Estafilococos - Transcrição

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STAPHYLOCOCCUS
Na verdade o professor Jeferson já teve ter falado sobre Streptococcus, eu já
falei sobre Staphylococcus, mas COM CERTEZA esse grupo sobre o qual nós
vamos falar hoje é o MAIS INTERESSANTE. Seja pela capacidade ampla de
causar as mais diferentes doenças, seja pela sua prevalência no nosso dia a
dia. Nos ambulatório, em pacientes internados, nos cirurgiões, é o infernos
dos cirurgiões, ortopedistas, por ser a bactéria que mais prevalecem em --- ,
em próteses.
1° slide
 São germes da FAMÍLIA MICROCOCCACEAE 
– São CATALASE POSITIVOS, eu imagino que vocês já tenham
feito o teste da catalase na aula prática. (Ou seja, é bom saber 
para a questão da parte prática - Quebra o peróxido liberando 
água e oxigênio, por isso a formação imediata de bolhas na 
lâmina.)
– GÊNEROS da família Micrococcaceae 
• STAPHYLOCOCCUS SP
• MICROCOCCUS SP 
• STOMATOCOCCUS SP
• PLANOCOCOS 
Vamos conversar apenas sobre o gêneros staphylococcus pois os demais
estão sempre rarissimamente associados a infecções. Geralmente, quando
são associados a infecções são em casos de extrema imunossupressão. Já
gênero staphylococcus não, pessoas previamente hígidas têm doenças
gravíssimas por conta desse patógeno.
2° e 3° slides
• CATALASE POSITIVOS
• COCOS GRAM POSITIVOS 
•ARRANJADOS EM CACHOS DE UVA OU ISOLADOS
• ANAERÓBIOS FACULTATIVOS
• CRESCIMENTO EM NaCl A ATÉ 10%
• NÃO PRODUZEM ENDOSPOROS
• TEMPERATURA DE CULTIVO 18 A 40C
• COLONIZAM PELE E MUCOSAS HUMANAS
• CAUSAM INFECÇÕES EM HOMENS E ANIMAIS
Bom, para caracterizar os staphylococcus, nós já vimos que, por ser da
família micrococcacae eles são catalase positivos. São, é claro, coccus gram
positivos, na coloração gram aparecem como um cacho de uva, em grego
staphyle significa grupo de uvas. Embora sejam aeróbios, têm a capacidade
de crescer em ambientes que não tem oxigênio, por tanto são anaeróbios
facultativos, respirando quando há oxigênio e quando não há dão um
jeitinho usando uma via alternada e sobreviver. E eles em quantidade muito
alta de sal, percebam que são organismos com facilidades para se adaptar.
Não produzem esporos, e podem crescer em temperaturas tão altas quanto
18° e tão altas quanto 40°. Um dos fatores que intriga e justamente
atrapalha o combate é que ele é encontrado como colonizador de pele o
mucosa humana. Até um dado momento ele é apenas colonizador, mas
podem simplesmente penetrar e causar uma série de infecções,
acomentendo tanto homens quanto animais. (Alguém perguntou se era um
agente infeccioso só de humanos e ela explicou que não dando o exemplo
da mastite bovina, que acomete bovinos e humanos através de um mesmo
agente).
 Observem
 uma figura tridimensional do 
staphylococcus em 
 tecido pulmonar formando um cacho 
de uva. 
Existem várias espécies e as mais importantes são as que estão mais 
relacionadas a infecções humanas: 6° e 7°slides
 ESPÉCIES
S. aureus - S. auricularis 
S. epidermidis - S. gallinarum 
S. haemolyticus - S. felis 
S. saprophyticus - S. lugdunensis 
S. hominis - S.xylosus 
S. simulans - S. lentus 
- S. lugdunensis
É interessante ressaltar que a espécie S. aureus é, sem dúvidas, o mais
agressivo, os demias podem causar doenças mas eles exigem uma condição
mais especial pra conseguir causar doenças.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Então vamos agora falar daqueles são efetivamente uma dor de cabeça
para os humanos. Para ilustrar pra vocês sobre a importância dos
staphylococcus, hoje nos EUA o grande problema é causado por um
staphylococco chamado MRSA que causa infecções em pessoas
hospitalizadas e agora também tem sido encontrado na comunidade.
(Atenção para esse tipo de staphylo que a professora começou a explicar
desde aqui que a sigla MRSA condiz a uma resistência a METICILINO!)
