Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
SUMÁRIO 1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA.......................3 Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto 2. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.........................................................11 Parte prática........................................................ 1 3 3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 23 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica........................................................ 23 Parte prática........................................................ 26 4. PNEUMONIAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica........................................................35 Parte prática........................................................ 38 5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 55 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................55 Parte prática........................................................ 58 6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL................73 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica........................................................ 73 Parte prática........................................................ 75 7. ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 87 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................ 87 Parte prática........................................................ 90 8. TUMOR DE PULMÃO..................................... 101 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica...................................................... 1 01 Parte prática...................................................... 1 03 9. CARDIOVASCULAR I.......................................119 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.......................................................119 Parte prática...................................................... 123 10. CARDIOVASCULAR II.....................................135 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica...................................................... 1 35 Parte prática......................................................137 11. OSTEOARTICULAR I....................................... 1 47 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica......................................................1 47 Parte prática...................................................... 1 53 1 2. OSTEOARTICULAR II......................................169 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica...................................................... 1 69 Parte prática...................................................... 1 72 13. COLUNA VERTEBRAL..................................... 1 89 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica...................................................... 1 89 Parte prática...................................................... 1 92 14. MAMOGRAFIA................................................205 Andréa Petrelli Parte teórica......................................................205 Parte prática...................................................... 210 15. UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA 229 Max Agostinho Vianna do Amaral 16. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Edson Marchiori Parte teórica......................................................231 Parte prática......................................................235 17. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA............ 241 José Fernando Cardona Zanier Parte teórica...................................................... 241 Parte prática......................................................245 18. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA...........................257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues Parte teórica...................................................... 257 Parte prática...................................................... 266 19. ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte teórica...................................................... 289 Parte prática...................................................... 292 20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica...................................................... 299 Parte prática...................................................... 304 21. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM)..........................................................329 Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães Parte teórica...................................................... 329 Parte prática...................................................... 334 22. ESTUDO HEMODINÂMICO..........................345 Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica...................................................... 345 Parte prática...................................................... 353 23. MEDICINA NUCLEAR..................................... 363 Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Fábio Nanci Parte teórica...................................................... 363 Parte prática...................................................... 368 24. RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte teórica...................................................... 397 Parte prática......................................................405 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411 INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto Para adequada interpretação das imagens radio- gráfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a representaçãogeométrica de um átomo. PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES • Material radioativo: material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons. • Raios X: quando a emissão é produzida pelos elé- trons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radia- ções eletromagnéticas. Fig. 1-1. Representação geométrica de um átomo. Fig. 1-2. Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela oca- sião, que substâncias fluorescentes como o platino- cianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas am- polas de Crookes eram capazes de atravessar a maté- ria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino- 3 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e ma- deira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto de bário), Roentgen observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descri- to por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador da SociedadeBritânica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiologia como especialidade médica não se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnós- tico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pe- queno comprimento de onda que se propagam em li- nha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a maté- ria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois meca- nismos básicos diferentes. • Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua ve- locidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah- Fig. 1-3. Produção da radiação de frenagem (Bremsstrahlung). lung depende da carga do núcleo, da distânoria en- tre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da ener- gia do elétron. A energia cinética perdida pelo elé- tron é emitida diretamente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrah- lung (Fig. 1-3). • Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente forte para arrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removen- do um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a ca- mada K. Esta mudança de posição orbital do elé- tron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4). Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencial- mente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplica- da entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oa- tódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde Fig. 1-4. Produção da radiação característica. 0-- A INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5 Fig. 1-5. (A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO . Filamento, em espiral, de tungstênio (no CATÓDIO), que quando incandescente emite elétrons, podendo atingir a temperatura de 1.800°C. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Esta placa, denominada ALVO, está aderida a uma barra de cobre. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola, com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela", por onde passa o feixe de raios X. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Quando a corrente elétrica, medida em miliampere (mA) percorre o filamento, aquece-o à alta temperatura, possibilitando a emissão de elétrons. Barra de Envoltório cobre de vidro Feixe de elétrons Filamento são bruscamente frenados. Com esta frenação, a ener- gia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). Assim, a alta voltagem faz com que os elétrons sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quan- do estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. A quantidade de radiação produzida é proporcio- nal à corrente elétrica (mA), que percorre o filamento ao tempo de emissão, medido em segundos (s). O pro- duto mA x s (mAs) — miliampère segundo o res- ponsável pela quantidade de radiação. A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A qualidade da radiação é dependente do kV. Fatores radiológicos • Miliampere (mA): número de elétrons que inci- dem no anódio a cada segundo. • Miliampère por segundo (mAs): número total que atinge o anódio. Responsável pela quantidade de radiação. • Kilovoltagem: responsável pelo poder de penetração, sendo importante na determinação da quali- dade da imagem. • Distância: a distância padrão (foco-filme) no estu- do radiológico convencional é de 1 m, com exce- ção do exame radiológico do tórax, onde se usa a distância de 1,80 m (telerradiografia). • Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo curto para evitar o borramento (fiou) cinético.Já no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposição maior. Formação da imagem Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran, sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagem latente que, após a revelação, se transformará em imagem real. O écran, então, reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens, já que o filme é cer- ca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X. 6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibili- zam o filme e estas áreas correspondentes, após a re- velação, ficarão brancas. Quando a radiação atravessa parcialmente o cor- po e parte chega ao filme, determinará nestas áreas di- ferentes tons de cinza após a revelação. Assim, de- pendendo do peso atômico das diversas regiões radio- grafadas, e da capacidade de penetração dos raios (energia), maior ou menor radiação atravessará o cor- po e sensibilizará o filme com maior ou menor intensi- dade. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco, passando por tonalidades de cinza. Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". Existem cin- co densidades radiográficas. Absorção do Imagem no Densidade radiográfica corpo filme Metal Total Branco Cálcio (osso) Grande Menos branco Água (partes moles*) Média Cinza Gordura Pouca Quase negro Ar Nenhuma Negro (*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico. Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopa- ca" às imagens que tendem ao branco e como "transpa- rência", "radiotransparência" ou "imagem radiotrans- parente" às imagens que tendem ao preto. Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida na extremidade do catódio, do feixe de raios X, é maior do que aquela na extremidade do anódio, devi- do à angulação do anódio. Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio. Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elemen- tos químicos ficam ávidos por reagir com outros ele- mentos, modificando as moléculas das quais fazem parte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). Os três processos principais de interação que re- movem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre. E mais comum quando fótons de baixa energia incidemem materiais com número atômico elevado (Fig. 1-6). • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron, que sai de sua órbita, tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. 1-7). Outros equipamentos Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pela luz ou radiação, tornando-se negra após a revelação. Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem pa- ra protegê-lo da luz. Fig. 1-6. Representação geométrica do efeito fotoelétrico. INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig. 1-7. Representação geométrica do efeito Compton. Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do ta- manho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme. E revestido por material fluorescente (cristais de tungs- tato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quanti- dade de radiação. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs. 1-8 e 1-9). Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa- CHASSIS tores também são importantes, como podemos obser- var na Fig. 1-10. O contraste é dado pela diferença entre áreas cla- ras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equi- li brada do mAs e do kV). Outro fator que pode influenciar a qualidade da imagem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmen- te no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta radiação, espalhada em todas as direções, é denomi- nada radiação secundária, que, ao contrário de con- tribuir para a formação da imagem, escurece o filme Cristais de ' tungstato de cálcio Fluorescência Fluoresced Raios X FILME Fig. 1-8. Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran. Comumente, todos os elementos estão em contato uniforme. Fig. 1-9. Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz, que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X, irá agir no filme influenciando a qualidade da imagem. RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 1-10. Fatores que afetam o detalhe radiográfico Definição Paciente A — Densidades do tecido B — Qualidade da radiação C — Uso do contraste D — Radiação secundária: •Diafragmas •Colimadores •Filtros Filme A — Tipo do filme B — Tempo Temperatura Movimento C — Característica do revelador D — Exposição com ou sem intensificador Fatores geométricos A — Ponto focal B — Distância foco-filme C — Contato do fil me com a tela D – Distância paciente-filme Outros A — Tipo de tela intensificadora B — Quantidade de luz radiográfico de maneira não uniforme, suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem. Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos, entre outros: Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de ra- diação que sai da ampola, limitando-o à área a ser ra- diografada. Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâ- minas metálicas intercaladas com material radiotrans- parente, dispostas de maneira a absorver a radiação secundária, permitindo que só a radiação primária atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. 1-11). Fig. 1-11. Diagrama da ação de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. Dessa forma a grade possui ação seletiva. Filtros. Para obtenção de radiografias de alta quali- dade com o mínimo de exposição do paciente, alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm de espessura. Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente . A nitidez da imagem depende basicamente da imobilidade do corpo, da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. 1-12). É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís- Radiação Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com uma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak.) ceras que se movimentam como intestino e coração, não param. Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig. 1-12). 3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do orga- nismo a um agente agressor e esta resposta pode com- portar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importân- cia para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial. O dano causado pela radiação é cumulativo, ou seja, a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. Porém, os riscos dimi- nuem com a redução da quantidade de radiação. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de radiação recebida, sem existência de um limiar. São cumulativos. Provocam modificações nas cé- lulas, podendo levar ao câncer ou a efeitos heredi- tários. Exemplo: neoplasias e leucemia. • Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos depen- dem do período da gestação em que ocorre a exposição. Quando o número de células do em- brião é pequeno, a probabilidade da ocorrência do efeito é maior. 10 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. Provocam um número elevado de células mortas, causando o colapso do tecido. Aparecem, em ge- ral, dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia medular, catarata, esterilidade (temporária ou per- manente). O mais importante dano celular está relacionado com o DNA, que pode levar as células à morte imediata ou a alterações no material genético, com conseqüên- cias a longo prazo nos descendentes do indivíduo irra- diado. Uma célula que manteve a capacidade reprodu- tiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, pode dar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, as células modificadas são eliminadas pelo sistema i muno- lógico. Quando estas células superam as dificuldades de reprodução, diferenciação e dos mecanismos de de- fesa do organismo, o tumor cancerígeno surge. A radiossensibilidade celular é variável. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-di- ferenciadas as células, mais sensíveis serão à radiação. Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: gônadas,medulaóssea,pulmão, cólone estômago. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (princi- palmente Iinfócitos), glóbulos vermelhos, óvulos e es- permatozóides. Células de sensibilidade intermediária: células epiteliais e células do cristalino. Células mais resistentes: Células nervosas e mus- culares (à exceção do sistema nervoso do embrião). V EFEITOS DA RADIAÇÃO • Curto prazo: observáveis em horas, dias ou sema- nas, produzidos por uma grande quantidade de radiaçãoem grandes áreas corporais, num curto período de tempo. – Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômi- tos, infecções, hemorragias, diarréia, desidrata- ção, alopecia. • Longo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a que os pacientes podem estar expostos). Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em: – Genéticos: são os que podem surgir quando os órgãos reprodutores são expostos à radiação. O dano não se expressa na pessoa irradiada, e sim em gerações futuras, por mutações genéticas nas células reprodutoras. —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. radiodermite , câncer, catarata, leucemia, malforma- ções (exposição do feto). V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as ra- diações são: • Diminuição dos efeitos somáticos. • Redução da deterioração genética das popula- ções. Os princípios da radioproteção são: • Justificação: qualquer atividade envolvendo radia- ção ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício posi- tivo para a população. • Otimização: as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exe- qüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Achivable). • Limitação de dose: as doses individuais não de- vem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-es- tabelecidos. Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: • Distância: a exposição é inversamente proporcio- nal à distância. • Blindagem: entre a fonte e o profissional. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de exposição. • Redução da área radiografada (colimação). • Redução da exposição (dose de irradiação). • Limitação do número de exames, principalmente em crianças. • Proteção plumbífera para as gônadas. • Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradio- grafia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execu- ção e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax pos- sui este nome porque é realizada com uma distância de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a dife- rencia dos outros métodos de exames radiológicos, feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de rai- os X, resultando em menor ampliação e maior defini- ção dos contornos. V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX Para uma correta avaliação do tórax pela radio- logia convencional, temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação ra- diográfica propriamente dita. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: • A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio. • A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo, observando- se os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estu- do das radiografias do tórax, devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. partes moles; 2. esqueleto torácico; 3. abdome superior; 4. diafragma e seios costofrênicos; 5. coração e mediastino; 6. pulmões. • As densidades radiográficas devem ser identifica- das detalhadamente. Assim, na prática médica po- demos estudá-las em ordem decrescente de absor- ção da radiação X, ou seja, o metal é mais hipertransparente (branco), passando pelos ossos, par- tes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o mais hipertransparente (preto). • Na penetração adequada deve-se observar: no PA, somente o terço superior da coluna torácica, enquanto os dois terços inferiores desaparecem gra- dualmente atrás do pedículo vascular e do cora- ção. No perfil, a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotranspa- rente superiormente (terço superior) ao hipertrans- parente inferiormente (terço inferior). • Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir, além da região específica (torácica), a re- gião cervical inferior, os ombros e parte do abdo- me superior. • Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das claví- culas estiverem eqüidistantes da linha média, onde se situam os processos espinhosos das vérte- bras torácicas. Depois de avaliarmos todos os itens acima, pode- remos iniciar a interpretação das radiografias do tó- rax. Métodos de investigação 1. