Infecção respiratória no imunodeprimido

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Infecção Respiratória no imunodeprimido
Alunos: Camila Aringueri Borges
 819823
 Louise Salves da Silva 819615
 Raphael Silva Martins 819950
 Susany C. S. Oliveira 819881
 Thaíse Graminha Lucas 
819686 
Professor: Dr. Luciano
Infecção respiratória no imunodeprimido
Apesar dos avanços, há elevada morbimortalidade (pneumonia)
Alvos mais frequentes: portadores de HIV, doentes crônicos em uso de corticoide, transplantados, doenças hematológicas malignas
Virulência X Disseminação X Sistema Imunológico
Vírus
Vírus respiratórios
Mais frequente em crianças e transplantados.
Vírus mais comuns: adenovírus, rinovírus e vírus da parainfluenza.
Diagnóstico e tratamento precoces, medidas de controle de transmissão.
Em transplantados há perda do movimento ciliar e do reflexo da tosse, imunodepressão local e sistêmica e alteração da drenagem da linfa, facilitando a progressão para pneumonia.
Famílias: Paramixoviridae (VSR, parainfluenza e metapneumovírus), Orthomixoviridae (influenza A,B e C), Coronaviridae(HCoV-229E,HCoV-OC43,HCoV-SARS,HCoV-NL63 e HCoV-HKU1), Picornaviridae(rinovírus), Adenoviridae(adenovírus), Parvoviridae(bocavírus), Polyomavírus(WU,KI).
Vírus
Vírus respiratórios
Para fazer o diagnostico etiológico na infecção respiratória é feito amostras obtidas por: swab nasal ou orofaríngeo, lavado nasal ou aspirado nasofaringeo.
Adultos e crianças maiores: lavado nasofaríngeo.
Diagnóstico: anticorpo monoclonal, PCR, PCR em tempo real. Isolamento viral (demora).
Análise do anticorpo monoclonal: IFD, IFI, ELISA.
PCR e PCR em tempo real: maior sensibilidade e especificidade.
 
Vírus da parainfluenza
Manifestações: doença respiratória superior frustra até pneumonia grave.
Pneumonia grave: crianças com imunodeficiência combinada, idosos, TCTH, doente crônico, imunodeprimido, portadores de HIV, transplantados de órgãos sólidos.
Imonodeficiência combinada: deficiência células T, B e NK.
Deficiência de célula T: elevada morbimortalidade.
Diagnóstico: IFD ou técnica de biologia molecular. 
RX= infiltrado intersticial focal á infiltrado interstício-alveolar difuso.
Não há antivirais licenciados mas ribavirina+Gamaglobulina IV estão em fase de teste.
Citomegalovírus
Herpes-vírus.
Afeta: pulmão, fígado, rim, coração e olho.
Diagnóstico diferencial: VSR, parainfluenza, influenza e adenovírus.
Transplantados: diagnóstico e tratamento precoce podem mudar o prognóstico.
Transplantados
Em receptores de TCTH a pneumonia por citomegalovírus é uma das complicações mais frequentes.
Fator de risco: sorologia + do doador, transfusão de granulócitos de doadores com sorologia +, idosos, GHVD, irradiação corporal, viremia e fármacos imunossupressores.
Tempo de início: 45 dias. Tempo de início com profilaxia: 169 dias.
Quadro clínico: febre súbita, tosse seca, dispneia, hipoxemia.
RX: infiltrado intersticial difuso.
Citomegalovírus
Transplantados
Pontuação pós TCTH >8: mortalidade com 100% de sensibilidade e 88% de especificidade.
Diagnóstico: quadro clínico+ RX+lavado broncoalveolar e PCR.
TABELA!!!!!!!
Citomegalovirus (CMV)em infectados pelo HIV	
Em broncoscopias, na maioria das vezes, a presença do CMV no lavado broncoalveolar não está associado à doença pulmonar;
Quando a contagem de células T CD4+ está abaixo de 50 células/mm³ o risco é consideravelmente aumentado;
RX de tórax é semelhante à infecção por PJP (Pneumocystis jirovecii)
Infiltrado intersticial, opacidades em vidro fosco ou infiltrado nodular
Pode ter derrame pleural o que não ocorre no PJP
O tratamento:
Só quando a doença é sintomática e o CMV como único patógeno
Ganciclovir ou foscarnet; o tratamento deve ser iniciado assim que houver suspeita do CMV em locais de disseminação da doença. 
