Anatomia do Tórax

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TÓRAX
Introdução
Importância: O tórax é a parte do tronco situada entre o pescoço e o abdômen. Aloja e protege o coração, pulmões, fígado e baço.
O coração, a traqueia, os pulmões e as pleuras são suas estruturas mais importantes, sendo o tórax uma das regiões mais dinâmicas do corpo.
Forma: Normalmente possui contorno simétrico e é 2 vezes mais largo do que profundo.
Limites: constituído posteriormente pelas 12 vértebras torácicas, anteriormente pelo osso esterno e lateralmente por 12 pares de costelas.
Aberturas: possui 2 aberturas
Superior: Entrada torácica. Vedada pela pleura, que projetam-se através das partes laterais, e passa por cima da 1ª costela (Cúpula da pleura). 
Através dessa abertura passam estruturas que entram e saem do tórax, como traqueia, esôfago e as grandes artérias e veias. É limitada pelo corpo da 1ª vértebra torácica posteriormente, pelas 1as costelas anterolateralmente e pela extremidade superior do manúbrio anteriormente.
Inferior: Saída do tórax. Vedada quase totalmente pelo diafragma, que o separa da entrada do abdome. A maior parte das estruturas passam do tórax para o abdome, ou vice-versa, através de aberturas no diafragma.
É limitada pela 12ª VT posteriormente, pela 12ª costela anterolateralmente e pela articulação xifoesternal anteriormente.
Linhas de referência: linhas imaginárias
Anteriores: 
Esternal: passa verticalmente tangenciando a margem do esterno.
Médio-esternal: passa verticalmente sobre o plano do esterno.
Hemi-clavicular: passa verticalmente no ponto médio da clavícula.
Para-esternal: passa verticalmente à meia distância entre as linhas esternal e hemi-clavicular. 
Laterais:
Axilar anterior: desce verticalmente da prega axilar anterior.
Axilar média: desce verticalmente do ponto médio entre as linhas axilares anterior e posterior.
Axilar posterior: desce verticalmente da prega axilar posterior.
Regiões Anterolaterais: 
Clavicular: acima da clavícula
Infra-clavicular
Peitoral anterior
Infra-peitoral: na ausculta da valva mitral
Peitoral lateral
Axilar
Esternal
Constituição: Caixa e cavidade torácica
CAIXA TORÁCICA
Composta principalmente pelas vértebras, costelas, esterno e músculos. Pode variar de tamanho durante a respiração.
Mamas: Trata-se de uma glândula sudorípara modificada. Situam-se na superfície anterior do tórax e se sobressaem aos músculos peitorais e serrátil anterior, localizando-se na fáscia superficial do tórax estando sua face profunda separada dos músculos pela fáscia profunda. Entre a mama e esta face está uma área de tecido conjuntivo frouxo com pouca gordura, o espaço retromamário, que permite o livre movimento da mama sobre a fáscia.
É firmemente ligada à pele pelos ligamentos suspensores.
O leite é um suor, onde há líquido adquirido pelo sangue e transformado em leite. 
Morfologia
sulco infra-mamário: localiza-se sempre no 5º EIC.
Aréolas: contêm várias gl. Sebáceas que secretam uma substância oleosa que lubrifica e protege a aréola e o mamilo.
Mamilo: proeminência localizada no centro da aréola. Localizada normalmente ao nível do 4º EIC. Contém em sua ponta aberturas dos ductos lactíferos.
Irrigação
Quanto mais irrigada, mais leite. Mulheres com próteses não produzem grandes quantidades devido secção de artérias.
A. Torácica interna: via ramos perfurantes do 2º ao 4º EIC
A. Torácica lateral
A. Tóraco-acromial
Ramos cutâneos das aa. Intercostais posteriores: 3º-5º EIC.
Drenagem linfática
Linfonodos axilares: maior parte da drenagem se faz para eles (75%), principalmente os linfonodos peitorais. Localizados ao longo da borda inferior do peitoral menor. Da face profunda da mama, os linfáticos passam através do peitoral maior e drenam para o grupo apical. Da parede medial, drena para os linfonodos paraesternais. 
A linfa da pele da mama pode passar para a parede abdominal e para a mama do lado oposto.
Linf. Torácicos internos
Inervação
Ramos perfurantes anteriores e laterais do 2º-6º nn. Intercostais
Nn. Supraclaviculares
*Mastectomia: excisão de uma mama. Pode ser removida até a fáscia profunda (radical modificada) ou mais extensamente, removendo mama, músculos peitorais, gordura, fáscia e linfonodos axilares e peitorais (radical). Durante a cirurgia, toma-se cuidado para preservar o n. torácico longo, pois a secção de tal causa paralisia do serrátil anterior com consequente escápula alada.
Pele e Fáscias
Pele = epiderme+derme
As fáscias estão profundas à pele:
Fáscia Superficial (Tela subcutânea): composta de tecido conjuntivo frouxo, contendo uma quantidade variável de gordura. Estende-se entre a derme e a fáscia profunda subjacente e contém glândulas sudoríparas, vasos sanguíneos e linfáticos e nervos.
Fáscia Profunda: é fina, mas geralmente densa e frouxamente fixada à fáscia superficial. Forma um envoltório aderido aos músculos subjacentes constituindo sua cobertura, o epimísio. Também se fixa ao periósteo e cobre os músculos até sua fixação nos ossos. Mantém unidas as partes do tórax e é uma barreira contra infecções.
Costelas: Ossos planos alongados em número de 12.
Verdadeiras: 1-7. Ligadas ao esterno por cartilagens costais.
A 1ª costela é difícil de palpar por causa da clavícula, onde logo abaixo pode ser sentido o 1º espaço intercostal. Não existem nervos passando por baixo dessa costela. É clinicamente importante, pois passam diversas estruturas por ela, como: tronco inferior do plexo braquial (posterior), tubérculo escaleno (borda interna) e veia subclávia (anterior ao tubérculo).