 
Bom, o nome aureus, vem do grego "dourado". (Por isso essa aula não podia
ter ficado com outra pessoa ; D Ass, Raísa)
MICROBIOLOGIA
 Colônias de aspecto amarelado
devido ao pigmento produzido (caratenoide). 
 PODEM SER Beta–hemolítico (maioria! não é uma regra!) 
 Coagulase positivo O que diferencia esse espécie das demais é essa 
enzima! (Com direito a repetir essa frase três vezes!)
– Converte o fibrinogênio em fibrina (Não se enganem pelo 
nome, que terminando com "ase" parece que dissolve o 
coágulo, mas não! por converter fibrinogênio em fibrina 
acontece sim a coagulação!)
Então atençãaaaaaao! O radar apitou para questão de prova nessa hora!
O teste da catalase diferencia apenas a famíla micrococaccae dos
streptococcus que são catalase negativos!(frase repetida bem devagar).
Portanto, quando se quer diferenciar A ESPÉCIE S. aureus DENTRO DO
GÊNERO STAPHYLOCOCCUS, o teste que se faz é o a COAGULASE. Visto na
aula prática através da mistura de uma colônia de staphylococcus aureus e
plasma de coelho. É tão exclusiva de s. aureus que laboratórios de pouco
recurso usam apenas esse teste e separam os grupo em coagulase positivo
confirmando ser s. aureus e coagulase negativo, assim necessitando uma
série de outros testes.
11° slide
 CÁPSULA
– Maioria 
– Polissacarídica 
– Inibem a migração de fagócitos 
» Inibem a fagocitose por PMN 
– Facilita a aderência 
Então, porque essa espécie apresenta uma virulência tão elevada? Vocês
vão se deparar com pacientes gravemente enfermos, faz teste, sabe que é
staphylococcus, o bichinho é sensível a tudo e mesmo assim o paciente
morre. =P pq se o staphylo era tão besta? (é sensível até mesmo a
cefalosporina de primeira geração). Agora nós devemos conhecer as
ferramentas que faz do staphylos mesmo sendo sensíveis a antibióticos
ainda sim apresentam resistência.
A cápsula que inibe a fagocitose pelos leucócitos o que representa uma
interferência negativa na resposta de defesa. Facilita a aderência do germe
em células, em materiais inertes. A aderência é o primeiro passo no
mecanismo de virulência! A bacteria precisa primeiro aderir para depois
invadir.
12° slide
 PEPTIDEOGLICANO
– Muito denso
– Poder patogênico semelhante ao LPS
– Estimulam produção de Interleucina1 pelos monócitos
– Estimulam a agregação de PMN (pús)
Até mesmo a estrutura do seu petídeoglicano se comporta como o lipídio A -
endotoxina. No staphylococcus, se pegássemos essa estrutura isolada e
injetássemos na corrente sanguínea de uma cobaia como se fosse o LPS,
choque, hipotensão, aumento da permeabilidade vascular, estimula IL-1,
migração de polimorfonucleares. Atenção, é interessante pois ele favorece a
agregação mas impede que aja a efetivação da fagocitose.
13° slide
 ÁCIDOS TEICOICOS 
– feitos de Polímeros de ribitol e glicerolfosfato 
– Ativam o complemento
– Aderência a células epiteliais também fazem, papel
semelhante ao da cápsula.
» fazem Ligação específica a uma estrutura do
hospedeiro: fibronectina 
Perguntaram de ativar o complemento não seria uma vantagem pro
hospedeiro, ela disse que teoricamente sim, mas como o complemento
precisa de anticorpo pra agir... começa a explicar como atua outra
ferramenta do germe chamada proteína A.
14° slide
 PROTEÍNA A (aparece no desenho como um pontinho laranja)
 
– Maioria 
– Localizada na parede ligada de maneira covalente ao
peptideoglicano 
– Capacidade de se ligar a porção Fc das IgG, exceto a
IgG3 (atividade antigocítica) 
– Capacidade de ligação ao endolélio lesado 
A proteína A pega o anticorpopelo pé! O anticorpo fica ineficaz, o IgG3 é o
único que foge disso.