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil. B) Oblíquas direita e esquerda. C) Ápico-lordótica. 11 12 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA D) Laurell. E) PA penetrada. F) Perfil com esôfago contrastado. G) Inspiração e expiração máximas. 2. Tomografia linear. 3. Broncografia. 4. Angiografia. 5. Tomografia computadorizada. 6. Ressonância magnética. 7. Radioscopia. Rotina mínima • PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce me- nos a imagem cardíaca, pela maior proximidade com o filme). Observação: • As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória), si- tuando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores. • Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito, seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possí- vel do filme. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distor- ção da imagem. 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS Indicações do perfil • Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. • Visualizar os seios costofrênicos anteriores e pos- teriores. • Identificar a topografia das lesões. • Avaliar o diafragma. Indicações das oblíquas • Estudo dos arcos costais. • Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). Indicações da ápico-lordótica • Estudo dos ápices pulmonares. • Estudo do lobo médio e língula. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) • Pesquisar líquido na cavidade pleural. Indicações do PA penetrado • Estudo das estruturas do mediastino. • Estudar com mais detalhe estruturas mais densas • Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões. Indicações de perfil com esôfago contrastado • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. • Estudar o aumento do átrio esquerdo. Indicações do PA em inspiração e expiração • Visualizar pequeno pneumotórax. • Pesquisar enfisema valvular. • Avaliar a mobilidade diafragmática. • Avaliar a expansibilidade pulmonar. Indicações da tomografia linear • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. • Avaliar imagem no interior das lesões (calcific, ção, cavitação). • Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmonar). A broncografia e a radioscopia são exames ultrapassados que caíram em desuso. Hoje temostécnicas novas como tomografia computadorizada, ressonância magnética e ecocardiografia, que serãoestudado em outros capítulos. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13 Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente, posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados. (A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B) Penetraçãoexcessiva; observar a coluna torácica retrocardíaca. Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração adequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número de arcos costais. 14 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 2-3. Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas), mamilos (pontas de seta). Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnica incorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 15 Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências. Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média. (B) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta). 16 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 2-7. Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática). (A e B) Estudo em inspiração máxima. (C e D) Estudo em expiração máxima. Observar a redução do volume pulmonar, mais evidente no perfil, e a elevação das hemicúpulas frênicas. O paciente enfisematoso, com pulmões volumosos, apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração, por isso a hipertransparência está aumentada, simulando penetração excessiva. D Fig. 2-8. (A) Oblíqua anterior direita. (B) Oblíqua anterior esquerda. Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 17 A~ B Fig. 2-9. (A)Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que a área não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez. Bolha de enfisema (*). Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada. 18 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA (A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 19 A Fig. 2-13. Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso. Fig. 2-14. Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos). 20 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 2-15. Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias. Fig. 2-16. Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*). A ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 21 Fig. 2-17. Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente. Fig. 2-18. (A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas). ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 3 Marcelo Souto Nacif + Léo de OIi veiraFreitas I NTRODUÇÃO Como descrito anteriormente, a avaliação radio- gráfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica, diafragma, pleura, mediastino e pulmões. Devemos enfatizar que o estudo radiológico con- vencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax. Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas, a coluna torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a porção proximal dos úmeros. Devem ser analisados em busca de fraturas ou le- sões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ân- gulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos pos- teriores. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica), habitualmente no décimo pri- meiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka, que , consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, ou até mesmo unidos. As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com den- sidade de partes moles, acompanhando o bordo supe- rior da clavícula, sendo denominada "linha compa- nheira". O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sin- condrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracica- mente convexo e projeta-se para trás, tendendo a deslocar o coração para a esquerda, o que provoca o de- saparecimento do contorno do átrio direito na inci- dência em PA. Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: ima- gens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculo esternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores e anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens com- panheiras das clavículas, já estudadas. Todas estas regiões devem ser atentamente estuda- das na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume, calcificações, enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica. Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. Os dia- fragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e pos- terior). Os recessos junto ao coração são denominadosde seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafrag- máticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto por redução do volume do pulmão correspondente como por paralisia do nervo frênico homolateral. 23 24 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os derrames pleurais por força da gravidade ten- dem a se acumular nos seios costofrênicos, especial- mente nos posteriores. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abai- xo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. Além deste achado radiológico, o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. À esquerda, a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto, mais freqüentemente, doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). O mediastino, incluindo o coração, será estudado no capítulo específico. Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é, fundamental- mente, composta pelas artérias pulmonares. A sua relação anatômica com os brônquios principais po- de ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal, enquanto a ar- téria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. O brônquio principal esquerdo é maior, horizonta- lizado e menos calibroso do que o direito, que por sua vez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que faci- lita a broncoaspiração para o lado direito. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parie- tais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura, a oblíqua. A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior, e a cissura horizontal se- para, o lobo superior do lobo médio. A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo supe- rior do lobo inferior. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um traje- to mais vertical que a direita e posiciona-se mais pos- teriormente com relação à esquerda. Além disso, a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua di- reita ajuda a distinguí-la da esquerda. Existe uma cissura acessória importante, a da veia ázigos, situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar, alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. Assim, na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados. Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pul- mões podem ser divididos em três zonas — superior, média e inferior — por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média, intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo. Os lobos são divididos em segmentos e os segmen- tos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvi- dos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pul- monares, também chamados de lóbulos secundários, constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal é denominado de ácino. No interior de cada lóbulo, segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparen- te, de contornos mal definidos com meio centímetro ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25 de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no centro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respirató- rios de primeira, segunda e terceira ordens, continuan- do-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos res- piratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses septos correm os linfáticos e as veias. Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação de sacos alveolares. Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos. Segmentação pulmonar O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados por segmentos. Pulmão esquerdo Lobo superior Segmento ápico-posterior — (1 + 2) Segmento anterior — (3) Segmento lingular superior — (4) Segmento lingular inferior — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento ântero-medial — (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) Pulmão direito Lobo superior Segmento apical – (1) Segmento posterior — (2) Segmento anterior – (3) Lobo médio Segmento lateral — (4) Segmento medial — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento basal medial — (7) Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) 26 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 3-1. Telerradiografia de tórax em PA, normal. Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principal esquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda (9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias do lobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquéia (1), feixe vascular pré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5), artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8), escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolha gástrica (12), cólon transverso (13) e VCI (14). ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 27 a Segmentação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo. Fig. 3-4. Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado). 28 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Telerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil, típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua (setas). Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparente em seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*). ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 29 Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar o desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta). (C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática.0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto. 30 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 3-8. Lobulação do diafragma (setas). São habitualmente desprovidas de valor patológico. Fig. 3-10. Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida. No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa, porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada. Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama. Fig. 3-11. Enfisema de partes moles e a descrição correta, devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky, representada pelo artefato no filme. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 31 Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão. Fig. 3-13. Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais. 32 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. 3-14. Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar a bifidez anterior no quarto arco costal esquerdo (seta). Fig. 3-16. Lobo veia ázigos. Observar outra forma de apresentação do lobo da veia ázigos (seta). Fig. 3-15. Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 33 Fig. 3-17. Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta). Fig. 3-18. Costela cervical à direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa. Fig. 3-19. Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico. 34 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 3-20. Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta). PNEUMONIAS Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif + RobertoLima 3 I NTRODUÇÃO Alveolar Intersticial É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar), um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lo- bular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (bron- copneumonia). Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia in- tersticial. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos, e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diar- réia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo modo que sua letalidade, que chega a 20% nos ido- sos. O diagnóstico etiológico em geral baseado no exa- me de escarro é difícil e enganador, pela contaminaçãobacteriana normal da orofaringe e pela dificulda- de de isolamento de muitos patógenos. Muitas bacté- rias podem determinar esta doença no adulto, porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto ma- croscópico de padrão radiográfico habitualmente defi- nido. Objetivos do estudo radiológico: 1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; ge- ralmente isso pode ser alcançado com radiogra- fias do tórax em PA e em perfil. 2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes, como bronquiectasias e neoplasia brônquica. 3. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução- ção da doença. 