Acompanhamento oftalmológico 
Vírus sincicial respiratório (VSR)	
RNA-vírus;
Possui dois grupos: A (causador da doença) e B;
Os imunossuprimidos suceptíveis à pneumonia por VSR são pacientes com:
Imunodeficiência combinada
Doenças hematológicas malígnas
Submetidos à transplantes de pulmão e MO
Asma
Idosos Institucionalizados
Doença pulmonar crônica
Aqueles que vivem em altidude (>2500m)
36% com sintomas leves de infecção do trato respiratório superior podem evoluir para pneumonia por VSR
Pacientes submetidos à transplantes de órgãos sólidos os sinais e sintomas mais frequentes são: dispneia, tosse, expectoração purulenta, febre, presença de estertores e chiado;
Vírus sincicial respiratório (VSR)	
O diagnostico laboratorial pode ser feito por: PCR, sorologia, cultura viral (padrão ouro), detecção de antígenos virais na secreção nasal, swab de secreção nasofaríngea e lavado broncoalveolar
Tratamento:
Ribavirina (aerossol, IV e oral) – amplo espectro contra RNA-vírus
Profilaxia em crianças de alto risco: palivizumabe
Evitar a exposição é o melhor meio de prevenção 
Adenovírus
Transmitidos pelo contato interperssoal através de objetos e aerossóis;
Imunodeprimidos podem apresentar reativação da infecção latente
Manifestações clinicas:
Febre – sempre presente,
Amigdalite, faringite, conjuntivite e otite média
Raramente adenovírus causa pneumonia em HIV
Evitar a exposição é a melhor forma de prevenir a morbimortalidade em adultos imunocomprometidos
Varicela-zoster (VZV)
Um dos 8 herpes-vírus de DNA
Tem duas formas clínica:
Infecção primaria, onde a doença pulmonar é mais frequente (50%)
Varicela - doença pulmonar (5%)
Acomete geralmente crianças e a reativação ocorre em adultos;
Partículas infectantes podem ser encontradas nas secreções de vias aéreas superiores e nos líquidos de vesículas;
Em imunocomprometidos pode causar: hepatite, pancreatite, doença intersticial, encefalite e PNEUMONIA
RX de tórax: infiltrado nodular ou intersticial e linfonodomegalia mediastinal;
Tratamento de escolha é aciclovir (IV), se não responder (raro) ou quando há suspeita de resistência pode-se usar foscarnet
GRIPE OU INFLUENZA SAZONAL
Vírus influenza -> RNA-vírus
3 tipos: A, B e C.
 A influenza A possui vários subtipos, sendo o principal o H1N1.
 H1N1: condições para complicações clinicas e risco de óbito por este vírus: >60 anos, gestação e portadores de doenças crônicas, além de transplantados, doentes com câncer, HIV’s +, síndrome de Down e indígenas que vivem em aldeias.
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Manifestações Clínicas
Comprometimento do pulmão pode ocorrer de 3 formas distintas:
Pneumonia primaria
Traqueobronquite
Coinfecção
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Manifestações Clínicas
Nos imunodeprimidos e nos extremos de idade, a doença apresenta-se de forma diferente e mais grave.
Em crianças, há febre mais elevada, crupe (laringotraqueobronquite), linfonodomegalia cervical.
OBS.: A crupe é uma manifestação presente somente nesta faixa etária.
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Manifestações Clínicas
Nos imunodeprimidos a doença é grave e os sintomas respiratórios exuberantes.
Esta população possui como maior preocupação a pneumonia, pois é a principal complicação da gripe. Prevalecendo naqueles com doença pulmonar ou cardiovascular, diabetes mellitus, doença renal, hemoglobinopatia, residentes de instituições de longa permanência e indivíduos saudáveis com mais de 65 anos.