15° slide - ainda sobre proteína A esse slide foi completamente ignorado =P
– Inibe ação do Complemento 
– Estimula liberação de histamina 
» Reação de hipersensibilidade 
– Liberadas no meio durante crescimento bacteriano
» Leva a ligação Antígeno - Anticorpo
Atenção, quando a professora faz uma referência a pessoas que espremem
espinhas dizendo ser possível o bicho cair na corrente sanguínea e
desenvolver um quadro séptico (oO), ela diz para termos cuidado e que ela
está apresentando as primeiras ferramentas citando resumidamente três
deles: cápsula, peptideoglicano e proteína A. O fato dela não ter citado
ácido teicoico pode ser uma indicação de menos destaque para tal
'ferramenta'.
16°slide
 HIALURONIDASE importante também para aderência. Uma vez
fixado no epitélio o staphylo solta uma enzima que abre hidrolisando
o tecido conjuntivo
- Maioria 
 - Hidrolisa o tecido conjuntivo facilitando a penetração
19° slide - Mas voltando às espinhas e infecções de pele, os staphylococcus
produzem
 LI-PA-SES (com esse ênfase silábico)
 - Hidrolisam lipídeos 
 - Facilita a sobrevivência em glândulas sebáceas (pele e
subcutâneo)
Eles dissolvem gorduras e deixam o ambiente mais favorável, aproveitam o
local para sobreviver, é por isso que vemos muita foliculite e acne,
justamente por causa dessa habilidade de crescer em ambientes ricos em
gorduras, como em glândulas sebáceas.
 LEUCOCIDINA (proteína terrível, quem vai fazer pediatria atenção,
pois em criança pode causar uma pneumonia grave, com lesão
hemorrágica e alta letalidade). 
- Proteína de Panton-Valentine
Não é em todo S. aureus, mas quando ele tem...
-Lesa membrana celular de PMN
20° slide
Muitos produzem uma substância chamada
 BIOFILME (é o terror dos ortopedistas e cirurgiões que colocam
próteses!)
– PRODUÇÃO DE POLÍMEROS EXTRACELULARES
– ADERÊNCIA A BIOMATERIAIS
» CATETERES
» PRÓTESES
»
O s. aureus está presente de boa na pele, mas ao penetrar e encontrar
materiais inertes como cateteres, próteses ortopédicas, ele se fixa e secreta
polímeros que favorecem crescimento e ainda bloqueiam a ação dos
antibióticos por não conseguir penetrar nessa matriz densa! Por isso, o
resultado final é as vezes ter de fazer uma cirurgia para retirar a prótese. 
Não é exclusivo do aureus, enterococcus também apresentam.
 Uma meleca transparente com staphylococcus
aderidos.
Pergunta interessante: s. aureus pode causar meningite? pode! Não é a
mais comum mas pode, através da cirurgia também. Pacientes com AVC,
hidrocefalia, retirada de tumor, pode acontecer meningite pós-cirurgia
( pode ser qualquer staphylococcus, depende do lugar que se opera).
O S. aureus apresenta dois tipos de coagulase! Um que fica fixa na
superfície externa, que ao encontrar firbrinogêneo transforma em fibrina do
mesmo jeito e causa aglutinação das bactérias e também a coagulase livre,
que fica solta no plasma!
 FATOR CLUMPING OU COAGULASE LIGADA
– SUPERFÍCIE EXTERNA DA BACTÉRIA
– SE LIGAM AO FIBRINOGÊNIO CONVERTENDO-O EM
FIBRINA
» LEVA AGLUTINAÇÃO DAS BACTÉRIAS
 COAGULASE LIVRE
– COAGULA O PLASMA POR CATALISAR A REAÇÃO DE
FIBRINOGENIO EM FIBRINA
Quando mostrou a foto do teste, ela não explicou, tinha citado antes, mas é
importante saber para parte prática da prova.
25° slide
 ESTAFILOQUINASE (fibrinolisina) 
 - Dissolve coágulos 
 É engraçado pois, ora produz enzima que forma coágulo, ora produz
enzima que dissolve, e a estafiloquinase foi isolada e hoje é usada a nosso
favor como forma de tratamento a trombose e desobstruir vasos.
 DEXSOXIRRIBONUCLEASE (DNASE) dissolve DNA
 
 BETA- LACTAMASES Um mecanismo de resistência. Sem detalhes.
Veja que essa bactérias apresenta um amplo espectro de ferramentas que
proporciona fatores de virulência importantes.