Em seu trajeto para os mmss, a art. Subclávia cruza a primeira costela produzindo sintomas vasculares como cianose, palidez e frio das mãos. Menos frequentemente, dormência e formigamento dos dedos resultam da pressão sobre o tronco inferior do plexo braquial. Essa condição é chamada de Síndrome de compressão neurovascular.
Falsas: 8-12. Da 8-10 são ligadas à 7 por suas cartilagens costais. 11-12 são flutuantes e não são ligadas anteriormente.
*Os ângulos das costelas são seu ponto mais fraco e a falta de formação do 12º par constitui uma agenesia.
**Tórax paradoxal: múltiplas fraturas tornando um grande segmento móvel. Assim, durante a respiração , o segmento solto pode mover-se paradoxalmente (para dentro na inspiração e para fora na expiração), prejudicando a respiração e afetando a oxigenação do sangue. Em lesões severas pode resultar em morte.
Esterno: osso plano alongado que forma a parte média da parede anterior do tórax. Contém 3 partes:
Manúbrio: parte superior, localizado anteriormente às vértebras T3-T4. A face superior é contém a incisura jugular (fúcula esternal) que pode ser facilmente palpada e de cada lado da incisura possui as incisuras claviculares, onde logo abaixo insere-se a 1ª costela.
A borda inferior articula-se com o corpo do esterno através da articulação manúbrio esternal e essa junção forma o ângulo esternal, localizado em relação às 2as cartilagens costais.
*O ângulo esternal é uma referência clinicamente importante para a numeração correta das costelas.
Corpo: localizado anteriormente às vértebras T5 à T9. Contém as incisuras costais e a face posterior é ligeiramente côncava. É comumente mais curto em mulheres.
Processo Xifóide: começa a se ossificar a partir do 3º ano de vida e se une com o corpo esternal por volta dos 40 anos. É um importante ponte de referência no plano mediano, pois indica a face diafragmática do fígado, diafragma e borda inferior do coração e sua articulação xifoesternal indica o limite inferior da parede anterior da cavidade torácica e o local do ângulo infra-esternal.
Articulações: 
Intra-esternais: 
Manubrioesternal: entre o manúbrio e o corpo do esterno, é indicada pelo ângulo do esterno. Em adultos é uma sínfise e as faces articulares ósseas são cobertas com cartilagem hialina e os ossos articulados por um disco fibrocartilaginoso. É reforçada por ligamentos fibrosos anterior e posterior que se estendem do manúbrio ao corpo. Pode mover-se ligeiramente durante a respiração
*Em pessoasmuito idosas ocorre a fusão do manúbrio com o corpo (sinostose).
Xifoesternal: entre o processo xifoide e o corpo do esterno, é uma sincondrose. Os ossos são unidos por cartilagem hialina.
Esternocondrais: o 1º par de costelas articula-se ao esterno por sindesmose. Do 2º ao 7º pares, se articulam por sinoviais planas. 
Intercondrais: articulações entre 6ª-7ª, 7ª-8ª e 8ª-9ª cartilagens costais, são sinoviais planas. São reforçadas por ligamentos intercondrais e a articulação entre 9ª-10ª cartilagens costais é fibrosa.
Costovertebrais: Sinoviais planas. Uma costela típica articula-se com a coluna vertebral em 2 articulações:
Articulações das cabeças das costelas: articulam-se com as faces costais de 2 vértebras adjacentes e o disco vertebral entre elas. São tão fortemente ligadas que apenas ligeiros movimentos de deslizamento ocorrem nesta articulação.
Costotransversas: o tubérculo de uma costela típica articula-se com a face costal no processo transverso de sua própria vértebra. As 11 e 12ª costelas não se articulam com processos transversos e por isso possuem maior mobilidade.
Músculos: 
REGIÃO PEITORAL
Peitoral Maior: 
Origem: 
- Metade medial da clavícula
- Face anterior do esterno
- 6 primeiras cartilagens costais
- Aponeurose do m. oblíquo externo do abdome
Inserção:
- Crista do tubérculo anterior do úmero
Ação:
- Aduz o braço
- Roda medialmente
- Empurrar, lançar e escavar
- Acessório da respiração inspiração profunda e forçada
Inervação;
- Nervo peitoral lateral: proveniente dos ramos do quinto ao sétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva a face profunda do músculo peitoral maior.
- Nervo peitoral medial: derivado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos peitorais maior e menor.
Irrigação: 
- Ramos peitorais do tronco tóraco-acromial: sai da artéria axilar
- Ramos perfurantes das art. intercostais
Peitoral Menor:
Origem: 
- 2ª – 5ª costelas
Inserção: 
- Processo coracóide
Ação:
- Abaixa a escápula
 - Eleva costelas auxiliando inspiração
Inervação:
- Nervo peitoral medial
Irrigação: 
- Ramos peitorais do tronco tóraco-acromial: sai da artéria axilar.
Subclávio:
Origem: 
- Junção da 1ª costela com sua cartilagem costal
Inserção:
- Margem inferior do clavícula
Ação:
- Abaixa a parte lateral da clavícula
Inervação:
- Nervo subclávio: origina-se próximo à junção dos ramos ventrais do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6) e geralmente comunica-se com o nervo frênico e inerva o músculo subclávio.
Irrigação:
- Artéria torácica superior/Suprema: sai da art. Axilar
Serrátil Anterior:
Origem:
- 8 costelas superiores:
1-2: Superior
2-4: Média
5-8: Inferior
Inserção:
- Borda medial da escápula Do ângulo superior ao inferior
Ângulo superior: Superior
Borda medial: média
Ângulo inferior: inferior
Ação: 
- Move lateralmente o ângulo inferior da escápula
- Forma a parede medial da fossa axilar
- Ação inspiratória: fixo na escápula
- Rotação superior, abdução e depressão da escápula e propulsão do ombro: fixo nas costelas.
Inervação:
- Nervo torácico longo: é formado pelos ramos de C5, C6 e C7.
