Aula 03 - avaliação do dnpm

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ì 
AVALIAÇÃO	
  DO	
  
DESENVOLVIMENTO	
  
NEUROPSICOMOTOR	
  
Luiza	
  Magalhães	
  
Professora	
  neuropediatria	
  
Outubro-­‐	
  2013	
  
Universidade	
  Federal	
  de	
  Pelotas	
  
Faculdade	
  de	
  Medicina	
  
Departamento	
  Materno	
  InfanDl	
  
Serviço	
  de	
  Pediatria	
  e	
  Puericultura	
  
Núcleo	
  de	
  Neurodesenvolvimento	
  
Roteiro	
  	
  
ì  Introdução	
  e	
  conceitos	
  
ì  Padrões	
  normais	
  de	
  desenvolvimento	
  nas	
  idades-­‐
chave	
  
ì  Sinais	
  de	
  desenvolvimento	
  patológico	
  
ì  Principais	
  Dpos	
  e	
  causas	
  de	
  atraso	
  do	
  DNPM	
  
Cérebro	
  humano	
  
ì  100	
  bilhões	
  de	
  neurônios,	
  
ì  Um	
  número	
  ainda	
  maior	
  de	
  células	
  gliais,	
  
ì  Organizados	
  em	
  uma	
  vasta	
  rede	
  de	
  conexões	
  
sinápDcas,	
  esDmadas	
  em	
  100	
  trilhões.	
  	
  
ì  Regulados	
  por	
  genes	
  específicos,	
  mas	
  que	
  podem	
  
ser	
  afetados	
  por	
  fatores	
  ambientais.	
  
ì  Crescimento	
  e	
  o	
  desenvolvimento	
  do	
  cérebro:	
  
complexo	
  	
  
PlasDcidade	
  cerebral	
  
Avaliação	
  do	
  DNPM	
  
ì  Criança:	
  ser	
  em	
  desenvolvimento	
  
ì  Passa	
  de	
  uma	
  etapa	
  para	
  a	
  outra	
  
ì  Cada	
  uma	
  à	
  diferentes	
  dados	
  semióDcos	
  
ì  Exame	
  neurológico:	
  deve	
  ser	
  adequado	
  para	
  cada	
  
momento	
  evoluDvo	
  
ì  Avaliação	
  do	
  DNPM:	
  conhecimento	
  de	
  cada	
  etapa	
  
Por	
  que	
  é	
  importante	
  estudar?	
  
ì  Aumento	
  de	
  crianças	
  com	
  atraso	
  do	
  
desenvolvimento	
  (sobrevida	
  de	
  prematuros	
  
extremos,	
  diminuição	
  da	
  mortalidade	
  infanDl)	
  
ì  Há	
  evidências	
  de	
  quanto	
  mais	
  precoce	
  o	
  
diagnósDco,	
  e	
  a	
  intervenção,	
  menor	
  será	
  o	
  impacto	
  
na	
  vida	
  da	
  criança.	
  
ì  Assistência	
  prevenDva=	
  avaliação	
  do	
  
desenvolvimento	
  é	
  essencial	
  
Crescimento	
  X	
  Desenvolvimento	
  
Crescimento	
  significa	
  aumento	
  `sico	
  do	
  corpo,	
  
medido	
  em	
  cenametros	
  ou	
  gramas;	
  ele	
  traduz	
  
o	
  aumento	
  em	
  tamanho	
  e	
  número	
  de	
  células.	
  	
  
O	
  desenvolvimento	
  é	
  a	
  capacidade	
  do	
  ser	
  de	
  
realizar	
  funções	
  cada	
  vez	
  mais	
  complexas;	
  ele	
  
corresponde	
  a	
  termos	
  como	
  maturação	
  e	
  
diferenciação	
  celular	
  	
  
ì  Desenvolvimento:	
  processo	
  complexo	
  estrutural	
  e	
  
funcional	
  associado	
  ao	
  crescimento,	
  maturação	
  e	
  
aprendizagem.	
  
ì  Processo	
  qualita'vo	
  
ì  COMO	
  MEDIR?	
  
	
  
	
  
O	
  perímetro	
  cefálico	
  
ì  Exame	
  do	
  crânio	
  
ì  Medidas:	
  PC,	
  DBA	
  e	
  DAP.	
  
