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Farmacologia dos Anestésicos Locais e Sedação Consciente Élida Vulcão Felipe Leite Jéssica Souza Leoneide Viégas Sâmille Oliveira Wanessa Gonçalves Definição A anestesia local é definida como um bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações, em nível local, sem alteração do nível da consciência. Fig. 1 – Classificação dos AL Fonte: Blog Farmacologia Aplicada, disponível em: http://farmacologiaaplicadaenf.blogspot Acesso em jan. 2017. Mecanismo de ação Fig. 2 – Mecanismo de ação dos AL Fonte: Blog Farmacologia Aplicada, disponível em: http://farmacologiaaplicadaenf.blogspot Acesso em jan. 2017. Fig. 3– Comportamento dos canais de Na frente os AL Fonte: Blog Farmacologia Aplicada, disponível em: http://farmacologiaaplicadaenf.blogspot Acesso em jan. 2017. Gráfico 1 – Curva de despolarização celular x AL Fonte: Blog Farmacologia Aplicada, disponível em: http://farmacologiaaplicadaenf.blogspot Acesso em jan. 2017. Características dos Anestésicos Locais – Tipo Ésteres Cocaína Procaína Cloroprocaína Tetracaína Benzocaína* * Único empregado atualmente, apenas como anestésico de superfícies mucosas, na forma de pomadas ou géis. Fig. 4– Anestésico Tópico Gel Fonte: Site Dental Cremer, disponível em: http://www.dentalcremer.com.br Acesso em jan. 2017. Características dos Anestésicos Locais – Tipo Amidas Lidocaína Droga padrão Ação em torno de 2 a 3 minutos Tem ação vasodilatadora, não é indicada sem vasoconstritor Metabolizadano fígado e excretado pelos rins Meia-vida de aproximadamente 90 minutos Toxicidade: asobredosagempromove estimulação do SNC seguida de depressão Mepivacaína Potência similar à Lidocaína Início de ação entre 1,5 a 2 minutos Produz discreta ação vasodilatadora Metabolizadano fígado e excretado pelos rins Meia-vida de aproximadamente 90 minutos Toxicidade semelhante a Lidocaína Prilocaína Potência similar à Lidocaína Início de ação entre 2 a 4 minutos Ação vasodilatadora menor que daMepivacaínae da Lidocaína. No Brasil, não é comercializada sem vasoconstritor. Metabolizadano fígado e excretado pelos rins Meia-vida de aproximadamente 90 minutos Toxicidade semelhante a Lidocaína Tabela 1– Características dos AL Amidas Fonte: VOLPATO, Maria Cristina et al. Anestesia Local. In: ANDRADE, Eduardo Dias de. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. - 3.ed – Rio de Janeiro: Artes Médicas, 2014. Cap. 6. P. 33 – 44. Articaína Potênciaum pouco superior à Lidocaína Início de ação entre 1 a 2 minutos Ação vasodilatadora similar à Lidocaína Metabolizadano fígado e no plasma sanguíneo e excretada pelos rins Meia-vida de aproximadamente 30 minutos Toxicidade semelhante a Lidocaína Bupivacaína Potência4 vezes maior que da Lidocaína e tem longa duração de ação Início de ação entre 6 a 10 minutos Ação vasodilatadora maiorem relaçãoà Lidocaína,mepivacaínaePrilocaína Metabolizadano fígado e excretada pelos rins Meia-vida de aproximadamente 3 horas Toxicidade:apresentacardiotoxicidade Ropivacaína Tem longa duração No Brasil não estão disponíveis para uso em odontologia Etidocaína Tem longa duração No Brasil não estão disponíveis para uso em odontologia Características dos Anestésicos Locais – Tipo Amidas Tabela 1 – Características dos AL Amidas Fonte: VOLPATO, Maria Cristina et al. Anestesia Local. In: ANDRADE, Eduardo Dias de. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. - 3.ed – Rio de Janeiro: Artes Médicas, 2014. Cap. 6. P. 33 – 44. Vasoconstritores Aminas Simpaticomiméticas Epinefrina Norepinefrina Corbadrina Fenilefrina Felipressina Componentes das Solução Anestésica Local Base Anestésica Vasoconstritor Estabilizantes Conservantes da Solução Cloreto de Sódio Água Destilada Fig. 5 - Ilustrativa. Fonte: Site Odonto UP, Disponível em : http://odontoup.com.br/anestesicos-locais/. Acesso em Fev. 2017 Toxicidade dos Anestésicos Locais O que é e o que leva à Toxicidade? “É a capacidade inerente a um agente químico de produzir danos aos organismos vivos em condições padronizadas de uso,” (SANTOS, 2012) Superdosagem: Absoluta ou relativa; Falta de conhecimento das doses máximas; O uso incorreto das técnicas anestésicas; Absorção exagerada. Como calcular a dose máxima de uma solução anestésica local Deve ser calculado em função de três parâmetros: Concentração do anestésico na solução, Dose máxima recomendada e Peso corporal do paciente, AnestésicoLocal Dose máxima( por kg de peso corporal) Nºdetubetes(1,8 ml) para adultos com 60 kg Máximo Absoluto(independentedo peso) Lidocaína2% 4,4mg 7 300mg Lidocaína 3% 4,4 mg 4 e 1/2 300mg Mepivacaína2% 4,4mg 7 300mg Mepivacaína3% 4,4mg 4 e 1/2 300mg Articaína4% 7mg 5 e 1/2 500mg Prilocaína3% 6mg 6e 1/2 400 mg Bupivacaína0,5% 1,3 mg 8 e 1/2 90mg Tabela 2 - Anestésicos locais nas concentrações atualmente disponíveis no Brasil, com suas doses máximas para adultos saudáveis. Toxicidade dos Anestésicos Locais Intoxicação “É um conjunto de efeitos nocivos representados pelos sinais e sintomas que revelam o desequilíbrio orgânico produzido pela interação do agente químico com o sistema biológico.” (SANTOS, 2012) É dividida em: Psicogênicas Não Psicogênicas Sinais e Sintomas da Intoxicação SintomasIniciais Discurso acelerado progredindo para fala empastada: Distúrbiosauditivos; Desorientação, náuseas e ansiedade; Distúrbios gustativos; Dificuldade visual; Agitação psicomotora,parestesiase tremores musculares. Progressão Letargia; Sonolência; Diminuição de movimentos; Quedado tônus muscular; Queda da frequência respiratória; Queda livre da Pressão Arterial. Convulsões Movimentostônico-clônicogeneralizados; Parada respiratória; Hipotensão pronunciada; Arritmia cardíaca; Parada cardíaca Tabela 3 – Principais sinais e sintomas da intoxicação. Intoxicação: O que fazer? 1° passo: Interrompa a administração 2º passo: Ofereça oxigênio a 100% por máscara 3º passo: Coloque o paciente em decúbito dorsal horizontal 4º passo: Tratamento segue os algorítimos P-C-A-B- D 5º passo: Providenciar acesso venoso 6º passo: Mantenha a monitorização adequada de oxigênio, ritmo e frequência cardíaca e pressão arterial 7º passo: Controle farmacológico da convulsões 8º passo: Certifique-se que o paciente será atendido por um médico ou alguém da equipe hospitalar 9º passo: Não deixar o paciente sair sozinho do consultório 10º passo: Determinar a causa da reação antes de continuar o tratamento. Critérios de escolha da Solução Anestésica Local Procedimentode Média duração Duração acima de 30min. e/ ou anestesia dos tecidos moles em torno de 2 a 4 horas: Utilizar: Lidocaína 2% comepinefrina1:100.000 Mepivacaína2% comepinefrina1: 100.000 Articaína4% comepinefrina1:100.000 Prilocaína3% comfelipressina0,03 UI/Ml (Quando hácontra-indicaçãoao uso daepinefrina) Procedimento de Curtaduração Duração em torno de 20 min.