Irrigação:
- Art. Subescapular: art. Axilar
- Art. Torácica lateral: art. Axilar
- Ramos perfurantes das art. Intercostais
PAREDE TORÁCICA
Intercostais externos:
Origem:
- Atrás dos tubérculos costais
- Na frente, juntos às junturas costocondrais
Inserção:
- Bordas inferiores da 1ª-11ª costelas
Ação: 
- Inspiração elevação das costelas
Inervação:
- Nervos intercostais
- Nervos toracoabdominais
Irrigação:
- Art. Intercostais
Intercostais internos:
Origem:
- extremidades mediais dos espaços intercostais
Inserção:
- Bordas inferiores das costelas
- Cartilagens costais
Ação:
- Expiração abaixamento das costelas
Inervação:
- Nervos intercostais
- Nervos toracoabdominais
Irrigação:
- Art. Intercostais
Diafragma
Parte esternal:
Origem: 
- atrás do processo xifoide
Inserção:
- Centro tendíneo
Parte Costal:
Origem:
- 4 costelas inferiores
- 6 cartilagens costais inferiores
Inserção:
- Centro tendíneo
Parte Lombar:
Origem:
- Ligamentos arqueados lateral e medial
- Corpo das vértebras lombares altas
Inserção:
- Centro tendíneo
Ação:
- Abaixa o centro tendíneo respiração
- Importante na circulação sanguínea
Inervação:
- Nervos frênicos
- 6 últimos nervos intercostais
Irrigação:
- art. Pericardiofrênicas: da art. Torácica interna
- art. Musculofrênicas: também da torácica interna
- art. Frênicas inferiores: da aorta abdominal
Nervos
A 1ª costela não tem nervos passando por baixo. O n. da 7ª costela passa por baixo do processo xifoide.
Estrutura
Ramo dorsal
Ramo ventral: Existem 12 pares de ramos ventrais dos nervos torácicos, os quais não constituem plexos. Quase todos os 12 estão situados entre as costelas (nervos intercostais), com o décimo segundo situando-se abaixo da última costela (nervo subcostal). Forma:
Ramos cutâneos posteriores
Ramos cutâneos laterais
Ramos cutâneos anteriores
	NERVO ESPINHAL TORÁCICO TÍPICO
	
Tipos
Quase todos os 12 estão situados entre as costelas (nervos intercostais), com o décimo segundo situando-se abaixo da última costela (nervo subcostal). Os nervos intercostais são distribuídos para as paredes do tórax e do abdome. Os ramos comunicantes unem os nervos intercostais posteriormente, nos espaços intercostais.
Intercostais:
T1: A maioria das fibras do ramo ventral de T1 entra na constituição do plexo braquial, mas as restantes formam o primeiro nervo intercostal.
T2: O ramo ventral de T2 envia um ramo anastomótico ao plexo braquial, entretanto, a maior parte de suas fibras constitui o segundo nervo intercostal, que é o intercostobraquial emerge do 2º EIC, penetra o serrátil anterior e entra na axila e no braço. Geralmente supre o assoalho da axila e após comunica-se com o nervo cutâneo medial do braço para suprir as superfícies medial e posterior do braço. 
Os nervos simpáticos sobem a medula pelo mesmo caminho, via o ramo anterior da medula e o cérebro confunde a sensação vinda dos nervos simpáticos com a sensação vinda do tórax. Assim, ocorre a dor referida, onde o coração inervado pelo 2º-4º n. simpático pode referir a dor vinda dos nervos espinhais T2-T4 correspondentes. Por isso, a dor da angina/infarto é referida como sendo do tórax em direção ao braço esquerdo.
*T1 e T2 suprem os membros superiores e a parede torácica
T3-T6: correm pela face interna, junto à borda inferior da costela correspondente, ocupando o sulco costal, paralelamente e abaixo da veia e artéria intercostais.
As fibras sensitivas dispersam-se pela região lateral e anterior do tórax, denominando-se, respectivamente, ramo cutâneo lateral e ramo cutâneo anterior. 
T7-T11: anteriormente, abandonam as costelas para invadir o abdome, inervando assim, os músculos e a cútis até um plano que medeie o umbigo e sínfise púbica. São os chamados nervos toracoabdominais.
*Suprem a parede abdominal e torácica
Subcostal:
T12: Situa-se abaixo da 12ª costela. Dá um ramo anastomótico para o plexo lombar, e por outro lado, algumas de suas fibras sensitivas vão até a região glútea e face lateral da coxa.
Herpes Zoster (cobreiro): é uma doença viral dos gânglios espinhais. É uma erupção cutânea em forma de faixa, formigando. Vem do ramo ventral se espalhando pelo dermátomo no ramo cutâneo afetado, tornando-o avermelhado e surgindo erupções vesiculares.
Anestesia raquidiana: deve-se encontrar L4 (transversal à crista ilíaca) e puncionar acima. Anestesia do umbigo para baixo, pega mais rápido (2-3 minutos), mas o efeito dura apenas 2h pois está dentro do líquor. Quando a agulha perfura o ligamento flavo, o espaço peridural fica com uma pressão negativa espaçando contra a dura-máter e abrindo espaço para a anestesia. É mto utilizado em cesárias.
Anesteria peridural: pega em 30 minutos e dura cerca de 3-4h. Utilizada em histectomia.
O anestésico para chegar em T7, por exemplo,se puncionado em L4 depende de 3 fatores: velocidade da injeção, tipo de anestésico (peso molecular) e quantidade (volume) injetada. 
Se anestesiar os intercostais, paralisa os músculos acessórios da respiração, restando apenas a respiração diafragmática, levando o indivíduo a uma hipóxia por não haver troca gasosa.
A anestesia geralmente é feita 1 segmento acima por garantia.
Trem de Lemburg: eleva pernas, fazendo o nível anestésico subir. Ex.: T11-T9
Contra trem de Lemburg: Eleva cabeça/tronco, fazendo desce o nível anestésico. Ex.: T6-T9
	NERVOS DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR
	 
Artérias
Torácica Interna
Origem e trajeto: É um ramo da artéria subclávia. Desce lateralmente ao osso esterno e sofre anastomose com as artérias costais posteriores, podendo ser usada em revascularização do miocárdio. “Morre” na 6ª cartilagem costal onde vai se bifurcar em ramos. Se localiza na pleura posteriormente e é cruzada pelo nervo frênico.
