Aula de Farmacologia 2 07 02

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Aula de Farmacologia – 07/02
 
Diuréticos 
São fármacos que promovem maior eliminação de agua na urina. E, obviamente, o paciente vai ter um volume urinário maior, devido a maior quantidade de agua. Essa agua que é eliminada na urina, na verdade é eliminada secundariamente à eliminação de solutos, principalmente o Na+. Os diuréticos que promovem maior eliminação de sódio são os mais potentes, ou seja, promovem maior eliminação de agua. Logo, podemos dizer que os diuréticos possuem um efeito natriurético. Natriurético porque eles também eliminam sódio na urina. Os medicamentos que tem menor efeito natriurético também vão ter menor efeito diurético. 
Dentro dos diuréticos, existem 5 classes. A maioria deles tem ação direta nos rins. Apenas uma classe age indiretamente nos rins. 
O sangue chega ao glomérulo renal e vai ser filtrado através da arteríola renal aferente. Ocorre filtração glomerular, e o que é filtrado irá formar um filtrado glomerular. O que não é filtrado sai do glomérulo através da arteríola renal eferente. A arteríola renal eferente vai então se ramificar formando os capilares peritubulares, que estão em contato com todos os músculos renais. Isso significa que haverá troca de agua e solutos entre o sangue e os túbulos renais. 
Quando uma substancia passa do sangue para o túbulo, ela recebe o nome de secreção tubular. E outras substâncias podem voltar do túbulo para o sangue, processo que recebe o nome de reabsorção. Ou seja, as substâncias poderão ser secretadas ou reabsorvidas. Como essas substâncias passam de um meio para o outro, essa passagem vai depender da permeabilidade das células tubulares. 
Túbulo contorcido proximal: células tubulares são permeáveis à agua. Isso significa que no túbulo contorcido proximal a agua consegue passar livremente de um meio para o outro. Os solutos também são permeáveis no túbulo contorcido proximal. Isso significa que no túbulo contorcido proximal, há a livre passagem de Na+, K+, Cl-. Em condições normais, a maior parte do K+ que chega tende a voltar. No túbulo contorcido proximal, há ainda, uma reabsorção de íons bicarbonato, que ocorre através da ação da enzima anidrase carbônica. Isso tudo vai passar normalmente, e a tendência é que os dois meios do túbulo contorcido proximal fiquem equilibrados em termos de concentrações. Ou seja, o meio ficará isosmótico em relação ao sangue, ou seja, vai ocorrer equilíbrio de concentrações dos dois meios.
Ramo descendente da alça de Henle: células tubulares são permeáveis à agua. Normalmente a agua vai ser reabsorvida, porque os capilares peritubulares estão cheios de proteínas, que são as proteínas que não foram filtradas no túbulo contorcido proximal. Então, os capilares peritubulares estão bastante concentrados, o que faz com que a agua seja reabsorvida. Em circunstâncias normais, no ramo descendente da alça de Henle, haverá reabsorção de agua. Não há permeabilidade aos solutos. Então, a tendência é que o meio no ramo descendente da alça de Henle fique hiperosmótico em relação ao sangue. 
Ramo ascendente da alça de Henle: não é permeável à agua. Ocorre o simporte (cotransporte) de Na+, K+, 2Cl-, em que ocorre reabsorção desses íons. Esse mecanismo, faz com que seja formado um potencial elétrico positivo dentro do ramo ascendente da alça de Henle. Secundariamente a esse mecanismo, normalmente haverá reabsorção do Mg+2 e do Ca+2. O ramo ascendente da alça de Henle também é denominado segmento espesso da alça de Henle. E a agua não passa. 
Túbulo contorcido distal: não é permeável à agua. Pode haver alguma participação do hormônio anti-diuretico, com reabsorção facultativa de agua. Porem, essa ação é maior no túbulo coletor. Existe transporte ativo de NaCl no túbulo contorcido distal. Uma proteína vai fazer o transporte ativo de NaCl no túbulo contorcido distal. Sempre tem a reabsorção simultânea de agua, pouco vai acontecer se houver o hormônio anti-diuretico. Existe também, no túbulo contorcido distal, a reabsorção do cálcio, na presença do paratormônio. Se tiver paratormônio, há reabsorção de cálcio. 