ì  12cm	
  em	
  12	
  meses	
  
ì  O	
  perímetro	
  torácico	
  ultrapassa	
  o	
  perímetro	
  
craniano	
  por	
  volta	
  do	
  quarto-­‐quinto	
  mês	
  de	
  vida.	
  
ì  Inspeção,	
  palpação,	
  ausculta	
  
Maneiras	
  de	
  avaliar	
  o	
  desenvolvimento	
  
ì Escalas	
  	
  
ì História	
  
ì Exame	
  neurológico	
  
ì ENE	
  NÃO	
  TEM	
  COMO	
  SER	
  MEDIDO	
  
DIRETAMENTE	
  
	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  Para	
  RNP	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  sim	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  Para	
  RNT	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  sim	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  Lactentes	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  sim	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  2º	
  e	
  3º	
  anos	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  sim	
  	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  3	
  a	
  7	
  anos	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  sim	
  (ENE)	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  Após	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  não	
  (desempenho	
  escolar)	
  
Parâmetros	
  neurológicos	
  já	
  estabelecidos	
  
Escala	
  de	
  Denver	
  II	
  	
  
ì  Do	
  nascimento	
  aos	
  6	
  anos	
  
ì  TRIAGEM	
  (não	
  é	
  teste	
  de	
  QI	
  ou	
  preditor	
  para	
  
habilidades	
  futuras)	
  
ì  Interessante	
  usar	
  em:	
  crianças	
  aparentemente	
  
normais,	
  quando	
  há	
  alguma	
  suspeita	
  de	
  alterações	
  
e	
  crianças	
  em	
  risco	
  
ì  Compara	
  a	
  criança	
  com	
  outras	
  da	
  mesma	
  idade	
  
História	
  	
  
ì  Sempre	
  quesDonar:	
  
1.  História	
  familiar	
  
2.  História	
  da	
  gestação,	
  do	
  parto	
  e	
  do	
  período	
  
neonatal	
  
3.  História	
  médica	
  pós	
  natal	
  
4.  Contexto	
  social	
  e	
  familiar	
  
5.  Marcos	
  do	
  desenvolvimento	
  
Marcos	
  do	
  desenvolvimento	
  
ì  “Idades	
  chave”	
  
1.  RN	
  
2.  Lactente	
  3,6,9	
  ,12,	
  18	
  e	
  24	
  meses	
  
3.  Dos	
  3	
  aos	
  7	
  anos	
  -­‐	
  ENE	
  
4.  Após	
  –	
  avaliação	
  das	
  funções	
  corDcais	
  superiores	
  +	
  
desempenho	
  escolar	
  
Avaliação	
  neurológica	
  
ì  ADtude	
  
ì  Tônus	
  
ì  Reflexos	
  primiDvos	
  
ì  Equilíbrio	
  estáDco	
  e	
  dinâmico	
  
ì  Coordenação	
  apendicular	
  (dos	
  membros)	
  
ì  Funções	
  cerebrais	
  superiores	
  
Desenvolvimento	
  no	
  1º	
  ano	
  de	
  vida	
  
ì  Estreita	
  relação	
  entre	
  as	
  funções	
  que	
  aparecem	
  e	
  
desaparecem	
  com	
  a	
  evolução	
  estrutural	
  do	
  SNC	
  
(crânio-­‐caudal)	
  
ì  Funções	
  mais	
  elementares	
  vão	
  paulaDnamente	
  
sendo	
  subsDtuídas	
  por	
  funções	
  hierarquicamente	
  
superiores	
  
Manifestações	
  neurológicas	
  
ì  Permanentes	
  –	
  são	
  constantes	
  e	
  praDcamente	
  não	
  
modificam,	
  ex:	
  reflexos	
  incondicionados	
  e	
  
sensibilidades	
  primiDvas.	
  
ì  Reflexas	
  transitórias	
  –	
  desaparecem	
  com	
  a	
  
evolução	
  e	
  somente	
  reaparecem	
  em	
  situações	
  
patológicas,	
  ex:	
  Moro,	
  Magnus	
  De	
  Kleijn	
  
ì  EvoluDvas	
  –	
  manifestações	
  reflexas	
  automáDcas	
  
que	
  desaparecem	
  com	
  a	
  evolução	
  para	
  dar	
  lugar	
  à	
  
mesma	
  aDvidade,	
  porém	
  de	
  caráter	
  voluntário,	
  ex:	
  
sucção,	
  preensão,	
  apoio	
  plantar,	
  marcha	
  reflexa.	
  