Ramos:
Terminais:
- Epigástrica superior
- Musculofrênica: desce entre transverso e oblíquo interno.
Outros:
- Pericardiofrênicas
- Intercostais anteriores: maior parte sai da aorta.
Intercostais Posteriores
Vascularizam os espaços intercostais. Saem da aorta a partir do terceiro EIC. A 3ª artéria intercostal manda ramos para a 1ª e 2ª que não saem da aorta.
Torácica Suprema
É um pequeno vaso, que muitas vezes surge da artéria. Corre adiante e medialmente pela borda superior do músculo peitoral menor, passando entre ele o músculo peitoral maior para o lado do peito. Ela dá ramos para esses músculos, e para as paredes do tórax, e se anastomosa com a artéria mamária interna e artéria intercostal. Irriga a parede torácica.
Circulação Colateral
- Artéria epigástrica superior a. epigástrica inferior (a. ilíaca externa).
- A. musculofrênica a. circunflexa profunda do ília (a. ilíaca externa) – sai da femoral e passa por trás do transverso e superficializa por cima dele onde se anastomosa com a músculofrênica.
Veias
Acompanham artérias de mesmo nome
Superficiais: 
Torácica lateral: irriga gordura e pele do tórax
Epigástrica superficial
Canal tóraco-epigástrico: canal subcutâneo que comunica a cava superior com a inferior
Profundas:
Intercostais anteriores: drenam para torácica interna
Intercostais posteriores: são 11. Anastomosam-se com as anteriores que são tributárias da torácica interna.
*A maioria das veias intercostais drenam para a veia ázigos, que leva o sangue venoso para a VCS e possuem válvulas que dirigem o sangue posteriormente. Já as intercostais superiores drenam direto para a VCS.
Subcostais: 1 de cada lado.
Veias torácicas internas: na região do 1º-3º EIC, unem-se para formar um tronco que drena a veia braquicefálica correspondente. Entretanto, o tronco torácico interno direito pode drenar na VCS.
Circulação Colateral:
- V. Torácica Lateral (v. axilar) v. epigástrica superficial (v. safena magna).
- Vv. Musculofrênicas vv. Circunflexas profundas do ílio.
- Vv. Epigástricas superiores vv. Epigástricas inferiores.
*O sistema ázigos desemboca na cava superior, portanto é correto afirmar que a cava superior drena o tórax.
*Dá para interromper a subclávia, pois o braço pode drenar pelo caminho da torácica lateral pelo canal toraco-epigástrico.
Drenagem linfática
Linfonodos axilares:
- Centrais: ou sentinelas. Importante no exame físico do câncer de mama.
- Laterais: ou braquiais.
- Posteriores: ou subescapulares
- Anteriores: ou peitorais.
Paraesternais: torácicos internos.
Frênicos
Intercostais
	VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DA GLÂNDULA MAMÁRIA
	 
CAVIDADE TORÁCICA
Conceito: Está dividida em 3 partes: 2 cavidades pleurais e 1 mediastino. As cavidades pleurais são completamente separadas uma da outra pelo mediastino e, com os pulmões, elas ocupam a maior parte da cavidade torácica.
O mediastino estende-se da abertura torácica superior ao diafragma e contém o coração, a porção torácica dos grandes vasos, da traqueia, do esôfago, o timo, parte do SNA e sistema linfático.
Limites: 
Superior: cúpula pleural.
Em um acesso venoso para a subclávia, se a agulha passar direto pode furar a cúpula da pleura e causar um pneumotórax ou derrame pleural. Nesse caso, é preferível realizar uma punção do lado direito, pois do lado esquerdo existe o ducto colédoco.
Inferior: diafragma
Antero-laterais:
- Esterno, costelas e suas cartilagens e vértebras torácicas.
- mm. Intercostais, m. transverso do tórax
- Fáscia endotorácica: tecido conjuntivo frouxo situado entre a parede do tórax e a pleura parietal. Fornece um plano de clivagem natural para o deslocamento cirúrgico da pleura costal da parede torácica.
Pleura
Conceito: cada pulmão é circundado por um saco pleural composta por 2 folhetos: 1 visceral e 1 parietal. Ela secreta um fluido seroso que lubrifica as superfícies pleurais e reduz o atrito entre as 2 camadas, fazendo com que deslizem uma sobre a outra durante a respiração, sem dificuldades. 
Um câncer pleural é um mesopleurioma.
*Mucosa – úmida, mas não produz o próprio líquido.
*Serosa – úmida que produz o próprio líquido.
Divisão: 
Pleura visceral: úmida e brilhante, cobre intimamente o pulmão e é aderente a todas as suas superfícies. Permite que o pulmão se mova livremente na pleura parietal. Ela aprofunda-se nas fissuras do órgão e é contínua com a parietal no hilo do pulmão. 
Pleura parietal: aderente à parede torácica, ao diafragma e ao pericárdio. 
Cúpula pleural: ápice do saco pleural que cobre o ápice do pulmão. Seu ápice está aproximadamente a 3cm acima do nível do terço medial da clavícula, ao nível do colo da 1ª costela. São separadas pela taqueia e esôfago e pelos vasos sanguíneos que entram ou saem do pescoço.
*Pelo fato de ser inervada pelos intercostais, sua inflamação (pleurite) resulta em dor referida às paredes torácica e abdominal.
Pleura mediastinal: cobre o mediastino e é contínua anterior e posteriormente com a pleura costal, inferiormente com a pleura diafragmática e superiormente com a cúpula pleural.
Pleura costal: cobre as superfícies internas do esterno, costelas e suas cartilagens, músculos intercostais e partes laterais das vértebras torácicas. É separada dessas estruturas pela fáscia endotorácica.
Pleura diafragmática: cobre a face superior do diafragma, lateralmente ao mediastino.
