Patologia Clínica - Perfil Renal

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24 de janeiro de 2017 
PERFIL RENAL 
Quando se fala em doença renal crônica significa que o rim foi lesado de 
uma forma persistente, por no mínimo 3 meses – é uma lesão irreversível. 
Diferente da insuficiência renal aguda, que também pode acontecer na prática 
clínica, que é quando o animal chega no consultório e o proprietário alega que 
o animal teve uma perda abrupta da função renal, que é geralmente associada 
a intoxicação, seja por AINE, etilenoglicol, etc – nesse caso a lesão é 
potencialmente reversível, mas precisa ser diagnosticada a tempo, se não for 
pode virar uma doença renal crônica. 
 Funções do rim 
o Promove a excreção de resíduos metabólicos, através da 
formação da urina. 
o Regula o equilíbrio ácido-básico, através da excreção H+ e 
reabsorção de HCO3- (bicarbonato). 
o Faz regulação do equilíbrio hidroeletrolítico, através do 
sistema Renina-angiotensina-aldosterona. 
o Regulação da pressão arterial, através dos processos de 
filtração, reabsorção e secreção tubular. 
o Participação no metabolismo de cálcio e fósforo, através da 
síntese da vitamina D ativa. 
o Participação na eritropoiese, através da síntese da 
eritropoietina – especialmente no cão onde o rim é a única 
fonte de eritropoietina. 
Pode-se usar hemograma para avaliar a função renal? Sim. Se o rim 
tiver uma grande quantidade de néfrons comprometidos, terá problema na 
eritropoiese – o animal terá uma anemia normocítica normocrômica. 
 Considerações 
Existem vários sinais clínicos inespecíficos (poliúria, polidipsia 
compensatória, caquético, apático, etc) e achados laboratoriais que vão 
redirecionar para um diagnóstico precoce, evitando chegar na doença renal 
crônica. 
Os exames laboratoriais são pedidos para se fazer o estadiamento da 
doença renal, que é classificar o paciente em vários estádios para se ter um 
tratamento correto e levar a um prognóstico correto. 
 Anatomia e Fisiologia 
A unidade morfofuncional dos rins são os néfrons, que são formados 
pelo glomérulo, túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido 
distal e ducto coletor, e neles ocorre uma série de eventos para a formação da 
urina. Também lembrar que quem faz os suprimentos sanguíneos é a artéria 
renal que vem da artéria aorta, e a responsável pela drenagem é veia renal que 
desemboca diretamente na veia cava. 
Glomérulo – possui uma série de barreiras que são importantes para 
determinar o que passa e o que não passa por ele, e estão intimamente 
associadas à manutenção da função renal. Possui célula endotelial e endotélio, 
podócitos – células epiteliais do glomérulo, membrana basal glomerular. 
E para relembrar, os eventos de filtração, reabsorção, secreção e 
excreção estão todos associados à taxa de filtração glomerular (o quanto o rim 
está funcionando), e essa taxa é diretamente proporcional ao fluxo plasmático 
renal (o quanto de sangue chega no glomérulo – influenciado pelo volume 
sanguíneo, debito cardíaco). 
Glomérulo – filtração – ureia e creatinina são moléculas pequenas, então 
passam pelo filtrado glomerular. 
Túbulo contorcido proximal – reabsorção e secreção – no túbulo 
contorcido proximal é onde a maior parte do que passa do filtrado é 
reabsorvido. A ureia sofre uma grande reabsorção, através do gradiente criado 
para reabsorção da água; então se não tiver água sendo reabsorvida, a ureia 
também não será. Creatinina sofre secreção (por isso é considerada mais 
específica para ser avaliada, porém ureia é mais sensível). 
Alça de Henle (descendente e ascendente) – reabsorção e secreção – 
paralelamente à reabsorção de água (descendente), a ureia sofre secreção, 
pois ela mantem a hipertonicidade medular (e sem essa hipertonicidade a 
reabsorção da alça ascendente fica prejudicada). 
Túbulo contorcido distal – o ADH promove uma grande reabsorção de 
água, criando junto o gradiente para a reabsorção de ureia. 
Na urina são excretadas água, ureia e creatinina (em concentrações 
distintas), potássio, fosfato, hidrogênio e amônio. Como a creatinina não sofre 
interferência, são usados valores de creatinina como marcador específico. 
 Conceitos 
o Azotemia ou hiperazotemia – aumento das concentrações 
de ureia e creatinina no sangue. 
o Uremia – síndrome clínica – achados clínicos resultantes 
do aumento das concentrações de ureia e/ou creatina no 
sangue (aquele animal que possui vômito, diarreia, que 
está magro, apático, com ulcerações na boca, hálito 
amoniacal). 
 