Recém	
  nascido	
  
ì  Sistema	
  inferior	
  (extrapiramidal):	
  maturação	
  
precoce	
  e	
  ascendente,	
  inicia	
  na	
  24ª	
  semana,	
  
responsável	
  pelo	
  tônus	
  postural	
  e	
  reflexos	
  arcaicos	
  
ì  Sistema	
  superior	
  (piramidal):	
  maturação	
  mais	
  tardia	
  
e	
  descendente,	
  responsável	
  pela	
  motricidade	
  
Recém	
  nascido	
  
ì  Hipertonia	
  flexora	
  dos	
  4	
  membros	
  
ì  REFLEXOS	
  PRIMITIVOS	
  	
  
Hipertonia	
  flexora	
  dos	
  4	
  membros	
  
Reflexos	
  primiDvosdo	
  RN	
  
ì  Marca	
  do	
  funcionamento	
  cerebral	
  subcorDcal	
  	
  
ì  Fisiológicos	
  nos	
  primeiros	
  meses	
  e	
  após	
  patológico	
  
Reflexos	
  tônicos	
  
-­‐ Reflexo	
  tônico	
  cervical	
  
-­‐ Reflexo	
  da	
  marcha	
  
-­‐ Reflexo	
  de	
  reptação	
  
São	
  os	
  primeiros	
  a	
  desaparecer	
  
Dão	
  ao	
  RN	
  uma	
  aDtude	
  
assimétrica	
  
Sucção	
  reflexa	
  
	
  
Reflexo	
  de	
  voracidade	
  ou	
  
“pontos	
  cardeais”	
  
	
  
Reflexo	
  de	
  preensão	
  palmar	
  
e	
  preensão	
  plantar	
  
Reflexo	
  cutâneo	
  plantar	
  
No	
  RN,	
  é	
  extensor	
  
Idade	
  corrigida	
  
ì  Lembrar	
  que	
  em	
  bebês	
  que	
  nasceram	
  prematuros,	
  
devemos	
  uDlizar	
  a	
  IDADE	
  CORRIGIDA	
  até	
  os	
  2	
  anos.	
  
ì  40	
  semanas	
  -­‐	
  IG	
  
3	
  meses	
  
ì  TONO:	
  Iniciando	
  hipotonia	
  fisiológica.	
  
ì  REFLEXOS	
  PRIMITIVOS:	
  Presentes:	
  sucção,	
  Moro,	
  mão-­‐boca,	
  preensão	
  
palmar,	
  preensão	
  plantar,	
  cutâneo-­‐plantar	
  extensor	
  –	
  desapareceram:	
  
marcha	
  reflexa,	
  apoio	
  plantar,	
  reptação,	
  tônico-­‐cervical	
  assimétrico	
  .	
  
ì  Firma	
  o	
  pescoço	
  	
  e	
  movimenta	
  a	
  cabeça	
  .	
  
ì  Junta	
  as	
  duas	
  mãos	
  na	
  linha	
  média	
  	
  
ì  FUNÇÕES	
  CEREBRAIS	
  SUPERIORES:	
  fixa	
  o	
  olhar,	
  sorri	
  socialmente,	
  atende	
  
ao	
  som	
  com	
  procura	
  da	
  fonte	
  emissora	
  e	
  usa	
  vogais	
  (gorjeio)	
  
Não	
  levanta	
  cabeça	
  45º,	
  olhos	
  não	
  passam	
  da	
  linha	
  média,	
  
não	
  tem	
  sorriso	
  social	
  
6	
  meses	
  
ì  Hipotonia	
  fisiológica	
  	
  (pé	
  na	
  boca)	
  
ì  REFLEXOS	
  PRIMITIVOS:	
  Presentes:	
  preensão	
  plantar,	
  cutâneo	
  plantar	
  
extensor;	
  Desapareceram:	
  sucção,	
  preensão	
  palmar,	
  moro	
  
ì  Senta	
  com	
  apoio,	
  iniciando	
  sem	
  apoio,	
  muda	
  de	
  decúbito	
  	
  
ì  ReDra	
  pano	
  do	
  rosto,	
  preensão	
  voluntária	
  (pinça	
  inferior)	
  
ì  FUNÇÕES	
  CEREBRAIS	
  SUPERIORES	
  Atende	
  pelo	
  nome,	
  demonstra	
  
estranheza	
  diante	
  de	
  desconhecidos,	
  localiza	
  o	
  som	
  lateralmente,	
  usa	
  
vogais	
  associadas	
  a	
  consoantes	
  (lalação)	
  
Não	
  rola,	
  não	
  segura	
  brinquedos,	
  não	
  vira	
  em	
  direção	
  ao	
  som	
  
9	
  meses	
  
ì  TONO:	
  Hipotonia	
  fisiológica	
  em	
  declínio.	
  
