carregadas pelo sistema venoso. Sugeriu-se que a tosse constante e os linfonodos mediastinais dilatados comprimem as veias cavas superior e inferior, obstruindo o retorno venoso e fazendo com que o sangue que drena os brônquios reverta seu fluxo e passa através das veias bronquiais para o sistema venoso ázigo. Daqui, o sangue e as células tumorais podem passar para os plexos venosos vertebrais externos extra-durais ou epidurais em torno da dura-máter espinhal. Á medida que este plexo se comunica com os seios venosos durais do crânio, as células tumorais podem ser transportadas para o encéfalo. A passagem das células tumorais para asveias da coluna vertebral também explica a frequência das metástases nas vértebras.
 Caso 1.10
 
 Durante uma discussão violenta com sua esposa, um homem de 44 anos, embriagado, foi esfaqueado com uma faca de desbaste, cuja lâmina media 9cm de comprimento. A faca penetrou no 4º espaço inter-costal ao longo da margem esquerda do esterno. Quando foi levado para a emergência do hospital, o paciente estava semi-consciente, em choque e ofegante. Em poucos minutos ficou inconsciente e morreu. O médico legista, ou examinador médico, realizou uma autópsia.
 Relatório da autópsia: A morte foi causada por perda excessiva de sangue e tamponamento cardíaco resultante de um ferimento á faca.
 Questões:
Usando seu conhecimento de anatomia de superfície do tórax, que órgão ou órgãos você esperaria que fossem perfurados pela faca?
Onde o sangue provavelmente se acumularia?
Discuta um tamponamento cardíaco e como esta condição provavelmente causou a morte do homem.
 Resposta:
	 A faca, penetrando no 4º espaço inter-costal na margem esquerda do esterno, não atingiu o pulmão por causa da incisura cardíaca situada na sua margem anterior. A faca provavelmente tangenciou a lâmina parietal da pleura do pulmão esquerdo e depois atravessou o cone arterioso do ventrículo direito e do vestíbulo da aorta do ventrículo esquerdo, imediatamente inferior ao óstio da aorta. O sangue passou dos ferimentos em ambos os ventrículos para o saco pericárdico. Como o sangue se acumulou rapidamente na cavidade pericárdica, ocorreu severa compressão do coração e obstrução do influxo de sangue para os ventrículos (tamponamento cardíaco). Essa pressão aumentou até que excedeu a pressão nestas grandes veias, impedindo o retorno venoso normal para o coração e o efluxo de sangue do coração para os pulmões. Essa explicação é responsável pelo choque do paciente e a respiração ofegante antes de morrer.
 Caso 1.11
 Um homem baixo, magro, com membros esguios (gracile habitus), 42 anos de idade, queixou-se sobre dificuldades recentes de respiração durante exercício (dispneia de esforço) e fadiga extrema. Ele afirmou que, exceto por ser fisicamente pouco desenvolvido, estevem bem a maior parte de sua vida, até aproximadamente um ano atrás, quando teve diversas infecções respiratórias. O exame físico revelou um batimento cardíaco proeminente do ventrículo direito. Um sopro mesodiastólico moderadamente alto foi ouvido no 2º e 3º espaços inter-costais ao longo da margem esquerda inferior do esterno. Um ECG mostrou mudanças sugestivas de hipertrofia do ventrículo direito. Radiografias PA e lateral do tórax e estudos angiocardiográficos foram requisitados.
 Relatório da Radiologia: Radiografias revelaram aumento do lado direito do coração, especialmente do trato do efluxo direito, um pequeno botão aórtico, dilatação da artéria pulmonar e seus ramos principais, e marcas vasculares pulmonares aumentadas. Durante a cateterização cardíaca direita, o cateter passou facilmente do átrio direito para o esquerdo. Amostras de sangue seriadas para determinação da saturação de oxigênio forma tiradas á medida que o cateter era retirado do átrio esquerdo para o direito e depois através da veia cava inferior. Estes estudos revelaram saturação de oxigênio aumentada no sangue do átrio do átrio direito em comparação com o sangue da veia cava inferior. Determinações seriadas de pressões mostraram pressões desiguais nos átrios (ligeiramente mais altas no átrio esquerdo).
 Diagnóstico: Defeito no septo atrial (das) classificado como do tipo secundum com um desvio do sangue do átrio esquerdo para o direito.
 Questões:
Este homem provavelmente nasceu com o DSA? 
