Laparotomias: Acesso à Cavidade Peritoneal

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LAPAROTOMIAS
CAVIDADE PERITONEAL: revestida pelo peritônio parietal na face interna de toda parede abdominal: faces anterior, lateral, posterior, superficial inferior do diafragma e pelve. Reveste parcialmente o duodeno, colon direito e esquerdo, pâncreas , rins e adrenais. 
Os fluidos, partivculas e solutos são absorvidos pela cavidade peritoneal. Existem duas possibilidades de absorção desses solutos. As partículas menores, em torno de dois coeficinetes de distribuição, são absorvidos pelos poros venosos mesoteliais e vão para a circulação portal. Particulas maiores, 3kd.
A cavidade peritoneal apresenta em condições normaios aproximadamente 100 ml, com celularidade de 2000 cels. O mecanismo de trocas e absorção explica o mecanismo de remoção de bactérias.
As aderências, bridas: processos inflamatórios após agressão peritoneal levam à reação inflamatória. Agressão peritoneal reação inflamatória produção de fibrina e bloqueio dos ativadosres de pasminogenio aumento do teor de fibrina invasão fibroblastos tecido fibrosos.
Consequência: aderências entre peritonio e alças intestinais que podem causar obstrução intestinal.
Estes bloqueio podem causar septações em lojas, que contaminadas podem formar abscessos. 
Laparostomias: em condições especiais são praticadas as laparostomias, onde não é fechada a abertura da cavidade. Peritonites que obrigam constantes reoperações, tais como em situações em que tecnicamente não é [possível fechar em peritonites multiloculadas, peritonites graves, abscessos pancreáticos e outros. Pacientes graves em sepse. Deixa cavidade peritoneal aberta. Bolsa de Bogotá pode ser colocada. São situações muito graves, extremas. Objetivo de fazer cirurgias programadas.
Suturo do folheto parietal: algumas escolas advogam que não se pode fazer sutura, porque poderia, na sutura, ser um ponto de criação de aderências. Outros autores contestam dizendo que a sutura leva a maior aderência à linha de sutura, menor vascularização e maior processo inflamatório. O fechamento do peritônio parietal é etapa desnecessária. 
Laparotomias: corresponde a um termo consagrado pelo uso para a denominação da abertura cirúrgica da cavidade peritoneal. Laparon: flanco. Tome: corte. O termo etimologicamente correto seria celiotomia. Celion: abdome. 
Objetivo da láparo: acesso aos órgãos intra abdominais. Tto de abscessos intra-cavitarios. Diagnostico: laparotomia exploratória, quando não há diagnóstico de certeza do que está acontecendo. 
Classificação: longitudinais, transversais, obliquas, toraco-laparotomias, toraco-frenolaparotomias, incisões combinadas.
Longitudinais
Dividem-se em medianas ( as quais podem ser supra ou infra umbilicais). As medianas sujpra umbilicais acima do umbigo. Feita com a finalidade de se atingir a abertura através da linha mediana.
Medianas
As incisões não abordam os músculos. Permitem acessos a todos os órgãos intra-abdominais nos andares supra e infra mesocolicos e cavidade pélvica. Incisões universias.
Acessos de ambos os lados e da parte superior e inferior.
Longitudinais
As paramedianas:
1) Interna: supra umbilical (lennander), para umbilical, infra-umbilical, xifo-pubica.
2) trans-retal: não linha mediana.
3) parretal externa, supra umbilical, infra umbilical, Jalaguier.
Paramedianas
Secciona lamina anterior da bainha do mm do abdome, paralelamente a linha mediana afastando o mm para fora, lennander.paretal interna. 
Para-retais externas: abertura da lamina anterior da bainha do mm reto, dissecção e afastamento da borda externa ao msm, abertura da lamina posterior. Há destruição dos nervos intercostais. Incisão jaaguier: apendicite aguda quando o msm está localizado na linha média. 
Trans- retais: atravessa no meio do músculo reto pela divulsão das fibras musculares.
Transversais
Supra umbilical: parcial (sprengal) ou total.
Infra-umbilical: parcial (Pfannestiel, cherney) ou total (Gurd).
Perpendiculares ao plano sagital.
Seccionam-se transversalmente os mm retos.
Os mm oblíquos ext e int são seccionados ou divulsão em ângulo na direção das fibras e tb o transverso do abdome. 
Incisão de Pfann para cirurgias ginecológicas. Secções tranversas da aponeuropse rebatimento do s retalhos da aponeurose. Afastamento dos mm retos abdominais (1/3 cranias). Em cherney faz secção dos retos abdominasi e não divulsão.
Obliquas
Subcostal (colecistectomias, acompanham a borda da costela), diagnonal epigástrica, estrelada supra umbilical, estrelada infra (Mac bruney, feita no terço externo de uma linha que vai da cicatriz umbilical à espinha ilíaca anterosuperior e divide em três terços e no externo é feita a incisão, muito proxima ao apêndice)) e lombo-abdominais.