Túbulo coletor: reabsorção de agua é facultativa. Só vai ocorrer reabsorção de agua se houver presença do hormônio anti-diuretico. Há uma reabsorção adicional de Na+, que faz uma troca com o K+ e em menores concentrações com o H+, o que ocorre somente na presença de um hormônio (a aldosterona).
 
Hormônio anti-diuretico (Vasopressina): a vasopressina estimula os receptores da vasopressina, que nos túbulos renais são os receptores V2. Quando esses receptores são estimulados, ocorre abertura dos canais aquosos, que são as aquaporinas, nas células tubulares. Com isso, a agua é reabsorvida. Para que isso aconteça, a osmolaridade sanguínea tem que estar elevada, pois a agua vai sempre para o meio onde está mais concentrado. Sempre que houver um aumento da osmolaridade sanguínea, haverá uma liberação do hormônio anti-diuretico. Ultrapassou 280 mOsm/kg, vai ocorrer a liberação do hormônio anti-diuretico, que vai se ligar aos receptores específicos dele, e vai ocorrer essa reabsorção de agua. Conforme vai reabsorvendo a agua, a osmolaridade do sangue vai reduzindo. Se reduziu para abaixo de 280 mOsm/kg, passa a ser liberado o hormônio anti-diuretico. Hipotensão e hipovolemia também vão estimular a liberação do hormônio anti-diuretico. Ao reabsorver agua, irá aumentar o volume sanguíneo, aumentando a pressão arterial. 
Aldosterona: a liberação de aldosterona é regulada por 3 processos, sendo que 2 deles são renais e 1 é um processo nervoso. O principal de todos é a mácula densa. As células da mácula densa são células especializadas presentes no túbulo contorcido distal. As células da mácula densa são sensíveis a passagem do NaCl. O túbulo contorcido distal, na realidade, está muito próximo da arteríola renal aferente. No túbulo contorcido distal, há as células da mácula densa. Na arteríola renal aferente, há um grupo especializado de células, que são as células glandulares. Isso tudo junto forma o aparelho justaglomerular. Sempre que houver redução da passagem do NaCl através da mácula densa, essa redução vai ativar as células glandulares da arteríola renal aferente, que são as células nas quais nós temos a renina armazenada. Com a redução do NaCl na mácula densa, as células glandulares vão ser ativadas e liberar a renina. Com a liberação da renina, ela vai atuar sobre o angiotensinogênio, para formar a angiotensina I. A angiotensina I vai ser convertida em angiotensina II. A angiotensina II vai se ligar aos receptores específicos dela. Nos vasos sanguíneos ela vai fazer vasoconstrição. 
Nas glândulas adrenais, ela vai estimular a liberação de aldosterona. A aldosterona liberada vai estimular os receptores específicos, que são os receptores da aldosterona. Receptores da aldosterona, ao serem estimulados, vão formar a proteína mediadora da aldosterona. Essa proteína mediadora da aldosterona vai ao túbulo coletor, principalmente, e promove abertura de canais de Na+. O Na+ sai da luz tubular e vai para a célula tubular. O Na+ passa da célula tubular para o sangue através da bomba Na+/K+. O K+, para manter a neutralidade elétrica dentro da célula, vai para a luz tubular. E, também, para manter a neutralidade elétrica, porque sai mais Na+ do que entra K+ entra também, em menor quantidade, íons H+ na luz tubular. Qualquer situação que promova redução de Na+ no organismo vai estimular a liberação da aldosterona. Todo esse processo irá ocorrer visando à reabsorção de Na+.
Sempre que acontece aumento da pressão arterial nos vasos pré glomerulares ocorre uma vasoconstrição, que aumenta a pressão, sendo necessário inibir o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Já a redução da pressão arterial nos vasos pré-glomerulares estimula o sistema renina-angiotensina- aldosterona. 
O outro processo que também controla a liberação de aldosterona, que é um processo nervoso, refere-se aos receptores beta-1 adrenérgicos, que também estão presentes no aparelho justaglomerular. Sempre que houver estimulação de receptoresbeta-1 adrenérgicos no aparelho justaglomerular, há também estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Isso significa que uma estimulação simpática vai gerar também estimulação de receptores beta-1 adrenérgicos no aparelho justaglomerular, que por sua vez, vai estimular o sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Classes de diuréticos 
Inibidores da Anidrase Carbônica
De Alça
Tiazidicos (tiazidas)
Poupadores (retentores) de potássio 
Osmóticos: Somente os diuréticos osmóticos, das 5 classes, não tem ação direta no túbulo renal. 
