Mordidas cruzadas

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MORDIDAS CRUZADAS 
Muitos pacientes possuem essa maloclusão, e de vê ser tratada e corrigida o quanto antes possível.
MORDIDA CRUZADA ANTERIOR
Maloclusão proveniente de uma má posição lingual dos dentes ântero superiores em relação aos dentes Antero inferiores. É considerada de canino a canino, ou seja, se compreender de pré molar em diante já é posterior.
A prevalência varia na população, ela é menos frenquente que a mordida cruzada posterior, porém se torna mais freqüente quando possui indicação, ou seja, quando a mãe verifica por ser mais “evidente”. +-
As mordidas cruzadas anteriores podem ser classificadas em 3 segundo Moyers:
Mordidas cruzadas dentárias: apenas envolvimento dentário (inclinação diferente), sem qualquer alteração óssea.
Mordidas cruzadas esqueléticas: com envolvimento de base óssea
Mordida cruzada funcional: por alteração muscular (pterigóideo lateral) que leva a um desvio lateral ou anterior da mandíbula para achar posição de conforto. Observa-se nesse paciente a presença de duas mordidas distintas, uma observada em RC e outra em OC. É a mais comum, 90% dos pacientes com mordida cruzada, apresentam a mordida cruzada funcional, que é mais difícil de ser diagnosticada.
Mordida cruzada dentária: Geralmente acomete apenas um dente e na maioria das vezes é o incisivo central ou o lateral. Raramente o paciente na dentição decídua tem mordida cruzada dentária anterior de um elemento só, por ser mais comum encontrá-la no inicio da dentição permanentena erupção dos incisivos.
As esqueléticas e as funcionais podem tanto aparecer na dentição mista ou permanente quanto na decídua.
Segundo a etiologia pode ter uma classe III, porém deve-se fazer o diagnóstico correto, pois pode se tratar de uma classe III esquelética ou um deslocamento funcional anterior da mandíbula.
Se um elemento só que está cruzado, deve-se fazer a investigação de fatores locais que possam estar impedindo que o dente erupcione em posição normal. Dentro dos fatores locais estão:
Presenças de supranumerários, retenção prolongada do dente decíduo desviando a erupção do dente permanente, erupção ectópica por trauma ou demais fatores, deficiência do perímetro do arco.
As mordidas cruzadas dentárias possuem fatores locais causais, enquanto que as mordidas cruzadas esqueléticas possuem fatores genéticos causais e as mordidas cruzadas funcionais são por prematuridade.
MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA
O primeiro passo é uma boa anamnese, investigando o histórico familiar de prognatismo e/ou alteração esquelética familiar. Segundo passo é manipular o paciente a fim de analisar se a maloclusão se dá por causa funcional. 
A mordida cruzada esquelética possui envolvimento das bases ósseas, podendo estar envolvida maxila e mandíbula, ou cada uma isoladamente.
Atresia ou retrusão maxilar
Prognatismo mandibular
Retrusão maxilar somado ao prognatismo mandibular
Possui padrão hereditário!
Exames complementares irão auxiliar para definir o padrão esquelético. Na prematuridade, paciente com problema funcional pode levar a mordida cruzada funcional em mordidas cruzadas com evolvimento esquelético.
Mandíbula desliza para frente
Postura inadequada (posição baixa de língua)
Prematuridade de canino
Problemas na atm e esqueléticos com crescimento assimétrico da mandibula
Todos os dentes anteriores são acometidos
Resumindo para diagnosticar>
Anamnese para descobrir a mordida cruzada esquelética, se o paciente possui hábitos, postura inadequada de língua ... então faz-se uma boa anamnese e exame clínico funcional, manipulando o paciente. Não esquecer de anotar na ficha quantos dentes estão cruzados.
Fazer análise de modelo. 
Exames radiográficos complementares de acordo com a necessidade
Na anamnese:
Queixa principal
Presença de classe III na família
Hábitos deletérios
Problemas respiratórios
Exame clínico funcional:
Análise da oclusão: Manipular o paciente, levando a mandíbula em RC em posição de topo a topo e depois em OC
PS: 	Quando RC=OC; desconfiar de mordida cruzada esquelética.
Paciente pseudo classe III RC≠OC
	Na análise de modelo se verifica se há inclinação errada do dente, quais os dentes envolvidos etc.
	No caso de mordida cruzada funcional, pode-se analisar a assimetria do paciente, por exemplo, se o paciente não possui contato prematuro e se suspeita que ele tem mordida cruzada esquelética ou mordida cruzada funcional por atresia do arco superior, pode fazer medições, sabendo que o arco superior deve ser maior que o inferior.
	Na radiografia, se for mordida cruzada dentaria deve-se querer analisar a presença de algum fator local. 
	Para diagnóstico de mordida cruzada esquelética deve-se analisar as discrepâncias, portanto, faz-se o uso da radiografia cefalométrica para analise do crescimento.
Paciente classe I possui ANB de 0-4 mm, Classe II >4 e classe III <0 
Verificar:
Diferença de crescimento entre as bases ósseas
Discrepância de crescimento
Inclinação axial dos dentes
Um paciente funcional é mais fácil, pois seu crescimento é favorável.
Tratamento:
PIF 
Mecanismo de ação: o dente cruzado desliza sobre o plano inclinado de 45º descruzando a mordida. 