(Maxila) e 40 min. (mandíbula) Utilizar: Mepivacaína3% sem Vasoconstritor Procedimento de longa duração Duração em tecidos moles de 6 a 7 horas; Utilizar: Bupivacaína0,5% comepinefrina1:200.000 Tempo de Duração da Anestesia Pulpar e Grau de Hemostasia Tabela 4 - Relação do anestésico utilizado com o tempo do procedimento realizado. Critérios de escolha da Solução Anestésica Local Comprometimento Sistêmico do Paciente Fig. 6 - Relação entre paciente gestante e Anestésico local. Fonte: Site Cirurgia e Anestésico. Disponível em: http://www.cirurgiaeanestesio.com.br/anestesia-local-em-gestantes. Acesso em Fev. 2017 Gestantes Lidocaína 2% com epinefrina 1: 100.000 Critérios de escolha da Solução Anestésica Local Comprometimento Sistêmico do Paciente Cardiopatas Fig. 7 - Relação entre cardiopatas e a odontologia; Fonte: Site Odonto Magazine, Disponível em : http://www.odontomagazine.com.br/2014-08-cuidados-bucais-ao-cardiopata-14243. Acesso em Fev. 2017 Diabéticos Fig. 8 - Autoexame para verificação de Glicemia. Fonte:Folha de Campinas-Informação e cidadania. Disponível em: http://www.folhadecampinas.com.br/portal/tag/diabetes/ . Acesso em Fev. 2017 Fig. 9 - Ilustrativa. Fonte: Site Espaço Vita. Disponível em: http://espacovita.com.br/odontopediatria/, Acesso em Fev, 2017 Crianças Idosos Fig. 10 - Ilustrativa. Fonte: Site Sartoretto Odontologia. Disponível em: http://www.sartorettoodontologia.com.br/site/odontogeriatria/. Acesso em Fev, 2017 Critérios de escolha da Solução Anestésica Local Comprometimento Sistêmico do Paciente Sedação mínima ou Sedação Consciente Ansiedade e sua relação com a dor; Fatores psicológicos; Tratamento não agradável; Sinais de ansiedade Fig .13. sedação consciente, Fonte: Revista saúde, disponível em: http://rsaude.com.br Acesso em jan. de 2017 Fig. 12- paciente ansioso, Fonte: site deamstime, disponível em: http://pt.dreamstime.com. Acesso em jan. de 2017. Fig. 11- paciente com medo do dentista, Fonte: Blog Clareando Ideias, disponível em: http://andressakist.blogspot.com.br. Acesso em jan. 2017 19 A American Dental Association (ADA) defini a sedação consciente como “ uma mínima depressão do nível de consciência do paciente, que não afeta sua habilidade de respirar de forma automática e independente e responder a maneira apropriada à estimulação física e ao comando verbal.” Métodos farmacológicos e não-farmacológicos. Como controlar a ansiedade? ANDRADE, eduardo. Terapêutica Medicamentosa Em Odontologia,.3ª edição. Porto Alegre, editora Artes Médicas,2014. p. 25 fig.16 - No ritmo do paciente, Fonte: site fieam.org.br, disponível em: http:// www.fieam.org.br. Acesso em jan. 2017 Fig.15 – CD conversando com o paciente, Fonte: sorrisologia.com.br, disponível em: http://sorrisologia.com.br. Acesso em jan. 2017 Fig.14 – consultório pediátrico, Fonte: blog dental Dental Cremer, Disponível em: http:// www.dentalcremer.wordpress.comAcesso em jan. 2017. Métodos não-farmacológicos Benzodiazepínicos; Técnica inalatória de óxido nitroso e oxigênio; Quando considerar um protocolo de sedação consciente. Fig. 18 - inalação de óxido nitroso, Fonte: site Meyerodontologia, disponível em: http://www.meyerodontologia.com.br Acesso em jan. de 2017. Fig.17 – sedação consciente, Fonte: revista saúde, disponível em: http://rsaude.com.br. Acesso em jan. de 2017. Métodos Farmacológicos Sedação consciente inalatória por óxido nitroso e oxigênio A American Dental Association – ADA (1997) definiu a sedação consciente como uma depressão mínima do nível de consciência do paciente que não afeta sua habilidade de respirar automática e de responder apropriadamente à estimulação física e a comando verbal, e que é produzida por método farmacológico, não farmacológico ou pela combinação deles. A sedação