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A Importância da Mobilização Precoce em Pacientes Adultos em Unidade de Terapia Intensiva

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A Importância da Mobilização Precoce em Pacientes Adultos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
INTRODUÇÃO
Em consequência da evolução tecnológica, científica e da interação multidisciplinar, a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos tem aumentado. Contudo, a incidência de complicações decorrentes dos efeitos deletérios da imobilidade na unidade de terapia intensiva (UTI), contribui para o declínio funcional, para o aumento dos custos assistenciais, para a redução da qualidade de vida e para a sobrevida pós-alta. Objetivando atender a essa nova demanda inserida em sua responsabilidade social, as UTIs do Brasil e do mundo, buscam novas alternativas na resolução destes desafios. A fisioterapia, ciência capaz de promover a recuperação e preservação da funcionalidade, por meio do movimento humano e suas variáveis, enquadram-se com destaque nessa nova perspectiva assistencial e de gestão na equipe multiprofissional. (1 ; 2; 3)
O exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades. Nele se inclui uma gama de atividades que previnem complicações como encurtamentos, fraquezas musculares e deformidades osteoarticulares que ainda reduzem a utilização dos recursos da assistência de saúde durante a hospitalização ou após uma cirurgia. Esses exercícios aprimoram ou preservam a função física ou o estado de saúde dos indivíduos sadios e previnem ou minimizam as suas futuras deficiências, a perda funcional ou a incapacidade. (4)
A polineuropatia do paciente crítico é bastante incidente em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) submetidos à VM (Ventilação Mecânica) por mais de 7 dias, acometendo 25,3% dos pacientes.(5) Tal constatação é preocupante devido ao fato de a neuropatia ser responsável por prolongar o tempo de VM e a permanência do sujeito na UTI.(6)
Vários são os fatores que podem contribuir para a ocorrência de neuropatias no paciente crítico, sendo os principais: a idade avançada em pacientes do sexo feminino, diabetes mellitus, anormalidades metabólicas, hiponatremia, hiperuremia, hiperglicemia, uso prolongado de medicações (como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares), disfunção em dois ou mais órgãos, VM, elevado tempo de permanência na UTI e imobilismo. (7; 8) O diagnóstico das disfunções neuropáticas é complexo e dificultado pelo nível de consciência dos pacientes, que, em muitos casos, encontra-se diminuído, por eles estarem sedados e inábeis para cooperar em testes e avaliações. Assim, torna-se necessário o uso de exames complementares para conclusão do diagnóstico clínico. (7)
Todos estes fatores associados contribuem para um prolongamento no tempo de sua estada na UTI resultando em maiores riscos para complicações, aumento nos índices de mortalidade e custos mais elevados. (8; 9;10)
Ainda não se dispõe de nenhuma terapia efetiva para tratamento da neuropatia no paciente crítico. Contudo, sob o enfoque multidisciplinar, já há indícios de efetividade no que se refere à abordagem fisioterapêutica, auxiliando na recuperação dos pacientes. Nessa realidade, além de “apenas tratar”, os profissionais de saúdem devem utilizar medidas profiláticas para prevenir complicações osteomioarticulares no paciente, a aplicação de uma abordagem terapêutica múltipla, incluindo controle glicêmico rígido, nutrição adequada, mobilização precoce, sedação superficial, uso cauteloso de esteroides e bloqueadores neuromusculares, pode ajudar a garantir um melhor estado funcional dos sujeitos acometidos pela neuropatia do paciente crítico. (7; 11)
Estudos atuais demonstram que mais atenção tem sido dada à mobilização precoce do paciente crítico, sendo considerada uma intervenção segura e viável após a estabilização cardiorrespiratória e neurológica do paciente, e que raramente provoca reações adversas. Utilizada por muitos fisioterapeutas, a mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados e inconscientes (sob VM), quanto naqueles conscientes e que realizam a marcha independente. (10;11) Contudo, apesar de evidências mostrarem que a mobilização precoce do paciente promova uma diminuição dos efeitos deletérios do imobilismo, proporcionando uma melhor evolução clínica dos indivíduos, alguns profissionais da saúde ainda se mostram receosos em mobilizar pacientes sob VM e acabam por restringir esses sujeitos à inatividade. (8;12)