Onde mais os defeitos podem ocorrer no septo inter-atrial?
Que complicações adicionais você pensa que podem ocorre nesse paciente em vista do desvio do sangue do átrio esquerdo para o direito?
 Resposta:
	 O DSA (defeito de septo atrial) é uma mal-formação congênita porque é uma imperfeição no septo inter-atrial que se desenvolve durante a formação embrionária do coração. A forma comum do defeito do septo atrial é o tipo secundum, assim classificado porque resulta do desenvolvimento anormal do forame oval e septo secundário (do latim septum secundum) e os septos normalmente se fundem, de tal maneira que nenhum orifício permanece entre os átrios direito e esquerdo. O local da abertura pré-natal, e onde a maioria dos defeitos ocorre, é representado pela fossa oval no átrio direito adulto.
	 O desvio do sangue da esquerda para a direita ocorre porque a pressão no átrio esquerdo excede aquela no átrio direito durante a maior parte do ciclo cardíaco. Algum sangue do paciente, portanto, faz dois circuitos através dos pulmões. Como resultado desse desvio, a carga de trabalho do ventrículo direito aumenta, e sua parede muscular se hipertrofia (aumenta de tamanho). As cavidades do átrio direito, ventrículo direito e artéria pulmonar se dilatam para acomodar a quantidade excessiva de sangue.
	 Durante os primeiros 40 anos, a maioria dos pacientes de defeito do septo atrial têm uma tolerância de moderada a boa aos exercícios, apesar do fato de que a abertura no septo inter-atrial é frequentemente de 2 a 4cm de diâmetro. Normalmente os pacientes com defeito do septo atrial não apresentam cianose (coloração azulada da pele). A doença vascular pulmonar (arteriosclerose) provavelmente se desenvolve com a pressão da artéria pulmonar aumentada, especialmente se ocorrem infecções respiratórias recorrentes. Hiper-tensão pulmonar severa pode eventualmente resultar em pressão mais alto no átrio direito do que no esquerdo, revertendo o desvio e causando cianose, incapacidade grave e insuficiência cardíaca.
 Caso 1.12
 Um menino de 16 meses de idade estava ajudando sua mãe a pôr a casa em ordem depois de uma festa quando, subitamente, começou a sufocar. Pensando que ele tivesse alguma coisa na garganta, ela debruçou-o sobre o antebraço e deu-lhe diversos golpes nas costas. Embora ele parecesse um tanto melhor depois disso, não demorou muito para que começasse a tossir novamente. Quando ela percebeu que ele estava tendo dificuldade de respirar chamou sua pediatra que combinou de encontrá-la no hospital. Quando perguntou o que a criança tinha comido quando começou a sufocar, a mãe respondeu: “Nada! Mas ele poderia ter pegado alguma coisa que no chão noite passada... Não sei, talvez um amendoim”.
 Exame físico: O exame físico revelou que a criança estava em dificuldade respiratória caracterizada por tosse e dispneia. No exame subsequente, a pediatra observou movimento limitado do lado direito do tórax. A ausculta revelou murmúrios respiratórios reduzidos sobre o pulmão direito anterior e posteriormente. Á percussão, a médica pensou que havia ligeira hiper-ressonância sobre o pulmão direito. Pediu um exame fluoroscópico do tórax e radiografias de inspiração e expiração.
 Relatório da Radiologia: Existe hiper-insuflação dos lobos médio e inferior do pulmão direito, com um desvio do coração e de outras estruturas mediastinais para a esquerda, que diminui na inspiração. Parece que um corpo estranho provavelmente se alojou no brônquio lobar médio direito, imediatamente abaixo da origem do brônquio lobar superior.
 Broncoscopia: Sob anestesia geral, o interior da árvore bronquial foi examinado com um broncoscópio. Um objeto estranho foi observado no brônquio lobar direito no local sugerido pelo radiologista. O broncoscopista removeu o objeto com alguma dificuldade, usando fórceps passados através do broncoscópio. O objeto estranho era um amendoim grande.
 Diagnóstico: Obstrução bronquial resultante da aspiração de um amendoim.
 Questões:
Qual a base embriológica ou anatômica para corpos estranhos que entram no brônquio principal direito e envolvem os lobos médio e inferior do pulmão direito?
Se o amendoim não fosse removido, os lobos médio e inferior direitos do pulmão da criança poderiam ter entrado em colapso. Expliquepor que um pulmão entra em colapso.