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SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)
O Vírus influenza A H1N1 2009 (de origem suína), ao infectar humanos, causou SRAG.
Ele rapidamente se disseminou pelo mundo, resultando na primeira pandemia por influenza desde 1968.
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SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)
A doença respiratória afeta principalmente as vias aéreas superiores e, ocasionalmente, as inferiores.
Este subtipo do vírus é transmitido pessoa a pessoa (tosse, espirro e secreções respiratórias dos infectados).
SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)
Os imunodeprimidos têm maior chance de complicações e maior risco de óbito.
Podem ocorrer leucocitose e leucopenia com neutrofilia.
RX Tórax pode revelar infiltrado intersticial localizado
ou difuso ou áreas de condensação.
Principais Sinais e Sintomas da SRAG
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DIAGNÓSTICO
O vírus pode ser isolado por meio de swab nasofaríngeo, por lavado nasofaríngeo ou pela combinação dos dois.
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Tratamento
Inibidores de Neuroaminidases (NA).
Zanamivir: via inalatória
Oseltamivir: via oral
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Tratamento
O tratamento reduz a duração dos sintomas e das complicações como otite média, sinusite, bronquite e pneumonia bacteriana.
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Tratamento
Em caso de resistência ao oseltamivir, deve-se usar o zanamivir.
Zanamivir está indicado para o tratamento de adultos e crianças com mais de 7 anos de idade. A dose é de 10mg (duas inalações) duas vezes ao dia, por 5 dias, naqueles cujo início dos sintomas tenha ocorrido no período de 48h.
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Tratamento
Amantadina e rimantadina somente possuem ação contra o vírus influenza A.
São aprovados para a profilaxia e tratamento de adultos, sendo a amantadina também aprovada para crianças com mais de 1 ano.
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Profilaxia com oseltamivir
Recomenda-se utilizá-lo para profilaxia de imunossuprimidos que tiveram contato com casos de influenza pandêmica A (H1N1) 2009, durante o período de trasmissibilidade do caso suspeito ou confirmado. Deve ser iniciada em até 48h após a exposição.
Dosagem: 75mg – 1x ao dia – durante 10 dias após exposição.
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Profilaxia com oseltamivir
Deve ser realizada a profilaxia também com os seguintes casos:
Profissionais de lab. que manipularam o vírus sem uso de EPI
Trabalhadores de saúde envolvidos nos procedimentos invasivos ou manipularam secreções, de um suspeito ou confirmado, sem o uso de EPI.
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Pneumonia no neutropênico
Neutropenia: diminuição do número de neutrófilos.
Leve: 1500-1000mm³
Moderada:1000-500mm³
Grave: inferior a 500mm³
Muito grave: inferior a 100mm³
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Pneumonia no neutropênico
Bactérias Gram-positivas, como o Staphylococcus
Hemocultura: fundamental antes de iniciar o antibiótico, para possibilitar a identificação do agente etiológico.
Alternativas terapêuticas: 
Casos menos graves: amoxicilina/clavulanato ou quinolonas
Casos mais graves: piperacilina/tazobactan ou cefepima ou carbapenêmicos associados a glicopeptídeos 
OBS: as doses de antibióticos em neutropênicos devem ser sempre elevadas!
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Pneumonia por Pneumocystis jivecii (PJP)
Fungo Atípico
Não cresce em meios de cultura convencionais
Responde a Tratamento com os antiparasitários 
Principal agente causador de Pneumonia na AIDS
Ação Patogênica decorrente de comprometimento da Imunidade Celular
Risco para PJP:
Pacientes com Imunodeficiência Primaria (auto imunes)
Imunodeficiência secundaria (HIV, Leucemia Linfoide Aguda, Linfomas)
Terapias Imunossupressoras (antagonistas de TNF-α )
Manifestações clinicas
Inicio súbito de : Febre, tosse, dispneia e hipoxemia
Usualmente mais graves e de progressão mais rápida nos não portadores de HIV.