Incisão de kocher à direita:”vias biliares. À esquerda para fazer esplenectomias.
Estreladas: são aquelas que ocorre o cruzamento da abeertura dos planos musculares com os planos de incisão. Incisão de mac burney para apendicec. Tb é uma incisão estrelada a de babcock.
Outros
Toraco-laparo (abrange a cavidade torácica juntamente com aperitoneal).
Toraco-frenolapar.
Compinadas.
Toracolaparo: abre simultaneamente a cavidade torácica e peritoneal. À esquerda dá acesso ao esôfago disatal, cárdia, estomago. À direita, fígado, hilo hepático. Secção do rebordo costal.
Toracofrenolaparo: acesso a cavidade peritoneal apenas pela toracotomia e incisão do diafragma com secção interrompida no rebordo costo condral. Utilizada apenas à esquerda para acesso ao esôfago distal e cárdia. 
Vantagens e desvantagens 
Incisões medianas supra umbilicais: acesso fácil com pequena hemorragia, pode ser prolongada, permite acesso a órgãos retroperitoneais. Desvantagem: a linha Alba no segmento supra-umbilical: tem maior força tensil, em razão da maior concentração de linhas de forcas musculares do abdome e tórax.
Além do amis é uma região pouco irrigada. Como conseqüência são mais propensas as eviscerações (saída das vísceras, pós cirúrgica, nas infra não é tão comum) e as hérnias incisionais. Esta desvantagem não ocorre com as incisões medianas infra-umbilicais, onde não ocorrem estas forças. 
Nas medianas supra a reconstituição deve ser feita em três planos. Primeiro envolve peritônio junto coma lamina posterior da bainha dos retos. O segundo aproximando os mm abdominais. O terceiro envolvendo a lamina anterior. 
Das paramedianas: não danifica a parede abdominal, pois devido ao afastamentio muscular não lesa vasos ou nervos. Fechamento em dois planos de sutura. Pode ser ampliada permitindo excelente acesso à cavidade abdominal. 
Paretais externas: danifica os nervos intercostais que penetram no mm. Quanto maior a lesão de nervos maior a aérea não inervada do tc muscular que não mais se contrairá e portanto estará enfraquecido. Podendo proporcionar a formação de hérnias. 
Transversais: no sentido das linhas de tensão, mais estéticas. Menores l;esoes de nervos intercostais e mm, que mesmo seccionados cicatrizam com mais faciulicdade (nova intersecção aponeurotica). Melhor efeito estético, porem sangram mais e são mais demoradas.
Toraco-laparo: inicio geralmente no 8 e 9 EIC, sem rewssecção da costela, a continuação abdominal geralmente horizontal ate a borda lateral do reto abdominal.
Ângulo de charpy
Pcts com ângulo bem abverto e grande diâmetro trans verso as vias biliares estão mais acessíveis incisões transversais. Quando for fecchado, podem ser usadas incisões verticais.
Apendice xifóide: recurso utilizado para ampliar o acampo operatorio em cirurgias para acesso à cárdia ou aos pilares diafragmáticos, ou nas gastrectomais totais. 
Deiscencias da parede abdominal
Deiscência é o afastamento total ou parcial dos planos suturados das incisões abdominais. Eviscerações ocorrem quandi se vê o conteúdo abdominal nos primeiro diuas de PO. Eventracao ocorre quando a pele permanece integra é tardia tb chamada de hérnia incisional, hérnia relacionada à incisão. Preocupação com que a incisão seja adequada e que não venha trazer problemas posteriores.
Etiologia: fatores bioquímicos, metabólicos, endócrinos,pcts desnutridos, pcts sem preparo adequado. Período critico da deiscência: 6 ao 11 dia de PO. Outros fatores: vomito, tosse, distensão abdominal. Se não colocou fio adequado, pressão adequada, há ata probabilidade. Tosse no pós é um desastre, principalmente nas supra umbilicais. 
Reconstituição adequada dos planos de sutura, evitar suturas em massa (problema é a isquemia). Fios inadequadas na aponeurose. Não apertar demasiadamente os nós, não afasta-la demais , ou estarem muito pertos (o ideal entre 0,5 cm a 1 cm) alteram a circulação. Evitar “espaços mortos, drenar se necessário. Lembrar de que antiinflamatórios interferem tb na cicatrização. Se aperta demais, isquemia, se afasta, Não faz coaptação.
Reparação: a evisceração deve ser corrigido o mais precocemente possível. Reintrodução das vísceras para evitar desidratação, lavagem da ferida com solução fisiológica aquecida. É recomendado o levantar precoce, após a recuperação anestésica, diminui o íleo paralitico, complicações pulmonares, apressa a estabilização metabólica e não prejudica a ferida cirúrgica. Enfaixamento não é preconizada devido principalmente as complicações pulmonares.