Qual poderia ser a aparência dos lobos atelectásicos em uma radiografia?
Que efeito teria a atelectasia na posição do coração, de outras estruturas mediastinais e no diafragma?
 Resposta:
	 Porque o brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo, corpos estranhos mais frequentemente passam para o brônquio direito do que para o esquerdo. Os corpos estranhos comumente encontrados são porcas, ferragem, pinos, lápis e material dentário (e.g., parte de um dente restaurado). Os lobos médio e inferior direitos do pulmão direito normalmente são envolvidos porque o brônquio lobar inferior direito está alinhado com o brônquio principal direito e porque o corpo estranho normalmente se aloja no brônquio lobar inferior proximal (“intermediário”), acima da origem do brônquio lobar médio.
	 Quando ocorre obstrução completa de um brônquio principal, todo o pulmão eventualmente entra em colapso, tornando-se um pulmão não-aerado ou atelectásico. A ausência de ar no pulmão como resultado da absorção de ar proveniente dos alvéolos é atelectasia. O colapso do pulmão ocorre quando o ar (i.e., oxigênio e nitrogênio) na parte bloqueada do pulmão é absorvido pelo sangue, perfundindo o pulmão. Dependendo do local da obstrução, o colapso pode envolver todo um pulmão, um lobo ou um segmento bronco-pulmonar. Porque um pulmão colapsado tem a densidade de tecido mole, pulmões atelectásicos, lobos ou segmentos aparecerem como sombras homogêneas densas nas radiografias, em contraste com o pulmão normal cheio de ar que é relativamente translúcido e aparece escuro nos filmes de raio-X. Quando ocorre atelectasia de um segmento relativamente grande do pulmão, e a parede torácica permanece intacta de modo que ar ou sangue não se acumulem na cavidade pleural, o coração e o mediastino são puxados em direção ao lado obstruído e permanecem lá durante a inspiração e a expiração. O diafragma no lado normal se move normalmente, enquanto que no lado oposto ele se move muito menos. 
 Caso 1.13
 Uma menina de 10 anos de idade, enrolada em um cobertor, foi carregada para o ambulatório. O enfermeiro imediatamente levou-a para a sala de exame e chamou um médico. Enquanto o enfermeiro preparava a criança para o exame físico, observou que ela estava tremendo (calafrios) e segurando o lado direito do peito. Ele também notou que as respirações dela eram rápidas (taquipneia), mas superficiais. A menina tinha uma tosse seca e intermitente e expectorou algum catarro contendo um pouco de material mucoso tingido de sangue. A temperatura dela era de 41,5ºC e a frequência do pulso era 115. Á percussão do tórax, o médico notou macicez sobre a região ínfero-posterior direito do tórax da criança. Na ausculta, ele observou supressão dos murmúrios respiratórios no lado direito e um atrito pleural. Quando lhe pediram que descrevesse a dor, a criança disse que era uma dor aguda e penetrante que ficava pior quando respirava profundamente, tossia ou espirrava. Quando lhe perguntaram onde ela sentiu a dor pela primeira vez, ela colocou a mão sobre a parte inferior do tórax direito. Quando lhe perguntaram onde ela experimentou dor, ela apontou para a área umbilical e o ombro direito. O médico solicitou um hemograma completo, uma cultura de escarro e radiografias do tórax nas posições deitada e ereta.
 Relatório do laboratório: A contagem de glóbulos brancos está elevada (leucocitose) e muitos pneumococos foram vistos no escarro.
 Relatório da Radiologia: Existe uma área de consolidação (pulmão sem ar) na parte posterior da base, ou face diafragmática, do pulmão direito. Existe também um ligeiro desvio do coração e outras estruturas mediastinais para o lado direito.
 Diagnóstico: Pleurite causada por pneumonite pneumocócica.
 Questões:
Qual é a função das pleuras?
Discuta pleurite e efusão pleural.
Como o pus é removido da cavidade pleural?
Usando seu conhecimento de suprimento nervoso para as pleuras, explica a atribuição da dor ao lado direito do tórax, da área peri-umbilical e do ombro direito.
 Resposta:
	 As pleuras parietal e visceral são contínuas uma com a outra ao redor e abaixo da raiz do pulmão. Normalmente, estas lâminas estão em contato durante todas as fases da respiração. O espaço potencial entre elas (cavidade pleural) contém uma película capilar de líquido. A pleura visceral normalmente desliza suavemente sobre a pleura parietal durante a respiração, facilitando o movimento do pulmão. Quando as pleuras estão inflamadas (pleurite), as faces pleurais tornam-se ásperas e se atritam, produzindo dor, e o atrito é audível (atrito pleural) durante a ausculta.