consciente é prevista na Lei nº 5.081, de 24 de agosto de 1966, que regulou o exercício profissional do Cirurgião Dentista no Brasil, a qual resguarda no seu Art. 6º, inciso VI, a competência do profissional Odontólogo de “empregar a analgesia e a hipnose, desde que comprovadamente habilitado, quando constituírem meios eficazes para o tratamento”. Fig. 19– Sedação Consciente N2O / O2 Fonte: Blog Odontoriso, disponível em: http://odontoriso.com/blog/postagem.php?numero=5 Acesso em jan. 2017. Óxido Nitroso Óxido Nitroso é um gás incolor, não irritante com odor adocicado e sabor de noz agradável e suave. É um composto inorgânico inerte, não explosivo, não inflamável, mas facilita a combustão de outras substâncias. (Collins, 1985) É um gás anestésico geral de baixa potência e baixa solubilidade no sangue, sendo muito utilizado porque quando utilizado por inalação permite indução rápida. Rápida eliminação por expiração, uma vez que não é metabolizado no organismo. Tem sido utilizado a mais de 150 anos como agente anestésico e é um agente analgésico por excelência. Seu uso é extremamente seguro, desde que aplicado por profissional competente e habilitado. Fig. 20 – Molécula de N2O Fonte: Blog Odontoriso, disponível em: http://odontoriso.com/blog/postagem.php?numero=5 Acesso em jan. 2017. Fig. 21 – Cilindros de N2O / O2 Fonte: Blog Odontoriso, disponível em: http://odontoriso.com/blog/postagem.php?numero=5 Acesso em jan. 2017. Equipamentos - FLUXÔMETRO Responsável pela mistura e proporção dos gases. - CILINDROS Identificação dos cilindros com cores específicas para os gases: azul para N2O e verde para O2. - MÁSCARA NASAL Proporcionando selamento periférico e facilitando a inalação e a exaustão dos gases. - BALÃO RESERVATÓRIO É a parte do equipamento em que irá ocorrer a mistura dos gases antes da inalação do paciente. - MANGUEIRAS Levam osgaseao paciente. - SISTEMA DE EXAUSTÃO Um dispositivo de segurança muito importante. Fig. 22– Equipamentos utilizados na sedação consciente Fonte: Blog Odontoriso, disponível em: http://odontoriso.com/blog/postagem.php?numero=5 Acesso em jan. 2017. Ao contrário da sedação por via oral, a técnica de sedação inalatória com a mistura de N2O / O2 depende da utilização de equipamento específico para a sua realização. O equipamento consiste basicamente nos seguintes itens: Vantagens x Desvantagens Vantagens Desvantagens Indução e despertar rápidos Requer uma aparelhagem específica e treinamento Idade não limitante para o uso Alto custo do equipamentoedos gases Produz considerável analgesia Efeito anestésico fraco, necessitando de complementação Fácil utilização do equipamento Não deve ser utilizado por longos períodos Poucos ou nenhum efeitos colaterais Éprecisocooperação do paciente, pois a técnica depende da capacidade de inalar gases pelo nariz Dosagem obtida de forma incremental (a profundidade de sedação pode ser alterada a cada momento) O óxido nitrosopode não atingir os efeitos clínicos desejados em um grupo de pacientes tolerantes Indicações Contra indicações (Não há indícios de contraindicações absolutas) Ansiedade excessiva, medoehiperatividade Como contra- indicação relativa foram observadas a obstrução das vias aéreas superiores (infecções respiratórias, desvio de septo nasal, aumento das amídalas) Cardiopatas, diabéticos, hipertensos e asmáticos, dentre outros,desde que em condição clínica controlada. Fissura palatal, respirador bucal, pacientes com problemas comportamentais severos que não cooperam com a instalação da mascara