4. Detectar complicações como cavitação, formação de abscesso e desenvolvimento de empiema. Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogêneas Aspecto regular – definidos Difusos – bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento, fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico A semiologia radiológica das pneumonias alveola- res e intersticiais pode ser assim resumida: 1. Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). É a pneumonia que envolve mais freqüente- mente um só lobo do pulmão, sendo adquirida por inalação do agente etiológico. O exame fí- sico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. Com o tratamento adequado, a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. Processo agudo ou crônico Não tendem a coalescer Opacidades heterogêneas: li near, reticular ou retículo-nodular Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado – lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta, pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico 35 36 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo- cal). A broncopneumonia é adquirida por inalação e, menos comumente, por disseminação hematogênica.Ao atingir os bronquíolos terminais e respiratórios, os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn, resultando em consolidaçãode todo o lóbulo secundário. A bronco- pneumonia tende a ter uma distribuição multi- focal e manter os lóbulos consolidados entre- meados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. Exemplo: Staphylococcus sp. 2. Intersticial (pneumonias virais). É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o ví- rus parainfluenza 3) principalmente as crianças. Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aé- reas, estes microrganismos destroem o epitélio ciciadodeterminando uma reação inflamatória na parede brônquica que se extende ao tecido con- juntivo peribrônquico e perivascular e também, em menor extensão, para os alvéolos peribrônqui- cos. 3. Mista. É uma combinação dos achados anteriores. Por exemplo, quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta. Sinais radiográficos da pneumonia lobar • Consolidação homogênea na porção central. • Aspecto de confluência. • Evolução rápida. • Limites imprecisos. • Respeita as cissuras. • Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densi- dade de uma estrutura vizinha ou contígua). • Broncograma aéreo. • Derrame pleural. • Diminuição do volume do lobo acometido. Sinais radiográficos da broncopneumonia • Múltiplos focos de condensações nodulares. • Mal definidos. • Uni ou bilaterais. • Localização predominante: basal. Sinais radiográficos da pneumonia intersticial • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. • Não tendem a confluir. • Borramento do contorno vascular. • Mais acentuado nas regiões periilares. • O infiltrado intersticial pode se apresentar nas for- mas: reticular, micronodular e retículo-microno- dular. • Confluências focais devido ao exsudato nosalvéo- los peribronquiolares. OUTRAS I NFECÇÕES Abscesso pulmonar Qualquer processo supurativo agudo dopulmão que forme uma cavidade. E uma área circunscritade inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavi- dade). Comporta numerosas causas, mas em geral de- ve-se à infecção bacteriana com necrose parenquimatosadevida, na maioria dos casos, a bactérias anaeró- bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural pu- rulento). Objetivos do estudo radiológico: • Detectar a formação do abscesso: isto é, em ge- ral, evidente na radiografia do tórax, quandose desenvolveu erosão para um brônquio e cavita- ção. • Detectar fatores predisponentes, tais como aspi ração de material estranho, estenose brônquica ou infarto pulmonar. Origens: A) Broncogênica: • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos). • Estase de secreções (exemplos: carcinoma rorcogênico, obstrução endobrônquica com dre nagem incompleta). B) Hematogênica: • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus. Localização 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito. esquerdo é menos afetado. 2° Segmento apical dos lobos inferiores. 3° Segmento basal dos lobos inferiores. PNEUMONIAS 37 Estágios • Condensação alveolar homogênea com limites im- precisos. • Condensação alveolar com imagem cavitária. For- ma-se uma imagem cavitária com paredes espes- sadas, irregulares e com nível líquido, após a dre- nagem brônquica. • Derrame pleural ou empiema concomitantes. Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com de- ficiência imunológica de qualquer natureza. Produz inflamação intersticial com eventual exsudação alveo- lar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial, bilateral e difuso, sem derrame pleural elinfonodomegalia . Lóffler Pneumonia localizada ou disseminada com infiltração eosinofílica transitória e migratória cau- sada, principalmente, pela reação de hipersensibili- dade às larvas de vários helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principal- mente. Varicela-zóster Pneumonia mais comum em adultos, levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela micronódulos calcificados. 38 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal da silhueta. Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensação alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B) Perfil. Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua. PNEUMONIAS 39 Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito. Fig. 4-4. Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta), determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). (B) Perfil. Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. 40 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 4-5. Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais (anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não se observa o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com a borda cardíaca esquerda. Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmão esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão. PNEUMONIAS 41 Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca). A Fig. 4-8. Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos, acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical. (B) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão. 42 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 4-9. Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA. Criança. Observar a condensação alveolar homogênea, de limites precisos, no lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo associado. Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame parapneumônico). PNEUMONIAS 43 Pneumonia de lobo médio. (A) PA. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobo médio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B) Perfil. Notar que a condensação, na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. Fig. 4-12. Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado, na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplênica do cólon pela esplenomegalia. 44 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. 4-13. Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta). Fig. 4-14. Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em PA. Criança. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito. PNEUMONIAS 45 Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquido em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto é, ocorre um acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele. Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito. (B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado). 46 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea, de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, com broncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro. PNEUMONIAS 47 Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Tomografia linear. Condensações não homogêneas, de limites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda. Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna torácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada. 48 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 4-20. Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em ambas as bases. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca, mais evidente àdireita. B Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O paciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico. PNEUMONIAS 49 Fig. 4-22. Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos. Fig. 4-23. Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral. Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do contorno do átrio direito. 50 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e diafragmáticos. Al 4-26. B Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitária com paredes espessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. PNEUMONIAS 51 A B Fig. 4-27. Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posterior do lobo superior do pulmão direito. Fig. 4-28. Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem cavitária de paredes espessadas, contornos irregulares, com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito. 52 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B A Fig. 4-29. Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidação alveolar homogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B) PA. Notar a extensa desintegração necrótica determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado. A~ Fig. 4-30. Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B) Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso adquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA. PNEUMONIAS 53 . 4-31. Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento das condensações após seis dias de evolução. A 54 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Seqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regiões basais. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 5 Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif V INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa inflamató- ria granulomatosa crônica, com necrose de caseifica- ção. E provocada por um agente específico, o Myco- bacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. A tuberculose é classicamente dividida em primáriae pós-primária: Tuberculose pulmonar primária A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas não anteriormente expostas ao M. tuberculosis, sendo freqüentemente assintomática e não detectada clinica- mente na grande maioria dos casos; é muito mais comum em crianças, principalmente nos países subdesenvolvidos . O primeiro foco infeccioso ocorre atra- vés da inalação de gotículas de secreção oronasal; em geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural. Forma-se neste local uma pe- quena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos polimorfonucleares, e depois monócitos dispostos em torno dos bacilos. Esta lesão evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. Os baci- los propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfono- dos hilares e mediastinais, onde as micobactérias ga- nham a circulação sistêmica, podendo, em tese, alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundá- rios. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno número de casos para a tuberculose-doença (tubercu- lose pulmonar primária). Sinais radiológicos: • O achado típico é do clássico complexo primário: condensação alveolar circunscrita (foco pulmo- nar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou me- diastinal (foco ganglionar). • Raramente podem ocorrer: – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica determinada pela linfonodomegalia, mais fre- qüente no lobo médio. – A cavitação é pouco freqüente. – Tuberculose miliar pela disseminação hemato- gênica com micronódulos intersticiais difusos pelo pulmão. – Broncopneumonia caseosa pela disseminação canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de um foco parenquimatoso. • Uma vez curado o foco pulmonar visível é deno- minado de nódulo de Ghon, que associado às calcificações ganglionares hilares é agora deno- minado complexo de Ranke. A evolução do complexo primário pode ser assim resumida: Favorável: A) Cura espontânea. B) Nódulo de Ghon. C) Complexo de Ranke. Desfavorável: A) Pneumonias extensas. B) Atelectasias por compressão brônquica linfono- dal. C) Cavitação com disseminação do caseo para a árvore brônquica ou cavidade pleural. D) Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar) ou espalhamento para qualquer órgão (principal- mente nas meninges – forma mais grave). Tuberculose pulmonar pós-primária A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos previamente sensibilizados, sendo mais comum nos adultos. Embora possa ter duas origens, endógena ou exógena, esta última é mais freqüente, principalmente 55 56 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA em nosso país. Os bacilos inalados determinam o apa- recimento de uma condensação alveolar homogênea de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos supe- riores, é o denominado "infiltrado" precoce de As- smann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de caseifica-ção, freqüentemente determina o aparecimento da ca- vidade com subseqüente drenagem do material necró- tico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pul- mão ou do pulmão contralateral (disseminação cruza- da), determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidação acinar. Estes focos podem também se localizar próximos à lesão principal. A doença, mes- mo extensa, tem pouca ou nenhuma propensão a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais, ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. A evolução esperada mediante o tratamento específico é para a cura. Idealmente esta se faz com o parênquima pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua nor- malidade primeira. Entretanto a cura se pode proces- sar deixando reliquat pulmonar importante que são: • Areas de extensas fibrose e calcificação. • Bronquiectasias. • Caverna de paredes lisas. • Caverna empastada (fechada). • Tuberculoma (forma pseudotumoral). • Enfisema cicatricial. Estas alterações tendem, no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar, aumen- tando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infecções inespecí- ficas recorrentes e de evolução arrastada, hiperten- são arterial pulmonar e, no caso das cavernas fe- chadas e dos tuberculomas, reativação do processo específico com disseminação do caseo, agora lique- feito, para a árvore brônquica ou para a cavidade pleural (empiema). A tuberculose pós-primária pode ser assim resumi- da: A) Infiltrado tuberculoso inicial: • E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. • Pode evoluir para cura, escavar ouencapsular. • Lesão do lobo superior com predomínio à direi- ta. • O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limi- tes indefinidos e enevoados. • Evoluem