Apresenta também exotoxinas:
 TOXINAS Alfa, Beta (Esfingomielinase C), Delta e Gama 
- Causam lesão de membranas celulares 
 Toxina Esfoliativa (Esfoliatina ou Epidermolisina) –DOENÇA DE 
RITTER 
– Toxinas A e B 
– Quebram os desmossomas intercelulares 
– Causam a Síndrome da Pele Escaldada (foto tensa do
bebezinho)
» Ocorre em lactantes 
» Há formação de bolhas na pele cheias de líquido
claro (porém sem bactérias) a exotoxina vai trasudar,
onde tem bolha não tem pus.
» Baixa mortalidade, embora tenha um aspecto muito
feio não mata.
Impetigo Bolhoso 
– É uma variação da SPE 
– As bolhas são localizadas em uma região 
– Entretanto há presença de bactérias no seu interior. 
– É altamente contagioso portanto, lavem as mãos
* Diagnóstico diferencial dada pela região ( o impetigo bolhoso é mais
localizado) e pela análise da amostra colhida no local ( no impetigo bolhoso
é detectado a presença da bactéria e na SPE não).
 Na década de 80 surgiu um quadro de infecção entre mulheres que
usavam absorventes internos por muito tempo, as bactérias se
desenvolviam como num meio de cultura e liberavam toxinas.
Segundo a professora isso não será cobrado na prova, é bom saber
por uma questão de curiosidade. Toxina –1 da Síndrome do 
Choque Tóxico (TSS1) 
– Antigamente chamada de Exotoxina C ou Enterotoxina F
– Associado ao uso de absorventes internos 
– Também pode se iniciar com um ferimento 
– Paciente parece um grande queimado 
– Febre, hipotensão, descamação da pele 
– Alta taxa de mortalidade 
O que diferencia é que diferentemente da toxina envolvida na SPE, essa é
mais radical com mais mortalidade.
Outro aspecto importante é a questão de alimentos contaminados com
staphylococcus aureus. O que na verdade a pessoa ingere e causa as
manifestações é uma grande quantidade de toxinas, pois a pequena
quantidade de bactéria o próprio estômago resolve de eliminar, e portanto
como é causado apenas pelas toxinas não adianta dar antibiótico. Esse
quadro é caracterizado pelo curto intervalo de tempo entre a infecção e a
manifestação clínica de diarréia.
 Enterotoxinas A , B, C, D, E 
– Mecanismo de ação não muito definido 
– Induzem produção de Interleucina-1 
– Estimulam o peristaltismo intestinal (diarréia) 
– Ação sobre Sistema Nervoso Central (náuseas e
vômitos) 
– Enterotoxina B pode causar Sindrome do Choque Tóxico 
– Também o S. epidermidis podem produzir 
 - Resistentes ao calor (100Cpor
30min,termoestáveis) mesmo fervendo por 30 minutos elas ainda
resistem!
De forma resumida, o S. aureus pode causar as mais diversas doenças. 
 DOENÇAS
– PELE
» FOLICULITE
» IMPETIGO BOLHOSO
» SPE
» DOENÇA DO CHOQUE TÓXICO
» FURÚNCuLO
» CARBÍNCULO(FURÚNCULOS COALESCENTES)
» INFECÇÕES DE FERIDA CIRÚRGICA
» Sepses pela propriedade de cair na corrente sanguínea.
» Bacteremia
» Pneumonias
 TOXINAS
» SÍNDROME DA PELE ESCALDADA toda hora repete.
=P
» SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO
» GASTROENTERITE
OSSOS E ARTICULAÇÕES
» OSTEOMIELITE (principal causa!)
» A professora contou a história de um menino que sofreu com
confusão de diagnóstico entre trauma e infecção, ficou com a perna
engessada e depois de um tempo percebeu-se que era uma infecção
com destruição do osso. Então, peça o raio-x e hemograma.
» Em adultos jovens, acomete joelho. 
» ARTRITE SÉPTICA (principal causa!)
– CORAÇÃO
» ENDOCARDITE
» ELEMENTOS GENÉTICOS MÓVIES - Explica a diversidade de
mecanismos de virulência
– Origem exógena
– Bacteriófagos - podem trazer a informação para liberar a
exotoxina
Retirado dos slides
Transcrito adaptado
Algumas respostas a perguntas
– Transposons - elementos móveis, transcrevem enzimas e
outrasferramentas
– Ilhas de patogenicidade 
Fotos apresentadas: Impetigo, hordéolo (tersol), pústula.