 Avaliação do Perfil Renal 
São mais utilizados exames para avaliar a ureia e creatinina. 
1. Ureia – o animal ingere a dieta que contém proteína e no intestino 
as bactérias promovem a formação da amônia, que vai pela veia 
porta para o fígado e lá ocorre a formação da ureia (forma de 
detoxicação da amônia), sendo assim liberada no sangue e 
excretada na urina. A ureia também pode ser chamada de 
nitrogênio ureico sanguíneo. 
Já sabendo a origem da ureia, e sendo preciso avalia-la 
laboratorialmente, é preciso ter alguns cuidados nessa avaliação. Os cuidados 
pré-analíticos (coleta e armazenamento) podem influenciar muito no resultado 
laboratorial. 
 A ureia é avaliada através de kits, comercialmente disponíveis, e 
depois lida no espectrofotômetro. Existem dois kits, a maioria é 
feita para ureia, mas o outro tipo vem com o resultado “BUN” 
(nitrogênio ureico sanguíneo) ..... que precisa ser corrigido, pois o 
peso molecular dos dois são diferentes, já que o BUN avalia só o 
nitrogênio – prestar atenção no resultado, pois alguns laboratórios 
não fazem a conversão. 
 Não se pode usar amostras muito hemolisadas para avaliar a 
ureia, por causa da hemoglobina (globina = proteína), pois podem 
aumentar o valor da ureia. Se for uma hemólise discreta não tem 
muito problema, mas hemólise muito grotesca não pode. 
 Quando se avalia ureia podem ser utilizados o soro ou plasma 
com anticoagulante EDTA, mas não pode utilizar o anticoagulante 
fluoreto, pois ele inibe a reação química e tende a ter valores mais 
baixos. 
 
2. Creatinina – vem de uma reação irreversível a partir da creatina e 
da fosfocreatina. A fosfocreatina é rica em energia, presente no 
músculo, que o músculo usa para obtenção de energia, onde se 
tem a conversão de ATP em ADP, tendo a formação da 
creatinina. A creatinina uma vez sendo formada no músculo, é 
excretada na urina (não ocorre reabsorção tubular). Em cães é 
possível haver uma pequena quantidade de secreção pelo túbulo 
contorcido proximal, mas não é suficiente para elevar os valores 
de creatinina. 
Também é preciso ter cuidados na avaliação da creatinina. 
 Não sofre interferência significativa da dieta. 
 Se um animal tem uma lesão muscular (CK ↑), mas não possui 
lesão renal, não se espera aumento considerável no valor de 
creatinina. 
 Sempre que possível, procurar ter o valor basal de cada paciente 
(por exemplo, um animal que veio fazer exames de rotina – para 
não ficar muito preso aos valores de referência dos livros; talvez o 
animal tenha valores basais um pouco diferentes). 
A partir do momento que foi detectada a azotemia, é preciso saber qual 
o tipo de azotemia que o animal tem. 
 
 
 
Existem causas pré-renal, renal e pós-renal. 
 
