Estomas e colostomias

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Bases da cirurgia – 13/06
ESTOMAS E COLOSTOMIAS
CONSIDERAÇÕES INICIAIS SOBRE ESTOMAS
. Quando forem inevitáveis, considerar que o paciente terá que conviver com uma situação que altera sua qualidade de vida, além do alto custo associado;
. Paradoxalmente o númreo de estomas definitivoss vem caindo consdderavelmtne em razão do paerfeiçoamento da te´cnica cirúrgica;
. Outros fatores são: antibioticoprofilaxia, aparelhos de sutura mecânica, as operações de reservatório ileal pélvico, ileostomia continente e implante de esfincteres anais artificiais;
. Uma parcela significativa de pacientes não dispõe destas opções, e sua qualidade de vida depende somente de técnica operatória apurada, reabilitação e cuidados de estomatoterapia, para das atividades habituais próximas ao normal;
ESTOMAS
. O termo “estoma” orgiina-se do grego;
. Etimologia: “stoma” = boca;
. Essa palavra é usada em cirurgia para designar abertura feita intencionalmente pelo cirurgião para comunicar órgãos ocos como a traqueia, esôfago, estômago, intestino, bexiga, etc. com o exterior ou com outro órgão oco;
COLOSTOMIAS
. São aberturas da parede dos cólons, exteriorizadas na parede abdominal, permitindo a eliminação de gases e fezes, com desvio do transito intestinal;
SITUAÇÕES CLÍNICAS
. Câncer colorretal;
. Doença diverticular;
. Doença inflamatória intestinal;
. Incontinência anal;
. Colite isquêmica;
. Polipose adenomatosa familiar;
. Trauma;
. Megacólon;
. Infecções perineais graves;
. Proctite actínica (infecção do reto após radioterapia – queimadura crônica);
. Proteção de anastomoses cólicas entre outras;
APLICABILIDADE
. A execução da colostomia depende do local de comprometimento do cólon, do tipo de doença, das condições clínicas do doente e preferências do cirurgião;
. Devido à mobilidade do mesentério, os locais preferenciais são: porção proximal do cólon transverso e o sigmoide (mesentério presente, diferente do cólon ascendente que não tem mobilidade);
CLASSIFICAÇÃO
. As colostomias podem ser classificadas segundo as formas de confecção, estruturas e intenções de utilização;
TEMPO DE PERMANÊNCIA
. Temporária: nos traumas abdominais com perfuração intestinal ou proteção de uma anastomose intestinal mais distal à derivação;
. Definitivas – perda de função esfinctérica após tratamento cirúrgico ou incontinência após insucesso de outras opões que objetivam restaurar a evacuação transanal;
	- Câncer próximo ao reto, que não tem margem para fazer uma anastomose – muito próxima da pele do canal anal;
TÁTICA CIRÚRGICA
. Com eversão da borda do coto cólico exteriorizado (maturação precoce);
. Sem eversão do coto cólico exteriorizado (maturação tardia);
PERÍODO DE ABERTURA
. Pré-operatório (durante a cirurgia);
. Pós-operatório;
MODO DE EXTERIORIZAÇÃO
Segundo modo de exteriorização:
. Terminal:
	- Boca única – com fechamento da boca distal, com amputação do segmento distal (reto);
	- Boca dupla (de espingarda) – próximas – na mesma incisão ou em incisões diferentes;
. Em alça;
COLOSTOMIAS EM ALÇA – INDICAÇÕES
. As derivações temporárias em alça facilitam a posterior reconstrução do trânsito sem a necessidade de laparotomia;
. Proteção de anastomoses de alto risco de deiscência (colorretal baixa, coloanal e ileoanal);
	- Câncer do canal anal;
. Tratamento da obstrução do cólon esquerdo ou derivação do transito fecal (cirurgia de Hartmann)
. Trauma ano-reto-perineal importante e graves processos infecciosos perineais (fístula, abscesso – não quer fezes passando ali);
COLOSTOMIA EM ALÇA – EFETIVIDADE
. O objetivo maior é derivar a corrente fecal;
. Há controvérsias se as derivações em alça derivam o fluxo fecal completamente;
. Winslet e cols., aplicando técnica com radioisótopos na alça eferente de ileostomias demonstrou que a capacidade de derivação do fluxo fecal era de 100%;
. Há a noção infundada, porém clássica de que para a desfuncionalização, a derivação em alça deveria ser construída de forma que a alça aferente (funcionante) deva ser posicionada inferiormente;