geralmente para cavidade e dissemi- nação broncogênica. B) Pneumonia tuberculosa: • São condensações alveolares, freqüentemente lobares extensas mostrando broncograma aéreo. • Freqüentemente formam cavidades e subseqüente- temente, áreas de fibroses. C) Cavitação: • Ocorre devido à necrose caseosa. • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfi- sema. D) Bronquiectasias: • Paredes espessadas com aumento da luz. • Fibrose com grande distorção e aproximação dos brônquios. • Sacular, cilíndrica ou varicosa. E) Tuberculoma: • Forma encapsulada (pseudotumoral). • Localização subpleural. • Nódulos de contornos lisos e bem definidos. • O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm. • Calcificação, cavidades e lesões satélites. F) Tuberculose pleural: • Derrame pleural é a sua forma clássica. G) Complicações da tuberculose de reinfecção: • Broncolitíase. • Bronquiectasias e estenose brônquica. • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavi- dades saneadas). • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente no lobo superior). • Carapaça pleural (calcificação). • Disseminação para outros órgãos: laringe, íleo, ceco, órgãos urogenitais e sistema esqueléti- co. • I mpasse de natureza pericial (o paciente não consegue emprego por ter seqüela de tubercu- lose). Tuberculose hematogênica Ocorre disseminação através da corrente sanguí- nea, podendo comprometer outros órgãos e sistemas. Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso. Tuberculose pulmonar miliar Espalhamento de micronódulos no interstício pul- monar, bilateral e difuso. Aspecto radiográfico • No início e até depois de alguns meses pode ser normal. • Distribuição difusa. • Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. • Derrame pleural bilateral e pericárdico. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57 OUTRAS DOENÇAS Paracoccidioidomicose É uma micose profunda causada pelo Paracoc- cidioides brasiliensis. Na forma pulmonar os fungos são inalados até a intimidade dos alvéolos, onde se detecta em torno dos parasitos a exsudação, inflamaçãogranulomatosa crônica acompanhada ou não de cavitação. A posterior fibrose leva ao importante enfi- sema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando existente, habitualmente é discreta. Sinais radiológicos Os infiltrados de forma evolutiva podem se apre- sentar como: micronodulares ou nodulares, e nodulares , sendo nesta fase acompanhados de pe- quenas cavidades. Estes predominam na metade pos- terior dos pulmões, poupando relativamente as bases. A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fi- brose com formação de amplas áreas de enfisema cicatricial. Silicose É uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). 0 diagnóstico depende de: história de exposição (viver perto de uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a "poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e alterações radiológicas. Raramente a biópsia pulmo- nar é necessária. Sinais radiológicos • Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior dos pulmões, poupando a base ou eventualmente difuso. • Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos posteriores dos pulmões. • Os nódulos são regulares e bem definidos, com 2- 5 mm de diâmetro, e raramente se calcificam. • Na silicose complicada os nódulos tendem a se confluir e formar massas homogêneas próximas aos linfonodos hilares. • Fibrose do terço superior geralmente caminhando em direção ao hilo. • A evolução é para insuficiência respiratória, hiper- tensão arterial pulmonar e cor pulmonale. • Enfisema cicatricial. • Quando a silicose torna-se complicada é impor- tante excluir a tuberculose pulmonar. • A linfonodomegalia é comum na silicose e os nódulos podem-se calcificar em casca de ovo. • Quando a silicose está associada à artrite reuma- tóide é denominada de síndrome de Caplan. Sarcoidose Doença multissistêmica de etiologia desconheci- da. É caracterizada pelo surgimento de granulomas não-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E mais comum em adultos jovens. As mulheres negras são as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestações, como: eritema no- doso, artralgia, anormalidade na radiografia e sinto- mas respiratórios. A radiologia é habitualmente impor- tante para o diagnóstico, sendo anormal em 90% dos pacientes. Sinais radiológicos • Estágios: —Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e si- métrica. —Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pul- monar. —Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. —Quarto: fibrose pulmonar. Um terço dos pacien- tes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geral- mente não compromete as bases. • Na TCAR observou-se que ocorre predominância dos infiltrados nos espaços peribronquiovascula- res e subpleurais. O terço médio do pulmão pare- ce ser o mais envolvido e podem aparecer opaci- dade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infil- trados. Fig. 5-1. Pneumonia tuberculosa. Consolidação pneumônica de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita. Linfonodomegalia paratraqueal direita. Fig. 5-2. Tuberculose primária. Nódulo de Gohn (seta) calcificado, localizado perifericamente no lobo superior do pulmão direito. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto. Fig. 5-3. Tuberculose primária. PA. Tuberculose miliar com atelectasia associada. Observar as lesões micronodulares no pulmão direito. Hemitórax opaco à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compressão do brônquio principal esquerdo por massa linfonodal (não visualizada). Notar a retração do mediastino para o lado esquerdo. Fig. 5-4. Tuberculose primária. Criança. História de contágio familiar. Extenso foco pneumônico cavitado, massa li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio do lobo superior, resultando em atelectasia associada. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 59 Fig. 5-5. Tuberorulose primária. PA. Múltiplas lesões micronodulares difusas em ambos os pulmões. Condensação parailar com linfonodomegalia paratraqueal à direita. Notar a atelectasia por compressão do brônquio pela linfonodomegalia. Fig. 5-7. Tuberculose pós-primária. PA. Condensações alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegração parenquimatosa), no lobo superior do pulmão direito. Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal. ti, Fig. 5-6. Tuberculose pós-primária. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidação pneumônica específica em associação. Observar o broncograma aéreo. Tuberculose pós-primária. PA. Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito, de aspecto retículo-nodular. Lesão inicial (foco de Assmann). Fig. 5-8. 60 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 5-9. Tuberculose pós-primária. Tomografia li near. Cavitação (área de desintegração parenquimatosa) no lobo superior esquerdo, de paredes espessas com nodulações junto ao brônquio de drenagem situado no pólo inferior. Fig. 5-10. Tuberculose pós-primária. Lesão em atividade. Condensações alveolares com cavidade no lobo superior direito. Observar a discreta redução volumétrica do lobo superior direito, comparar com o pulmão esquerdo. Fig. 5-11. Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura Condensações alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias em associação. O estudoradiológico posterior comprovou a redução da extensão da área consolidada. r TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 61 Fig. 5-12.
Compartilhar