nasal e na respiração dos gases; doenças pulmonares crônicas. Pacientes com histórico de trauma odontológico Gravidez (evitar no primeiro trimestre) Crianças ou portadores de necessidades especiais Pacientespsiquiátricos, paranoicos, esquizofrênicos e psicóticos. Indicações e Contra indicações Resumo da Técnica Inalatória com N2O / O2 Teste de Trieger Escolha da máscara nasal conforme o perfil facial do paciente Ajuste do volume / minuto (em L/min) Pré-oxigenação (em média 3 min) Aumento da proporção de N2O (Doses incrementais de 10% a cada 1 min. Até atingir o nível de sedação ideal) Pós-oxigenação (em média 5 min) Teste de Trieger. Comparação dos resultados e liberação do paciente. Fig. 23– Teste cognitivo de Trieger Fonte: Blog Odontoriso, disponível em: http://odontoriso.com/blog/postagem.php?numero=5 Acesso em jan. 2017. Sedação Consciente por via oral com os Benzodiazepínicos Fig. 24 – Mecanismo de ação dos benzodiazepínicos Fonte: Blog Farmacologia Aplicada, disponível em: http://farmacologiaaplicadaenf.blogspot Acesso em jan. 2017. Fig. 25– Mecanismo de ação dos benzodiazepínicos Fonte: Grupo Editorial Moreira Jr, disponível em: http://www.moreirajr.com.br> Acesso em jan. 2017. Sonolência Efeitos paradoxais Diminuição do volume de ar corrente e a frequência respiratória Confusão mental Visão dupla Depressão Cefaleia Aumento ou diminuição da libido Falta de coordenação motora Dependência química Efeitos Adversos Pacientes sob tratamento com outros fármacos que agem no SNC Portadores de insuficiência respiratória, disfunção hepática ou renal Na gravidez (segundo trimestre) e durante a lactação. Usos com precaução Contra-indicações Gestantes (primeiro trimestre e ao final da gestação) Portadores de glaucoma de ângulo estreito Portadores de mistenia grave Crianças com comprometimento físico ou mental severo História de hipersensibilidade aos benzodiazepínicos Insuficiência respiratória grave Apneia do sono Dependentes de drogas depressões do SNC Nome genérico Dosagem em adultos Dosagem em idosos Dosagem emcrianças Diazepam 5 a 10 mg 5 mg 0,2 a 0,5 mg/Kg Lorazepam 1 a 2 mg 1 mg Não é recomendado Alprazolan 0,25 a 0,75 mg 0,25 mg Não é recomendado Midazolan 7,5 a 15 mg 7,5 mg 0,3 a 0,5 mg/Kg Triazolan* 0,125 a 0,25 mg 0,06 a 0,125 mg Não é recomendado Posologia: prescrever ou administrar (no próprio consultório ) uma única dose para ser tomada antes do início do atendimento, respeitando os seguintes períodos em função da droga escolhida: Lorazepam - 2 horas antes Diazepam ou Alprazolan - 1 hora Midazolan ou Triazolan - 30 a 45 minutos Dosagem e Posologia Sedação Consciente com Fitoterápicos Fig. 26– Medicamentos Fitoterápicos Fonte: Keys Pharm Laboratórios, disponível em: http://www.keypharm.com Acesso em jan. 2017. Referências Bibliográficas VOLPATO, Maria Cristina et al. Anestesia Local. In: ANDRADE, Eduardo Dias de. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. - 3.ed – Rio de Janeiro: Artes Médicas, 2014. Cap. 6. P. 33 – 44. SCHULMAN, Joshua M. et. al. Farmacologia dos Anestésicos Locais. In: GOLAN, David E. et al. Princípios de Farmacologia: A base fisiopatológica da farmacoterapia. – 2. ED – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. Cap. 10. P. 131-145. WANNAMACHER, Lenita. et. al. Farmacologia Clínica para Dentistas. – 3. ED – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. Cap. 18. P. 154-177. SANTOS,F. C. Intoxicação Anestésica: causa efeito e tratamento. Londrina,2012.
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