A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação. (13)
O posicionamento adequado no leito dos pacientes na UTI pode ser usado com o objetivo fisiológico de otimizar o transporte de oxigênio por meio do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), do aumento dos volumes pulmonares, da redução do trabalho respiratório, da minimização do trabalho cardíaco e do aumento do clearance mucociliar. Além de também otimizar o transporte de oxigênio, a mobilização reduz os efeitos do imobilismo e do repouso. Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular e diminuir o risco de tromboembolismo. (8;14)
A reabilitação tem um potencial de restaurar a perda funcional, mas algumas vezes, esta é apenas iniciada após a alta da unidade, ou seja, tardiamente. (8) A cinesioterapia precoce na UTI tem sido apontada como segura e viável, podendo ser efetuada de maneira passiva ou ativa de acordo com a interação do paciente, com a estabilidade hemodinâmica, com o nível de suporte ventilatório, com a fração inspirada de oxigênio (FiO2) e com a resposta do paciente ao tratamento.(8;10;11;14)
O treinamento físico em uma UTI é uma extensão lógica da reabilitação e demonstra ser um componente essencial dos cuidados críticos. (15) Os exercícios oferecem benefícios físicos e psicológicos já bem estabelecidos, além de reduzirem o estresse oxidativo e inflamação, por promover o aumento da produção de citocinas anti-inflamatórias. (16)
Ainda há pouca informação sobre o melhor tipo de atividade para beneficiar os pacientes criticamente doentes durante a hospitalização. Existem poucos estudos publicados que detalham os benefícios, duração e frequência dos exercícios em pacientes de UTI. (14)
MÉTODOS
As pesquisas foram realizadas nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine/PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro)
Os descritores utilizados foram: mobilização precoce, unidade de terapia intensiva (UTI), cinesiotherapy, physiotherapy, early mobilization, rehabilitation e intensive care unit (ICU). 
A pesquisa foi limitada às línguas inglesa, espanhola e portuguesa, com estudos realizados com humanos adultos, que tinham sido publicados nos últimos 10 anos. Para efeito de comparação foram selecionados estudos controlados, randomizados e prospectivos que abordavam sobre a aplicação da fisioterapia motora e mobilização precoce com participação de indivíduos adultos, internados em UTIs e/ou que fizeram uso de ventilação mecânica num período superior a 24 horas. Para cada estudo selecionado, foram extraídos e resumidos os dados da amostra, das intervenções, além das variáveis e dos resultados significativos.
RESULTADOS
Morris et al.(2008),(10) em um estudo de coorte prospectivo, em que um protocolo de exercícios cinesioterápicos havia sido instituído, objetivaram entre outros, comparar o grupo de sujeitos do protocolo com um grupo controle, que recebia cuidados usuais, esses consistiam em mobilizações passivas no leito e mudanças de decúbito a cada duas horas. 
O protocolo era dividido em quatro níveis. O nível I erarealizado com o paciente ainda inconsciente, mobilizando-se passivamente todas as articulações, exceto extensão de ombro e quadril, restritos pelo posicionamento. No nível II, em que os pacientes já eram capazes de atender comandos verbais, além da mobilização passiva, eram realizados exercícios ativo-assistidos, ativos ou ativo-resistidos, de acordo com o grau de força e também de sedestação no leito. No nível III, o objetivo dos exercícios era o fortalecimento de membros superiores, e esses eram realizados com o paciente sentado à beira do leito. A utilização de pesos não fez parte do protocolo, sendo acrescidas dificuldades funcionais de acordo com a evolução. No 4º e último nível eram treinadas transferências do leito para a cadeira (e vice-versa), atividades de equilíbrio sentado, descarga de peso com o paciente em posição ortostática e deambulação. 