Inibidores da anidrase carbônica 
Protótipo (fármaco que representa a classe): Acetazolamida, usada por via oral. Além da acetazolamida, também são muito utilizadas a Dorzolamida e a Brinzolamida. A dorzolamida e a brinzolamida são disponibilizadas em formulações oftálmicas. Como a anidrase carbônica também está presente em outros locais, os inibidores da anidrase carbônica também podem agir em outros locais, que é o caso da dorzolamida e a brinzolamida, que apesar de serem classificadas como diuréticos, não vão ter efeito diurético quando forem usadas (elas não vão agir na via renal, mas vão agir na anidrase carbônica).
Mecanismo de ação: a anidrase carbônica tem a função de promover a reabsorção dos íons bicarbonato. Isso ocorre porque quando o NaHCO3 chega na luz tubular, ele se dissocia liberando Na+ e HCO3-. Então, o Na+ vai para a célula tubular, sendo necessário haver uma troca. Por isso, o Na+ vai trocar com íons H+. O H+ que vai para a luz tubular, vai se juntar com o íon HCO3-, formando o H2CO3, que é o acido carbônico. O H2CO3 vai, então, se dissociar, formando CO2+H2O. Essa H2O entra na célula tubular. A reação de dissociação do H2CO3 acontece pela ação da anidrase carbônica tipo IV. A H2O dentro da célula tubular, juntamente com o CO2 proveniente do sangue ou do metabolismo da célula, vai formar H2CO3, o que ocorre devido à ação da anidrase carbônica do tipo II. Esse H2CO3 vai se dissociar em íons H+ e HCO3-. O H+ vai fazer a troca com o Na+. O Na+ passa para o sangue e volta para a célula tubular como K+. E o K+ vai para o sangue, juntamente com o íon HCO3-. Mas, o objetivo disso tudo, foi levar o íon HCO3- para o sangue. A enzima anidrase carbônica tem a função de fazer com que essa reação ocorra, milhares de vezes, mais rápida. A anidrase carbônica atua, principalmente, no túbulo contorcido proximal, e muito pouco no túbulo contorcido distal.
Ao usar um fármaco que inibe a anidrase carbônica, esse fármaco irá inibir tanto a anidrase carbônica do tipo II quanto a do tipo IV. Ao inibir a anidrase carbônica do tipo II, há bloqueio da formação do acido carbônico dentro da célula tubular, o que vai fazer com que não haja nenhum H+ para fazer a troca com o Na+. Assim, o Na+ vai ficar na luz tubular. Ou seja, o NaHCO3 chega na luz tubular, se dissocia, mas o Na+ não consegue ir para a célula tubular, permanecendo na luz tubular. Os íons HCO3- não vão ter os íons H+ para formar o H2CO3. Assim, o HCO3- também ficará na luz tubular. O Na+ , quando está numa determinada concentração no meio, é sempre acompanhado por íons Cl-. Dessa forma, acaba indo Cl- para a luz tubular. 
O que acontece? Estou perdendo bastante Na+, Cl-, íons HCO3-, a urina que está sendo formada está ficando bastante concentrada. Então, no túbulo contorcido proximal, onde as células são permeáveis à agua, a agua nesse meio, onde está muito concentrada, vai ser atraída para a luz tubular. A agua vai para a luz tubular e isso tudo vai sair na urina. Além disso, um mecanismo não conhecido, também ocorre devido à expressão aumentada de PO43-, e, também, tende a ocorrer uma grande expressão desse íon. 
Sempre que tomamos algum medicamento, o organismo vai tentar alterar aquilo que o medicamento está alterando no organismo. Então, se meu organismo não está reabsorvendo Na+, se está reduzindo o Na+ no organismo, o sistema renina-angiotensina-aldosterona é o principal processo que vai fazer reabsorção de Na+. Depois de alguns dias de uso desse fármaco, o próprio organismo estimula o sistema renina-angiotensina-aldosterona, para tentar repor um pouco do Na+. Consegue repor um pouco do Na+, em contrapartida vai excretar também o K+. O H+ vai ser muito pouco excretado, até porque há grande excreção do HCO3-, o que faz com que haja maior retenção do H+.