Existem diferenças na filtração e 
reabsorção de ureia e creatinina. 
Caso hipotético – Elas chegam 
através do fluxo plasmático renal 
(100 U e C), são filtradas, mas 
passam pouco (33 U e C); a 
ureia sofre reabsorção no túbulo 
contorcido proximal (11 U), já a 
creatinina não sofre reabsorção. Na alça de Henle enquanto a água é 
reabsorvida, a ureia é secretada, e no túbulo contorcido distal, a ureia é 
reabsorvida (1 U),que acaba indo para o sangue. A creatinina não sofre a 
reabsorção (33 C), mas em cães lembrar que pode haver secreção tubular. 
 Pré-renal – visto que a 
taxa de filtração 
glomerular é altamente 
dependente do fluxo 
plasmático renal e esse 
fluxo depende de volume 
Aumento de ureia e creatinina 
não significa só lesão renal. 
sanguíneo, de débito cardíaco, volemia, o problema vai ser na 
reabsorção e secreção da ureia, por isso os clínicos acham que 
ela é mais sensível, pois ela é facilmente influenciada. 
 
o Causas: 
 Hipovolemia – animal muito desidratado (incluindo 
hipoadrenocorticismo – deficiência de aldosterona, 
não tem reabsorção de sódio e não “junta” água, o 
animal tende a ficar desidratado), perda sanguínea 
considerável (atropelamento, esfaqueamento). 
 Insuficiência cardíaca – o débito cardíaco está 
diminuído, e o fluxo depende do volume sanguíneo. 
 Situação de choque – hipovolêmico, anafilático, 
séptico. 
o Tem um aumento muito grande na ureia (↑↑), pois ela é 
muito influenciável, e na creatinina (↑). 
o O rim tenta concentrar essa urina, então ocorre oligúria e 
densidade aumentada (> 1,030). 
Na azotemia pré-renal, a taxa de filtração glomerular está pelo 
menos 1/3 diminuida (pode estar mais dependendo se o animal for cardiopata, 
de quanto estiver desidratado), mas a função tubular está normal – o rim não 
está acometido. 
Os receptores justaglomerulares percebem que o fluxo sanguíneo não 
está chegando bem, então querem manter o equilíbrio acionando o sistema 
renina-angiotensina. O sistema promove a constrição das arteríolas para tentar 
estabilizar a pressão, e quando promove a constrição prejudica a ureia e 
creatinina, pois o fluxo estando mais devagar teoricamente dá mais tempo para 
a ureia ser reabsorvida para o sangue; arrumando a volemia promove a 
reabsorção de sódio, indo junto a água e passivamente a ureia. O ADH 
também promove reabsorção de água, reabsorvendo também a ureia. Então 
numa azotemia pré-renal a ureia está muito aumentada no sangue; a creatinina 
também fica de certa forma aumentada porque o fluxo está devagar. 
 Renal – o sangue está chegando normal, sem problemas na 
volemia, fluxo plasmático está normal, o problema está no rim. Na 
azotemia renal, ¾ ou 
mais néfrons estão 
lesionados. O animal 
já está severamente 
comprometido, pois 
só tem aumento de 
ureia e creatinina no 
sangue quando 75% 
dos néfrons estão lesionados. 
 
o Causas 
 Inflamatórias – glomerulonefrite de origem infecciosa 
por bactéria, por deposição de imunocomplexos. 
 Tóxicas – AINEs, etilenoglicol. 
 Isquemia ou hipóxia renal – se a azotemia pré-renal 
não for tratada pode persistir, causando essa 
isquemia. 
o Tende a ter aumento considerável de ureia e creatinina no 
sangue. 
O rim lesionado não consegue mais fazer concentração urinária, fazendo 
poliúria. Pode estar em azotemia renal com oligúria em uma insuficiência renal 
aguda, pois o rim perdeu abruptamente a função, então geralmente tem o outro 
rim pra tentar compensar, por isso inicialmente é oligúria, mas rapidamente 
pode passar para poliúria. 
o A densidade será de isostenúria (1008 a 1012), uma das 
possibilidades é de nefropatia – então muito possivelmente 
o animal terá isostenúria, mas nem sempre o animal que 
tiver azotemia renal terá isostenúria (as vezes pode estar 
maior ou menor). 
o O néfron está tão comprometido que a taxa, reabsorção e 
secreção ficam comprometidas, aumentando ureia e 
creatinina no sangue. 
 