Não houve intercorrências durante a implementação do protocolo, sendo este tido como seguro e eficaz. O grupo intervenção obteve ganhos em relação ao número de dias necessário para a primeira saída do leito, dias de internação e custos hospitalares.
Dois dos estudos, Porta et al. (2005)(17) e Vitacca et al. (2006) (18) utilizaram o cicloergômetro de membros superiores para avaliação e tratamento da aptidão cardiorrespiratória. Eram realizados dois testes no cicloergômetro. O teste incremental que é sintoma limitado, ou seja, de minuto em minuto é acrescida uma carga e o paciente é levado à exaustão, só era interrompido antes que ele alcançasse este limiar caso a frequência cardíaca alcançasse a máxima permitida ou modificações no eletrocardiograma ocorressem. O teste de endurance era realizado com 50% da carga de pico atingida no teste incremental e também era finalizado com o relato de exaustão por parte do paciente.
No estudo de Porta et al. (2005)(17) o cicloergômetro de membros superiores era adicionado à cinesioterapia no grupo de intervenção por 15 dias durante 20 minutos diários com acréscimos ou reduções de 2,5 W/dia de acordo com a escala de Borg modificada e pausa para repouso. 
O grupo intervenção obteve uma melhora significativa em relação ao grupo controle. Vitacca et al. (2006)(18) avaliaram os efeitos do cicloergômetro de membros superiores em pacientes com e sem suporte ventilatório (PSV). Também utilizaram a escala de Borg modificada para quantificar a sensação de dispnéia e desconforto nos membros superiores e concluíram que esta variável foi similar em ambos os grupos. Demais variáveis como frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio (SpO2), volume corrente, frequência cardíaca, pressão positiva expiratória final (PEEP) intrínseca, obtiveram melhores valores quando em PSV.
Já Burtin et al. (2009)(19) investigaram se, sessões diárias de exercícios usando cicloergômetro de membros inferiores, ainda no leito, seria seguro e eficaz na prevenção ou atenuação da perda da performance funcional do exercício, status funcional e força de quadríceps. Foram selecionados 90 pacientes, 45 para cada grupo (controle e intervenção). 
O tratamento do grupo controle constava de fisioterapia respiratória e mobilizações de extremidades superiores e inferiores ativas ou passivas, dependendo do grau de sedação do paciente, realizadas 5 vezes por semana. A deambulação foi iniciada assim que considerada segura e adequada. 
Já o grupo de tratamento, recebeu adicionalmente, sessões diárias de exercícios com o uso do cicloergômetro de membros inferiores, passivo ou ativo, em seis níveis de resistência crescente, com duração de 20 minutos. Pacientes sedados realizavam a atividade em uma frequência fixa de 20 ciclos/min. enquanto aqueles que eram capazes de auxiliar tinham as sessões divididas em dois tempos de 10 minutos ou mais intervalos quando necessário. Em cada sessão, a intensidade de treinamento era avaliada e feita uma tentativa de aumentar a resistência, conforme tolerância do paciente. Houve uma melhora estatisticamente significativa no grupo de tratamento quando comparado ao grupo controle no que diz respeito às variáveis avaliadas, ou seja, aumento da recuperação da funcionalidade, maior aumento da força de quadríceps e melhor status funcional auto-percebido. A deambulação independente foi maior no grupo de tratamento.
Bailey et al. (2007)(11) em seu estudo de coorte prospectivo, avaliaram a viabilidade e segurança de atividades precoces em sujeitos na ventilação mecânica por mais de 4 dias. As atividades eram aplicadas 2 vezes ao dia e incluíam sentar à beira do leito sem apoio, sentar na cadeira após se transferir do leito para a mesma e deambular com ou sem assistência de um andador ou uma pessoa. 