	 Porque ela é principalmente um espaço potencial, a cavidade pleural não é normalmente visível nas radiografias, porém, quando ar, líquido, pus ou sangue se acumulam entre as lâminas visceral e parietal da pleura, a cavidade pleural se torna aparente. Se o processo inflamatório no presente caso não tivesse sido tratado, uma efusão pleural de soro teria ocorrido a partir dos vasos sanguíneos que suprem a pleura. O exsudato pleural acumula-se na cavidade pleural e é visível nas radiografias como uma densidade mais ou menos homogênea que obscurece as marcações normais do pulmão. Grandes efusões pleurais estão associadas com um desvio do coração e outras estruturas mediastinais para o lado oposto. Se as pleuras inflamadas tornam-se infectadas, pus acumula-se na cavidade pleural (empiema). Um pequeno empiema pode ser drenado por toracocentese na qual uma agulha de grosso calibre é inserida posteriormente, através do 7º espaço inter-costal, entre as linhas anterior e axilar média ao longo da margem superior da 8ª costela. A inserção de uma agulha próximo da margem superior da costela evita injúria aos nervos e vasos inter-costais. Em outros casos, a agulha é inserida através do 8º ou 9º espaço inter-costal posterior á linha axilar média.
	 A pleura parietal, especialmente sua parte costal, é sensível á dor, enquanto que a pleura visceral é insensível. As fibras aferentes das terminações de dor, situadas na pleura costal e na pleura na parte periférica do diafragma, são conduzidas através da parede torácica como ramos finos dos nervos inter-costais. A irritação das terminações nervosas na pleura, resultante do atrito das pleuras inflamadas, especialmente durante a inspiração, produz dor aguda. Dor referida á pleura é sentida nas paredes torácica e abdominal, as áreas da pele inervadas pelos nervos inter-costais. Dor em torno do umbigo é explicada pelo fato de que o 10º nervo inter-costal supre a faixa de pele (dermátomo) que inclui o umbigo.
	 A pleura mediastinal e a pleura na parte central do diafragma são supridas pelas fibras sensitivas provenientes do nervo frênico (C3, C4 e C5). A irritação destas áreas da pleura, como neste caso, estimula as terminações nervosas do nervo frênico, resultando em dor referida á raiz do pescoço e ao ombro. Estas áreas da pele são supridas pelos nervos supra-claviculares (C3 e C4), que são derivados dos dois segmentos da medula espinhal que dão origem ao nervo frênico. O coração e as estruturas mediastinais desviam-se para o lado afetado onde existe pneumonite (inflamação do pulmão) e ocupam o espaço criado pela ligeira perda de volume do tecido pulmonar consolidado, resultante da perda de ar proveniente dos alvéolos. Se ocorre efusão pleural ou empiema, o coração e as estruturas mediastinais são empurrados para o lado oposto pelo soro ou pus acumulados, respectivamente.
 Caso 1.14
 
 Durante uma longa viagem de carro, uma mulher de 38 anos experimentou desconforto sub-esternal, dor no lado direito do tórax e falta de ar. Disse que se sentiu mal do estômago (náusea) e que ia desmaiar (síncope). Acreditando que ela podia estar tendo um ataque do coração, seu marido a levou para um hospital.
 Exame físico: O médico observou evidência de choque e respiração rápida (taquipneia). Ele também notouveias dilatadas e sensíveis (veias varicosas), especialmente na coxa direita e panturrilha (sinais e sintomas de trombo-flebite). Pela anamnese, ele descobriu que ela tinha tido veias varicosas dolorosas nos membros inferiores por algum tempo, que se tornaram extremamente dolorosas durante sua recente viagem prolongada de carro. Ele também descobriu que ela tomava anti-concepcional há cerca de nove anos. O exame dos pulmões revelou uns poucos estertores atelectásicos, pequenos e úmidos (sons crepitantes leves e transitórios) no lado direito do tórax. A auscultação também revelou um atrito pleural no lado direito. O exame cardíaco detectou taquicardia (batimento rápido do coração) e arritmia (irregularidade do batimento cardíaco). Um ECG foi realizado e sugeriu algum esforço do coração direito. Radiografias do tórax, angiogramas pulmonares, cintilogramas e fluoroscopia foram solicitados.