Indicação: 	Dois dentes cruzados no máximo no arco superior
		Presença de espaço mesio distal no arco para correto alinhamento
		Oclusão normal em área de molares e caninos
		Sobremordida vertical normal
		Ancoragem suficiente (n+2)
Contra indicado para pacientes com mordida aberta. 
Utilização: cimentado no arco inferior por 7 a 10 dias e nesse tempo o paciente deve ingerir alimentos liquidos e pastosos. Necessita de contenção após o tratamento.
Vantagem: rápido
Desvantagem: 		Indicação imprecisa
Paciente deve ser colaborador
Pode dar trauma no dente
Pode intruir em casos de inclinação inadequada
Aparelho com mola
Desvantagem: o paciente pode tirar
Utilização:	No inicio da dentição mista
Motivação do paciente
	Em 2-3 semanas descruza o dente. É ativada 1,5-2mm por mês e deixa a própria plaquinha de contenção 2 meses depois.
	Aparelho fixo com mola
	Indicado para paciente não colaborador, possui uma molinha soldada no quadrihelice e tem o mesmo princípio do móvel.
Quando não tem espaço, primeiro corrige o espaço para depois descruzar.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
Mal posicionamento dos dentes posteriores no sentido lateral.
Pode haver tanto uma expansão muito grande do arco superior, quanto uma atresia do arco superior em relação a mandíbula. Apresenta etiologia multifatorial e é mais freqüente com prevalência maior.
Segundo Moyers pode ser classificada em dentário, esquelética e funcional.
A mordida cruzada posterior mais comum é a palatina unilateral que pode ter 1, 2, 3 ou de molar a canino.
Anamnese:
Motivo da consulta
Presença de hábito
Herança genética
Exame clínico funcional:
Desvio funcional
Quantidade de dentes envolvidos
Observar as inclinações axiais
Como se caracteriza a mordida cruzada posterior funcional: 
Paciente possui desvio de linha média
Mordida cruzada unilateral
Ao manipular o paciente observa-se atresia de arco superior
OC≠RC
Análise de modelo
simetria
Exame radiográfico
Cefalométricas
Em casos de atresias muito grandes pede-se uma tomografia frontal
Correção:
Em crianças com os decíduos faz-se desgaste e observa, pois não há colaboração do paciente para colocar aparelho nessa idade.
Em paciente colaborador pode usar quadri hélice, disjuntor da sutura palatina mediana.
No caso de um dente só cruzado usa banda elástico.
Nas mordidas cruzadas sem desvio (encaminhar para orto) tem-se uma constrição maxilar, assimetria verdadeira e vários problemas de mordida cruzada. Os casos com desvio são mais fáceis de serem tratados.
Quando é bilateral deve-se avaliar as inclinações, pois se tiver inclinações axiais corretas deve fazer a expansão.
Quadrihelice
É fixo e possui ativação mensal. Em pacientes novos abre a sutura palatina mediana. Há duas bandas adaptadas nos 1º molares permanentes ou 2º molares decíduos. Possui resistência: Fio 0,9 e ação de mola com 500gde força. Corrige rapidamente e é utilizado na dentição mista e decídua.
Faz uma ligeira expansão no arco superior quando o paciente é novo, na dentição permanente ocorre impacto sobre a inclinação axial, podendo levar a reabsorção de taba óssea vestibular.
A ativação é feitas nas molinhas, abre 4-5 milímetros maior dos que as distancia real entre os molares. Deixa sempre 2-3 mm de sobrecorreção pois tende a voltar um pouquinho
Porter
Desvantagem: um pouquinho menos de ação de força 
Ativação: metade da distancia M-D do molar de 3-4 mm
Sua confecção é mais fácil e é indicado para crianças menores, pode usar o fio 0,8.
Indicações (Porter e Quadrihélice):
Contração bilateral do arco superior
Mordida cruzada posterior unilateral com desvio funcional
Contra indicado para pacientes classe III se tem mordida cruzada bilateral, retrusão do terço médio da face, mordida cruzada esquelética total, pois faz mais movimento de inclinação axial de dente do que movimento ortopédico.
Aparelho parafuso de Hawley
Igual ao quadrihelice, porém é removível e não faz nenhum movimento ortopédico. É indicado apenas para paciente colaborador
Indicações: Mordida cruzada dento alveolar
Contraindicação: Paciente não colaborador e mordida cruzada esquelética
Ativação: 2/4 de voltas de 15 em 15 dias (0,5 mm de 15 em 15d)
Banda e elástico
Utilizado em caso unitário de mordida cruzada dentária (inclinação incorreta do dente) onde ocorre inclinação lingual do molar superior e vestibular do molar inferior. Os elásticos são trocados diariamente e depende da colaboração do paciente.
Problema: Esse elástico pode extruir o dente gerando uma prematuridade
Hass
Usado em casos de:	 
Atresia do arco superior bilateral
Mordida cruzada posterior uni ou bilateral com inclinação normal do processo alveolar
Mordida cruzada posterior uni ou bilateral com retrusão do terço médio da face
Contraindicação: paciente com mordida aberta
O aparelho é cimentado e ativo com 2/4 de volta 2 vezes ao dia pelo período de 1-2 semanas e contenção por 6 meses.
Conclusões:
A mordida cruzada não se auto corrige então os fatores etiológicos devem ser sempre identificados antes de qualquer intervenção para a correção da mordida cruzada. 
O aparelho de escolha depende da colaboração do paciente, do tipo de mordia cruzada e do mecanismo de ação do aparelho. 
O diagnostico precoce é fundamental.