	- Alça eferente num plano superior – preceito de técnica discutida se realmente vai fazer a interrupção total do fluxo;
PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA A CONFECÇÃO DOS ESTOMAS INTESTINAIS
. Com a exceção de pequenas diferenças, os princípios técnicos gerais para a construção de colostomias e ileostomias são muito similares;
ESCOLHA DO LOCAL
. Quando se planejam operações que possam incluir um estoma as incisões medianas devem ser preferidas
. Evitar incisões paramedianas, pois os estomas devem ser sempre exteriorizados através do músculo reto abdominal;
	- O local que vai ficar a colostomia pode ficar bem em cima da incisão – dificultando a aplicação do dispositivo coletor;
. A incisão paramediana compromete a futura função do estoma devido à dificuldade de aplicação do dispositivo coletor sobre a cicatriz;
ESCOLHA DO LOCAL – PERÍODO
. A escolha do local do estoma deve ser feita no período pré-operatório, mesmo para os doentes de emergência;
. O local do estoma deve ser demarcado antes da anestesia, na mesa cirúrgica, se possível com o doente sentado por um breve período de tempo;
ESCOLHA DO LOCAL – IMC
. Quando a demarcação pré-operatória não pode ser realizada vale a regra que:
. Em doentes com peso ideal, o estoma deve estar através do reto abdominal, poucos centímetros abaixo da cicatriz umbilical na linha com a espinha ilíaca antero-superior;
. Em doentes obesos, deslocar alguns centímetros cranialmente para evitar o “avental” constituído pelo excesso de tecido subcutâneo (nível da cicatriz umbilical ou acima);
ESCOLHA DO LOCAL – ANATOMIA
. A cicatriz umbilical, pregas de pele, outras cicatrizes e proeminência ósseas devem ser mantidas a pelo menos 5 cm do local do estoma a fim de não prejudicar a aplicação da bolsa coletora;
. O local escolhido para o estoma deve ser fácil ao doente, possível enxergar, a fim de possibilitar o manuseio da derivação com conforto e segurança – para ele mesmo conseguir trocar;
ESCOLHA DO LOCAL
. Ileostomias: quadrante abdominal inferior direito;
. Colostomias do sigmoide: quadrante inferior esquerdo;
. Colostomias do transverso; quadrante superior direito;
ASPECTOS TÉCNICOS COMUNS ÀS COLOSTOMIAS E ILEOSTOMIAS
. A incisão na pele deve ser CIRCULAR, com o auxílio de pinça do tipo Kocher para apreensão da pele formando um disco que será excisado em continuidade a um cilindro com todas as camadas do tecido celular subcutâneo desde a DERME até o PLANO APONEURÓTICO;
. Colostomias, o diâmetro da incisão circular deve ser aproximadamente 3 cm;
. Ileostomias – 2,5 cm;
. A incisão na bainha anterior do reto deve ser CRUCIFORME;
. Afasta-se o músculo por divulsão, empregando o afastado de Farabeuf ou Lengenbeck;
. Incisão na aponeurose posterior conjuntamente ao peritônio;
. O defeito criado na parede abdominal deve permitir a passagem do íleo ou do cólon;
ANATOMOSES NAS COLOSTOMIAS E ILEOSTOMIAS
. A anastomose deve ser realizada por pontos separados de fio absorvível;
. São empregados habitualmente os fios de categute simples ou cromado, poligalactina;
.Não há necessidade da fixação por pontos da serosa ao peritônio parietal nas bordas da incisão do estoma (não há evidência de diminuição de prolapso);
. O DISPOSITIVO COLETOR deve ser colocado imediatamente após o término da operação;
. Não se faz curativo, pois o sangramento é mínimo e o funcionamento do estoma pode ser verificado frequentemente ainda no trans-operatório, principalmente situações de obstrução intestinal;
ILEOSTOMIAS
Ileostomias terminais:
. Colectomia total abdominal de urgência ou proctocolectomia total na retocolite ulcerativa;
. Polipose adenomatosa familiar, câncer avançado no reto inferior ou na presença de múltiplos pólipos retais na vigência de contraindicação técnica à anastomoses íleo-anal com reservatório ileal;
. Construção de derivações urinárias;
. Canceres sincrônicos do reto inferior e do ceco;
Ileostomias em alça
. Proteção de anastomoses íleo-anais, colo-anais ou colorretais;. Doença de Crohn, nos raros casos de sepsis abodominal por perfuração íleo-cecal após ressecção ileal nas situações de doença perianal quando a proctocolectomia é recusada;