O objetivo das atividades era que o paciente conseguisse deambular mais de 100 pés (3048 cm) até a alta da unidade. 2,4 % dos sujeitos não realizaram atividade alguma até a alta, 4,7 % sentaram à beira do leito, 15,3 % sentaram na cadeira, 8,2 % deambularam menos de 100 pés (3048 cm) e 69,4 deambularam mais de 100 pés (3048 cm). Ficou definido como precoce, o tratamento iniciado quando o paciente se encontrasse estável hemodinamicamente sem aminas, necessidade de FiO2 < 60 % e PEEP< 10 cmH2O, e fosse capaz de obter uma resposta a um estímulo verbal, segundo critérios de avaliação neurológica. Não foi iniciada atividade em paciente comatoso e/ou com menos de 4 dias em ventilação mecânica, justificando que aqueles que necessitam de ventilação mecânica por tempo superior a este, têm risco maior de desenvolver debilidade física.
Morris et al. (2008), elaboraram um protocolo de atividade física visando proporcionar um mecanismo padrão e uma frequência para a administração da fisioterapia em pacientes com insuficiência respiratória aguda com mais de 48 horas de IOT (Intubação Orotraqueal)  e a mais de 72 horas da admissão na UTI. (10)
O protocolo continha 4 níveis de atividade. O paciente estando inconsciente era realizado mobilização passiva nas extremidades superiores e inferiores 3 vezes por dia pelos auxiliares (Nível I), sendo realizadas 5 repetições em cada articulação. A fisioterapia era iniciada no nível II, em que o paciente estaria habilitado a participar se respondesse corretamente 3 dos 5 comandos a seguir: "Abra (feche) os olhos", "Olhe para mim", "Abra a boca e coloque a língua para fora", "Movimente a cabeça" e "Levante a sobrancelha quando eu tiver contado até 5". 
O avanço para os próximos níveis foi baseado na força muscular durante um esforço, força 3/5 em bíceps para avançar do nível II para o III e força 3/5 em quadríceps para evoluir do nível III para o IV, sendo realizado 5 repetições por exercício. A progressão aos exercícios era sempre focada em atividades funcionais como transferência para a beira do leito, para a cama ou cadeira, atividades de equilíbrio em sedestação, exercícios em ortostatismo e deambulação. O protocolo se encerrava quando o paciente era transferido para a enfermaria. O grupo controle recebia mobilização passiva diariamente e mudança de decúbito a cada 2 horas, caso o pacientes estivesse inconsciente. (10)
Os resultados deste estudo de Morris et. al. (2008) mostraram que a aplicação de um protocolo de atividades é viável, seguro, não aumenta os gastos e está associada à diminuição da permanência hospitalar e de UTI dos sobreviventes, porém não foi avaliada neste estudo a diminuição de letalidade. (10)
Imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento da hospitalização. (10) Pacientes em VM prolongada frequentemente apresentam fraqueza da musculatura periférica e respiratória que prejudicam seu estado funcional e sua qualidade de vida. (20) O objetivo da fisioterapia em pacientes na VM prolongada é minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência funcional e facilitar o desmame. (21)
DISCUSSÃO 
Apesar de existirem relatos que a mobilização passiva isolada pode aumentar o consumo de oxigênio em até 15% em pacientescríticos, com significante aumento de variáveis metabólicas e hemodinâmicas, (22) e a mesma deve ser instituída precocemente no cuidado do doente crítico, mesmo na sua fase aguda, (particularmente naqueles pacientes que não são capazes de se mover espontaneamente); o objetivo nesta fase é manter amplitude de movimento articular e prevenir encurtamento muscular, úlceras de decúbito, tromboembolismo pulmonar e até mesmo a redução de força muscular pela diminuição da proteólise muscular.