 Relatório da Radiologia:As radiografias mostram algum aumento na radiolucência do pulmão direito. A fluoroscopia dos pulmões revelou pulsação deficiente ou ausente no ramo descendente da artéria pulmonar direita e anemia relativa do pulmão direito, que é consistente com trombo-embolismo pulmonar (TEP). Os cintilogramas obtidos após injeção intra-venosa de micropartículas de albumina humana marcada com iodo radioativo praticamente não apresentou fluxo sanguíneo pulmonar para o pulmão direito.
 Diagnóstico: Trombo-embolismo pulmonar resultante da liberação de um trombo proveniente de uma veia varicosa situada no membro inferior.
 Questões:
Como você acha que o radiologista injetou o material de contraste no ventrículo direito do paciente durante a angiografia pulmonar?
Quais são os fatores principais envolvidos na trombogênese e no embolismo pulmonar?
O que provavelmente causou o desconforto sub-esternal severa e a dor no ombro do paciente?
 Resposta:
	 O trombo-embolismo pulmonar é uma causa importante de morbidade (doença) em pacientes confinados ao leito, pacientes grávidas e mulheres que tomaram anti-concepcional por um longo período. No caso presente, é provável que o trombo tenha sido liberado a partir da via safena magna ou de uma de suas tributárias. Em aproximadamente 90% dos casos de trombo-embolismo pulmonar, um trombo (coágulo sanguíneo) desalojado forma o êmbolo (massa que oclui um vaso). Neste caso, o êmbolo foi transportado para a circulação pulmonar, onde causou obstrução completa ou quase completa do ramo descendente da artéria pulmonar direita. Isto leva a distúrbios respiratórios e hemodinâmicos (e.g., dispneia, taquipneia, arritmia e taquicardia).
	 Três fatores estão envolvidos na trombogênese (formação de trombo): estase, anormalidades da parede do vaso e alterações do sistema de coagulação do sangue. Diversas condições estão associadas com o trombo-embolismo (e.g., gravidez, fraturas da pelve, fraturas do membro inferior, operações abdominais e uso de contraceptivos orais). Possivelmente, a longa viagem de carro com um cinto de segurança em torno do abdome da mulher e os anti-concepcionais foram fatores contribuintes para a trombogênese nesse caso.
	 O radiologista provavelmente visualizou o ventrículo direito, por meio da cateterização cardíaca direita, durante a qual um cateter radiopaco foi inserido na veia femoral direita logo abaixo do ligamento inguinal. Ele seria então guiado com o auxílio da fluoroscopia até a veia cava inferior, átrio direito e ventrículo direito. O desconforto no tórax da paciente provavelmente resultou do esforço do coração direito e da distensão da artéria pulmonar esquerda e de seus ramos. Á medida que a artéria pulmonar direita foi sendo obstruída, muito sangue estava fluindo através da artéria pulmonar esquerda. Quando o pulmão direito parou de receber um suprimento sanguíneo adequado, provavelmente ocorreram mudanças na pleura e tecido pulmonar. Em vista do atrito pleural, provavelmente houve alguma dor pleurítica no tórax, causada pela irritação das terminações nervosas na pleura costal. A dor referida foi sentida na parede torácica, área da pele inervada pelos nervos inter-costais.
 Caso 1.15
Durante o exame físico de uma menina de 15 anos para um acampamento de verão, um som de “maquinaria” foi ouvido durante a auscultação no 2º espaço inter-costal próximo da margem esquerda do esterno. Na palpação, o médico sentiu uma palpitação (vibração) contínua no mesmo local. Outros achados físicos foram normais. A jovem disse que sempre esteve bem, embora sentisse que ficava “sem ar” mais rápido do que as outras meninas. Após consultar os pais e um cardiologista, o médico da família decidiu realizar mais investigações. Ele pediu radiografias PA e lateral do tórax e angiocardiografia.