Irrigação: 
Parietal: 
- aa. Intercostais anteriores
- aa. Intercostais posteriores
Visceral:
- aa. Bronquiais: saídas da aorta
Drenagem: 
Parietal: 
- vv. Intercostais anteriores (v. torácica interna)
- vv. Intercostais posteriores (sistema ázigos)
Visceral:
- vv. Bronquiais (sistema ázigos).
Drenagem linfática:
- linfonodos brônquicos e intercostais.
Inervação:
Parietal:
- Nn. Intercostais: pleura costal e diafragmática periférica.
- N. Frênico: pleura mediastinal e diafragmática central.
- Nn. Supraclaviculares: cúpula pleural
Visceral:
- Plexo pulmonar – n. vago e fibras simpáticas dos gânglios cervicais.
Cavidade pleural e Recessos:
Cavidades: são espaços potenciais, preenchidas por fluido pleural, que facilita o movimento dos pulmões. A obliteração de uma cavidade, entretanto, não causa grandes consequências funcionais. Inclusive, em certos procedimentos ela pode ser intencionalmente obliterada para evitar um pneumotórax espontâneo resultante de uma doença pulmonar.
*Hidrotórax: acúmulo de qtddes significantes de fluido na cavidade pleural.
*Hemotórax: Sangue na cavidade pleural.
*Pneumotórax: ar na cavidade pleural.
Pneumotórax hipertensivo = balanço do mediastino. O pulmão cria um mecanismo de válvula, onde há apenas a entrada do ar. O acúmulo de ar dobra o coração, o mediastino e os vasos da base, causando uma morte súbita. Para diminuir a pressão, deve-se retirar o ar com uma agulha no 2º EIC.
*Rx Velado: pulmão com linfa por uma lesão do ducto torácico.
*Derrame pleural: o tórax e abdome têm capacidade para 100ml de líquido, enquanto o pericárdio tem capacidade para 20ml. Mais do que isso caracterizaum derrame pleural. Para aparece no RX, deve haver mais de 550ml de líquido na cavidade torácica, porém, apesar de diagnosticar a presença do derrame, o RX não pode descartar a presença dele, pois o pcte pode ter, por exemplo, 500ml de líquido, mas que não aparece na radiografia.
** A pleura vai até 10ª costela e o pulmão até a 8ª anteriormente e 12ª e 10ª, respectivamente, na vista posterior.
Recessos: Durante a inspiração profunda, os pulmões enchem as cavidades pleurais, mas durante a respiração calma, partes dessas cavidades não são ocupadas. Esses espaços vazios, são os recessos pleurais, que podem acumular líquido ou ar.
Cúpula pleural: ar.
Costo-frênicos: mais importante. Têm formato de fenda e situam-se entre as pleuras costal e diafragmática de cada lado. 
Costo-mediastínicos anterior e posterior (cardio-frênicos): situam-se ao longo da borda anterior da pleura, estando a parte costal e mediastínica em contato. O recesso esquerdo é maior devido a incisura cardíaca anterior ao pericárdio. Estão localizados nas extremidades anteriores do 4º e 5º EIC’s. Durante a respiração, a língula do pulmão desliza para dentro e para fora do recesso esquerdo.
Retro-esofágico: Atrás do esôfago.
Pericárdio
Conceito: é um saco seroso de parede dupla que envolve o coração e as raízes dos grandes vasos. Tem formato cônico e está localizado no mediastino médio, posteriormente ao corpo do esterno e da 2ª-6ª cartilagens intercostais e anteriormente às vértebras T5-T8. Tem capacidade para 20ml de líquido pericárdico e contém o coração e a cavidade pericárdica sendo dividido em 2 partes:
Pericárdio fibroso: é o saco externo que protege o coração contra um superenchimento repentino. Seu ápice truncado é perfurado pela aorta, tronco pulmonar e veia cava superior e sua base repousa sobre o diafragma estando fundida ao centro tendíneo. Anteriormente está ligado à face posterior do esterno pelo ligamento esternopericárdico. É influenciado pelos movimentos do esterno, diafragma e coração e é perfurado, junto com o centro tendíneo, pela veia cava inferior.
Está localizado à esquerda do plano mediano, ao nível do 5º EIC.
Pericárdio seroso: é constituído por 2 lâminas:
Lâmina parietal: fundida à face interna do pericárdio fibroso estando intimamente aderida à ele. 
Lâmina visceral: refletida sobre o coração onde forma o epicárdio (camada externa do coração). 
O espaço entre as lâminas parietal e visceral forma a cavidade pericárdica, que normalmente possui um pouco de fluido seroso que permite ao coração mover-se e pulsar sem atrito. 
*Uma pericardite pode ser reconhecida primeiramente pela posição antálgica (tronco para frente) do paciente. Provoca dor retroesternal severa e produz passagem de líquidos dos capilares pericárdicos para a cavidade pericárdica (efusão pericárdica), que se for extensa pode interferir na ação do coração pela compressão das veias pulmonares quando elas cruzam o saco pericárdico e os átrios. Essa condição é chamada tamponamento cardíaco que ocorre pq o pericárdio fibroso é inelástico.
O diagnóstico inicial é feito pela presença da Tríade de Beck: abafamento de bulha, turgência jugular e hipotensão. 
O tratamento consiste em uma pericardiocentese, que é uma drenagem do fluido da cavidade. Deve-se utilizar uma agulha de grande calibre que será introduzida através do 5º ou 6º EIC esquerdo, próximo ao esterno, em um ângulo de aproximadamente 30° com cuidado para não puncionar a artéria torácica interna. Essa área tbm é utilizada para administração de heparina (anticoagulante). 
Seios: 
Seio transverso: dedo contorna a artéria aorta ascendente e pulmonar.
Seio obliquo: recesso de fundo cego em forma de U que dá pra palpar colocando 2 dedos abaixo do coração.
Irrigação:
Pericárdio fibroso:
- A. Pericardiofrênica
-A. musculofrênica.
- A. intercostais anteriores
- Ramos pericárdicos das a. bronquiais, esofágicas e frênicas superiores.