. Tratamento de perfurações intestinais com peritonite generalizada;
. No tratamento paliativo da obstrução do cólon esquerdo, na ausência de alça fechada;
CONFECÇÃO DA ILEOSTOMIA TERMINAL
. O íleo é seccionado a 10 cm da válvula íleo-cecal;
. Pode ser empregado um grampeador linear cortante;
. A incisão circunferencial na pele deve ter diâmetro ao redor de 2,5 cm e deve ser realizado no QUADRANTE ABDOMINAL INFERIOR DIREITO na projeção anterior do músculo reto abdominal;
ETAPAS PARA A ILEOSTOMIA TERMINAL
. O íleo deve ser exteriorizado sem tensão em extensão de no mínimo 7 cm acima do nível da pele;
Com emprego de duas pinças tipo BABYCOCK, é possível proceder à eversão do estoma;
A extensão do segmento evertido não deve ser inferior a 3 cm;
. Para a eversão, os pontos aplicados para a maturação devem compreender a totalidade da parede intestinal, incluir a CAMADA SEROMUSCULAR DO ÍLEO ao nível da pele e esta;
. Pontos “cardeais” servem à orientação da maturação;
. Os pontos devem ser amarrados somente após todos terem sido passados para evitar desvio lateral;
	- 4 cardeais + 2 de cada lado;
	- Cardeais – alça não fica torcida (se há desvio do ângulo – não funciona adequadamente);
ILEOSTOMIAS EM ALÇA
. A ileostomia em alça é realizada para a proteção de anastomose íleo-anal ou proximalmente a doença do intestino delgado deve distar destas aproximadamente 15 cm;
. Se realizada na presença do cólon direito, deve distar 10 a 15 cm da válvula;
. No ápice da alça mais móvel selecionada, o mesentério é transpassado por sonda plástica número 14, 16 ou 18 e o conjunto é exteriorizado através da incisão;
. O ápice deve se posicionar sem tensão a pelo menos 4 cm do nível da pele;
. A maturação será realizada após fechamento da parede abdominal;
.Um bastão de vidro ou de plástico deve ocupar o local da sonda plástica por 10 dias de forma a manter o septo entre as bocas aferente e eferente elevado contribuindo para a eficácia da desfuncionalização;
. A boca eferente deve ser maturada junto à pele, sem eversão;
COLOSTOMIAS
Colostomias terminais
. Amputação abdominoperineal do reto;
. Operação de Hartmann (sigmoidectomia ou retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal);
Colostomias em alça
. Proteção de anastomoses colo-anais ou colorretais;
. Tratamento inicial da obstrução do cólon esquerdo (“procedimento em três tempos”);
. Tratamentos da perfuração do reto extraperitoneal;
. Tratamento paliativo da neoplasia obstrutiva do cólon associada à carcinomatose peritoneal ou múltiplas metástases à distância;
. Tratamento dos processos infecciosos perineais graves;
COLOSTOMIA TERMINAL
. A colostomia terminal é mais frequentemente uma derivação definitiva criada após uma grande operação abdominal;
. A incisão do estoma deve ser praticada no local demarcado...;
. Para a maturação a derivação deve ser bem vascularizada, sem tensão ou redundância do cólon intraperitoneal, plana, com sutura mucocutânea sem eversão;
. A obliteração do espaço criado entre a derivação e seu meso e a parede anterolateral do abdome no espaço parieto-cólico esquerdo com o objetivo de se evitar a ocorrência de hérnia interna deve ser realizada com sutura;
COLOSTOMIAS EM ALÇA
. Colostomias em alça são construídas geralmente no transverso (próximo à flexura cólica direita) ou no sigmoide que representam os segmentos móveis do cólon;
. O local para sua construção depende do motivo que levou à necessidade de derivação fecal;
COLOSTOMIAS EM ALÇA X ILEOSTOMIAS
. Vale a pena ressaltar que há tendencia estableecida entre os cirurgiiões em construir ileostomias em alça ao invés de colostomias em alça do tranverso;
.A consistência das fezes noc olon direito é de fezes pastoses e, por vezes, próxima à do conteúdo liquido do ileo distal
. As tranversostomias em alça evoluem com maior numero de prolapso e hérnias paraestomais comparadas às ileostomias;
. As colostomias do transverso apresentam maior volume do que as ileostomias e dificultam a aplicação do dispositivo coletor;