OBS: celulite na face é igual a internamento para antibiótico endovenoso,
por causa da proximidade com o cérebro e a capacidade de invasão que a
bactéria tem é sinal de alerta.
Staphilococcus aureus
Uma senhora que lava muita roupa percebe um pequeno
abscesso e, então, poca-o. Dias depois, verifica que o seu cotovelo
está inchado; drena-se muito pus e ainda está bastante inchado. A
bactéria, então, invade a corrente sangüínea e cria corpos metásticos.
Isso é uma situação muito comum para S. aureus.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 GRAM
– Cocos Gram positivos
– Arranjados em grupos ou isolados.
 PROVA DA CATALASE
 PROVA DA COAGULASE
Toda vez que puderem colher um material, façam-no e
mandem para o labaratório. Este fará um Gram e a prova da catalase,
para dizer se é realmente Staphilococcus, mas só o teste da
coagulase dirá se é S. aureus.
GRAM +, formando cachos Coagulase +, há
coagulase Detecção do fator clumping ou 
(protrombina em trombina) ou teste da
coagulase fixa
(receptor para
fibrinogênio livre)
 MEIOS DE CULTURA
- Agar Sangue
- Observação de beta hemólise variável
- Colôniasgrandes 2-3mm 
- Small Culture Variant
- Agar Manitol
- Caldo com Nacl 7,5%
E vai semear o material em meios de cultura. Já é possível
entender que, até mesmo pela capacidade de manter-se numa
variação ótima de temperatura, o S. aureus não exige meio muito
rico. A maioria das cepas de S. aureus faz β-hemólise, mas prestem
atenção a um problema que muitas vezes acontece no laboratório:
em determinado meio com deficiência de nutrientes, as colônias
serão tão pequenas como se fossem pequenos pozinhos no meio de
cultura e, seu laboratorista não for pouco atencioso ou desavisado,
pode concluir dizendo que é um tipo especial de S.aureus. Este é um
tipo mutante bastante resistente a vários tipos de antibióticos (por
isso, é importante reconhecê-los), que apresenta fenômeno de
tolerância (em que, após muita antibioticoterapia, as cepas podem
até parar de crescer, mas não morrem), pode ser confundido com
contaminação do meio de cultura (podendo-se perdê-lo),
normalmente o encontramos em material de osteomielite crônica,
osteossíntese e fibrose cística[o que é osteomielite? É infecção do
osso, que pode vir por via hematogênica ou por trauma, podendo-se
observá-la na contaminação na colocação de placas, em que osso
passa a estar infectado, sendo esta infecção de tratamento difícil e
prolongado], e é responsável por infecções latentes [quanto tempo
levo para tratar osteomielite? Meses. Eu começo com 3 a 4 semanas
de antibiótico intravenoso e posso levar de 3 a 6 meses de
antibióticos VO].
 Small Culture Variant(SCV)
- Crescimento lento
- Mutação no gen –timidina-sintetase
- Resistência a vários antibióticos
- Fenômeno de tolerância
- Confundido com “contaminação” do meio
- Isolados em cultura de material de
osteomielite crônica,osteossintese , fibrose
cística
- Infecções latentes
- Terapêutica prolongada e difícil
O laboratório pode fazer tambem uma genotipagem.
 Realizar culturas com antibiograma
– Resistência
 Meticilino–Sensíveis(MSSA)
– CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA GERAÇÃO
– CLINDAMICINA
– OXACILINA
– MACROLÍDEOS
 Meticilino–Resistentes(MRSA)
– Vancomicina/teicoplanina
– Linezolida
– Tigeciclina
O que temos de ter em mente é que o Staphilococcus
desenvolve resistência com muita facilidade. É sempre bom colher
material, mesmo que de uma pústula. Pode ser que seja um
meticilino-resistente de comunidade e sua cefalosporina já não vai
funcionar. Quando as cepas passam a ser MRSA, meticilino-resistente,
normalmente apenas vancomicina, linezolida e tigecilina mantêm-se
eficazes. Normalmente, o ambiente do meticilino-resitente é
hospitalar, mas existe um SA, chamado de CA-MRSA, que é de
comunidade.[a família dos macrolídeos, azitromicina e eritromicina,
penetra bem em pele e é uma boa opção em questão de pele].
À direita, é o caso de
uma pneumonia muita
característica de Staphilococcus.