Pericárdio seroso:
Parietal: idem ao fibroso
Visceral: A. coronárias.
Drenagem venosa:
Fibroso:
- V. pericárdiofrênicas: que desembocam nas torácicas internas.
- V. intercostais anteriores
Seroso:
Parietal: idem fibroso
Visceral: V. cardíacas magna, média e parva (desembocam no seio coronário). 
Drenagem linfática:
- linfonodos traqueobrônquico/Brônquio-traqueais inferiores e superiores.
*** Quase tudo do tórax drena para os linfonodos traqueobrônquicos. 
Inervação:
Fibroso + Seroso parietal: N. frênico
Seroso visceral: plexos cardíacos superior, médio e inferior.
Ligamentos: 
- Esterno-pericárdicos superior e inferior: anterior
- Frênico-pericárdicos: inferior
- Pericárdico-vertebral: posterior
Mediastino
Conceito: espaço entre os 2 sacos pleurais que contém todas as estruturas do tórax, exceto pulmões e pleuras. Estende-se da abertura torácica superior ao diafragma inferiormente, do esterno e cartilagens costais anteriormente até os corpos vertebrais torácicos posteriormente. As estruturas do mediastino são envolvidas por tecido conjuntivo frouxo, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos, linfonodos e gordura, permitindo que se acomode aos movimentos e mudanças de volume na cavidade torácica.
Divisão: 
Superior: na posição supina, estende-se inferiormente da abertura torácica superior até um plano horizontal que passa através do ângulo esternal e a borda inferior da vértebra T4, estando acima do mediastino inferior. Suas estruturas são:
Timo (ou seus remanescentes): anteriormente. Se localiza atrás do manúbrio. Compõe um sistema hemolinfopoiético que se atrofia com o tempo.
- Irrigação: a. torácica interna e tireóidea inferior.
- Drenagem: vv. Braquiocefálica esquerda e tireóideas inferiores.
- Drenagem linfática: linf. Mediastinais, traqueobrônquicos e esternais.
Veia cava superior: medialmente. Formada pela união da v. braquicefálica direita e esquerda, situada atrás da 1ª-3ª cartilagem costal (onde entrará no átrio direito), no lado direito do mediastino superior, ântero-lateralmente à traqueia e póstero-lateralmente à aorta ascendente. Recebe o sangue da maioria das estruturas acima do diafragma.
- Formação: vv. Braquiocefálicas D e E.
- Afluentes: Veia ázigos.
Arco aórtico: medialmente. É a continuação curvada da parte ascendente da aorta. Começa na metade direita do ângulo esternal, curva-se para cima e para trás com inclinação  e convexidade  para a esquerda. O arco da aorta passa pela esquerda da traqueia e do esôfago, deslocando a traqueia para a direita, o que deixando-a quase alinhada com o brônquio principal. A  aorta continua-se pelo mediastino posterior após o 4º disco intervertebral no lado esquerdo. Anteriormente a aorta relaciona-se com o timo ou seus remanescentes.
A face côncava inferior do arco da aorta curva-se sobre as estruturas que seguem para a raiz do pulmão esquerdo, a bifurcação do tronco pulmonar, a artéria pulmonar esquerda e o brônquio esquerdo. 
- Ramos: 
Tronco braquiocefálico - É o primeiro ramo, origina-se do aorta na altura do centro do manúbrio, o tronco braquiocefálico segue supero-lateralmente e ao atingir o lado direito da traquéia, na altura da articulação esterno clavicular direita divide-se em artérias carótica comum direita e subclávia direita.
Carótida comum esquerda - Nasce do arco da aorta, atrás e à esquerda do tronco braquiocefálico, segue da frente para a esquerda da traquéia e passa atrás da articulação esternoclavicular esquerda quando atinge o pescoço.
Subclávia esquerda - Ascende pelo mediastino superior repousando sobre a pleura parietal esquerda, formando num cadáver um sulco nítido, passa pela articulação estenoclavicular esquerda quando deixa o tórax e entra na raiz do pescoço.
Nervo Vago: Desce pelo pescoço formando os plexos pulmonares e esofágicos. Após, se unem em tronco anterior (superfície anterior do estômago) e posterior (superfície posterior do estomago), descem pelo hiato esofágico do diafragma e inervam o estômago. Emitem o ramo laríngeo recorrente que inerva a traqueia, esôfago e faringe.
- N. vago direito: passa á frente da art.Subclávia direita, por trás da VCS. No mediastino superior desce à direita da traqueia e o ramo laríngeo recorrente forma um arco e passa por baixo da subclávia D.
- N. vago esquerdo: passa entre a a. carótida comum e a. subclávia esquerda, por tás da v. braquiocefalica. Laríngeo recorrente esquerdo forma um gancho por baixo do arco da aorta.
Traqueia: é um tubo que começa no pescoço como continuação da laringe. No mediastino superior está situada à frente do esôfago, um pouco à direita da linha média. Sua face posterior se justapõe ao esôfago e pleura. Seus anéis cartilaginosos lhe conferem rigidem, e em nível de ângulo esternal ela se bifurca em brônquios principais.
- Constituição: 
 Anéis traqueais;
 Ligamentos anulares;
 Músculo traqueal;
 Carina
- Irrigação: a. tireoídea inferior.
- Drenagem: v. tireoídea inferior.
-Drenagem Linf.: linf. Pré e para traqueais.
- Inervação: parassimpática = laríngeo recorrente (Vago)
 Simpática = gânglios cervicais.
Inferior: situa-se entre o plano horizontal e o diafragma e é subdividido pelo pericárdio em 3 partes:
Anterior: anterior ao pericárdio e posterior ao esterno e músculos transversos do tórax. Pequeno nos adultos. Timo.
Médio: altamente importante clinicamente, pois contém o pericárdio e o coração e as partes imediatamente adjacentes das grandes artérias, nervos frênicos, brônquios principais, vasos pericardiofrenicos e outras estruturas nos hilos dos pulmões. 