ì  REFLEXOS	
  PRIMITIVOS:	
  Presentes:	
  preensão	
  plantar	
  e	
  cutâneo	
  plantar	
  
extensor	
  em	
  desparecimento	
  	
  
ì  Senta	
  sem	
  apoio,	
  engaDnha	
  e	
  pode	
  andar	
  com	
  apoio	
  	
  
ì  Pega	
  objetos	
  em	
  cada	
  mão	
  e	
  troca,	
  preensão	
  manual	
  de	
  pinça	
  superior	
  
em	
  escada	
  	
  
ì  FUNÇÕES	
  CEREBRAIS	
  SUPERIORES	
  Localiza	
  o	
  som	
  de	
  forma	
  indireta	
  para	
  
cima	
  e	
  para	
  baixo	
  –	
  Palavras	
  de	
  sílabas	
  repeDdas	
  com	
  significado	
  
(primeiras	
  palavras)	
  palavras-­‐frase	
  ,	
  dá	
  “tchau"	
  
Não	
  senta	
  sem	
  apoio,	
  não	
  produz	
  sons,	
  não	
  busca	
  
brinquedos	
  
12	
  meses	
  
ì  TONO/REFLEXOS	
  PROFUNDOS:	
  semelhantes	
  ao	
  do	
  adulto	
  	
  
ì  REFLEXOS	
  PRIMITIVOS	
  :	
  Presentes:	
  preensão	
  plantar	
  e	
  cutâneo-­‐plantar	
  
extensor	
  em	
  desaparecimento	
  
ì  Em	
  pé	
  com	
  apoio,	
  iniciando	
  a	
  marcha	
  sem	
  apoio	
  	
  
ì  Pinça	
  superior	
  individualizada	
  	
  
ì  FUNÇÕES	
  CEREBRAIS	
  SUPERIORES):	
  Localiza	
  a	
  fonte	
  sonora	
  direto	
  para	
  
baixo	
  e	
  indireto	
  para	
  cima,	
  usa	
  palavras	
  corretamente	
  e	
  produz	
  jargão	
  	
  
Não	
  fala	
  dissílabos,	
  não	
  fica	
  em	
  pé	
  	
  
1º	
  aniversário	
  
-­‐ Caminhar	
  
-­‐ 	
  Falar	
  	
  
Segundo	
  ano	
  de	
  vida	
  
18	
  meses	
   24	
  meses	
  
Equilíbrio	
  EstáDco	
   Domina	
  posição	
  em	
  pé	
   Permanece	
  em	
  pé	
  com	
  pés	
  
juntos	
  
Equilíbrio	
  Dinâmico	
   Sobe	
  escada	
  com	
  apoio	
   Sobe	
  e	
  desce	
  escada	
  sem	
  
alternar	
  os	
  pés	
  
Coordenação	
  das	
  mãos	
   Usa	
  colher	
  
Torre	
  3	
  cubos	
  
Garatuja	
  reDlínea	
  
Torre	
  com	
  6	
  cubos	
  
Garatujas	
  circulares	
  
Chuta	
  a	
  bola	
  
Linguagem	
   Palavras	
  frases	
  
Pelo	
  menos	
  10	
  palavras	
  
Frases	
  com	
  2	
  +	
  palavras	
  
50	
  palavras	
  
Nomeia-­‐se	
  pelo	
  prenome	
  
3-­‐7	
  anos	
  -­‐	
  ENE	
  
•  Introduzido	
  em	
  1972	
  por	
  Lefèvre	
  e	
  colaboradores	
  
•  São	
  101	
  provas,	
  divididas	
  em	
  11	
  itens:	
  Dominância	
  lateral,	
  