Vê-se não uma caverna de
tuberculose, mas é causada por
bactéria, já que as cavernas de
tuberculose estão normalmente no
ápice – então, muita vezes, faz-se
uma cultura e isola-se Staphilo.Logo à esquerda, um
envolvimento amplo do pulmão esquerdo. Pneumonia por
Staphilococcus, em adultos jovens, não é algo tão comum, a não ser
que haja envolvimento de catéter.
Esta é uma paciente que iniciou um quadro com uma
pústula e, depois, ficava como se encontra à direita. Percebam como
a perna está brilhosa. Este é o caso que mostra como o Staphilo pode
acomentar a pele e causar o extravasamento de muito pus. O que
acontece muitos vezes é que um desavisado, em casa, apresenta
furúnculo e resolve tirar o “carnegão”. Então, a bactéria cai na
corrente sangüínea e o indivíduo chega o pronto-socorro com febre de
40°C. O “carnegão” é um mecanismo de defesa de nosso organismo,
quando se instala a infecção. Observa-se que, concomitante com o
uso do antibiótico, é possível, sim, fazer a drenagem – e, neste caso,
se precisar “rasgar”, não há problema. O furúnculo, em si,
é uma infecção que acomete principalmente as nádegas.
À esquerda, é o caso de uma
paciente, em período de aleitamento de
seu primeiro filho, que começou a
apresentar febre e a mama a crescer
anormalmente. Chegou ao pronto-socorro e
drenou 40mL de pus. Tivemos de, então,
“secar” o leite para que não fosse feita mais a amamentação.
À direita, temos o quadro de uma senhora diabética, que
não fazia corretamento o seu tratamento, e sabe-se que diabetes e
infecção é uma parceria muito ruim. Desenvolveu esta lesão de pele,
pustulenta, e, para colher material, utilizamos esta tela com gel. A
cultura, então, veio positiva para Staphilococcus aureus.
 Histórico
– 1944 –Resistência a penicilina
– 1961- Resistência meticilina(oxacilina) MRSA/ORSA
– 1997 – Resistência intermediária aos glicopeptídeos GISA
– 2002 –Resistência aos glicopeptídeos GRSA
Existem cepas de Staphilo sensíveis a muitos antibióticos,
mas, precisando, há o desenvolvimento de resistência. Logo com a
criação da penicilina e a propagação de seu uso, houve o
desenvolvimento de cepas com resistência às penicilinas iniciais,
bezetacil etc. É, por isso, que é cruel ministrar bezetacil para pessoas
que cursam com furúnculo. Não é o mais adequado: para Strepto tudo
bem, mas para Staphilo não. A primeira resistência desenvolvida, em
44, era pela produção de penicilinases.
 Resistência a penicilina
– Produção de penicilinases
Na década de 60, com o uso da meticilina, começaram a
aparecer cepas MRSA. Normalmente, o Staphilococcus
meticilino-resistente é multidrogas resistente, no sentido de que a
ilha de patogenicidade carrega muito mais do que o gene que
determina a resistência para a meticilina, carrega resistência para
clindamicina, eritromicina etc. Lembrem que a resistência do Staphilo
meticilino-resistente não é feita por produção de enzimas, mas sim
por alteração no gene, mecA, que codifica uma proteína que se liga à
penicilina, com baixa afinidade, lembrando que o mecanismo de ação
dos β-lactâmicos é pela ligação a este sítio. No MRSA, a resistência
pela expressão de um sítio de ligação alterado, que é codificado pelo
gene mecA. Repetindo, a produção de uma PBP2a continua tendo a
mesma função de acoplamento dos peptideoglicanos, mas agora
apresenta menor afinidade a β-lactâmicos.EU VOU COBRAR O
MECANISMO DE RESISTÊNCIA DO MRSA PORQUE ISTO IMPLICA NA
TERAPÊUTICA – tenham certeza de que essa questão cairá na prova.
Mesmo que o labarotório diga que as cepas sãosensíveis, qualquer
erro na clínica é desastroso. Então, Staphilo MRSA é igual a mudança
para outra classe. Sobre o uso de eritromicina, não é aconselhado em
ambiente hospitalar porque, freqüentemente, as cepas MRSA já vêm
resistentes a muitos outros antimicrobianos.