TÉCNICA: TRANVERSOSTOMIA EM ALÇA
. Incisão transversa de aproximadamente 6 cm no quadrante abdominal superior direito, a maio caminho entre a cicatriz umbilical e o umbigo;
. o músculo reto abdominal deve ter suas laminas aponeuróticas incisadas;
. O cólon transverso proximal é identificado a inserção do omento maior em sua borda contramesenterial deve então ser liberada;
. O mesocólon é transpassado junto à borda mesenterial do cólon com uma sonda plástica número 14 ou 16, afim de facilitar a exteriorização do cólon sem tensão através da incisão criada;
. Para a maturação do estoma, emprega-se a incisão longitudinal do cólon na tênia antimesenterial, outros praticam a incisão transversa;
. A incisão transversa leva a menor dano a vasculatura que irriga o cólon e é de fechamento mais fácil;
. Evitar a eversão da boca aferente (estoma menos volumoso);
. O fluxo fecal fica excluso totalmente, estoma sem tensão e o bastão permanecendo por mínimo de 10 dias;
. A transversostomia em alça causa um estoma volumoso que leva por vezes a limitações do convívio social;
SIGMOIDOSTOMIAS EM ALÇA
. Para a sigmoidostomia em alça, os mesmos princípios técnicos devem ser seguidos;
. Incisão transversa de 5 cm na espessura do músculo reto abdominal na fossa ilíaca esquerda entre o umbigo e a espinha ilíaca antero-superior esquerda;
. O cólon sigmoide deve ser identificado
ORIENTAÇÕES GERAIS SOBRE ESTOMAS – INCA
. Quais são os tipos de bolsas? Há diversos tipos de bolsas para atender melhores às diferentes necessidades e tamanhos de estomas;
. Podem ser, basicamente, de dois tipos, de acordo com a finalidade, as intestinais (que coletam fezes), e as urinárias (que armazenam urina);
Elas podem ser:
. Abertas (drenáveis) – podem ser esvaziadas quando necessário;
. Fechadas
. Evitar que as fezes entrem em contato com a pele;
CUIDADOS COM ESTOMAS
. Observar sempre a cor;
. A limpeza;
CUIDADOS COM A PELE AO REDOR DO ESTOMA
. A limpeza da pele ao redor do estoma deve ser feita com água e sabonete neutro, sem esfregar com força, nem usar esponjas ásperas;
. Os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos, com tesoura. Exponha a pele ao redor do estoma (sempre que possível) ao sol da manhã, de 15 a 20 minutos por dia. Tenha cuidado sempre proteger o estoma com gaze umedecida;
. Não utilizar substâncias agressivas;
COMO TROCAR O COLETOR DE UMA PEÇA?
Retire delicadamente o coletor para não traumatizar a pele. Use um tecido macio embebido em água da torneira ou chuveiro. O ideal é que este procedimento seja realizado durante o banho, pois facilita a retirada da bolsa;
Jogue o coletor usado no lixo;
Limpe delicadamente a pele ao redor do estoma com seu sabonete e água;
Seque bem ao redor do estoma sem esfregar. Faça isto depois de secar o corpo;
Recorte a bolsa no tamanho do estoma. Se for necessário, use o mensurador para estomas. O coletor deve ser recortado antes de iniciar a troca;
Retire o papel que protege a resina;
Coloque a bolsa de baixo para cima
Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento se que acabam fazendo co quem o coletor descole;
...
COMO TROCAR A BOLSA DE DUAS PEÇAS?
ALIMENTAÇÃO
. Os efeitos dos alimentos no organismo podem ser diferentes de uma pessoa para outra. Para você, que tem um estoma, é importante esclarecer que com o tempo você poderá se alimentar quase da mesma forma que fazia antes;
. Ao experimentar um alimento novo, faça-o em pequena quantidade. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida;
. Alguns alimentos produzem gases demais, como os ovos, feijão, bebidas gasosas, etc. Outros amolecem demais as fezes, como as verduras e frutas cruas, lentilha, ervilhas, bagaços de laranja, etc. Há também alimentos que provocam prisão de ventre, como batata,inhame, maça cozida., banana prata, arroz branco, etc.;
. Atenção aos alimentos que produzem cheiros fortes, como a cebola, alho cru, ovos cozidos, repolho, frutos do ma, etc. Outros, ao contrário, neutralizam odores fortes, como cenoura, chuchu, espinafre, maisena, entre outros;