 Pós-renal – menos frequente – onde o fluxo está chegando 
normalmente, o rim está funcional, só que o problema está 
geralmente na bexiga, uretra ou ureter. 
 
 
o Causas 
 Pode estar ocorrendo uma obstrução do trato 
urinário (urolitíase, tampão uretral em gatos, 
neoplasia); 
 E pode ser extravasamento de urina, por um 
traumatismo, atropelamento e a bexiga rompeu, um 
chute. 
o Densidade variável. Ureia e creatinina (↑↑↑). 
Aumento grande de ureia e creatinina, a urina tende a ser oligúrica, 
associado ao processo de obstrução; e dependendo desse grau de obstrução 
pode até chegar a anúrica, pelo fato de estar obstruída. 
Quando o animal está obstruído tem o processo inflamatório levando a 
interação de prostaglandinas e ativação de renina-angiotensina, tendo a 
constrição das arteríolas pra tentar melhorar o fluxo tubular, e promovendo 
reabsorção de ureia para o sangue. 
Com o extravasamento da urina pra cavidade ela também pode ser 
reabsorvida passivamente pelo epitélio, aumentando ainda mais a ureia e 
creatinina, também ocorrendo uma série de outras complicações. 
Resumo dos tipos de azotemia 
 
Também existem causas extra-renais 
 
A ureia é a mais sensível, mas ao mesmo tempo é mais vulnerável 
(pode estar aumentada por outras causas). Com essas causas extra-renais tem 
que se fazer uma exclusão com base no histórico, na clínica, para não achar 
que é um outro tipo de azotemia. 
 Aumento da síntese de ureia – produzindo mais ureia, então o rim 
não consegue excretar tudo. 
o Ingestão proteica elevada – dietas com alto teor de 
proteína. 
o Hemorragias – processo hemorrágico (pode ser parasitose 
muito intensa, ou associada a um vírus) – hemorragia  
hemácia  reaproveitamento da globina  aumentando 
ureia. 
 
 Catabolismo tecidual 
o Febre e trauma tecidual – toda vez que tem proteólise (lise 
de proteínas), seja por processos de trauma ou febre, 
lembrar que a ureia vem da desaminação  proteína  
aumento de ureia. 
 
É imprescindível estadiar o nível da doença do animal – baseado na 
IRIS – usam valor de creatinina e pressão para estadiar o animal para se obter 
o tratamento/prognóstico. 
O animal não está azotêmico, já não consegue manter a 
concentração urinaria, está poliúrico; ocorre proteinúria. 
 
 
Já tem azotemia renal leve, mas não tem sinais clínicos. 
 
Azotemia renal moderada, onde os sinais clínicas estão 
presentes – mais frequente nas clínicas. 
 
Azotemia renal severa. 
 