Resumindo: os inibidores da anidrase carbônica inibem a anidrase carbônica do túbulo contorcido proximal promovendo maior excreção de íons HCO3-, Na+, Cl-, K+, PO43- e H2O (daí o efeito diurético do medicamento). Essa classe de medicamentos, apesar de ainda ser considerada diurético, a tendência é ser cada vez menos utilizada hoje em dia pelo efeito diurético, pois o efeito diurético nesses fármacos é auto-limitante. A grande expressão de íons HCO3-, excretar muito HCO3- causa acidose metabólica. Então, o organismo começa a desenvolver uma acidose metabólica, e ele começa a acionar outras vias para segurar íons HCO3-. Aí, chega um ponto em que não vamos ter NaHCO3 chegando na luz tubular, fazendo com que o uso do medicamento seja inútil.
Mecanismo de ação da Dorzolamida e da Brinzolamida: também são inibidores da anidrase carbônica. Porem, a anidrase carbônica é uma enzima que está presente em outros locais do organismo (ela está presente nos eritrócitos, na mucosa gástrica, nos processos ciliares, no pâncreas). No entanto, na maioria desses locais, esses fármacos não têm uma ação terapêutica importante, mas nos processos ciliares sim. Então, nos processos ciliares, a função da anidrase carbônica é promover a formação de íons HCO3-, que são os principais componentes do humor aquoso, que, por sua vez, é responsável pela pressão intraocular. Então, ao inibir a anidrase carbônica nos processos ciliares quando eu uso esses medicamentos que são usados através de formulações oftálmicas, eles irão inibir a anidrase carbônica dos processos ciliares, e, com isso, vão reduzir a produção de HCO3-. Logo, esses medicamentos reduzem a quantidade de humor aquoso, o que vai reduzir a pressão intraocular (o HCO3- é importante na composição do humor aquoso). São medicamentos muito utilizados, portanto, no glaucoma. Especificamente, no glaucoma de ângulo aberto. O glaucoma de ângulo aberto é o que está mais envolvido com o aumento da pressão intraocular, ocasionado pela redução da drenagem do humor aquoso. Então, se eu reduzir a produção do humor aquoso, que é o que esses fármacos fazem, eu vou reduzir a pressão intraocular. 
Indicações clínicas: formulações oftálmicas: glaucoma, tratamento crônico do glaucoma de ângulo aberto. 
Como eles vão promover uma grande excreção de íons HCO3-, eles também são indicados em quadros de alcalose metabólica (Acetazolomida). Existe alcalose metabólica provocada por outros diuréticos (2 classes de diuréticos podem provocar alcalose metabólica), o que não ocorre pela retenção de HCO3-, mas pela excreção aumentada de H+. 
Outra indicação, que não se sabe exatamente o porquê, são em quadros de “mal das montanhas”. É um quadro que pode acontecer quando o individuo atinge altitudes acima de 2.000 m muito rapidamente. Esse quadro varia desde uma cefaleia até edema pulmonar, edema cerebral. Desse modo, o uso prévio da Acetazolamida pode reduzir a probabilidade de ocorrência do "mal das montanhas”. Ou seja, a pessoa iria fazer o uso desses medicamentos antes de atingir essas altitudes. 
Não se sabe também o porquê a Acetazolamida também é indicada em casos de convulsões. Existe algum sistema nos quadros convulsivos que podem ser tratados com inibidores da anidrase carbônica. 
Geralmente, alguns quadros refratários, algumas epilepsias refratárias aos medicamentos largamente utilizados, podem ser tratadas com a Acetazolamida. Mas, também, não se sabe explicar o motivo. 
Há, ainda, outra indicação, que é nos casos de hiperfosfatemia (aumento dos níveis séricos de PO43-), pois eles também promovem uma eliminação aumentada de PO43-. Além de aumentar a eliminação de PO43-, também aumenta a eliminação de vários outros íons(Na+, K+), tendo que repor os outros.