Posterior: posteriormente ao pericárdio e diafragma e anteriormente aos corpos das 8 vértebras torácicas inferiores. Contém principalmente: 
Esôfago - órgão tubular que mede 20 cm de comprimento. Ele ocupa parte da região  cervical, a região de mediastino superior e de mediastino posterior, localizando-se atrás da traqueia e na frente da coluna vertebral
Inervado principalmente pelo vago.
Sua junção esôfago-gástrica está localizada a 40 cm da arcada dentária superior, sendo a entrada do estômago e ficando na altura do pinçamento diafragmático
*Uma hérnia de hiato, o diafragma abre e o estômago sobe.
- Irrigação: aa. Esofágicas médias, bronquiais, intercostais posteriores e tireóidea inferior (principal da região cervical).
- Drenagem: vv. Bronquiais e frênicas superiores
- Drenagem linfática: linf, mediastinais e traqueobrônquicos.
- Inervação: plexo esofágico, principalmente nervo vago.
Veia Ázigos: Ascende no lado direito dos corpos das 8 vértebras inferiores e ao longo da face posterior do esôfago, entre este e a parede lateral direita da coluna vertebral. Termina desembocando na VCS.
- Formação: V. lombar ascendente e subcostal direitas.
- Tributárias: vv. 4ª-11ª Intercostais posteriores direitas, bronquial direita (1 só), hemiázigos e hemiázigos acessória (4ª-8ª intercostais posteriores).
- Desembocadura: VCS.
VER DESENHO DO SISTEMA ÁZIGOS
Veia Hemi-ázigos: Origina-se no lado esquerdo, na junção das veias subcostal e lombar ascendente. Sobe no lado esquerdo da coluna, atrás da aorta torácica, até a 9ª vértebra torácica. Cruza para a direita, atrás da aorta, do ducto torácico e esôfago para unir-se à veia ázigos. Recebe 9ª-11ª intercostais posteriores e várias veias mediastinais pequenas.
- Formação: v. lombar ascendente + subcostal esquerda.
- Tributárias: 9ª-11ª intercostais posteriores esquerdas + v. bronquiais esquerdas (2).
Veia Hemi-ázigos acessória: desce no lado esquerdo da coluna vertebral. Cruza sobre a vértebra T7 para unir-se à veia ázigo ou,às vezes, junta-se à hemi-ázigo e deságua com ela na ázigos. Está frequentemente ligada à veia intercostal superior esquerda. 
- Tributárias: 4ª-8ª veias intercostais esquerdas.
- Desembocadura: veia ázigos.
Aorta torácica: Localiza-se à esquerda da coluna vertebral. Vai do arco da aorta até aproximadamente o nível da 12ª vértebra torácica, onde atravessa o hiato aórtico do diafragma e se torna a aorta abdominal. Emite vários ramos, classificados em parietais e viscerais. 
- Ramos viscerais: a. bronquiais e esofáficas (3-5 geralmente 4).
- Ramos parietais: a. intercostais posteriores e frênicas superiores.
Cadeia Simpática: continuidade com os troncos simpáticos cervicais e lombares.
- Gânglios paravertebrais – o 1º gânglio (estrelado) não fica no tórax. Começa a partir do 2 º.
- Ramos comunicantes brancos e cinzentos
- Ramos interganglionares
- Nervos esplâncnicos: Vêm de vísceras
 Maior: sai do 5º-9º gânglio, entra com a aorta na cavidade abdominal e faz sinapse com nn. do plexo celíaco e inerva vísceras do abdome.
 Menor: 10º-11º gânglio. Cavidade abdominal plexo aórtico renal vísceras do retro peritônio.
 Imo : 12º gânglio e vai junto com o menor.
*Simpatectomia: 20-30% dos pacientes têm sudorese compensatória (tórax + abdômen). 
- Plexos nervosos torácicos:
 Cardíacos sup., médio e inf.
 Plexos pulmonares
 Plexos esofágicos.
Ductos torácicos: maior canal linfático do corpo, com origem na cisterna do quilo. Localiza-se à direita da coluna vertebral.
- Território de drenagem: hemi-corpo esquerdo e região infradiafragmática. Desemboca na união da VJI e SC esquerdas. (o resto é para ducto coletor direito que desemboca na união da VJI e SC direitas)
Coração
Órgão muscular oco, que serve como uma bomba contrátil propulsora do sistema circulatório. É o mais importante órgão do mediastino.
Circulação interna: VCS AD VD artérias pulmonares pulmões (recebem O2) veias pulmonares AE VE Aorta Corpo.
Faces: 
Esternocostal – Anterior
Diafragmática – inferior
Pulmonar – Esquerda
Estrutura: 
Epicárdio: lâmina visceral do pericárdio seroso
Miocárdio: lâmina média e espessa, composta de músculo estriado cardíaco.
Endocárdio: membrana de revestimento interno do coração, que também cobre suas valvas.
Morfologia Externa:
Ápice: abaixo do mamilo, posteriormente ao 5º EIC. É formado pelo ventrículo esquerdo que se posiciona ínfero lateralmente. É o ponto de pulsação máxima. Foco mitral – palpação, dá para identificar uma cardiomegalia.
Base: oposta ao ápice, localizada posteriormente e é formada principalmente pelo átrio esquerdo. Fica oposta às vértebras T5 - T8 (na posição supina) e T6-T9 (na posição ereta). Lado direito formado pelas cavas e tronco pulmonar e esquerdo pela aorta e veias pulmonares.
Sulcos: 
- Coronário (átrio-ventricular): separa os átrios dos ventrículos.
- Inter-atrial
- Interventricular ant. e post.
- Terminal (AD crista do lado de dentro Nó sinoatrial).
Aurículas: Direita e esquerda
Cone arterial: afunilamento do VD para saída do tronco pulmonar.
Ausculta:
Bulhas cardíacas: som das valvas cardíacas ritmo, FC, abrir/fechar.