 
 Existem doenças que causam diminuição da concentração da ureia. 
1. Quando tem síntese diminuída de ureia – o paciente tem 
insuficiência hepática, onde pelo menos 80% dos hepatócitos tem 
que estar lesionados para que se veja laboratorialmente a 
redução da ureia – em casos de doença hepatocelular, desvio 
portosistêmico (causa hiperamonemia – cristais de biurato de 
amônio); ou deficiência enzimática do ciclo da ureia – existem 
alguns animais que já nascem com deficiência de enzimas do 
ciclo da ureia (raro, hereditário). 
2. E quando se tem excreção aumentada de ureia – ureia não 
consegue ser reabsorvida – principal causa é a glicosúria, pois a 
glicose impede a reabsorção de água, então a ureia também não 
consegue ser reabsorvida (diabetes mellitus, comprometimento 
renal), sendo totalmente excretada; e diabetes insipidus – 
deficiência de ADH, se não tem a reabsorção de água não tem 
reabsorção de ureia. 
Já a diminuição de creatinina não é clinicamente significativa. 
Quais exames são mais confiáveis para avaliar a função renal? Ureia e 
Creatinina – não por serem mais confiáveis, mas por ser um exame mais 
barato e porque a IRIS adota os valores de creatinina para o estadiamento da 
doença, e porque a ureia é mais sensível. 
“Os níveis séricos de creatinina e ureia são insensíveis, inespecíficos, e 
se alteram somente após injúria renal significativa (65-75%), quando já houve 
um atraso de tempo substancial.” 
Lembrar de ter o valor de referência para cada animal. 
 Outros exames: 
SDMA – Dimetilarginina simétrica. Marcador precoce, que detecta 
quandoa lesão renal está em 30%, porém o problema é o custo e nem todo 
laboratório faz. Tem sensibilidade maior que a creatinina, mas a IRIS usa os 
valores de creatinina para fazer o estadiamento da doença. 
Avaliar a urina, pois dá respaldo para tentar encontrar o animal ainda em 
estágio 1. Relação Proteína e Creatinina Urinária. Coleta a urina, e além do 
exame de urina, é dosado proteína total e creatinina. 
 
Quando a relação (P:C) U for menor que 0,5 o paciente 
está normal, entre 0,5 e 1,0 já fica um pouco suspeito, 
e maior que 1,0 o paciente tem doença renal. 
Se sabe que é mais precoce que a creatinina no sangue, barato porque 
são duas bioquímicas, só tem que ter cuidado pra excluir proc. Inflam. E 
hemorr. Se tem hematúria concomitante o valor vai dar alto, pq tem hemácia, 
hemoglobina globina. Para q funcione bem o animal não pode ta com 
inflamação ou hemorragia no trato urinário inferior. Pedir paralelamente exame 
de urina para excluir. 
Urinálise. Exame Físico – densidade ↓ (isostenúria). Exame Químico – 
proteinúria. Sedimentos – cilindros e células tubulares. 
 
Proteinúria detectada antes 
da azotemia. No início da 
nefropatia, como alguns 
glomérulos estão lesionados 
e poucos destruídos, a 
albumina começa a passar, 
mas o néfron ainda 
consegue promover a 
excreção de ureia e 
creatinina. Quando grande 
parte dos glomérulos está 
destruída, acumula muita 
ureia e creatinina no sangue. 
 
Quando se tem doença renal crônica, existem as seguintes alterações: 
 Alterações hematológicas: 
o Anemia normocítica normocrômica (deficiência de 
eritropoietina) 
 
 Alterações bioquímicas 
o Azotemia 
o Hiperfosfatemia e hipocalcemia (o rim é importante no 
metabolismo de cálcio e fósforo, não sendo reabsorvidos, 
levam ao hiperparatireoidismo renal secundário) 
 
 Urinálise: 
o Cilindrúria 
o Proteinúria 
o Isostenúria 
 
 Diagnóstico por imagem 
o Radiografias e ultrassonografia 
 
 
 
 
Hiperparatireoidismo renal secundário 
Hipocalcemia – as paratireoides começam a perceber, aumentando o 
PTH e começa a ter os mecanismos compensatórios para aumentar a 
concentração de cálcio no sangue. Aumento da mobilização de cálcio e fósforo 
no osso, aumento da síntese da vitamina D (forma ativa), e aumento da 
absorção de cálcio no intestino. 
Insuficiência renal crônica promove uma maior 
retenção de fósforo, menor absorção de cálcio e 
menor ativação da vitamina D, o que eleva o PTH. 
 
A consequência de ter a mobilização tão intensa de cálcio nos ossos é 
causar a mandíbula de borracha. O animal também apresenta poliúria, 
polidipsia, apatia, fraqueza, vômito, anorexia, fratura patológica.