Também podem ser usados em quadros de intoxicação provocada por fármacos que são ácidos fracos. O uso de Acetazolamida por um paciente que tenha uma super dosagem de acido acetilsalicílico (acido fraco) vai ajudar a reverter o quadro de intoxicação. A urina de um paciente que está sendo tratado com Acetazolamida vai ficar alcalina. O pH alcalino favorece a excreção de fármacos ácidos, porque o fármaco vai ficar mais hidrossolúvel, sendo, portanto, maior a excreção. 
Efeitos indesejáveis: como elimina muito HCO3-, causa acidose metabólica. 
Outro efeito indesejável é a formação de cálculos urinários, devido a grande excreção de PO43-. Como está eliminando muito PO43-, os cálculos urinários são formados a partir da formação de sais de Ca+2. Ca3(PO4)2, por exemplo, é formado devido a grande eliminação de PO43- pelo organismo, gerando cálculos urinários. 
A grande eliminação de K+ também pode gerar hipocalemia (hipopotassemia). Com isso, o paciente pode vir a apresentar câimbras. 
O uso tópico praticamente não tem esses efeitos, pois a concentração é muito menor, a absorção é pequena e os efeitos sistêmicos praticamente não existem. Então, esses efeitos indesejáveis são causados apenas pelo uso por via oral. 
A Acetazolamida é totalmente contraindicada em casos de cirrose hepática. O paciente com cirrose hepática tende a ter uma maior produção e excreção de NH3, que é eliminada pelos rins na urina. No entanto, quando o paciente está fazendo uso de Acetazolamida, a urina dele vai ficar alcalina. Na urina alcalina, a NH3 não é eliminada normalmente. Desse modo, a tendência é que a NH3 volte para a corrente sanguínea, podendo causar um quadro de encefalopatia hepática.
Diuréticos de alça
São representados pela Furosemida (protótipo da classe) e Acido etacrínico. A Furosemida é disponibilizada tanto por via oral quanto por via intravenosa. Os diuréticos de alça são os diuréticos mais potentes que nós temos. Por isso, eles são conhecidos como diuréticos de alto limiar. Eles vão promover maior excreção de solutos e, consequentemente, maior excreção de agua. 
Mecanismo de ação: atuam no ramo ascendente da alça de Henle, inibindo o simporte de Na+, K+ e 2Cl-. Com isso, o Na+, K+ e Cl- vão ficar na luz tubular. Se esse simporte não ocorre, essa reabsorção secundaria de Mg+2 e Ca+2 também não vai acontecer. Então, o Mg+2 e Ca+2 também vão ficar na luz tubular. Se todos esses solutos ficam na luz tubular, a tendência é de que o organismo vai eliminar H2O com eles. No entanto, as células tubulares não são permeáveis. Logo, a agua sai devido à ação do hormônio anti-diuretico, que vai promover o aumento da expressão de aquaporinas. Como todos esses íons estão na luz tubular, vai haver redução da osmolaridade do sangue, reduzindo a liberação do hormônio anti-diuretico. Então, na verdade, não é que a agua vai ser atraída, mas que a agua não vai ser reabsorvida!!!! 
O organismo vai parar de liberar o hormônio anti-diuretico para que não haja reabsorção da agua porque se os solutos estão na luz tubular, significa que a osmolaridade sanguínea vai estar reduzida. Então, o organismo vai tentar aumentar essa osmolaridade para dentro da normalidade. Para isso, ele vai parar de liberar o hormônio anti-diuretico. Consequentemente, eu não vou ter o aumento da expressão de aquaporinas, não havendo a reabsorção de agua, pois vai haver inibição da liberação do hormônio anti-diuretico. 
Outro mecanismo de ação dos diuréticos de alça: eles também atuam nos vasos pré-glomerulares, induzindo a liberação de prostaglandinas em nível renal. Com isso, elas fazem vasodilatação renal, aumentando o fluxo sanguíneo glomerular. Consequentemente, também vai colaborar para o efeito diurético. Além disso, é o processo principal que explica a indicação dos diuréticos de alça em casos de insuficiência renal. Sempre que for necessário usar um diurético em um paciente com insuficiência renal, os de alça são de escolha, justamente porque eles serão muito eficazes nesses pacientes porque eles também fazem vasodilatação renal através da indução da síntese de prostaglandinas. 