Griffiths et al. (1995), observaram que três horas de mobilização passiva contínua de forma diária, por meio de cicloergômetro apropriado para realização deste tipo de mobilização, reduziu a atrofia de fibras e perda de proteínas quando comparado com o alongamento passivo por cinco minutos duas vezes ao dia. (23)
Na presente revisão, entre os estudos que utilizaram atividades com cicloergômetro, um abordou a técnica em membros superiores tardiamente e um para membros inferiores precocemente, sendo que ambos demonstraram desfechos positivos nos indivíduos que realizaram o treino em cicloergômetro, como o aumento na capacidade de exercício e da força muscular de membros inferiores. (17; 19)
Porta et al. (2005)(17) demonstraram que a adição de exercícios de cicloergômetro de membros superiores à fisioterapia convencional, em pacientes sob VM prolongada, aumenta a capacidade de exercício, e reduz a sensação de fadiga muscular e percepção de dispneia. Na população estudada a força muscular respiratória basal foi associada a uma maior probabilidade de melhora na capacidade de exercício, demonstrando os benefícios da intervenção precoce em pacientes críticos internados em UTIs.
O estudo de Burtin et al. (2009)(19) investigou se a realização diária de exercícios em cicloergômetro para membros inferiores iniciada precocemente seria eficaz na prevenção ou atenuação da perda da performance funcional, do status funcional e da força de quadríceps. Os pesquisadores observaram um aumento significativo da capacidade de exercício, da autopercepção do estado funcional e da força de quadríceps dos indivíduos que realizaram o tratamento fisioterapêutico, quando com parados a sujeitos controles. 
Os dados obtidos demonstraram ainda que a força muscular apresenta correlação positiva com a autopercepção do estado funcional do paciente e com a distância deambulada na alta hospitalar, sendo a deambulação independente maior no grupo que realizou cicloergômetro. (19)
Tal fato é de grande relevância, pois a marcha independente é considerada pelos pacientes uma meta importante para o retorno para casa. (11)
A mobilização precoce é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, diminuindo a incidência de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e reduzindo o tempo de VM. É considerada uma terapia que otimiza a recuperação funcional, particularmente durante os primeiros dias de internação hospitalar. (24; 25; 26)
Há 30 anos a mobilização precoce tem demonstrado redução no tempo para desmame da ventilação e é a base para a recuperação funcional. Ultimamente tem-se dado mais atenção para a atividade física precoce como uma intervenção segura e viável em pacientes com estabilidade neurológica, cardiorrespiratória e com ausência de contraindicações ortopédicas. A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a poltrona e deambulação. (26; 27)
A comparação dos estudos demonstra que os exercícios em cicloergômetro, aplicados em membros superiores ou inferiores, realizados precocemente ou tardiamente, promoveram melhoras na capacidade de exercício e força muscular da população estudada. No entanto, deve-se salientar que os mesmos foram realizados concomitantemente à fisioterapia motora convencional, demonstrando que essa modalidade de exercício pode ser usada de forma complementar, visando melhorar a performance funcional do exercício em indivíduos internados em UTI.
CONCLUSÕES
Com base nos estudos analisados, conclui-se que a mobilização precoce é um procedimento seguro e viável, importante por apresentar resultados favoráveis na prevenção da fraqueza muscular generalizada adquirida pelo paciente crítico, reduzindo o tempo na ventilação mecânica e prevenindo limitações funcionais decorrentes do imobilismo.
Visto que há prevalência elevada de fraqueza muscular durante o período de internação na UTI, que repercute em até um ano após a alta hospitalar, a fisioterapia motora precoce em pacientes críticos pode ser realizada diariamente utilizando desde posicionamento funcional, exercícios terapêuticos progressivos, sedestação com membros pendentes, ortostatismo, transferência do leito para a poltrona, deambulação, cicloergômetro; apresentando essas intervenções respostas positivas que mantêm o foco na funcionalidade e qualidade de vida do paciente sob terapia intensiva.
Apesar dos estudos avaliados mostrarem a eficácia da mobilização precoce, novos estudos ainda são necessários a fim de evidenciar os benefícios da fisioterapia motora quanto ao tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e quanto à menor mortalidade.
REFERÊNCIAS
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Artigo Publicado em: 31/03/2014
Autor(es):
Andrea Leão de Carvalho(1); Geane Cristina Dias Bezerra(2)

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