Tônus	
  muscular	
  e	
  Reflexos	
  profundos,	
  Equilíbrio	
  EstáDco,	
  
Equilíbrio	
  Dinâmico,	
  Coordenação	
  Apendicular,	
  	
  Coordenação	
  
Tronco-­‐Membros,	
  Sincinesias,	
  ADvidade	
  SensiDva	
  Sensorial	
  e	
  	
  
Persistência	
  Motora	
  
Desenho	
  da	
  figura	
  humana	
  
Controle	
  de	
  es`ncteres	
  
ì  18	
  meses:	
  Controle	
  vesical	
  diurno	
  iniciando	
  
ì  2	
  anos:	
  Controle	
  vesical	
  diurno	
  em	
  consolidação	
  e	
  
iniciando	
  o	
  vesical	
  noturno	
  e	
  anal	
  	
  
ì  3	
  -­‐	
  4	
  anos:	
  Controle	
  vesical	
  diurno	
  e	
  anal	
  
consolidados,	
  vesical	
  noturno	
  em	
  consolidação	
  
ì  5	
  anos:	
  Controle	
  completo	
  vesical	
  e	
  anal	
  	
  
Após	
  7	
  anos	
  
ì  Aperfeiçoamento	
  funções	
  já	
  existentes	
  à	
  consDtuindo	
  o	
  
aprendizado	
  formal.	
  	
  
ì  Pode-­‐se	
  uDlizar	
  a	
  avaliação	
  das	
  funções	
  corDcais	
  (memória,	
  
orientação,	
  gnosias,	
  praxias	
  e	
  linguagem)	
  e	
  a	
  performance	
  
escolar.	
  
es
co
la
	
  	
  	
  	
  	
  	
  Espaço	
  `sico	
  
	
  	
  	
  	
  	
  Pedagógico	
  
	
  	
  	
  	
  	
  Corpo	
  docente	
  
fa
m
íli
a	
  	
  	
  	
  	
  	
  Pais	
  	
  
	
  	
  	
  	
  	
  Interação	
  pais-­‐	
  
	
  	
  	
  	
  	
  escola	
  
	
  	
  	
  	
  	
  RoDna	
  familiar	
  	
   cr
ia
nç
a	
  	
  	
  	
  	
  	
  Sensoriais	
  
	
  	
  	
  	
  	
  Dças	
  crônicas	
  
	
  	
  	
  	
  	
  Psiquiátricos	
  
	
  	
  	
  	
  	
  RM	
  
Neuropatologia	
  	
  
(PC,	
  epilepsia,	
  
TDAH	
  e	
  
Transtornos	
  de	
  
aprendizado)	
  
TRINÔMIO	
  
Os	
  Sinais	
  do	
  Desenvolvimento	
  Patológico	
  
ì Quais:	
  	
  
ì manutenção	
  dos	
  reflexos	
  arcaicos	
  
além	
  do	
  tempo,	
  	
  
ì alterações	
  do	
  perímetro	
  cefálico,	
  	
  
ì não	
  aquisição	
  ou	
  regressão	
  dos	
  
marcos	
  de	
  desenvolvimento	
  
	
  
Atraso	
  do	
  DNPM	
  
ì  EDologia	
  
1.  GenéDca	
  (cromossômicas,	
  
EIM,	
  malformações)	
  
2.  Pré	
  natal	
  	
  (desnutrição,	
  
infecção,	
  trauma)	
  
3.  Perinatal	
  	
  (asfixia,	
  
tocotrauma)	
  
4.  Pós	
  natal	
  (infecção,	
  
desnutrição,	
  TCE)	
  
ì  Tipo	
  
1.  Predomíniomotor	
  (PC,	
  
hipotonia	
  central,	
  dças	
  
neuromusculares	
  e	
  
ortopédicas)	
  
2.  Predomínio	
  linguagem	
  
(hipoacusia,	
  auDsmo)	
  
3.  Global	
  	
  (malformações,	
  
encefalopaDas,	
  
cromossomopaDas)	
  
Bibliografia	
  recomendada	
  
ì  Ro‚a	
  N,	
  Fleming	
  P;	
  Desenvolvimento	
  neurológico:	
  
avaliação	
  evolu'va.	
  Revista	
  AMRIGS,	
  Porto	
  Alegre,	
  48	
  
(3):	
  175-­‐179,	
  jul.-­‐set.	
  2004	
  
ì  Ferreira	
  	
  et	
  al,	
  Pediatria:	
  diagnósDco	
  e	
  tratamento,	
  
Artmed,	
  2005	
  
ì  Ro‚a	
  et	
  al,	
  Transtornos	
  da	
  aprendizagem,	
  Artmed,	
  
2006	
  
ì  Diament	
  et	
  al,	
  Neurologia	
  infanDl,	
  5ª	
  edição,	
  2010	
  
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