Função do hormônio anti-diuretico: puxar a agua de volta para reduzir a diurese. Ele abre os canais de aquaporina, para ter reabsorção de agua e inibir a diurese. Então, se reduzir o hormônio, vai aumentar a diurese. 
Indicações terapêuticas: a principal indicação terapêutica dos diuréticos de alça é em casos de edema. No edema cerebral, geralmente associa-se o diurético osmótico. Edemas associados com insuficiência cardíaca, edemas associados à insuficiência renal, edema associado à cirrose hepática. Tratamento da insuficiência renal aguda (via intravenosa) e crônica (via oral). Eles também podem ser usados em quadros de hipercalcemia, pois o diurético de alça irá eliminar Ca+2. No entanto, será necessário repor os outros solutos. 
As 3 classes de fármacos: Tiazidicos, de alça e Inibidores da Anidrase Carbônica são classes de fármacos depletores de K+. Ou seja, todos eles promovem depleção (redução) dos níveis séricos de K+. Então, por fazerem maior eliminação de K+, eu também posso usar esses fármacos em casos de hiperpotassemia (hipercalemia). Só que, da mesma forma, seria necessário, repor os demais íons para não haver um desequilíbrio. 
Efeitos indesejáveis: hipocalemia (efeito colateral). Ou seja, redução dos níveis séricos de K+. Por esse motivo, eles são, muitas vezes, indicados com outro medicamento. Além da hipocalemia, eles também podem causar hiperglicemia. Essa hiperglicemia é secundaria à hipocalemia. Ou seja, se o paciente estiver usando diurético de alça, e ele apresentar uma hiperglicemia, que antes ele não tinha, eu já posso suspeitar que ele esteja apresentando uma hipocalemia. A relação da hipocalemia com a hiperglicemia é que, para que haja a liberação de insulina, é necessária a entrada de K+ nas células β- pancreáticas, que vai promover a despolarização, gerar abertura de canais de Ca+2. Então, o Ca+2 vai entrar e estimular a liberação da insulina. O paciente que estiver fazendo tratamento com Furosemida e apresentar uma hiperglicemia deve fazer um exame para ver se ele também está apresentando uma hipocalemia. Então, para resolver sua hiperglicemia, eu terei que resolver primeiro sua hipocalemia. Então, se eu equilibrar os níveis séricos de K+ dele, automaticamente, eu vou regularizar a secreção de insulina dele, fazendo com que a glicemia dele volte ao normal. 
Além disso, pode ocorrer hiperuricemia, que é o aumento dos níveis séricos de acido úrico. Isso acontece porque o fármaco é secretado no túbulo contorcido proximal e, através da luz tubular, ele vai para o local de ação dele. O processo de secreção dele no túbulo contorcido proximal é exatamente o mesmo processo de secreção do acido úrico. Então, o fármaco compete pela secreção tubular com o acido úrico. Nessa competição o fármaco consegue ser secretado, mas o acido úrico não. Então, a tendência é que haja acumulo do acido úrico no organismo, que vai gerar a hiperglicemia, que pode causar precipitação do acido úrico na forma de uratos nas articulações. Isso vai causar o quadro conhecido como gota, que causa inflamações nas articulações. Então, se o paciente já tiver gota ou hiperglicemia, há um risco muito maior com esses medicamentos. Mas, se não tiver, ele pode vir a apresentar uma hiperglicemia, mas dificilmente o medicamento vai levar a um quadro de gota. O risco maior é quando o paciente já tem hiperglicemia ou já tem gota. 
Os diuréticos de alça também vão promover dislipidemia. Ou seja, eles vão promover redução de HDL, aumento do LDL e aumento dos triglicerídeos. Mas isso só em doses elevadas, em doses mais baixas, eles dificilmente vão causar esses quadros. 
Eles também vão promover ortotoxicidade, ou seja, são tóxicos para o conduto auditivo, podendo causar desde um zumbido no ouvido até alterações auditivas e surdez. Pode ou não ser reversível, dependendo do grau em que isso aconteça. 
Em doses elevadas, eles também podem causardesidratação, hiponatremia, hipomagnesemia. 