 Relatório da Radiologia: As radiografias do tórax revelaram ligeiro aumento do ventrículo esquerdo e ligeira proeminência da artéria pulmonar e do botão aórtico. O ECG indicou um grau moderado de hiper-trofia do ventrículo esquerdo. A angiocardiografia foi então realizada. O cateter foi passado para o coração através da veia femoral e via cava inferior para o átrio direito, ventrículo direito e tronco pulmonar. Uma pequena injeção de contraste mostrou a ponta do cateter na parte torácica da aorta. O cateter foi puxado para trás até o átrio direito e um angiocardiograma direito foi realizado, o que mostrou um coração direito essencialmente normal. Um outro cateter foi passado via artéria femoral para a parte ascendente da aorta e meio de contraste foi injetado nela (aortografia). A parte ascendente da aorta e o arco da aorta pareciam normais, mas as artérias pulmonares esquerda e direita, bem como a parte torácica da aorta, estavam opacas. Esses estudos demonstraram a presença de um ducto arterial patente (DAP). 
 
 Diagnóstico: Desvio do sangue da esquerda para a direita através do ducto arterial patente. 
 Questões:
Discuta a localização do ducto arterioso e sua origem embriológica, função pré-natal e fechamento pós-natal.
O que causou o som de “maquinaria” característico e o aumento do ventrículo esquerdo?
Como você acha que esse desvio do sangue da esquerda para a direita poderia ser evitado?
Que condição clínica você acha que poderia causar um desvio do sangue da direita para a esquerda através do ducto arterioso?
 Resposta:
	 O ducto arterial é um vaso fetal que liga a artéria pulmonar esquerda ao arco da aorta, imediatamente distal á origem da artéria subclávia esquerda. No nascimento, o ducto arterial pode ser de diâmetro igual ou maior do que a artéria pulmonar ou a aorta. A função pré-natal do ducto arterial é permitir que a maior parte do sangue na artéria pulmonar esquerda seja desviado dos pulmões vazios. Por causa da resistência vascular pulmonar relativamente alta ao fluxo sanguíneo, através dos pulmões vazios, e da resistência relativamente baixa nas artérias embrionárias torácica, umbilical e na parte abdominal da aorta, o sangue flui facilmente da artéria pulmonar para o arco da aorta e parte torácica da aorta. O desvio do sangue desta maneira fornece um trajeto mais direto para o sangue fetal através das artérias umbilicais para a placenta, onde ele se torna oxigenado.
	 A patência do ducto arterial após o período peri-natal é uma anormalidade congênita relativamente comum, que ocorre cerca de uma vez em cada 3.000 nascimentos, e mais frequentemente em mulheres do que em homens. A patência do ducto arterial é a mal-formação mais comum associada com a infecção de rubéola materna durante o início da gravidez. Embora esta mal-formação ocorra mais frequentemente como uma anormalidade isolada, ela pode coexistir com outras mal-formações.
	 O típico som alto e contínuo de “maquinaria” resulta do fluxo turbulento do sangue de um vaso de alta pressão (aorta) para um vaso de baixa pressão (artéria pulmonar) via ducto arterial. Visto que o gradiente de pressão existe tanto durante a sístole quanto durante a diástole, o som é contínuo. O desvio da esquerda para a direita aumenta a cargade trabalho do ventrículo esquerdo; como resultado, ele se dilata e suas paredes se espessam. O átrio esquerdo também pode dilatar-se em resposta ao volume de sangue aumentado que retorna dos pulmões.
	 A patência do ducto arterial pode resultar em insuficiência cardíaca e edema pulmonar no recém-nascido prematuro, mas sua presença é compatível com a sobrevivência até a idade adulta na maioria dos casos. Contudo, porque a causa principal de morte nos adultos com essa mal-formação é a insuficiência cardíaca e/ou endocardite bacteriana (inflamação do endocárdio do coração, suas válvulas e grandes vasos), a ligação do ducto arterial é comumente realizada.
	 Doença vascular pulmonar (arteriosclerose) pode desenvolver-se em um paciente com patência do ducto arterial, em cujo caso a resistência vascular pulmonar alta resulta em aumento na pressão do ventrículo direito e na artéria pulmonar. Essa pressão causa uma reversão do fluxo sanguíneo através do ducto arterial (i.e., da direita para a esquerda). Consequentemente, o sangue pouco oxigenado é desviado da artéria pulmonar esquerda para o arco da aorta e parte torácica da aorta.
	 Á medida que o ducto arterial entra no arco da aorta distal á origem da artéria subclávia esquerda, os dedos do pé (mas não os da mão) tornam-se cianóticos (azuis, devido á deficiência de oxigênio) e claviformes (dilatados e espessos). A descoberta da cianose nos dedos do pé, mas não nos dedos da mão, é referida como cianose diferencial.