DIAGNOSTICO
Visualização direta do Fungo no escarro ou lavado Broncoalveolar
Biopsia Pulmonar
PCR
TRATAMENTO
Cotrimoxazol( Trimetropina + Sulfametoxazol) 75-100 mg/kg/dia por 21 dias (no mínimo)
Clindamicina + primaquina 600 mg 4x/dia iv + 30mg/dia oral (alérgicos a sulfa)
PROFILAXIA
considerar possibilidade de efeitos colaterais graves e risco de PJP
é indicada para pacientes com câncer que usa muito corticóide, doença hematológica malígna.
Infecções pulmonares em infectados pelo hiv
 70% dos pacientes tem envolvimento do Pulmão durante o curso da doença
Infecção
Pelo
HIV
Alterações da função mucociliar
Das defensinas das secreções respiratórias
Dos macrofagos Alveolares
PRINCIPAIS AGENTES
TB
Streptococcus sp
Haemophilus sp
Pseudomonas sp
Pneumocystis,Histoplasma, Criptococcus, Coccidiodes, Aspergillus
Pneumonia Bacteriana
A incidência é maior nos infectados pelo HIV
Fatores de risco: uso de drogas intravenosas, tabagismo, idade avançada, carga viral do HIV detectável e pneumonia recorrente anterior.
Céls T CD4+ < 200/mm³ não devem ser tratados com antibiótico estabelecidos ( Incidência de bactérias intracelulares é muito baixa)
Pneumonia pelo Streptococcus pneumoniae
Agente mais frequente de PAC em adultos infectados pelo HIV (20%)
Aumento (30-100 X) risco de doença pneumocócica invasiva (meningite, empiema, peritonite ou septicemia) nos pacientes infectados pelo HIV.
O risco de pneumonia pneumocócica aumenta com a queda dos valores de células T.
Vacina pneumocócica está indicado para todos os infectados. Baixa resposta imunológica em pacientes com imunossupressão grave.
 Revacinação a cada 5-10 anos.
Pneumonia pelo Rhodococcus equi
Actinomiceto Gram-positivo.
Transmissão: Inalação do microrganismo presente no solo ( pulmão acometido em 80% dos casos); Inoculação através da mucosa; Ingestão de microrganismos.
Em pacientes com imunodepressão grave: a doença disseminada pode ocorrer com bacteremia e com alta mortalidade.
Achados radiológicos: escavação pulmonar, infiltrado nodular ou consolidação pneumônica.
A s espécies de Rhodococcus formam biofilme em imunodeprimidos, especialmente naqueles com acesso venoso central.
FUNGOS
Pneumcystis jirovecii 
fungo mais frequente causador de pneumonia em pacientes com HIV.
Criptococcus neoformans
Comum nos infectados pelo HIV com células T CD4+ < 100/mm³
Principal forma de apresentação: meningite.
Radiografia simples: massa única ou múltipla, condensação pulmonar ou mais raramente infiltrado intersticial, linfonodomegalia e derrame pleural.
Diagnóstico: biópsia
Tratamento: Anfotericina B + 5- fluorocitosina ou fluconazol.
Histoplasma capsulatum
A histoplasmose em infectados pelo HIV é uma doença grave, disseminada e ocorre naqueles com contagem de células T CD4+ < 100/ mm³.
Quadro sistêmico: pulmão, fígado, linfonodos e pele
Quadro clínico: astenia, anorexia, febre, emagrecimento, tosse e dispnéia.
Rx de tórax: varia de normal até infiltrado intersticial reticulo nodular ou miliar. Linfonodomegalia mediastinal ou hilar pode estar presente.
Tratamento: Anfotericina B e o itraconazol.
FORMAS DE MANISFESTAÇÃO DA HISTOPLASMOSE EM PACIENTES COM AIDS
Tuberculose
Principal causa de morte em pacientes com AIDS.
Pacientes infectados pelo HIV apresentam maior risco anual de TB entre aqueles com TB latente 
Em pacientes soro positivo, o tratamento da infecção latente (TARV) é a única forma de prevenir a ocorrência da TB
Iniciar TARV naqueles com contagem de células T CD4+ menor que 50/mm3
 Achados radiológicos: nódulos, linfonodomegalia, cavidades, derrame pleural