 MRSA (S.aureus meticilino resistentes)
– Resistência as meticilina /oxacilina
– Geralmente também resistentes a
clindamicina/eritromicina/tetraciclina
– Expressão de uma PBP2a(2’)
– Codificada pelo gene cromossômico mecA
É importante estar atento ao resultado do laboratório, já que
a expressão de meticilino-resistência pode ser homogênea, e
rapidamente é percebido isto pelo fato de todas as colônias serem
MRSA, como também heterogênea, em que algumas colônias
apresentam-se logo sensíveis, mas outras podem lentamete
apresentar-se como resistentes. Então, o microbiologista qualificado
tem de observar um pouco mais, algumas horas, para averiguar se
realmente não aparecerão cepas resistentes. Tem-se de estar atento
a isto. Assim, se o labarotório informar que há resistência, não insista
no tratamento, mas, se for informado que há sensibilidade, esteja
atento, pois nem sempre há total confiança.
 MRSA
– Dois tipos de Expressão Fenotípica
» Homogênea
 Todas as colônias apresentam-se resistentes a
meticilina/oxacilinas quando testadas
» Heterogênea
 Apenas algumas colônias apresentam-se
resistentes a meticilina quando testadas in
vitro
 As resistentes crescem mais lentamente que
as sensíveis levando ao falso resultado de
sensibilidade. 
Sabemos que a vancomicina apresenta muitos efeitos
colaterais e, entre eles, a nefrotoxicidade. Portanto, quando tenho
infecção por Staphilo meticilino-sensível, é importante perceber que
o uso da oxacilina é muito mais benéfico para o paciente que o uso de
vancomicina, apesar de este ser um glicopeptídeo. Mas, claro estando
num ambiente hospitalar e conhecendo a microbiota do local, não se
precisa esperar o resultado da cultura e já é bom cursar com
vancomicina. Porém, de novo, se o indivíduo vem da rua, sem
contato com ambiente hospitalar, sem uso de catéter ou próteses,
tem sentido começar o tratamento por oxacilina, pois não se espera
que haja aí MRSA, de forma que basta pensar que a resistência a
penicilinas já está bastante estabelecida, logo é justificado o uso de
oxacilina, que é resistente a penicilinases.
 Resistência Boderline
– Resistência não relacionada ao gene mecA
– Alteração das PBP1, 2 e 4(MOD-SA)
– Ou Hiperprodução de beta-lactamase
– MIC para oxacilina 2-8mcg/ml ou 10 e 13mm 
Existe também um grupo de resistência chamado MOD-SA.
Observe que, neste caso, não se trata de alteração no gene mecA,
mas em outro gene, cujo mecanismo é semelhante, levando a
alteração tanto PBP2, quanto da 1 e da 4. Isto é, altera as PBPs e
impede que os beta-lactâmicos se liguem. E ainda existem SA que
produzem grandes quantidades de beta-lactamases, as quais são
muito fortes. Percebam assim que, dentro da própria espécie, os
mecanismos de resistência são bastante ecléticos.
Na década de 90,começa a aparecer resistência
intermediária aos glicopeptídeos e, em 2002, os japoneses
descobriram que os Staphilococcus têm desenvolvido resistência total
aos glicopeptídeos. Lembre-se de que a saída para o tratamento dos
MRSA é o uso dos glicopeptídeos – assim, intensificando-se o uso
destes, há o início do desenvolvimento de resistência a tais
antimicrobianos. Qualquer antibiótico que é lançado no mercado é
susceptível ao desenvolvimento de cepas resistentes. Iniciou, assim, o
desenvolvimento de SA com resistência parcial aos glicopeptídeos,
que não mais respondiam tão bem ao uso de vancomicina. Não se
sabe o mecanismo exato para o desenvolvimento da resistência
parcial aos glicopeptídeos, mas aparentemente a parede dessa
bactéria tornou-se mais espessada. Então, sugere-se alteração no
tratamento para o uso de linezolida, a associação de rifampicina com
sulfa ou daltopristina, que pode causar icterícia e já saiu do mercado. 
 GISA
– Presença de espessamento importante a parede celular
– Clinicamente não respondem a terapêutica com os
glicopeptídeos
– Tratamento com drogas alternativas:
» Linezolida 
» Rifampicina/ sulfa+trimetrprim/cloranfenicol
» Daltopristina/quinupristina
Rarissimamente, pode haver o desenvolvimento de cepas
totalmente resistentes a glicopeptídeos. Alguns pensam que é possível que
o Enterococcus passou a resistência por plasmídeo de conjugação
(especificamente, Enterococcus VRE, vancomicina-resistentes). Isto é raro
em nosso meio, mas é um fato para o qual deve-se manter cuidado. Há,
também, o grupo MLS, com resistência, lincosamidas e estreptograminas.