Contraindicações: em casos de gota e associados a fármacos da classe dos aminoglicosídicos. Eles são contraindicados junto com os aminoglicosídicos porque os aminoglicosídicos também são ortotoxicos, potencializando o efeito ortotoxico. Nos casos de hiperglicemia, teriam casos de contraindicação relativa, porque basta fazer o controle dos níveis de K+ do paciente, não deixando com que o paciente desenvolva um quadro de hipocalemia.
Além disso, em casos de hipertensão arterial. Os diuréticos mais usados em casos de hipertensão arterial são os tiazidicos, eu só vou usar o de alça se tiver algum outro motivo para isso, principalmente, se o paciente tiver insuficiência renal. Ou seja, se além da hipertensão o paciente tiver insuficiência renal, eu indico que ele use um diurético de alça. Caso contrário, se o paciente tiver apenas hipertensão, eu indico para ele um diurético tiazídico. 
Diuréticos tiazídicos
Protótipo da classe: Hidroclorotiazida, Clortalidona (mais potente que a hidroclorotiazida, pois tem tempo maior de ação no organismo), Indopamida. O nome tiazídicos se refere à estrutura química desses fármacos. Então, os nomes dos medicamentos sempre vão ter alguma ligação ou com o local de ação, ou com o mecanismo de ação (inibidores da anidrase carbônica, por exemplo). Nesse caso, portanto, se refere à estrutura química, pois eles possuem um anel tiazídico.
Local de ação: eles agem no túbulo contorcido distal, inibindo o transporte ativo de NaCl. Desse modo, o Na+ e o Cl- vão ficar na luz tubular. Com o uso contínuo do medicamento, o organismo vai tentar repor o Na+. Nessa tentativa, é ativado o sistema renina-angiotensina-aldosterona, havendo a excreção do K+ e do H+. Então, da mesma forma, se esses íons todos estão sendo eliminados, a osmolaridade sanguínea vai ser reduzida, reduzindo a liberação do hormônio anti-diurético. Consequentemente, a agua vai permanecer na luz tubular.
Por mecanismo não conhecido, esses fármacos promovem reabsorção de Ca+2.
Eles promovem maior excreção de Na+, Cl-, K+, H2O e H+. Esses fármacos promovem maior excreção de K+ e H+ devido à ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Outro mecanismo de ação: acredita-se que esses fármacos tem ação direta no musculo liso dos vasos, promovendo vasodilatação. Provavelmente, é isso que explica a melhor eficácia desses diuréticos na hipertensão arterial. 
A estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona é responsável por promover o efeito indesejável, que é a eliminação de K+.
Indicações terapêuticas: hipertensão arterial. Prevenção de nefrolitíase. Nefrolitíase é cálculo renal. Aqueles pacientes que apresentam cálculos renais com muita frequência podem ser tratados com diuréticos tiazídicos, que são usados para prevenir a ocorrência desses cálculos, não para trata-los. Ao prevenir a reabsorção de Ca+2, vai diminuir a disponibilidade de Ca+2 para formar aqueles sais de Ca+2 que são os responsáveis pela formação dos cálculos renais (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio).
Esses fármacos também são indicados em quadros de diabetes insipidus, concentrando um pouco a urina do paciente. O diabetes insipidus é causado pela grande eliminação de agua. 
No diabetes insipidus primário, o organismo tem uma deficiência na liberação do hormônio anti-diuretico, fazendo com que o organismo não reabsorva agua normalmente, havendo uma grande excreção de agua na urina. A tendência é que a urina fique altamente diluída, pois está sendo eliminada agua sem solutos. 
No diabetes insipidus nefrogenico, que está relacionado a uma redução dos efeitos do hormônio antidiurético. O hormônio é liberado normalmente, porém as células tubulares não reagem tanto ao hormônio, havendo menor reabsorção de agua, fazendo com que essa agua seja eliminada em grande quantidade na urina. A urina também fica altamente diluida.
Efeitos indesejáveis: praticamente os mesmos efeitos dos diuréticos de alça, tirando a ortotoxicidade. Eles também irão promover hipocalemia, hiperglicemia secundaria a hipocalemia, hiperuricemia (cerca de 10% dos pacientes). Além desses efeitos, eles também promovem disfunção erétil, relacionada com a depressão de volume.