Sopro cardíaco: sangue passando pelas valvas
Focos de ausculta: não é onde se localizam as valvas, apenas onde está o foco:
- Foco aórtico (Valva aórtica): 2º EIC – Direito
- Foco pulmonar (valva pulmonar): 2º EIC – Esquerdo
- Foco tricúspide (valva tricúspide): Borda esternal esquerda baixa (BEEB) 4º e 5º EIC E
- Foco mitral (valva bicúspide): 5ª EIC E, na altura da linha hemiclavicular. No homem, se ausculta no mamilo e na mulher no sulco infra mamário.
- Foco aórtico acessório: 3º EIC E Aorta: tem som característico.
Átrio Direito:
Septo inter-atrial
Fossa oval: era um canal para passagem do sangue fetal, que fecha com o passar do tempo. Se não fechar = sopro. Tem o limbo da fossa oval.
Crista terminal
Músculos pectíneos: no AE não tem, apenas na aurícula
Óstios:
- Seio coronário: entre o orifício atrioventricular direito e o orifício da VCI. tem uma válvula que fecha o óstio durante a contração do átrio direito, evitando o refluxo do sangue.
- Veias cavas sup e inf
- Atrioventricular direito.
Átrio Esquerdo:
Válvula do forame oval
Músculos pectíneos somente na aurícula
Óstios:
- Veias pulmonares
- Atrioventricular esquerdo
*Ferimentos nos átrio são perigosos: pelas costas ou manúbrio.
Ventrículos:
Forâmes das veias cardíacas mínimas veias de drenagem do coração que, ao invés de cair nos seios, cai direto no ventrículo direito.
Septo interventricular:- Porção membranosa
- Porção muscular
- Trabéculas cárneas: pontes, cristas e músculos papilares os m. papilares sustentam as cordas tendíneas, não deixando o sangue refluir.
Ventrículo Direito: seu ângulo superior se afunila no cone ou infundíbulo.
Pilares: anterior, posterior e septal
Trabécula septo marginal: ramo direito do feito de Hiss
Valva tricúspide: válvula anterior, posterior e septal
Cordas tendíneas
Ventrículo Esquerdo: forma o ápice do coração e realiza mais trabalho do que o direito. Sua parede é mais espessa, sendo importante em ferimentos por ser mais calibroso e servir como um tamponamento em hemorragias.
Pilares: anterior e posterior
Valva mitral (bicúspide): válvulas anterior e posterior.
	CONFIGURAÇÃO CARDÍACA INTERNA
	 
Vasos da base: 
Tronco pulmonar: valva pulmonar + a. pulmonar D e E
Aorta: valva aórtica
VCS e VCI
Veias pulmonares D e E
Artéria coronária Direita:
- a. do nó sinusal
- ramo do cone
- a. marginal direita
- a. interventricular posterior
Artéria coronária Esquerda:
- a. interventricular anterior
- a. circunflexa
- a. marginal esquerda (sai da circunflexa)
- a. diagonal (inconstante).
*cineangiocoronariografia cateterismo
Drenagem venosa:
Veias cardíacas magna, média e parva
Seio coronário
Drenagem linfática:
Linfonodos mediastinais superiores
Sistema Excito-Condutor:
Nó sinusal
Feixes intermodais: ant., médio e post.
Nó átrio-ventricular
Feixes átrio-ventriculares (Hiss): ramos direito (trabécula septo marginal) e esquerdo.
Redes subendocárdicas (Fibras de purkinge)
Ciclo Cardíaco: eventos associados a um batimento cardíaco. Os 2 átrios se contraem enquanto os ventrículos relaxam e vice-versa. 
- Sístole: contração. Temos a sístole atrial que impulsiona sangue para os ventrículos. Assim as valvas atrioventriculares estão abertas à passagem de sangue e a pulmonar e a aórtica estão fechadas. Na sístole ventricular as valvas atrioventriculares estão fechadas e as semilunares abertas a passagem de sangue. 
- Diástole: relaxamento. É quando os ventrículos se enchem de sangue, neste momento as valvas atrioventriculares estão abertas e as semilunares estão fechadas.
Quando o coração bate, os átrios contraem-se primeiramente (sístole atrial), forçando o sangue para os ventrículos. Uma vez preenchidos, os dois ventrículos contraem-se (sístole ventricular) e forçam o sangue para fora do coração.
	 
Inervação: A inervação do músculo cardíaco é de duas formas: extrínseca que provém de nervos situados fora do coração e outra intrínseca que constitui um sistema só encontrado no coração e que se localiza no seu interior.
A inervação extrínseca deriva do sistema nervoso autônomo, isto é, simpático e parassimpático.
Do simpático, o coração recebe os nervos cardíacos simpáticos, gânglios T2-T4 da cadeia simpática.
As fibras parassimpáticas que vão ter ao coração seguem pelo nervo vago (X par craniano), do qual derivam nervos cardíacos parassimpáticos, sendo dois cervicais e um torácico.
Fisiologicamente o simpático acelera e o parassimpático retarda os batimentos cardíacos.
*Mensagem de dor do simpático sobe junto com sens. Somático. Quando chegam ao cérebro, ele interpreta como somático Sintoma de infarto (dói peito + face medial do braço + pescoço n. supraclavicular faz sinapse com T2.)
Afeta também o parassimpático, afetando o vago (síndrome vaso vagal). Sintomas: náuseas, vômito, suor gelado e palidez.
Esqueleto fibroso: mantém as válvulas esticadas.
Ânulos fibrosos D e E
Trígonos fibrosos D e E
Ligamento do Cone (prende tronco pulmonar na aorta)
Porção membranosa do septo interventricular (sem muita importância prática.
Silhueta Cardíaca: 
Direita: VCS e AD
Esquerda: Arco aórtico, tronco pulmonar e VE.
Pulmões e Brônquios
Os pulmões são responsáveis por promover a respiração externa (a interna são as células que fazem). Possui um formato cônico.
Faces, fissuras e lobos:
Hilos e Impressões:
	HILO PULMONAR ESQUERDO
	 
Segmentos:
	
	
Priscila Visnieski Zenerato	Página 47