 GRSA (S.aureus resistente aos glicopeptídeos)
– Raríssimos
– Normalmente em associação com infecção por
Enterococcus sp resistente a Vancomicina
– Provável troca de gen de resistência (VanA) entre estas
duas espécies
 RESISTÊNCIA AO GRUPO MLS
– MACROLÍDEOS
– LINCOSAMIDA
– ESTREPTOGRAMINAS
No caso de uma infecção decorrente do uso de próteses,
após trauma, deve-se ser sensato. Aconselha-se esperar que o osso
consolide e, concomitantemente à consolidação óssea, ir ministrando
o antibiótico (no caso exemplificado, a vancomicina). Osso
consolidado, vai-se à sala de cirurgia para retirada da prótese,
pondendo-se finalizar, conquanto haja melhora, o tratamento
antimicrobiano. O osso regenera-se independente de ter ou não
infecção.
Staphilococcus coagulase-negativos
Este é um grupo que passou a ter importância clínica há
muito pouco tempo. Com o desenvolvimento de métodos terapêuticos
e da propagação do uso de próteses e catéteres, este grupo, que não
tem um décimo do mecanismo de virulência apresentado pelo
S.aureus, começou a causar problemas e a ter alguma importância
clínica. Então, hoje, nós vemos que grande parte das infecções de
catéter é causada por Staphilococcus não-aureus, o que é coerente
com o fato de que um dos poucos mecanismos de virulência que os
Staphilococcus coagulase-negativos têm é justamente um dos mais
desastrosos, que é a formação de biofilme. Existe também a produção
de ácido poligamaglutâmico (PGA), que ajuda a impedir a fagocitose e
facilita a colonização da pele. Quando houver muito Staphilococcus
coagulase-nagativo colonizando a pele, não há problema, havendo,
inclusive, proteção, posto que esteja ali concorrendo com outras
bactérias; problema é quando nós quebramos a barreira da pele e,
então, há penetração do patógeno, é como se empurrássemos o
mesmo e o incetivássemos a causar infecção. Situação diferente
daquela existente para o S.aureus, em que a invasão da pele é mais
ativa, levando a bacteremia, de forma que ninguém irá dizer que
encontrou um caso de pneumonia da comunidade por S.epidermidis.
Por quê? Pois, S.não-aureus não possuem enterotoxina, não possuem
cápsula, não possuem uma série de fatores de virulência que
permitem ao S.aureus causar o que causa.
 MENOR PODER PATOGÊNCO
 PRIDUÇÃO DE BIOFILME
 PRODUÇÃO DE AC.POLI-GAMA-DL-GLUTÂMICO (PGA)
– SUPERFÍCIE CELULAR DA BACTÉRIA
– ANTIFAGOCÍTICO
– INIBE A RESPOSTA INATA DO HOSPEDEIRO
– FACILITA A COLONIZAÇÃO DA PELE
Ao lado, está um catéter bastante colonizado,
mostrando o grande risco que há, no uso de tal
instrumento, ainda que a higienização tenha sido feita da
melhor forma possível. É importante perceber que, em
um paciente que desenvolveu infecção por catéter (para
nutrição parenteral) em MMSS, com desenvolvimento de
trombose na jugular, provavelmente também
desenvolverá se for tomado um acesso femoral, já que
este é um sítio muito mais significativode patógenos, o que causa um
dilema importante, em algumas vezes. Assim, quando há
oportunidade de retirar a prótese ou catéter, deve-se fazê-lo.
 Endocardites em válvulas naturais deformadas ou em
próteses
 Infecções em cateteres 
 Infecções em próteses
Por último, uma espécie que ficou muito tempo na moda,
S.saprophyticus. Achou-se muito que era a espécie responsável por
infecções urinárias em mulheres jovens, mesmo porque mulheres são
muito mais susceptíveis a esse tipo de infecção que homens.
Encerrando, tal espécie também está relacionada a infecções do trato
urinário inferior.
 S. saprophyticus
– Infecções Urinárias em mulheres jovens
– Também podem apenas colonizar o trato urinário
inferior